41-420

Lymphadénectomies rétropéritonéales
pour tumeurs germinales
non séminomateuses du testicule.
Chirurgie ouverte et voies d’abord
mini-invasives
X. Durand, J.-B. Beauval, P. Chiron

La lymphadénectomie rétropéritonéale désigne un geste d’exérèse chirurgicale de tissu lymphonodal,

partie intégrante de la prise en charge multimodale du cancer du testicule. Les indications de lympha-
dénectomie recouvrent des situations carcinologiques diverses (cancer localisé, métastatique de faible
volume, maladie avancée). Pour chacune de ces situations, le rationnel du geste chirurgical ainsi que
les objectifs carcinologiques sont très différents. Ils doivent être compris du chirurgien afin d’adapter
techniquement le geste, notamment dans l’étendue des territoires réséqués. La lymphadénectomie rétro-
péritonéale expose de jeunes patients à un risque d’anéjaculation qui est au cœur des préoccupations
techniques évoquées dans cet article. Ce risque pèse à la fois sur les indications et les voies d’abord. Si
la laparotomie médiane reste la voie d’abord de référence, la laparoscopie, y compris robot-assistée, est
en cours d’évaluation. Les voies d’abord mini-invasives, pour séduisantes qu’elles soient, ne doivent pas
détourner le geste de son objectif principal : le caractère complet de la résection du tissu lymphonodal
dans un territoire sélectionné.
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Mots-clés : Testicule ; Non séminomateux ; Lombo-aortique ; Lymphadénectomie ;

Laparoscopie robot-assistée ; Rétropéritonéal

Plan ■ Techniques chirurgicales 5

Planification préopératoire 5
■ Introduction 1 Lymphadénectomie par laparotomie 6
Lymphadénectomies par voie mini-invasive (laparoscopique
■ Rappels anatomiques 2 et robot-assistée) 9
Anatomie de l’extension lymphonodale du cancer du testicule 2
■ Conclusion 11
Anatomie du support nerveux de l’éjaculation 2
Rationnel de la réduction des territoires de lymphadénectomie 2
Rationnel de la technique de préservation nerveuse 3
■ Indications des lymphadénectomies rétropéritonéales

 Introduction
pour TGNS 3
Lymphadénectomie de stadification (TGNS de stade I) 3
Lymphadénectomie primaire (TGNS de stade IIA) 3
Lymphadénectomie post-chimiothérapie (TGNS de stade Les tumeurs germinales du testicule sont rares : 2317 nouveaux
supérieur ou égal à IIB) 4 cas en 2012 en France [1] . Elles constituent néanmoins la tumeur
Lymphadénectomie « à haut risque » 4 solide la plus fréquente de l’adulte jeune. Leur incidence se situe
en Occident aux alentours de 5/100 000 et a doublé ces trois
■ Quels territoires de lymphadénectomie, pour quelle
dernières décennies [2] .
indication ? 5
Les tumeurs germinales non séminomateuses (TGNS) repré-
Lymphadénectomies primaires 5
sentent la moitié des tumeurs germinales, et se définissent par la
Lymphadénectomies post-chimiothérapie 5
présence d’un ou plusieurs des contingents suivants : tératome ;
Lymphadénectomies post-chimiothérapie « à haut risque » 5
choriocarcinome ; tumeur du sac vitellin ; carcinome embryon-
■ Critères de qualité d’un curage rétropéritonéal 5 naire.

EMC - Techniques chirurgicales - Urologie 1

Volume 12 > n◦ 2 > avril 2019
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http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0879(19)84714-5
18, 2021. Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
41-420  Lymphadénectomies rétropéritonéales pour tumeurs germinales non séminomateuses du testicule. Chirurgie ouverte et voies d’abord mini-invasives

Les TGNS de stade I ont un taux de survie spécifique appro-

chant 99 % [3] . Pour les formes métastatiques, le taux de survie
globale à cinq ans varie entre 95 %, 85 % et 64 % respec-
tivement selon les formes de bon, intermédiaire ou mauvais
pronostic selon l’International Germ Cell Cancer Collaborative
Group (IGCCCG) [4] . Ces excellents taux de guérison tiennent lar-
gement à l’efficacité de la chimiothérapie à base de sels de platine,
mais aussi à la chirurgie de lymphadénectomie rétropéritonéale
qui trouve une indication dans une stratégie multimodale spéci-
fique à chaque stade de la maladie.

 Rappels anatomiques
Anatomie de l’extension lymphonodale
du cancer du testicule
Les travaux de Donohue [5] , de Weissbach [6] et de Ray [7] ,
dans les années 1980, ont posé les bases du raisonnement anato-
mique et chirurgical portant le rationnel de la lymphadénectomie
pour cancer du testicule. Définissant des zones d’essaimage pri-
maire, ces auteurs montrèrent que les cancers du testicule droit
métastasent dans les régions inter-aortico-cave, précave et para-
cave (par ordre de fréquence). À gauche, leur dissémination
lymphatique s’effectue en zone para-aortique et préaortique. Un
« croisement » métastatique est possible pour les tumeurs du
testicule droit, croisant la ligne médiane dans le cas de stades
avancés.
Un territoire de curage limité latéralement par les uretères, en
bas par l’arche de bifurcation aortique et en haut par la région
suprahilaire rénale, est alors défini. L’efficacité carcinologique du
curage dans ces limites est rapidement confirmée, mais également
sa morbidité (plaie pancréatique, ascite chyleuse, complications
rénovasculaires). Donohue démontre alors que la résection lym-
phonodale suprahilaire n’a d’intérêt carcinologique que pour les
stades avancés [8] , et le territoire de curage « bilatéral complet »
est alors défini (Fig. 1). Il reste encore aujourd’hui la référence, Figure 1. Limites du territoire bilatéral complet, standard carcinolo-
satisfaisant pleinement aux exigences carcinologiques du geste gique de la lymphadénectomie rétropéritonéale.
d’exérèse. Il fait consensus que les régions suprahilaire, rétrocru-
rale et interiliaques peuvent être écartées du curage.
provoquant un relâchement du sphincter externe de l’urètre, et
des contractions rythmiques et synergiques des muscles ischio- et

“ Point fort bulbocaverneux [9] .

En résumé, l’éjaculation antérograde nécessite au plan anato-
mique la préservation de trois structures situées dans le champ de
dissection :
Le territoire de curage « bilatéral complet » est délimité • ganglions sympathiques paravertébraux et troncs sympa-
par les uretères latéralement, par l’arche de bifurcation thiques ;
aortique en bas et par la région suprahilaire rénale en • fibres postganglionnaires (nerfs sympathiques lombaires), en
haut. La résection lymphonodale suprahilaire n’a d’intérêt particulier L1 à L3 ;
carcinologique que pour les stades avancés avec atteinte • plexus hypogastrique supérieur.
radiologique à ce niveau.

