Chapitre1 : Le système

sanitaire tunisien
Bien qu’on lui reproche d’être trop centralisé, le système sanitaire tunisien se
caractérise positivement par son unité et par son professionnalisme avec un rôle clé au
ministère de la santé (section 1).

Section1 : Le pilotage du système de santé par le

ministère de la santé publique
À l’indépendance, le choix politique est clair : il faut centraliser le système
sanitaire en le plaçant sous l’autorité du ministère de la santé.

Le premier secrétaire d’Etat à la Santé publique de la Tunisie indépendante, ou

du moins autonome, est nommé le 11 septembre 1955, cette date ne témoigne pas de
la véritable naissance de cette structure ministérielle.

C’est en1884, sous le règne du Bey Ali III, qu’une direction de l’assistance et
de la santé publique fut créée pour la première fois. En 1943, le dernier Bey
Husseinite Lamine Bey intègre cette direction au sein du ministère des affaires
sociales.

Trois ans plus tard, et pour la première fois en Tunisie, un département

ministériel indépendant a été créé suite à la scission du ministère des affaires sociales
en deux : le ministère du travail et le ministère de la santé publique. « Ce ministère
est maintenu jusqu’au 25 juillet 1957 date à laquelle il devient, avec la proclamation
du régime républicain, secrétariat d’Etat à la santé publique ».
Après une décennie d’hésitations, entre fusion et scission des deux départements, le
ministère du travail et le ministère de la santé publique
- le ministère de la santé publique, en sa forme actuelle est créé par le par
le décret 69-401 du7 nove 1969 portant sur la nomination des mbres du gouverneme

- En 1970, le décret n° 70-21 du 19 janvier 1970 vient fixer les attributions du

ministère de la santé publique ,abolie par le décret n°74- 1064 du28 novembre 1974,
relatif à la définition de la mission et des attributions duministère de la santé
publique)

-Décret n° 74-165 du 28 novembre 1974 portant sur organisation du ministère de la

santé publique.

- en 2014 le ministère de la santé publique qui devient le ministère de la santé

(Par 1 er l’article du Décret n° 2014-4775 du 29 décembre 2014 est considéré comme le

moteur de la promotion de la santé du pays.

→ Il a la responsabilité de l’élaboration de la politique de santé publique, et il
représente le pays à l’échelle internationale.

Pour mener à bien ses importantes missions, il dispose d’une organisation

administrative étoffée dominée par les services techniques (paragraphe 1) et des
attributions ambitieuses (paragraphe 2).
Para1 : Une administration centrale dominée par les services
techniqu
Les ministères sont organisés selon « un schéma pyramidal et hiérarchisé
A la tête de la pyramide du ministère de la santé on trouve évidemment :
le ministre de la santé, a son autorité l’ensemble des services et des organismes
dépendant de son ministère et dont il assure la coordination.C un organe clé aidé par son

Le cabinet, a un rôle d’information, de coordination et d’harmonisation entre les

différents organes ministériels
Il tient le ministre informé de l’action générale du département, transmet ses instructions
et veille à leur exécution.

le secrétaire général de la santé assiste le ministre et a un rôle propre de contrôle de la

coordination des services de la planification, des études et de la statistique, et surtout la
coordination administrative et financière des directions régionales de la santé publique.
Mais la grande originalité dans l’organisation de ce département est en rapport direct avec
l’importance du rôle des services techniques.

En 1980, Par le décret n° 80-488 du 02 mai 1980 l’emploi de directeur général de la

santé est créé son rôle est d’assurer le contrôle et la coordination :
des services techniques et des activités médicales, juxta médicales et paramédicales
des directions régionales de la santé publique.

Ces directions techniques sont au cœur de l’action de ce ministère

- ils préparent pour le ministre un tableau de bord à suivre pour les décisions à prendre.
- Elles éclairent les grandes lignes de la démarche de coopération avec l’OMS à travers
l’identification des priorités a négocié avec elle.

Les services techniques du ministère de la santé se composent de 5 directions.

L’OMS dans le cadre de sa coopération , a contribué à la mise en place ou au
renforcement d’un grand nombre de directions au sein du ministère :
1. les directions de soins de santé de base,
2. les directions de la médecine scolaire et universitaire,
3. les directions de l’hygiène du milieu et de la protection de l’environnement.
 A- Les directions de première ligne

Ces directions supervisent ∑ de services de nature préventive, curative, de

réadaptation, palliative ou de soins de fin de vie et de soutien.
Il a de larges attributions relatives aux soins de santé de base, à la médecine scolaire
et universitaire et à l’hygiène du milieu et la protection de l’environnement.

C’est la direction des Soins de Santé de Base (DSSB)

C’est l’acteur de premier plan pour tous les programmes de médecine.
-veille à la promotion des services de santé de base qui sont l’élément clé pour
rapprocher les soins des citoyens et assure la tutelle technique.

