FICHE D’INCIDENTS

Personnes déclarantes : M. Carré cadre de santé et Valérie Puéricultrice

Personnes concernées : Alexandre G et Alexandre P, patients (enfants de 2 ans)

Personnes impliquées : Valérie infirmière Puéricultrice, Pascal le brancardier de l’unité et Michel le

brancardier du bloc, le docteur C chirurgien urologue et le docteur D chirurgien ORL, le médecin
anesthésiste.

Date, heure et lieu de l’incident : 8h30, 27/04/2018, service Ambulatoire de chirurgie de l’enfant du
CH général de B.

Description des faits :

Le matin des faits, 12 enfants sont admis dans l’unité de chirurgie ambulatoire pédiatrique d’un CH
général pour des interventions d’ORL ou d’urologie. La charge de travail est habituelle. L’équipe
soignante est au complet.
A l’entrée dans l’unité et conformément à la procédure d’identitovigilance établie dans
l’établissement, un bracelet d’identification est posé au poignet de chaque enfant indiquant leur nom,
prénom et date de naissance ainsi que le nom du chirurgien référent.
Pour Alexandre G et Alexandre P, 2 ans (les deux enfants concernés), les bracelets ont été posés par
Valérie, l’IDE puéricultrice en poste ce matin-là et prenant en charge ces 2 enfants. Valérie est
expérimentée et travaille depuis 10 ans dans cette unité.
L’équipe soignante est composée d’une IDE puéricultrice en plus de Valérie, de 2 auxiliaires de
puériculture, d’un brancardier et du cadre de santé M. Carré.
Le chirurgien urologue et le chirurgien ORL travaillent en même temps dans le bloc opératoire
pédiatrique, le premier dans les salles 3 et 4 et l’autre dans les salles 1 et 2.
Les 2 premiers enfants inscrits sur le programme opératoire doivent subir l’un, une chirurgie ORL et
l’autre, une chirurgie urologique. Ils sont appelés en même temps par Pascal, le brancardier de l’unité,
pour être acheminés jusqu’à l’entrée du bloc opératoire. Pascal emmène donc les 2 enfants en même
temps, sans concertation avec l’équipe de l’unité.
L’habitude des soignants, afin d’humaniser leur rapport avec les enfants et de réduire l’impact
traumatique de l’intervention, est de les appeler par leur prénom. Il se trouve que les deux premiers
enfants ont le même prénom : Alexandre.
Michel le brancardier du bloc accueille le premier enfant et après une transmission orale avec Pascal
l’emmène dans la salle de pré anesthésie d’ORL sans vérifier ni le nom du chirurgien ni l’identité
complète de l’enfant.
Le 2ème enfant reste en attente dans le sas du bloc opératoire.
En déroulant la check-list sécurité du patient au bloc opératoire, l’anesthésiste s’aperçoit à la lecture
des informations du dossier et du bracelet d’identification que l’enfant qu’il s’apprête à anesthésier
pour une chirurgie ORL doit en fait bénéficier d’un acte de chirurgie urologique.
En comparant les informations avec l’autre enfant resté dans le sas, il comprend l’inversion entre les
deux enfants. Les deux enfants sont immédiatement redirigés dans les salles du bloc opératoire
dédiées aux activités chirurgicales les concernant.

Conséquence immédiate :
Aucune conséquence pour les 2 petits patients. (« Presque accident »)

TD n°3 UE 4.5 1
Question 1 :
Après avoir identifié l’accident concernant cette fiche, vous en réaliserez la cartographie (Objectif,
intitulé du risque, objet et signaux uniquement) puis l’analyse en utilisant le tableau de la méthode
ALARM

Question 2 :
Au regard de votre analyse, formulez des hypothèses d’actions, des pistes d’améliorations possibles
et/ou des mesures de réajustement (mesures correctives).

CARTOGRAPHIE

Objectif :

Intitulé de l’incident :

Objet, acteurs :

Signaux :
Fréquence :
Gravité :

ANALYSE avec Méthode ALARM :

Facteurs liés à l’équipe : (Relation, communication, encadrement)

Facteurs d’acteurs (possible de regrouper avec le 1er) : (savoirs, connaissances, savoir-être, savoir-
faire…)
Facteurs patient : (santé, milieu social, personnalité, communication…)
Facteurs institutionnels : (contexte social, Gestion RH, financement, stratégie…)
Facteurs d’organisation : (Relations, moyens matériels, moyens humains, organisations…)
Facteurs d’environnement : (lieu, matériel, transmissions, charge de travail, effectifs…)
Facteurs liés aux taches : (données, examens complémentaires, protocoles…)

Hypothèses d’actions, pistes d’amélioration, actions correctives :

(Qui fait quoi)

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