Rationnel de la réduction des territoires

Anatomie du support nerveux de l’éjaculation
L’éjaculation normale antérograde nécessite l’intégrité d’un
circuit nerveux permettant que des signaux efférents, initiale-
ment conduits par des fibres préganglionnaires médullaires (T12
à L3), forment synapse dans le tronc sympathique lombaire et
convergent vers l’ostium de l’artère mésentérique inférieure sous
forme de nerfs sympathiques lombaires, en région préaortique,
pour former le plexus hypogastrique supérieur.
Les nerfs sympathiques lombaires droits sont rétrocaves, puis
croisent dans l’espace inter-aortico-cave avant de se porter sur la
face latérale droite de l’aorte (Fig. 2). Les nerfs gauches, plus courts,
abordent l’angle postérolatéral gauche de l’aorte. Le nerf L1 est le
plus souvent orienté verticalement.
Les fibres sympathiques se distribuent alors aux organes effec-
teurs, déclenchant la fermeture du col vésical, la contraction
séminale et prostatique. Ce processus est coordonné avec une
innervation somatique issue de la moelle lombosacrée (S2-S4),
de lymphadénectomie
La principale complication à long terme de la lymphadénecto-
mie en territoire bilatéral complet est l’anéjaculation, par lésion
des structures précédemment décrites.
Aussi, plusieurs études ont exploré dans les années 2000
l’intérêt fonctionnel et la validité carcinologique d’une réduc-
tion des territoires de résection. Il en résulte que la préservation
anatomique unilatérale des ganglions sympathiques, des fibres
postsynaptiques et de la région préaortique du plexus hypo-
gastrique supérieur permet la conservation d’une éjaculation
antérograde dans plus de 80 % des cas [10, 11] . Deux territoires
unilatéraux modifiés droit et gauche ont été définis (Fig. 3),
satisfaisant au double objectif de traiter l’ensemble des zones
de dissémination métastatique, pour un côté donné, y compris
l’espace inter-aortico-cave, et d’épargner les structures nerveuses
sympathiques controlatérales essentielles à la fonction éjacula-
toire, y compris l’espace préaortique avoisinant l’ostium de l’artère
mésentérique inférieure.

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L1
2
L2
1 Environ 55 % des TGNS se présentent sous la forme de stade I :
L3
L4
Figure 2. Anatomie nerveuse sympathique lombaire. Les structures
légendées sont celles à reconnaître et préserver au cours de la chirurgie. 1.
Nerfs lombaires ; 2. troncs sympathiques lombaires droit et gauche et leurs
ganglions ; 3. plexus hypogastrique supérieur (lacis de nerfs entourant
l’ostium de l’artère mésentérique inférieure).
“ Point fort
Les territoires de curage unilatéral modifié sont délimités
par l’uretère homolatéral en dehors, l’artère iliaque primi-
tive homolatérale en bas, le hile rénal homolatéral en haut.
Ils doivent concerner les zones précave, rétrocave, inter-
aortico-cave et latérocave à droite, et latéroaortique, pré-
et rétro-aortique sus-mésentérique à gauche (Weissbach-
Bœdefeldt). Le pédicule gonadique est toujours retiré en
totalité.
Rationnel de la technique de préservation
nerveuse
La connaissance des supports neuroanatomiques de
l’éjaculation permet d’appliquer des techniques chirurgicales
spécifiques focalisées sur la reconnaissance peropératoire et la
préservation méticuleuse des ganglions sympathiques et des
nerfs sympathiques lombaires qui croisent dans l’espace de
dissection (cf. supra). Des taux de conservation d’éjaculation
antérograde atteignent plus de 95 % pour les lymphadénectomies
primaires [12, 13] , et 79 à 95 % pour des lymphadénectomies
post-chimiothérapie [14] . Enfin, les résultats oncologiques ne
sont pas grevés par la technique de préservation nerveuse :
au contraire, la dissection attentive qu’impose cette technique
pourrait avoir un effet bénéfique sur la qualité de la résection
elle-même.
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L’association d’une réduction du territoire (unilatéral modifié)
et d’une technique de préservation nerveuse permet la conserva-
tion d’une éjaculation antérograde dans 97 % des cas [15] .
 Indications
des lymphadénectomies
rétropéritonéales pour TGNS
Lymphadénectomie de stadification
(TGNS de stade I)
tumeur confinée au testicule, marqueurs postopératoires négatifs
(human chorionic gonadotropins totales [hCGt], lacticodéshydrogé-
nase [LDH], alphafœtoprotéine [AFP]), et scanner thoracique et
abdominopelvien normal.
3 Un tiers de ces TGNS de stade I récidivent, en situation rétropé-
ritonéale, dans les deux ans qui suivent l’orchidectomie, sous une
forme métastatique de bon pronostic IGCCCG dans l’immense
majorité des cas. Le risque de récidive est principalement lié au
stade pT de la tumeur initiale : il dépasse 50 % pour les stades pT2
(présence d’invasion lymphovasculaire) [16] . La présence de car-
cinome embryonnaire ultramajoritaire est également un facteur
prédictif (secondaire) de rechute métastatique rétropéritonéale.
Trois options de prise en charge se discutent : la surveillance [17] ;
la chimiothérapie adjuvante par un cycle unique de bléomycine,
étoposide, sels de platine (BEP) [18] ; la lymphadénectomie rétro-
péritonéale. De multiples variables interviennent dans le choix
d’une option, incluant le niveau de risque de rechute (lui-même
lié au stade pathologique), la morbidité de l’option thérapeutique
mise en perspective avec la comorbidité du patient, sa tolérance,
la compliance attendue, le choix du patient informé.
Les arguments en faveur de la lymphadénectomie pour les
stades I sont les suivants :
• la qualité de la stadification procurée par la procédure chirur-
gicale. Malgré les progrès de l’imagerie par scanner, environ
30 % des stades I cliniques comportent des micrométastases
occultes dans le rétropéritoine [13, 19] . A contrario, 35 % des
stades IIA cliniques ne comportent aucune métastase (pN0)
dans le spécimen de lymphadénectomie [20] . Cette situation sou-
met le patient à un risque de sous-traitement ou au contraire à
une exposition à une morbidité à long terme significative non
justifiée (surtraitement) ;
• la lymphadénectomie permet la résection de tératome, contin-
gent tumoral chimiorésistant, non sécrétant, pour lequel une
chimiothérapie adjuvante à l’orchidectomie est inefficace.
L’absence de contrôle initial du tératome peut conduire au gro-
wing teratoma syndrome [21] : croissance volumique de la tumeur
qui infiltre les tissus de voisinage, transformation somatique du
tératome [22] , de pronostic très péjoratif ;
• le potentiel curatif de la lymphadénectomie est démontré par
plusieurs études rapportant 99 % de survie spécifique pour
les stades I pathologiques (pN0) [23] . Pour les pN1, une méta-
analyse rapporte de 60 à 92 % de survie spécifique attribuée à
la chirurgie seule [20] .
Lymphadénectomie primaire
(TGNS de stade IIA)
En alternative à la chimiothérapie par BEP adaptée au risque
IGCCCG, la possibilité d’une lymphadénectomie primaire pour
les TGNS métastatiques de faible volume, et notamment de stade
IIA (adénopathies inférieures à 2 cm), est une option valide [24] ,
éventuellement adossée à une surveillance armée consistant en
la répétition du scanner à 1 mois. La négativation des mar-
queurs post-orchidectomie, le site métastatique rétropéritonéal
unique inclus dans la zone de drainage homolatérale, l’absence
de symptômes reliés, sont les critères autorisant l’option de la
lymphadénectomie primaire.
La lymphadénectomie primaire et la chimiothérapie ont
un résultat carcinologique similaire (taux de guérison global
3
41-420  Lymphadénectomies rétropéritonéales pour tumeurs germinales non séminomateuses du testicule. Chirurgie ouverte et voies d’abord mini-invasives