- Les services de la DSSB collaborent avec l’OMS, qui lui apporte son appui
financier et technique. Des programmes conjoints ont été établis entre eux,
*« pour réduire la morbidité et la mortalité infanto-juvéniles ».
*Une action conjointe en rapport avec les services essentiels en santé maternelle et né

La Direction de la médecine scolaire et universitaire (DMSU)

- élabore ∑ des programmes concernant les actions de prévention, de dépistage et de
ttt prophylactique menées auprès de la population préscolaire, scolaire et universitaire
.-Elle participe à la programmation, à la réalisation et à l’évaluation de l’éducation
sanitaire dans les milieux scolaires et universitaires et
- assure la tutelle technique des centres et services de médecine scolaire et universita

La Direction de l’hygiène du milieu et de la protection de l’environnement

(DHMPE) est chargée du contrôle de l’hygiène d’une manière générale, et de celui de
la qualité des eaux de consommation et des eaux usées.
Il s’agit d’une action de contrôle de la protection de l’environnement en tant que
cadre de vie pouvant avoir des répercussions sur la santé des citoyens.

En rapport avec cette vaste action de protection de l’environnement de vie, la Tunisie

s’est rapidement inscrite dans le mouvement mondial initié par l’OMS et pour
adapter les systèmes de santé au changement climatique et a été parmi les 1 er pays à
confirmer son engagement envers les préoccupations environnementales planétaires.
Dans ce cadre, la DHMPE représente l’un des principaux départements coopérateurs
avec l’OMS, puisqu’elle est considérée « comme l’opérateur technique du ministère
de la santé publique en charge de la santé environnementale », par ses activités de
prévention en matière du contrôle de l’eau, de la qualité de l’air, d’hygiène
hospitalière ou de la gestion des déchets.

B- Les directions visant la qualité et la recherche

Ce sont des directions qui concrétisent la politique du ministère de la santé en matière

de promotion de la technologie, de la recherche, et de l’amélioration de la qualité qui
représentent les principaux moteurs du progrès dans la santé.

-La Direction de la recherche médicale (DRM) est rattachée à la direction

générale de la santé publique a pour mission d’orienter, la recherche scientifique et la
technologie médicale et contribue à identifier les sources de financement pour les
activités de recherche médicale. C’est ainsi qu’elle veille à la promotion de la
création et le développement d’unités de recherche et de laboratoires de recherche
médicale dans les structures sanitaires. Elle a rôle de coordinateur de leurs activités
de recherche et veille au respect de l’application des choix prioritaires. La DRM
veille surtout à la promotion du partenariat international notamment avec l’OMS. Ce
partenariat d’envergure s’est d’ailleurs concrétisé par la participation de la DRM à
l'étude sur la gouvernance des systèmes nationaux de recherche en santé réalisée dans
dix pays de la région EMRO (OMS).

-La sous-direction de la qualité des soins est rattachée à la direction générale

de la santé publique et a pour mission de promouvoir la qualité des soins, favorisant
une culture de l’excellence dans ce domaine et contribuant à l’amélioration de la
qualité et de la sécurité des soins à tous les niveaux dans les structures sanitaires
publiques et privées. Elle a un rôle d’avant-garde puisqu’elle encourage la création,
d’une dynamique d’auto-évaluation des prestataires, la promotion des indicateurs
nécessaires pour le suivi du programme d’assurance qualité. En continuation de ce rôle,
elle veille à ce que les établissements sanitaires développent une démarche
d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins destinés aux patients et les
encourage à adhérer au processus de certification.

C- Les unités médicales et juxta médicales

Parallèlement aux précédentes directions aux rôles essentiels, existent au

ministère de la santé plusieurs unités spécialisées dans des domaines techniques.
L’action de ses unités est d’une importance qui égale la vitalité des domaines qu’elles
contrôlent. L’action spécifique de ces unités porte sur la recherche des meilleurs
moyens de mettre en œuvre des politiques adéquates dans certains domaines
stratégiques en matière de santé.
 L’Unité de la pharmacie et du médicament (UPM) joue un rôle clé dans chacun
des deux domaines de son activité. Concernant la pharmacie, elle est chargée
de la conception et du suivi de l’ensemble de la politique pharmaceutique nationale
et de la politique du département en matière de médicament humain et vétérinaire
elle assure également la tutelle technique de la pharmacie centrale et des pharmacies
hospitalières.
Concernant le secteur du médicament, l’UPM est spécialisée dans le contrôle
de l’ensemble de son circuit. Pour ce qui est des stupéfiants et des substances
psychotropes et vénéneuses, l’UMP contrôle l’ensemble de leur utilisation ses
produits et centralise et exploite toutes les données relatives à la toxicomanie.

L’UPM bénéficie, depuis le 17 Mai 1998, du statut de centre collaborateur de

l’OMS en matière d'enregistrement des médicaments net de réglementation
pharmaceutique.

-L’Unité des laboratoires de biologie médicale (ULBM) est chargée de tout

ce qui concerne les laboratoires de biologie médicale et du contrôle de la qualité de
leurs services, de même qu’elle assure la coordination des activités des laboratoires
de biologie médicale publics et privés.

Cette Unité se base dans son travail sur les normes internationales conçues par
l’OMS sous forme d’un manuel dans le but de fournir un matériel de référence
complet sur le système de gestion de la qualité en laboratoire. Ce manuel (ou
guideline) est destiné à toutes les personnes intervenant dans les processus de
fonctionnement d’un laboratoire, à tous les niveaux : gestion, administration et travail
technique.

-L’Unité centrale des banques de sang et de la transfusion sanguine est

chargée de toute la politique nationale en matière de sang, du contrôle de son
utilisation thérapeutique. Elle assure la création et la coordination des activités des
banques du sang et exerce la tutelle sur les centres de transfusion sanguine et les
banques de sang en suivant la stratégie adoptée par l’OMS en matière de sécurité
transfusionnelle.
 En matière de coopération internationale, la Tunisie disposant d’une
infrastructure répondant aux normes internationales en matière de transfusion
sanguine, le Centre national de transfusion sanguine (CNTS) est devenu centre
collaborateur de l’OMS depuis 1995.

- En matière de médecine d’urgence, l’Unité de la médecine d’urgence,

rattachée à la direction générale de la santé, a pour mission de veiller sur le secteur
des urgences et d’assurer la mise en œuvre des mesures le concernant. Ses missions
sont similaires à celles mises en place et préconisées par l’OMS. En effet, elle doit «
assurer une prévention des pathologies secondaires et constituer également un outil
de prévention primaire. C’est un système de soins d’urgence intégré horizontalement
comprenant : l’accès aux soins, la dispensation de soins de médecine d’urgence au
sein de la collectivité et pendant le transport des patients, ainsi que la dispensation de
soins dans l’unité ou le service d’urgence ».

L’Unité définit, en collaboration avec les parties concernées, le rôle et les

attributions des différents intervenants en pré-hospitalier, ainsi que la mise en place
des moyens de coordination et de régulation entre eux.

- Enfin, l’Unité de la promotion de la santé bucco-dentaire (UPSBD), (Crée

par le Décret n° 2014-3939 du 24 octobre 2014, complétant le décret n° 81-793 du 9
juin 1981, portant organisation des services de l'administration centrale du ministère
de la santé publique). Elle est chargée d'élaborer une stratégie globale visant à
promouvoir la santé bucco-dentaire, de définir les objectifs et de préparer les
mécanismes, les procédures et les programmes pour leur réalisation.
 D- Une timide tendance à la déconcentration

En Tunisie, la volonté de déconcentrer l’organisation sanitaire et donc des

décisions en matière de santé existe depuis 1969.

Déconcentrer part de la nécessité « d’avoir des agents sur place ayant un pouvoir
propre de décision et permettant de mieux tenir compte des nécessités locales ». C’est
pour ces nécessités pratiques que l’administration du ministère de la santé a été
renforcée par des directions régionales de santé dans chaque gouvernorat. Comme dans
toute déconcentration, les directions restent soumises à l’autorité des organes
centraux
dont ils sont les représentants. La régionalisation telle qu’elle est organisée en
Tunisie est une forme de déconcentration. Il s’agit d’un choix politique pour étoffer
et consolider notre système de santé. Elle permet à la fois d’enraciner les principe de
bonne gouvernance et de rationalisation administrative par le fait qu’elle octroie
davantage de responsabilités aux organes régionaux qu’on estime être mieux outillés
pour prendre en charge la situation sanitaire dans leurs territoire, en maîtrisant mieux
l’information. C’est en cela qu’ils doivent participer activement à la planification et à
la gestion des soins se rapportant à leur territoire.

Aujourd’hui, c’est le décret 2010-1668 du 5 juillet 2010 qui fixe l’organisation

et les attributions des directions régionales de la santé. Ces administrations
déconcentrées, qui consistent le prolongement des pouvoir centraux exercent des
attributions spécifiques à l’échelle régionale et locale qui se manifestent sur plusieurs
plans.

Le directeur régional de la santé est l’organe clé dans le cadre de la

déconcentration sanitaire. Nommé par décret sur proposition du ministre de la santé,
il représente le ministère au niveau régional, dans toutes les commissions ayant un
objet se rapportant à son domaine d'intervention. Il est assisté par un conseil
consultatif, le conseil de santé, qu’il préside et qui est chargé d'examiner
périodiquement toutes les questions relatives à la promotion de la santé dans la
région.
 Il met en œuvre la politique de santé du ministère au niveau régional et suit la
réalisation des différents projets du ministère. En plus de ses classiques attributions
administratives et financières, le directeur régional est le responsable en charge de
l'organisation et du contrôle des activités des établissements sanitaires publics et
privés et de l'organisation des campagnes sanitaires dans sa région. Le directeur
régional est doté d’attributions plus qualitatives puisqu’il doit promouvoir un
partenariat avec les différents intervenants de la santé à l'échelle régionale, et
rechercher la qualité des prestations sanitaires et l’incitation à leur exportation, et
enfin pour en vue d'assurer le bien-être de la population.
Il rend compte de son activité à son ministère dans son rapport annuel adressé
au ministère.

Toutes les directions régionales de la santé sont chargées de l’inspection et du

contrôle des activités des formations de santé de base dans leur région, ainsi que des
contrôles en matière d’hygiène, d’épidémiologie, d’assainissement et contribuent
ainsi à la protection de l’environnement et à la lutte contre la pollution.