Figure 3. Limites des territoires unilatéral droit (A) et unilatéral gauche (B). La réduction des territoires de curage, qui a pour but de préserver l’éjaculation
antérograde, est valide sur le plan carcinologique dans des conditions bien précises.

avoisinant 98 %), mais les effets secondaires diffèrent et le choix
du patient à ce titre doit être pris en compte [25] . La lymphadénec-
tomie primaire seule guérit 70 % des stades pN+ . Il est admis que
les pN1 requièrent une surveillance postopératoire. Les pN2 pour-
raient bénéficier d’une chimiothérapie adjudante par deux cycles
de BEP [26] , à discuter par rapport au traitement à la rechute.
Lymphadénectomie « à haut risque »
Certaines situations carcinologiques très péjoratives intègrent la
lymphadénectomie à une stratégie multimodale complexe. Elles
soulignent l’importance fondamentale du caractère complet de la
lymphadénectomie initiale, et requièrent une expérience clinique
et chirurgicale limitées à des centres experts.

Lymphadénectomie post-chimiothérapie
(TGNS de stade supérieur ou égal à IIB)
La chimiothérapie d’induction par BEP, selon le niveau de risque
IGCCCG, est le traitement de référence des TGNS métastatiques.
L’indication d’une lymphadénectomie post-chimiothérapie
repose sur la présence d’une masse résiduelle rétropéritonéale,
alors que les marqueurs sont normalisés par le traitement
systémique. La définition d’une masse résiduelle fait encore
aujourd’hui débat, mais il est consensuel de considérer que toute
lésion tissulaire de mesure axiale supracentimétrique en situation
anatomique lymphonodale requiert une lymphadénectomie.
La nature histologique des masses résiduelles est imprédictible
avec les outils cliniques ou d’imagerie actuellement disponibles.
Elle se répartit en : nécrose, 55 % ; tératome, 30 % ; tumeur germi-
nale active, 15 % [27] . Pour des masses résiduelles centimétriques
et en deçà, le taux de tératome reste de 22 % et de tumeur viable
de 5 %.
Chacune de ces situations a un pronostic propre et nécessite
une prise en charge spécifique adjuvante dont le détail n’est pas
l’objet de cet article. Le rationnel de la lymphadénectomie est
supporté par le risque imprédictible d’ignorer le développement
d’une maladie évolutive. Les taux de survie sans récidive à cinq ans
sont de 95 %, 81 % et 65 % selon l’histologie : fibrose, tératome,
tumeur active, respectivement [28] .
Lymphadénectomies de sauvetage, après
chimiothérapie de seconde ligne
La chirurgie est plus difficile compte tenu de la réaction des-
moplasique. Le taux de résection complète est plus faible et
le taux de spécimens enfermant une tumeur active avoisine
50 % [29] .
Seconde lymphadénectomie, après récidive
(chirurgie de « reprise »)
Le caractère incomplet de la résection initiale grève largement le
pronostic des patients. Le taux de survie globale à cinq ans chute à
56 % [30] . Le curage gauche para-aortique et la région du hile rénal
gauche sont particulièrement concernés.
Lymphadénectomies pour maladie métastatique
en progression (chirurgie de « dernière chance »)
Le taux de survie globale de ces patients varie entre 20 et 55 %
à cinq ans [31] . La sélection de patients qui pourraient tirer béné-
fice de ce type de chirurgie repose sur la résécabilité de la tumeur
(planning préopératoire), la stabilité des marqueurs, le nombre de
sites.

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Lymphadénectomies avec tumeur viable
dans le spécimen de curage
Le caractère complet de la résection est une nouvelle fois dans
cette situation une condition au bénéfice potentiel que pourraient
tirer les patients d’une nouvelle ligne de chimiothérapie [32] .
 Quels territoires
de lymphadénectomie,
pour quelle indication ?
Lymphadénectomies primaires
À ce jour, aucune étude prospective n’a comparé le territoire
unilatéral modifié au standard que constitue le curage bilatéral
complet.
Eggener [33] a rapporté que la réduction de territoire omet entre
3 et 23 % des pN+ (selon la radicalité de cette réduction). Il
a recommandé de procéder à un curage bilatéral complet avec
conservation nerveuse lors des lymphadénectomies primaires
(TGNS de stade I et IIA).
Pour autant, les survies globale et spécifique rapportées par
les séries unilatérales modifiées sont identiques au standard,
c’est-à-dire proches de 98 % [34, 35] . La réalisation d’une lymphadé-
nectomie primaire en territoire unilatéral modifié est donc licite.
La question n’est pas tranchée et réside dans la résolution d’une
équation complexe intégrant efficacité oncologique, morbidité
opératoire et adjuvante.
Lymphadénectomies post-chimiothérapie
Plusieurs séries ont cherché à démontrer la validité oncologique
d’une réduction de territoire (unilatéral modifié) pour des patients
sélectionnés [27, 36–38] . Il ne s’agit pas d’études randomisées se com-
parant au standard bilatéral complet. Néanmoins, il en résulte que
le territoire unilatéral modifié est une option valide, à condition
de se conformer strictement aux critères suivants :
• tumeur bien limitée, mesurant moins de 5 cm, localisée en ter-
ritoire concordant à la tumeur testiculaire (zone d’essaimage
primaire) initiale, avant et après chimiothérapie ;
• marqueurs sériques normaux post-chimiothérapie ;
• maladie métastatique appartenant aux groupes de risque
IGCCCG bon ou intermédiaire.
Lymphadénectomies post-chimiothérapie
« à haut risque »
La complexité et le pronostic de ces situations imposent une
chirurgie étendue au territoire bilatéral complet.
“ Point fort
Il existe quatre indications de lymphadénectomie rétropé-
ritonéale pour TGNS du testicule :
• en cas de TGNS de stade I : lymphadectomie de stadi-
fication (unilatérale modifiée ou bilatérale), en alternative
à la surveillance ou à la chimiothérapie adjuvante ;
• en cas de TGNS de stade II : lymphadénectomie pri-
maire (unilatérale modifiée ou bilatérale) en alternative à
la chimiothérapie par BEP ;
• en cas de TGNS de stade supérieur ou égal à IIB : lym-
phadénectomie (bilatérale, ou unilatérale modifiée pour
des patients sélectionnés) pour toute masse résiduelle
supracentimétrique après chimiothérapie ;
• dans certaines situations à haut risque carcinologique,
dans le cadre d’un traitement multimodal (et dans ce cas,
toujours bilatérale).
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 Critères de qualité d’un curage
rétropéritonéal
Le nombre de ganglions prélevés est un critère de qualité car-
cinologique d’une lymphadénectomie. Thomson rapporte dans
une série de lymphadénectomies primaires que le nombre moyen
de ganglions se situe aux alentours de 50 par curage. En analyse
multivariée, un nombre de ganglions total supérieur à 40 est un
facteur indépendant prédictif d’un curage pN+ [39] . Ces données
appuient l’impérative exclusion d’un geste de prélèvement biop-
sique (picking) dans le territoire concerné, qui n’a aucune valeur
ni diagnostique ni curative.
En situation post-chimiothérapie, Carver et al. ont montré
que la diminution du nombre de ganglions prélevés est un fac-
teur prédictif indépendant de récidive rétropéritonéale, dans une
population de 628 curages comportant fibrose ou tératome [40] .
La préservation des vaisseaux lombaires lors d’une lympha-
dénectomie est également un facteur significatif de récurrence
locale, d’après une série de 203 patients réopérés après lymphadé-
nectomie primaire [41] .
Ces critères, issus de séries de chirurgie ouverte, doivent être
transposés aux voies d’abord mini-invasives.
“ Point fort
Facteurs de risque de récurrence locale après lym-
phadénectomie rétropéritonéale
• Curage insuffisant (< 40 ganglions).
• Préservation des vaisseaux lombaires.
 Techniques chirurgicales
Planification préopératoire
La préparation de lymphadénectomie est un temps particuliè-
rement important à plusieurs titres.
Information du patient
Les principes de l’intervention, les possibles complications
périopératoires et à long terme, en particulier génitosexuelles,
doivent être délivrés et tracés. Une fiche de l’Association française
d’urologie est disponible à cet effet sur urofrance.com. Une conser-
vation de gamètes en Centre d’Études et de Conservation des Œufs
et du Sperme doit être systématiquement proposée si elle n’a pas
été réalisée en amont dans la prise en charge.
Évaluation anesthésiologique
Les effets secondaires pulmonaires de la bléomycine doivent
être évalués par l’anesthésiste dans les cas, fréquents, d’indication
post-chimiothérapie. Les complications thromboemboliques
doivent également faire l’objet d’une prévention active et réflé-
chie.
Réévaluation carcinologique
L’indication autant que le geste sont intimement liés au
contexte carcinologique de la lymphadénectomie. Il semble donc
logique de réaliser un dosage de marqueurs sériques tumoraux
(AFP, hCGt, LDH) dans les deux semaines, et un scanner thoraco-
abdomino-pelvien dans le mois précédant l’intervention.
Planification technique
Une lecture très attentive du scanner abdominal est indis-
pensable. Elle se porte en particulier sur l’anatomie vasculaire
de la veine cave inférieure, de l’aorte, des pédicules rénaux,
l’identification des vaisseaux lombaires, l’existence d’une throm-
bose, afin d’anticiper les difficultés et variations anatomiques. En
5
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1
4

2
3

A B
2
2
4

1 1 3

3 C
Figure 4. Exposition du rétropéritoine. 1. Décollement du côlon droit
et de la racine du mésentère ; 2. dissection de l’angle duodénojéjunal et
ligature de la veine mésentérique inférieure ; 3. ouverture du fascia de
Treitz gauche en cas de volumineuse masse para-aortique.
cas de doute sur un envahissement vasculaire, une IRM est utile
pour anticiper un geste de résection qui implique une équipe plu-
ridisciplinaire.
Lymphadénectomie par laparotomie
Installation et voie d’abord
Le patient est placé en décubitus dorsal. Un billot lombaire haut
permet d’ouvrir l’exposition sous-costale. Une sonde nasogas-
trique est habituellement mise en place et retirée très précocement
au réveil. Une sonde urinaire est posée.
La laparotomie médiane xiphopubienne satisfait à la plupart
des indications. La laparotomie transverse bi-sous-costale ou en
« chevrons » est préférée lorsqu’un geste de résection hépatique
est associé.
L’accès à l’espace inframédiastinal postérieur, où peut siéger
une masse résiduelle rétrocrurale, ou la nécessité d’un curage
suprahilaire sont des occurrences très rares. Des voies d’abord et
cheminements complexes, thoraco-phréno-laparotomie, abords
transdiaphragmatiques, s’avèrent alors nécessaires, de même
qu’une planification pluridisciplinaire.
Cheminement
Il s’agit de parvenir à l’exposition du rétropéritoine. Après
contrôle du ligament rond et section du ligament falciforme,
un écarteur autostatique est mis en place. Le péritoine parié-
tal postérieur est incisé depuis l’angle colique droit jusqu’à la
racine du mésentère. Le cæcum, le côlon droit et l’intestin grêle
sont ainsi mobilisés et placés en hypochondre, ou extériorisés
sur la paroi antérieure du thorax, bien protégés dans un champ
humide.
La dissection peut nécessiter la ligature de la veine mésentérique
inférieure, permettant la mobilisation du quatrième duodénum
par section du fascia de Treitz et offrant un jour sur la veine rénale
gauche (Fig. 4).
Le plan entre le mésentère et le rétropéritoine, avasculaire, est
celui de la face antérieure de la veine gonadique. Le deuxième
duodénum est séparé de la veine cave inférieure. Pour des masses
D
Figure 5. Principes de dissection split and roll.
A. Situation modale ganglionnaire et nerveuse. 1. Veine cave ; 2. tronc
sympathique ; 3. arcade du psoas ; 4. aorte ; 5. rameau lombaire.
B. Initiation de la dissection à l’aplomb des vaisseaux aortiques et caves
inférieurs.
C. Dissection par roulement des lames pré- et paracave (1), inter-aortico-
cave (2), pré- et para-aortique (4), dissection rétrocave (3) après contrôle
des vaisseaux lombaires.
D. Les quatre lames sont libérées de leur espace de dissection.
résiduelles de volume important, para-aortiques gauches, le fas-
cia de Toldt gauche peut être incisé pour permettre un double
contrôle externe et médial de la masse.
Technique du « split and roll »
Abord primaire des gros vaisseaux
En fonction du territoire d’intérêt, la dissection se porte en pre-
mier à l’aplomb de l’aorte ou de la veine cave inférieure au niveau
sous-rénal.
En cas de territoire bilatéral, notre préférence va d’abord à la
veine cave inférieure dont la dissection permet la recherche du
tronc sympathique lombaire droit à son angle postérolatéral. Le
tissu périvasculaire est séparé de l’adventice du vaisseau, la lym-
phostase est réalisée au clip ou au fil 4/0 résorbable. Par roulement
de la lame ganglionnaire, cette dernière est séparée de la face
antérolatérale du vaisseau (technique de split and roll) (Fig. 5).
À droite sont ainsi initiées une lame paracave et une lame inter-
aortico-cave. La limite caudale de cette dissection est la bifurcation
iliocave.
À gauche, la dissection est initiée à l’aplomb de l’aorte immé-
diatement sous-rénale, où un contrôle particulièrement attentif
de la lymphostase est nécessaire. Une fois l’adventice aortique en
contact, la technique de split and roll permet d’initier la sépa-
ration à droite de la lame inter-aortico-cave et à gauche de la
lame pré- et para-aortique. La limite caudale de cette dissection
est l’ostium de l’artère mésentérique inférieure en cas de territoire
unilatéral modifié ou la bifurcation aortique en cas de territoire
bilatéral complet. L’artère mésentérique inférieure est dans ce cas
liée. À noter que la technique de conservation nerveuse nécessite
d’interrompre au-dessus de l’ostium de l’artère mésentérique infé-
rieure la dissection aortique pour revenir à cette région une fois
identifiés latéralement les rameaux sympathiques convergents.
L’artère mésentérique inférieure est alors liée plus à distance de
la paroi antérieure de l’aorte.
Lame pré- et paracave
Cette lame est souvent grêle. Elle emporte la veine gonadique
droite liée à sa terminaison sur la face antérolatérale de la veine
cave inférieure. Sa dissection médiale offre un jour sur la face
postérolatérale de la veine cave inférieure où les veines lombaires
(de topographie et de nombre variables) sont identifiées et liées