Ces directions régionales de la santé ayant, parmi leurs objectifs, celui de

réduire les lenteurs et lourdeurs des décisions de l’administration centrale en les
déplaçant pour certains domaines au niveau régional, nous pouvons penser qu’elles
participent aussi à honorer les engagements de leur département avec l’OMS, au niveau
de leur région. Tous les programmes planifiés entre eux en matière de promotion de
la santé, comme le programme national de lutte contre les maladies transmissibles ou
le programme élargi de vaccination seront mis en œuvre par ces direction
Paragraphe2 : La richesse des missions et des attributions
Les missions et attributions du ministère de la santé étaient fixées au debut par le
décret 70-21 du 19 janvier 1970, marqué par la volonté de l’Etat d’axer son action sur
l’hygiène et la santé de base de la population.

L’article premier du décret n°74-1064, actuellement en vigueur, pose que le ministère

de la santé « a pour mission de veiller sur la santé de la population dans le but de
permettre le développement harmonieux de ses facultés physiques et mentales et de
son adaptation au milieu naturelle et à l’environnement social du pays par la lutte
contre les causes de détérioration du bien-être physique et mentale qui peut l’affecter
individuellement ou collectivement ».

Deux remarques s’imposent ici concernant la définition de la mission du ministère

de la santé publique telle qu’elle ressort de cet article.

- cette définition est plus large que celle mentionnée dans le décret précédent qui la
limitait à la veille sur l’hygiène de la population,

-d’autre part cette définition est en harmonie avec celle de l’OMS disant que la
santé est « un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste
pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité».

• les attributions du ministère de la santé publique, selon l’article 7 du décret sont

importantes car c’est lui qui conçoit et structure la politique en la matière.
Cela grâce a l’élaboration des textes juridiques, la planification sanitaire et la
centralisation des informations et des statistiques sur l’état de santé de la population.
C’est aussi une action de coordination de l’action des différentes structures et organes
sanitaires et la veille à la normalisation, à la maintenance et au développement du
système sanitaire public et privé du pays :
 Dans le domaine de la prévention, « le ministère de la santé peut mettre directement
ou par l’intermédiaire d’organismes des actions de prophylaxie individuelle ou
collective ».

 Dans la consolidation de la politique de la sensibilisation en matière d’hygiène,

où le ministère a la charge de l’éducation collective ou individuelle afin d’améliorer
les comportements de la population,
- l’assistance technique de l’OMS est présente de manière indirecte à travers sa
participation à l’élaboration des normes techniques,

 En matière de soins, le ministère de la santé doit organiser les soins ambulatoires et

hospitaliers, publics ou privés, de manière à rapprocher les prestations du citoyen,
il agit par l’élaboration des textes juridiques et par la tutelle qu’il exerce sur les
établissements de soins.

 Dans le domaine des actions de réadaptation fonctionnelle, où le ministère doit

creer de réseaux publics ou privés de réadaptation ambulatoire ou hospitalière.
- La Tunisie a fait des progrès avec la création de centres et d’offices de réadaptation, et
par l’incitation du secteur privé à y investir. Nous pouvons citer l’exemple de la création de
l’office du thermalisme, du complexe sanitaire de Djebel El Oust, ou encore la
règlementation de la création des centres spécialisés d'éducation et de réadaptation des
handicapé
L’aspect technique qui domine son organisation structurelle et la diversification des
structures sanitaires placées sous sa tutelle (section2), sont devenus des éléments clés
de l’attractivité du système sanitaire tunisien.

Section2 : La diversité des structures sanitaires

La situation sanitaire actuelle de la Tunisie est le fruit d’un long parcours initié par
Habib Bourguiba, qui selon lui le développement du pays doit se baser sur
l’implantation, dans chaque village, d’une école et d’un centre de santé d’accès
universel.

Pour créer un système de santé entièrement public reposant sur trois lignes ».

Cette diversité et cette complémentarité institutionnelle, caractéristique du système

sanitaire public tunisien apparaît à travers la répartition des structures sanitaires et
hospitalières publiques sur l’ensemble du territoire (A)

et par le fait que l’action des structures publiques est complété par celle du secteur
parapublic et du secteur privé (B).

A- Les structures sanitaires publiques

La loi 91-63 du 29 juillet 1991 relative à l’organisation sanitaire en Tunisie,

dans son article 10,il classe les structures sanitaires publiques selon leur mission,
leur équipement, leur niveau technique et leur compétence.
Les critères de classement sont fixés par un décret
la liste de ces structures est fixée par arrêté périodiquement actualisé,
elles sont divisées en deux grandes catégories : les structures hospitalières (1) et les
structures spécialisées (2).
 1- Les structures hospitalières

Le décret 2002-846 du 17 avril 2002 fixant les critères de classement des structures
sanitaires publiques dans son article 1er, il utilise les critères de mission,
d’équipement, de niveau technique et de compétence territoriale comme critères de
classement.
Il divise ainsi les structures sanitaires publiques en
-centres de santé de base,
- hôpitaux de circonscription,
- hôpitaux régionaux
- établissements sanitaires à vocation universitaire.
le niveau primaire est non segmenté, et doit pouvoir répondre à la majorité des
problèmes de santé
Par contre, les niveaux secondaire et tertiaire sont spécialisés et donc segmentés.
Le niveau secondaire regroupe la médecine spécialisée au sens large
et le niveau tertiaire est celui de la médecine de haute technologie (hôpitaux universitair

1.La première ligne de soin se compose des centres de santé de base CSB, considérés
comme « la porte d’entrée du secteur public, et forment un réseau décentralisé qui répond
aux besoins en soins préventif et en soins curatifs de base ».