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 Lymphadénectomies rétropéritonéales pour tumeurs germinales non séminomateuses du testicule. Chirurgie ouverte et voies d’abord mini-invasives  41-420
par un fil non résorbable 4/0 avant section. Cette manœuvre per-
met la mobilisation de la veine cave inférieure et l’identification
du tronc sympathique droit à respecter.
Plus latéralement, la dissection est conduite jusqu’à l’uretère,
mis sur lacs. En haut, la lame est séparée de la veine rénale droite,
de l’uretère et du pôle inférieur du rein droit. En arrière, le plan du
psoas est suivi, le nerf génitofémoral doit être reconnu. La limite
inférieure est l’artère iliaque primitive droite qui précroise le car-
refour iliocave. La veine gonadique est réséquée jusqu’à l’orifice
inguinal profond.
Lame inter-aortico-cave
La dissection latérale droite de cette lame démarre à partir de
la limite précédente pour gagner le ligament vertébral commun
antérieur. En cas de conservation nerveuse, les nerfs sympathiques
droits, qui croisent le plan profond de cette région, sont identifiées
et chargés sur fils. Une veine lombaire peut classiquement précroi-
ser cet espace et doit être liée. Par roulement, le tissu lymphonodal
peut alors être séparé des nerfs conservés.
La dissection latérale gauche de cette lame reprend à partir du
contact aortique à midi. La technique de split and roll permet
d’atteindre la gouttière postéromédiale aortorachidienne où les
artères lombaires droites (généralement au nombre de trois) sont
liées au fil non résorbable 4/0. Cette manœuvre permet la mobi-
lisation de l’aorte et l’identification de la confluence des nerfs
pelviens vers le plexus hypogastrique supérieur.
En haut, la lame est séparée de l’aisselle de la veine rénale
gauche. Une attention doit ici être portée à l’artère rénale droite
parfois visible. En arrière, la brillance du ligament vertébral signe
le caractère complet du geste. En bas, cette lame devient trian-
gulaire entre la face latérale gauche de la veine cave inférieure et
l’origine de l’artère.
Lame rétrocave
Les manœuvres précédentes ayant libéré la veine cave infé-
rieure, cette dernière est tractée verticalement par deux lacs qui
permettent une bonne reconnaissance des structures nerveuses
sympathiques droites à respecter (en cas de conservation ner-
veuse), ainsi que d’un éventuel tissu ganglionnaire résiduel qui
n’aurait pas été réséqué précédemment.
Lame pré- et para-aortique
À partir du même contact adventitiel à midi, par roulement du
tissu périartériel, la dissection gagne la gouttière aortovertébrale
gauche. Les artères lombaires gauches sont liées et sectionnées,
permettant une mobilisation prudente de l’aorte vers la droite, à
même de favoriser la reconnaissance des nerfs lombaires gauches
et du tronc sympathique gauche, objets de préservation nerveuse
le cas échéant.
Plus latéralement, la lame est, comme à droite, disséquée jusqu’à
l’uretère gauche, tracté en dehors. En arrière, le muscle psoas et
le nerf génitofémoral sont dénudés. La veine gonadique gauche
doit être rapidement reconnue au sein de cette lame. Liée à son
croisement avec l’uretère, elle est contrôlée également à sa termi-
naison sur la veine rénale gauche. En haut, la lame para-aortique
est volontiers épaisse, et la lymphostase sous-rénale gauche doit
être attentive et appuyée dans la région ostiale gonadique. L’aspect
inférieur de cette dissection suit le jambage aorto-iliaque commun
gauche jusqu’au croisement urétérique.
Le cas échéant, en cas de tumeur primitive gauche, la veine
gonadique gauche est disséquée jusqu’à l’anneau inguinal, ce qui
nécessite de passer sous le côlon sigmoïde.
Préservation nerveuse
La technique de conservation nerveuse (cf. supra) consiste, lors
d’un curage bilatéral, à préserver le plus possible les structures
nerveuses sympathiques et tout le moins la séquence anatomique
unilatérale : tronc sympathique ; nerfs lombaires (surtout L2 et
L3) ; plexus hypogastrique supérieur.
Si possible bilatérale, elle se limite, en cas de masse volumi-
neuse, au côté controlatéral à la masse résiduelle macroscopique.
À gauche, les trois fibres des nerfs sympathiques lombaires sont
reconnaissables sur la face latérale de l’aorte et de l’artère iliaque
commune ; L1 est assez vertical et profond, partant de la région
hilaire rénale, tandis que les nerfs suivants s’horizontalisent sur
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▲ Attention
La technique décrite est un aperçu d’une situation modale
et idéale. Les circonstances opératoires, le volume, la situa-
tion des masses résiduelles, peuvent imposer une stratégie
différente, en particulier de contournement de ganglions
volumineux et adhérents. Les gros vaisseaux doivent
être abordés en zone saine, à distance des ganglions
pathologiques. Une adaptation de cette technique aux cir-
constances pathologiques est en permanence nécessaire,
car toutes les structures anatomiques décrites ne sont pas
toujours identifiables.
la face latérale de l’aorte pour aborder le plexus hypogastrique
supérieur (Fig. 6, 7).
À droite, les deux ou trois fibres nerveuses postganglionnaires
sympathiques sont reconnaissables après avoir mobilisé la veine
cave inférieure, à la face profonde de la lame inter-aortico-cave
mobilisée. Un tampon monté peut être utilisé pour repousser
le tissu graisseux périnerveux et reconnaître l’aspect nacré de la
structure sympathique. Tracter légèrement les nerfs reconnus peut
aider à la visualisation du réseau à préserver. Les rapports intimes
entre les structures sympathiques et les vaisseaux lombaires sont
un danger de cette dissection.
Au total, la conservation nerveuse est une manœuvre chi-
rurgicale exigeante, nécessitant une connaissance poussée de
l’anatomie du rétropéritoine. Elle ne doit pas cependant détour-
ner de l’objectif primaire et fondamental de cette chirurgie :
l’exérèse en totalité du tissu lymphonodal, dans un territoire
donné.
Fermeture et soins périopératoires
Les hémostases sont vérifiées ; la lymphostase est le cas échéant
complétée, notamment autour de la veine rénale gauche, ainsi que
celle des vaisseaux lymphatiques qui croisent les pédicules iliaques
communs. Tout écoulement chyleux est tari par applications de
clips ou sutures. Le rétropéritoine est drainé par un ou deux drains
aspiratifs en fonction du territoire traité. Le tube digestif, inspecté
attentivement, est remis en place dans la cavité abdominale. Le
péritoine pariétal postérieur est suturé par un surjet résorbable afin
de repéritoniser le site opératoire. La fermeture de la paroi est sans
particularité.
Le spécimen est orienté, placé sur un calque photographié repré-
sentant le rétropéritoine afin de renseigner le pathologiste (Fig. 8).
La sonde nasogastrique est retirée très précocement si aucune
suture digestive n’a été nécessaire et le patient est réalimenté à j1.
La prévention thromboembolique mécanique (contention, lever)
et par héparine de bas poids moléculaire débute dès j0. La durée
d’hospitalisation varie de 3 à 5 jours.
Gestes complémentaires associés
Ces gestes chirurgicaux « de nécessité » ne doivent pas être
considérés comme des complications subies, et doivent être au
contraire anticipés. Cela permet de s’entourer des compétences
chirurgicales adéquates (vasculaires notamment) et d’informer le
patient.
Ces procédures sont l’apanage des lymphadénectomies post-
chimiothérapie.
Néphrectomie
Elle concerne 5 à 30 % des cas [42] . Plus fréquente à gauche,
l’envahissement du pédicule ou de l’uretère proximal en sont les
causes les plus fréquentes. Les situations carcinologiques à haut
risque (chirurgie de reprise, chirurgie de « dernière chance », chi-
rurgie de sauvetage), ainsi que la taille des masses résiduelles ont
été identifiées comme facteurs de risque indépendants de néphrec-
tomie [43] .
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41-420  Lymphadénectomies rétropéritonéales pour tumeurs germinales non séminomateuses du testicule. Chirurgie ouverte et voies d’abord mini-invasives

L1
L1

L2 L2
L3
L3

L4
L4

A B
Figure 6. Rapports des nerfs sympathiques lombaires L1, L2 et L3 avec les vaisseaux axiaux rétropéritonéaux.
A. Droit.
B. Gauche.

Résection de veine cave inférieure Lymphocèles

Elle est une occurrence nécessaire dans 5 à 10 % des lympha-
dénectomies [44] . Le volume de la masse résiduelle ainsi que le
contexte carcinologique (groupe pronostique IGCCCG) sont, là
encore, prédictifs de la résection. L’envahissement ou la throm-
bose massive de la veine cave en sont les indications principales.
La reconstruction vasculaire n’est habituellement pas nécessaire
chez les jeunes patients, du fait du développement rapide de la
collatéralité [45] . L’IRM est un examen très précis pour analyser les
rapports entre la paroi vasculaire et la masse résiduelle.
Résection aortique
Elle est rare, concernant 1 % des procédures. L’obligation de
s’adjoindre les compétences de chirurgie vasculaire impose de
connaître les facteurs prédictifs de résection aortique. Deux tiers
de ces patients sont opérés après une chimiothérapie de sauve-
tage de seconde ligne ou avec des marqueurs sériques élevés [46] .
L’histologie du spécimen retrouve dans 80 % des cas de la tumeur
active et dans 20 % des cas du tératome [44] . L’IRM est un
outil indispensable dans ces situations pour planifier le geste.
L’interposition d’une prothèse aortique droite ou aorto-bi-iliaque
est à la base du procédé de reconstruction vasculaire.
Complications
Le taux global de complication postopératoires varie entre 10
et 30 % [13, 47–49] . Les lymphadénectomies primaires semblent être
moins concernées (10 à 24 %) par rapport aux procédures post-
chimiothérapie (20 à 32 %). L’étendue du territoire de curage ne
semble en revanche pas influer sur le taux de complications [13] .
Iléus
Il s’agit de la complication la plus fréquente, qui peut prendre
la forme dans 2,5 % des cas d’une occlusion grêlique. Il est recom-
mandé de conserver une sonde nasogastrique quelques jours en
cas de dissection digestive imposée par des masses résiduelles
importantes.
Les lymphocèles sont très fréquentes et probablement sous-
évaluées car asymptomatiques. L’infection secondaire ou la
compression urétérale sont les principales circonstances symp-
tomatiques (1,7 %) [13, 49] . La prévention des lymphocèles réside
dans l’attention portée en peropératoire à la lymphostase, en
particulier sous-hilaire. Le traitement des lymphocèles sympto-
matiques est basé sur le drainage percutané et le traitement anti-
biotique.
Ascite chyleuse
Elle se définit comme l’épanchement intrapéritonéal de liquide
lymphatique riche en chylomicrons, parfois de volume impor-
tant. Cette complication affecte 2 % des lymphadénectomies
primaires et jusqu’à 7 % post-chimiothérapie [49] . La présenta-
tion clinique associe anorexie, nausées, vomissements, douleurs
abdominales, météorisme, dyspnée et prise de poids. Le diagnos-
tic est posé lorsque la ponction du liquide intrapéritonéal repéré
au scanner ramène un liquide « blanc lait ». Les dissections supra-
hilaires et rétrocrurales sont à risque d’ascite chyleuse par lésion
des collecteurs lymphatiques rétroaortiques (citerne de Pecquet).
Les procédures vasculaires associées, la durée de l’intervention, le
saignement peropératoire, sont également corrélés à la survenue
de cette complication [50] .
Le traitement repose sur le drainage de l’épanchement par un
drain non aspiratif, associé à des mesures diététiques : alimenta-
tion pauvre en triglycérides à chaîne légère. En cas d’échec (débit
du drain constant), une alimentation parentérale peut être insti-
tuée ainsi qu’un traitement par octréotide. Persévérer 2 à 3 mois
est nécessaire. En dernier recours, il est exceptionnellement néces-
saire de recourir à une réintervention.
Complications thromboemboliques
Elles sont paradoxalement rares, eu égard à l’âge des patients
et à leur déambulation précoce. Le taux d’embolie pulmonaire
n’excède pas 1 à 3 %. Pour autant, les manipulations iliocaves
de cette chirurgie carcinologique imposent de prévenir le risque,