Ils ont pour rôle

- le traitement des maladies courantes,
- la protection maternelle et infantile y compris la planification familiale,
-la prévention et le contrôle des maladies transmissibles et contagieuses.
- Ils ont aussi une activité ambulatoire, et ils peuvent exceptionnellement disposer
d’équipements adaptés et de lits d’hospitalisation de courte durée.

• Ensuite, viennent les hôpitaux de circonscription qui « ont une compétence territoriale à
l’échelle d’une ou plusieurs délégations ».
Ils comprennent des services de médecine générale, de maternité, de radiologie,
d’analyses de laboratoire, de pharmacie, des consultations externes et des urgences.
  La deuxième ligne de soin : constituée par les hôpitaux régionaux.
Ils ont une compétence territoriale à l’échelle d’une région ou de plusieurs délégations.

 La troisième ligne de soin : Les établissements sanitaires à vocation universitaire

Ils ont une compétence territoriale nationale ou interrégionale et sont classés en
établissements généraux polyvalents
en établissements spécialisés, avec des services médicaux et techniques,
ils ont pour mission principale de dispenser des soins hautement spécialisés, de
contribuer à l’enseignement et à la recherche et à la formation des personnels de santé.

Au début des années 90, suite à la réforme hospitalière financée par la banque mondiale,
les centres hospitalo-universitaires sont devenus des établissements publics de santé
(EPS)
c’est une nouvelle forme juridique son but est d’améliorer la gestion des hôpitaux
universitaires et de rendre + claires les bases de leur financement, puisqu’ils sont soumis à
la comptabilité commerciale.

2- Les structures sanitaires spécialisées

Le progrès technologique et la diversification de la spécialisation ont conduit à la

création des structures et établissements sanitaires spécialisés dans plusieurs domaines,
cela était indispensables au développement du secteur de la santé.

L’OMS s’est engagée, dans ce cadre de création de structures nouvelles de qualité, dans
un partenariat avec la Tunisie.
Celui-ci vise à développer des centres d’excellence et à faire en sorte qu’ils contribuent à
la coopération internationale.
7 centres ont été désignés centres collaborateurs de l’OMS.
Ils interviennent dans différents secteurs (laboratoires, médicaments, banques du sang,
ressources humaines, santé génésique etc.)
Ils reçoivent des boursiers stagiaires de la Région de la Méditerranée orientale et des
autres régions surtout l’Afrique et font bénéficier certains pays de leur expertise.
Les centres spécialisés, qui viennent se rajouter à des structures spécialisées dans le
domaine pharmaceutique, ou dans le domaine du contrôle et de la prévention, ont été
créés par le ministère de la santé comme par exp :
- le centre Mahmoud Yaakoub d’assistance médicale urgente (CAMU),
-le centre national pour la promotion de la transplantation d’organes,
- le centre national de greffe de moelle osseuse
-et le centre national de transfusion sanguine

Dans le domaine thérapeutique et de rééducation, d’autres centres existent à côté de

structures plus adaptées à l’évolution technologique, ce qui est une bonne application du
principe d’adaptation du service public.

B- Les établissements sanitaires privés

Selon l’article 3 de la loi n°91-63 relative à l’organisation sanitaire, les établissements

sanitaires privés partagent avec les structures sanitaires publiques les mêmes missions.

Ils assurent des prestations préventives, curatives, palliatives, de diagnostic et

réadaptation fonctionnelle, avec ou sans hospitalisation à titre onéreux ou gratuit,

à l’exception de l’hospitalisation des malades pour cause d’aliénation mentale.

L’article 40 de la même loi classe les établissements sanitaires privés en

- hôpitaux privés
- cliniques pluridisciplinaires,
- cliniques mono disciplinaires
- et en établissements sanitaires à but non lucratif,
-Et les centres spécialisés.

Selon l’OMS, le ministère de la Santé tunisien a adopté « des normes législatives et

réglementaires en ce qui concerne le secteur privé de santé.
Il réglemente également de près l’homologation des professionnels de la santé ».
→ Public ou privé, l’objectif commun, de point de vue déontologique au moins, est la
protection de la santé de la population.

Dans le système de santé tunisien « la place respective de l’hospitalisation publique et de

l’hospitalisation privée est devenue choix de société et donc options politiques pour faire
face aux problèmes médicaux et sanitaires les plus importants ».

La notion de participation public –privé dite « PPP » désigne « toute entente en vertu de
laquelle le secteur privé accepte une certaine responsabilité à l’égard d’une infrastructure
publique ou de la prestation d’un service public ».

Le partenariat est appréciable dans le sens où il « dégage l’Etat des activités dont les
coûts à la foi politique et financier se font excessifs ».

Mais si l’ouverture du secteur de la santé au secteur privé est un phénomène aujourd’hui

bien amorcé, ce mouvement ne doit pas pour la majorité des individus, s’accompagner
d’un désengagement de l’Etat, la santé publique risque d’être délaissée au profit du privé
Section3 : Des ressources humaines qualifiées
Dans ce cadre, nous étudierons d’une part la compétence du personnel de
santé en Tunisie (1), d’autre part l’efficacité de la gestion des ressources humaine (2).