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Figure 7. Vue peropératoire. Dissection hypersélective du nerf sympa-
thique L2 droit (cliché du Dr T. Murez, CHU Montpellier). 1. Veine cave
inférieure ; 2. aorte ; 3. nerf sympathique L2 droit ; 4. artère mésentérique
inférieure.
par la mise en place peropératoire de dispositifs de compression
séquentielle, la contention postopératoire, la déambulation pré-
coce et les héparines de bas poids moléculaire.
Complications respiratoires
Les complications pulmonaires à type de syndrome de détresse
respiratoire aiguë concernent 3 à 5 % des patients [49] . Apanage des
patients ayant reçu de la bléomycine, ils peuvent être prévenus par
notamment des mesures de ventilation protectrice.
Mortalité postopératoire
Elle n’excède pas 1 % : syndrome de détresse respiratoire,
défaillance multiviscérale, fistule aortoduodénale, complications
thromboemboliques, qui sont rapportés toujours dans le cas
d’indications post-chimiothérapie [51] .
Lymphadénectomies par voie mini-invasive
(laparoscopique et robot-assistée)
La planification opératoire est semblable à celle de la voie
ouverte. L’information au patient doit être complétée par les
risques spécifiques de la laparoscopie et les risques de conver-
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Figure 8. Orientation du spécimen de lymphadénectomie. Ce type de
schéma peut être transmis au pathologiste pour améliorer l’exploitation
des analyses.
sion. Une préparation digestive est ici utile afin de décomprimer
l’intestin grêle qui reste intracorporel avec cette voie d’abord.
Les principes de la chirurgie par voie ouverte doivent être
transposés le plus fidèlement possible à ces voies d’abord mini-
invasives.
Matériels spécifiques
Laparoscopie
Le matériel comprend les instruments classiques : ciseaux ;
pinces à préhension ; pince bipolaire ; porte-aiguilles ; aspira-
teur ; irrigation ; optique de 10 mm et 30◦ . Plus spécifiquement,
un écarteur endocorporel est utile pour récliner les structures
digestives. Les clips Hem-o-lokTM sont indispensables pour les
ligatures vasculaires (gonadiques et lombaires). L’utilisation de
ciseaux laparoscopiques bipolaires de type Ultracision® n’a pas
été évaluée dans sa capacité à assurer la lymphostase. Les procédés
complémentaires hémostatiques de type éponge, compresse, tam-
pon et les colles biologiques sont utiles pour parfaire l’hémostase
en cas de lésion vasculaire.
Laparoscopie robot-assistée
Le matériel comprend les instruments classiques d’une pro-
cédure robot-assistée à quatre bras : optiques 0◦ et 30◦ (qui
permettent d’augmenter la qualité visuelle avec une angula-
tion appréciable dans le curage rétropéritonéal) ; ciseaux ; pince
bipolaire (Maryland bipolar forceps) ; pince Prograsp ; clamp vas-
culaire robot en cas de plaie vasculaire ; porte-aiguille. Pour
l’aide-opératoire, un système d’aspirateur/lavage, une pince à
préhension, un angle droit cœlioscopique, des clips de 5 mm
(ChallengerTM ) ou Hem-o-lokTM .
Le matériel de chirurgie ouverte nécessaire à un geste vasculaire,
en cas de conversion, doit être disponible en salle opératoire.
9
41-420  Lymphadénectomies rétropéritonéales pour tumeurs germinales non séminomateuses du testicule. Chirurgie ouverte et voies d’abord mini-invasives
Figure 9. Position des trocarts lors du curage laparoscopique unilaté-
ral modifié gauche. Point rouge : emplacement du trocart optique de
12 mm ; points noirs : emplacement des trocarts de 5 mm ; point bleu :
emplacement du trocart de l’aide de 12 mm.
Installation et positionnement des trocarts
Les voies d’abord décrites ci-après sont transpéritonéales : les
plus utilisées, elles facilitent le contrôle de l’ensemble des zones
potentielles de dissection. Le patient peut être placé en décubitus
dorsal, les deux bras le long du corps avec inclinaison latérale
marquée de la table et Trendelenburg. Cette installation permet
de traiter les deux territoires, droit et gauche. Nous conseillons
néanmoins de positionner le patient en décubitus latéral, adapté
certes uniquement à une dissection unilatérale, mais offrant une
exposition facilitée par la mobilisation passive du grêle (Fig. 9).
Une sonde urinaire de Foley ainsi qu’une sonde nasogastrique
sont mises en place. Un dispositif de compression veineuse
pneumatique séquentielle (FlowtronTM ) est utilisé. Une attention
particulière est portée aux points de compression et aux étire-
ments nerveux potentiels pour cette chirurgie longue.
La voie extrapéritonéale est également possible, par abord
iliaque interne homolatéral au pattern de dissection. Elle évite
tout contact digestif, et permet de reconnaître facilement les fibres
postganglionnaires sympathiques et de les respecter. Enfin, en cas
de masse postchimiothérapique, le plan de clivage avec le vais-
seau sous-jacent est plus aisé à repérer. Bien que possible, cet abord
latéral ne nécessite pas de section des vaisseaux lombaires car la
dissection peut s’effectuer de façon aussi radicale [52] . Un entraî-
nement spécifique et une pratique régulière sont nécessaires.
Laparoscopie
Une procédure d’open-cœlioscopie est réalisée en position para-
rectale, 2 cm au-dessus de l’ombilic, pour placer le trocart optique
de 12 mm. Trois trocarts de 5 mm sont placés respectivement
sous l’auvent costal, la ligne axillaire antérieure, à la pointe
de la onzième côte, et 2 cm en avant et au-dessus de l’épine
iliaque antérosupérieure. Un trocart de 12 mm est placé en fosse
iliaque (Fig. 9). Un trocart supplémentaire peut être placé en cours
d’intervention en fonction des besoins d’exposition. Les optiques
de 0◦ et 30◦ peuvent être utiles.
Laparoscopie robot-assistée
Le système chirurgical Da VinciTM est utilisé. Les patients sont
placés en position de décubitus latéral avec le robot placé dans
le dos du patient, au niveau des omoplates. La mise en place
d’un port robotique est fonction du côté et de la localisation de
la tumeur : pour le curage gauche, une open-cœlioscopie sur la
ligne pararectale 2 cm au-dessus de l’ombilic (trocart caméra de
12 mm), un trocart médian sous la xiphoïde pour placer un écar-
teur pour les organes digestifs des hypochondres (5 mm), trois
trocarts robots (8 mm) placés sous le hauban costal, à la pointe de
la onzième côte et en fosse iliaque droite et enfin un trocart d’aide
(12 mm) en paraombilical (Fig. 10).
Cheminement
Lymphadénectomie en territoire unilatéral modifié droit
Le premier temps est la mobilisation du côlon droit par incision
du fascia de Toldt depuis les vaisseaux iliaques jusqu’au ligament
péritonéal hépatorénal. Un écarteur endoscopique introduit dans
10
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Figure 10. Position des trocarts lors du curage robot-assisté unilaté-
ral modifié gauche. Point rouge : emplacement du trocart optique de
12 mm ; point noir : emplacement du trocart de 5 mm ; points verts :
emplacement des trocarts du robot de 8 mm ; point bleu : emplacement
du trocart de l’aide de 12 mm.
le trocart inférieur récline l’intestin grêle en hypochondre gauche.