1- Des ressources humaines compétentes

La Tunisie dispose globalement de ressources humaines de santé plutôt

satisfaisante par rapport aux pays de la région et aux pays ayant un niveau de revenu
équivalent. Le pays a réalisé des investissements importants dans la formation des
médecins, pharmaciens et dentistes ainsi que du personnel paramédical et dans la
mobilisation de la coopération internationale pour assurer la meilleure qualité de
soins dans toutes les régions du pays.

La Tunisie dispose ainsi d’un capital humain médical qualifié, avec prodiguée
dans les quatre facultés de médecine de Tunis, Sousse, Monastir et Sfax, ainsi que
dans les deux facultés de pharmacie et de médecine dentaire de Monastir.

De nombreuse structures spécialisées dans la formation en matière de santé

furent mises en place par le ministère de la santé . Leur but principal était de rendre le
personnel de santé mieux qualifié, plus performant et plus efficace, mais ont souvent
souffert de l’insuffisance du budget et de l’absence de nouvelles approches
pédagogiques. Nous citerons le Centre national de formation pédagogique des cadres
de santé, l’Institut de formation continue du personnel de la santé publique de
Monastir, et l’Institut nationale de la santé.

Pour ce qui est de la formation des infirmiers, l’article 11 de la loi 61-4 du 2

janvier 1961, fixant le statut des écoles professionnelles de la santé publique dispose
que « les écoles professionnelles de la santé publique sont seules habilités à donner
l’enseignement professionnel aux élèves en vue de les préparer aux diplômes d’Etat
et certificats ci-après désignés ». Quant à la formation des techniciens supérieurs de
la santé, le décret 2000-2391 du 17 octobre 2000, fixe le nombre des années d’études
à 3 années dispensées sous forme de cours théoriques, travaux dirigés, travaux
pratiques et stages.
 Dans un autre ordre d’idées, notre pays est devenu attractif aux étudiants
et professionnel de santé dans le domaine de la formation médicale, paramédicale
et de la gestion sanitaire, ces derniers sont « originaires essentiellement des pays
africains et arabes et ce, dans le cadre de programmes triangulaires avec le soutien
d’organisations telles que le FNUAP, le PNUD, l’OMS, la Banque Islamique de
Développement et la Banque Mondiale ». C’est l’unité centrale consacrée pour la
formation des cadres, qui a la charge la programmation de la formation des cadres du
Ministère de la Santé. Cette unité assure la tutelle, la conception et la mise au point
des programmes d’enseignement.

2- Une gestion des ressources humaines efficace

Les missions de la direction des ressources humaines ont été élargies par
l’article 25 bis du décret n° 2006-746. Depuis cette date, elle examine toutes les
questions en rapport avec la gestion des ressources humaines, arrête les besoins des
services, élabore les projets de textes réglementaires concernant les personnels de
santé et prépare les prévisions budgétaires en matière de personnel.

Mais ce qu’il faut surtout signaler est que le rôle de la DRH devient plus
innovant car plus stratégique : il ne se limite plus au « respect de la réglementation du
travail (code du travail, statut général des fonctionnaires) et sur la gestion des
éléments constitutifs de la paye, des absences, des congés, des retraites, etc. ».
Chapitre2 : La politique de santé
 Section1 : L’évolution de la politique de santé en Tunisie
Les acquis de santé ont été le fruit de plusieurs évolutions historiques qui
peuvent être résumés en 4 importantes étapes ayant marqué la politique de santé
tunisienne :

 La première étape a commencé depuis l’indépendance jusqu’à la fin des années 70.
Le premier gouvernement tunisien porta son attention aux efforts de développement
des ressources humaines et de l’infrastructure sanitaire publique. L’objectif majeur
des gouvernements était de généraliser les institutions sanitaires sur l’ensemble du
territoire du pays. Cette période a été marqué dés lors de la construction d’hôpitaux et
de centres de santé, Ainsi que la création des écoles de santé et des facultés de
médecine. Avec l’appui de l’OMS, « des campagnes sanitaires pour juguler les
maladies sévissant de manière endémique ont été mise en place accompagnés des
programmes de lutte contre la malnutrition et les maladies infectieuses, y compris
l’éradication du paludisme et du trachome ».

 La deuxième étape fut celle de la réforme des soins de santé de base qui a
commencé à partir des années 80 et dura jusqu’au début des années 90. Cette
politique visait à garantir l’accès aux soins aux citoyens tunisiens par le
développement de la carte sanitaire de première ligne. Le gouvernement se focalisait
sur la mise en œuvre de programmes nationaux modernes, ajustés à ceux de l’OMS
inspirées de la déclaration d’Alma-Ata sur les soins de santé primaires, la santé
maternelle et infantile et l’éradication des maladies infectieuses.

 La troisième étape fut marquée par le développement rapide du secteur privé et la

mise en œuvre de la réforme hospitalière de 1991, initiée et financée par un prêt de la
Banque Mondiale. A priori, cette réforme a été jugé bénéfique à cause de la
flexibilité de sa gestion, mais au fil du temps elle n’a pas atteint les résultats
escomptés, et aujourd’hui les observateurs constatent une dégradation des conditions
de travail, un encombrement et une dépréciation de la qualité des soins dans les
institutions
 sanitaires, ainsi qu’un développement à double vitesse du système sanitaire tunisien
tiraillé entre le secteur public et le secteur privé.

 Enfin, la dernière réforme majeure fut celle de l’unification des caisses d’assurance
maladie, dont le but de créer une intégration de la gestion du risque maladie entre les
caisses et de garantir une meilleure prise en charge de certaines pathologies
notamment chroniques. Cependant, « la mise à niveau du secteur public de la santé
qui devait être réalisée en parallèle n’a pas eu lieu. Cette réforme a engendré un sous
financement du secteur public et a creusé les disparités entre les affiliés de la CNAM
selon les filières de prise en charge mais aussi entre les affiliés de la CNAM et les
bénéficiaires de l’assistance médicale gratuite (l’AMG) ».

Après la révolution tunisienne de 2011, une nouvelle constitution moderne

respectant les principes des droits de l'homme a vu le jour. L’article 38 reflète une
nouvelle perspective pour la politique sanitaire de la Tunisie plus harmonisée avec
les nouvelles stratégies sanitaires de l’OMS, il se base sur 3 axes :

 Il garantit le droit à la santé pour tout être humain, a cet égard le législateur tunisien
a choisi de partir de l’être humain pour introduire la règle d’égalité sans
discrimination raciale ou religieuse.
 Il garantit la prévention et les soins de santé à tout citoyen et assure les moyens
nécessaires à la sécurité et à la qualité des services de santé.
 Le troisième axe est plus spécifique, il s’intéresse spécialement aux personnes
démunies qui méritent naturellement une gratuité de soins et une couverture sociale
convenable.

La consécration de ces valeurs dans la politique sanitaire tunisienne s’édifie

dans le cadre d’une approche globale qui englobe le secteur de la santé et les
déterminants socioéconomiques et politiques qui peuvent avoir un impact majeur sur
la santé.
 Section2 : La santé dans le programme du gouvernement
La réussite d’une politique sanitaire, pour un gouvernement, ne représente pas
uniquement ses actions dans le secteur de la santé (paragraphe 1), car l’élaboration
de ses programmes doit intégrer des actions intersectorielles incluant le domaine de
la santé dans toutes les politiques (paragraphe 2).

Paragraphe1 : Les actions dans le secteur de santé

Depuis les années 60 les gouvernants ont choisi dans leurs premiers plans de
développement économique et social de concentrer leurs efforts sur le développement
et la réforme des secteurs sociaux affaiblis par le régime de la colonisation.

 Ainsi un premier plan quinquennal a été programmé pour les années 1962-1964,
suivit par un deuxième pour la période 1965-1968, et par un troisième allant de l’année
1969 l’année 1972. Le dénominateur commun entre ces trois premiers plans était de
faire reculer la pauvreté et améliorer la situation sociale du citoyen notamment la
situation sanitaire qui était l’une des priorités du pays. Pour ce faire, le gouvernement
tunisien a fourni les investissements nécessaires et les ressources humaines adéquates
pour agir directement en la matière par la création d’un tissu sanitaires formé des trois
lignes, primaire, secondaire ou tertiaire.
 Durant les années soixante-dix, les quatrième et cinquième plans de
développement (1973-1976) et (1977-1981) se sont focalisés sur le développement de
la formation des professionnels de la santé. Les années 80 se focalisaient sur
l’amélioration de l’accès aux soins de santé de base et le sixième plan de
développement (1982-1986) cherche à améliorer le planning familial, faire reculer
l'âge au mariage, et de maternité ainsi que la contraception».
 Les années 90 ont porté un projet de réforme sanitaire pour sauver le secteur de
la santé de la crise. En effet le gouvernement, a mis en œuvre une nouvelle stratégie
qui tend à assurer le développement continu des soins de santé de base à travers un
programme de consolidation de l’offre de soins de santé de base, l’amélioration des
soins hospitaliers par une réforme des aspects structuraux et institutionnels des
hôpitaux universitaires et enfin la réforme de la législation sur les prestataires des
soins privés.
 Durant les années 2000, la politique sanitaire tunisienne se focalisa sur les
problèmes de financement de santé, d’efficience du secteur de la santé et de qualité des
soins, avec la réforme des « EPS » et de l’assurance maladie susvisées.
 Depuis la révolution de 14 janvier 2011, le panorama économique et social se
caractérise par un climat politique instable, une croissance économique faible et un
taux de chômage élevé, une situation sociale délicate et un mécontentement des
citoyens du service de la santé. Le gouvernement s’est trouvé dans l’obligation de
définir une nouvelle vision pour le développement, en réponse aux aspirations
nationales, fixant les priorités et les grandes orientations stratégiques, en se basant sur
une vision claire chez les parties prenantes et les partenaires nationaux et étrangers,
particulièrement les orientations stratégiques recommandées par l’OMS.