Le côlon droit est médialisé, puis le deuxième duodénum, offrant
un jour sur le rétropéritoine latéral droit, jusqu’au bord droit de
l’aorte.
La dissection se poursuit par le contrôle de la veine gonadique
droite, depuis l’orifice inguinal profond où elle côtoie les vais-
seaux épigastriques à respecter, jusqu’à son ostium sur la face
antérolatérale de la veine cave inférieure. La dissection emporte
les tissus lymphatiques attenants à la veine gonadique, clipée par
deux Hem-o-lokTM avant transsection au niveau de son ostium,
fragile. L’uretère est repéré sur les vaisseaux iliaques, ainsi que le
pôle inférieur du rein. L’espace jusqu’à la veine cave est évidée
de son tissu cellulolymphatique, souvent peu abondant, selon la
technique du split and roll. La reconnaissance de petits vaisseaux
lymphatiques doit faire l’objet de lymphostase par clips de 5 mm.
La procédure se poursuit (cf. supra), par la mobilisation de la veine
cave inférieure, d’abord latérale, puis médiale dans l’espace inter-
aortico-cave. Le contrôle se fait à l’aide de clips placés distants
de quelques millimètres de la veine cave afin de pouvoir rattra-
per un éventuel lâchage. L’espace inter-aortico-cave est ensuite
évidé, jusqu’au ligament commun antérieur, en profondeur. Une
attention particulière doit être portée aux deux artères lombaires
droites qui croisent cet espace, et dont le contrôle par clips ouvre
l’espace rétroaortique et permet la libération du bord gauche de
la lame inter-aortico-cave.
Lymphadénectomie en territoire unilatéral modifié gauche
La procédure débute par l’incision du péritoine latéralement
par rapport au côlon descendant, jusqu’à la mobilisation en haut
du bloc splénopancréatique dont les attaches au fascia de Gérota
sont incisées. Le bloc digestif est mobilisé en dedans jusqu’à
l’exposition satisfaisante de l’aorte, de la veine rénale gauche qu’il
précroise et de l’espace inter-aortico-cave. Un écarteur endosco-
pique maintient en dedans le bloc digestif.
Comme à droite (cf. supra), la veine gonadique est disséquée
à l’orifice inguinal profond et mobilisée avec les lymphatiques
attenants jusqu’à la veine rénale gauche. L’artère spermatique,
branche de l’aorte, est contrôlée par clips plus bas avant section.
La lame para-aortique est alors disséquée. Un point-clé réside
dans la dissection sous-veineuse où la lymphostase doit être très
rigoureuse, les veines lombaires éventuellement anastomosées
avec la veine rénale gauche sont ligaturées. La lame pré-aortique
est séparée de la face antérolatérale du vaisseau, jusqu’à l’angle
aortovertébral, siège de la chaîne sympathique gauche et des
artères lombaires gauches qui fusent sous les arcades psoïques.
Ces artères sont contrôlées par clips le plus à distance possible de
l’aorte. La présence d’une artère polaire inférieure doit être consi-
dérée. L’ostium de l’artère gonadique droite appartient également
à cette zone de dissection et doit être contrôlé. La mobilisation du
tissu préaortique s’interrompt au-dessus de l’artère mésentérique
inférieure pour préserver le cas échéant le plexus hypogastrique.
L’artère mésentérique inférieure constitue un obstacle à la pro-
gression vers le bas. En cas de nécessité carcinologique, elle est
doublement clipée par Hem-o-lockTM avant transsection.
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Les différentes lames sont extraites séparément dans plusieurs
endobags. Le rétropéritoine est irrigué puis aspiré, le pneumo-
péritoine atténué pour contrôler l’hémostase. Une attention
particulière est enfin portée à la vérification de l’intégrité des
structures digestives.
Complications spécifiques des voies mini-invasives
La majorité des complications sont partagées avec les autres
voies chirurgicales et ne sont pas spécifiques. Elles oscillent entre 9
et 25 % [53] . Aucune complication spécifiquement liée à l’assistance
robotique n’a été décrite :
• blessure d’un organe de voisinage (plaie de vaisseaux sanguins,
organes adjacents), notamment lors de la mise en place des
trocarts ;
• troubles respiratoires ou cardiaques, liés à une intolérance au
gaz créant le pneumopéritoine ;
• embolie gazeuse, par diffusion du gaz dans la circulation vei-
neuse ;
• hernie ou incarcération d’une anse intestinale dans un orifice
de trocart.
La conversion chirurgicale en chirurgie ouverte en cas d’urgence
vasculaire est une occurrence rare (4,3 %) [54] .
 Conclusion
La lymphadénectomie rétropéritonéale est une procédure
technique complexe, qui répond à un cahier des charges carci-
nologique précis, adapté à l’indication. Elle requiert une parfaite
connaissance de l’anatomie du rétropéritoine, une planification
préopératoire oncologique et technique très aboutie.
La voie d’abord ouverte par laparotomie est le standard. Les
voies d’abord mini-invasives, en cours d’évaluation, doivent être
réservées à des équipes expertes en chirurgie laparoscopique et
à des indications mesurées. L’exérèse de volumineuses masses
résiduelles, en territoire bilatéral complet, ou les situations car-
cinologiques dites « à risque », restent des défis chirurgicaux pour
lesquels le recours à des équipes expertes, volontiers multidis-
“ Points essentiels
• Les indications des lymphadénectomies rétropérito-
néales sont restreintes, mais peuvent être rencontrées à
de nombreux stades des TGNS.
• Si le curage bilatéral complet en constitue le gold stan-
dard, la lymphadénectomie unilatérale modifiée permet
des résultats carcinologiques équivalents dans des situa-
tions bien codifiées.
• La planification préopératoire, par l’imagerie notam-
ment, est capitale pour anticiper les difficultés opératoires
et s’entourer des compétences pluridisciplinaires néces-
saires.
• Les principales conséquences de ce geste étant d’ordre
génitosexuel, la chirurgie de préservation nerveuse peut
permettre la conservation d’une éjaculation antérograde.
• Par voie ouverte, la technique de dissection split and roll
permet la dissection en évitant les plaies vasculaires.
• Elle peut être reconduite par des voies d’abord mini-
invasives, laparoscopie standard ou robot-assistée.
• Le nombre de ganglions retirés et analysés est un facteur
prédictif indépendant du risque de récidive.
• Les voies d’abord ouvertes et mini-invasives sont
possibles, mais ces dernières demandent une grande expé-
rience pour assurer la complétude et la sécurité du geste.
• Cette chirurgie réputée difficile devrait rester l’apanage
de centres experts.
EMC - Techniques chirurgicales - Urologie
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ciplinaires, est requis pour atteindre l’objectif cardinal de cette
chirurgie : le caractère complet de l’exérèse lymphonodale.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
d’intérêts en relation avec cet article.
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Toute référence à cet article doit porter la mention : Durand X, Beauval JB, Chiron P. Lymphadénectomies rétropéritonéales pour tumeurs germinales non
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