Paragraphe2 : Actions communes et intersectorielles

Garantir une bonne santé pour la population c’est la responsabilité commune
de l’ensemble des secteurs de la société, c’est une composante de base dans
l’élaboration de toute politique par le gouvernement, puisque la santé fait partie
intégrante du contrat social qui cherche à garantir le développement et l’équité pour
tous les citoyens.

Si la santé est un état de complet bien-être physique, mental et social et pas

seulement l’absence de maladie ou d’infirmité, le rôle du système de santé ne doit pas
être traité uniquement de point de vue de la garantie des soins, mais doit être fondée
sur une approche globale consacrant une interaction entre le système de santé et les
autres secteurs. Cette approche doit intégrer à la foi plusieurs domaines tels que
l’environnement, l’urbanisme, le transport, l’éducation et autre secteurs en relation
avec celui de la santé, constituant ainsi une intersectorialité dans le domaine de la
santé que ce soit au niveau national, régional ou local.
Section3 : L’apport à la politique externe de santé
Une politique a été menée en ce sens par l’OMS, de façon à s’aligner sur les
cycles et processus nationaux. Elle permet d’harmoniser la collaboration de l’OMS
avec les activités des autres organisations des Nations Unies au niveau de la Tunisie
(1). En outre cette politique agit sur l’ouverture sur l’extérieur en incitant la Tunisie à
améliorer sa contribution dans l’action sanitaire mondiale (2).

1- Appui à la collaboration et l’harmonisation avec les autres

partenaires

Dans le cadre de sa participation dans le processus de développement sanitaire

et la réforme du système de santé, l’OMS est un partenaire-clé dans l’harmonisation
et la coordination de l’aide internationale au développement des systèmes sanitaires
en Tunisie.

a- Collaboration de la Tunisie avec le système des Nations Unies

En tant qu’organisation du système des Nations Unies (ONU), l’OMS travaille

en liaison avec les autres organisations de ce système. Sa structure décentralisée et sa
base relationnelle avec les gouvernements lui permet de trouver l’information
sanitaire et de diagnostiquer les situations sanitaires dans tous les pays du monde,
donc de pouvoir canaliser l’aide d’urgence du système des Nations Unies.

Après la révolution tunisienne, le système des Nations-Unis a élaboré pour la

Tunisie un cadre temporaire (Stratégie de transition des Nations-Unis en Tunisie
2011- 2014), c’est « un cadre de référence flexible guidant le travail de l’équipe de
pays du Système des Nations Unies (SNU) durant la phase transitoire. Cette stratégie
fait la jonction entre l’ancien «plan cadre des Nations Unies pour l’aide au
Développement» (UNDAF) 2007-2011, suspendu après la révolution et l’UNDAF
2015-2019 ». Le contenu de cette stratégie se constitue de quatre axes : la
gouvernance démocratique, l’emploi et la protection sociale, l’action en faveur d’un
modèle économique et social inclusif et la recherche d’une réponse pertinente aux
urgences.
Toujours dans le cadre du système des Nations Unies, l’UNICEF a mis en œuvre un
programme qui contient quatre composantes fondamentales, dont la politique sociale
et santé équitable, qui vise « à renforcer des stratégies et programmes visant la
qualité des soins de santé pour les enfants, femmes enceintes, mères, adolescents et
jeunes à travers le développement des capacités des acteurs de la santé. Ces stratégies
visent la réforme des politiques sociales basée sur les évidences, centrées sur
l’enfance et fondées sur l’équité et l’égalité des sexes ».

D’autres expériences de coopération existent avec le FNUAP dans le domaine

de la santé sexuelle et reproductive, la coopération avec la FAO-ECTAD dans le
domaine du contrôle des maladies animales y compris les zoonoses, avec l’Agence
Internationale de l’Energie Atomique (AIEA) surtout dans le domaine de
rayonnements ionisants et l’utilisation passive de l’énergie nucléaire et enfin la
coopération avec l’OIM qui appuie la Tunisie dans l’assistance humanitaire et
médico- sociale aux migrants vulnérables bloqués en Tunisie.

b- Partenariat et coopération en faveur du développement

Les partenaires au développement de la Tunisie sont variés. En parallèle de la

coopération avec le Système des Nations Unis, l’Union Européenne développe aussi
une coopération avec la Tunisie dans le secteur de la santé. La Banque Mondiale et le
FMI jouent aussi un rôle important dans le financement du développement du secteur
de la santé, d’autant que l’OMS est engagée dans des partenariats techniques avec ces
institutions, du même dans le cadre d’une coopération bilatérale. Enfin, les pays du
Golfe contribuent à des investissements dans plusieurs secteurs dont celui de la santé
comme les crédits pour la construction d’hôpitaux.

2- Appui à la contribution du pays à l’action sanitaire mondiale

Les représentants du ministère de la santé participent en tant que responsables

et points focaux dans leurs domaines de compétence à la plupart des événements
organisés par l'OMS soit dans les pays de la région de la Méditerranée orientale ou en
Tunisie. Il apparaît donc qu’il existe une interaction institutionnelle très forte entre
les deux structures, ministère de la santé tunisien et OMS.
 En 2007, la Tunisie a été élue à l'unanimité et pour trois ans, membre du
Conseil exécutif de l’OMS, par l'Assemblée mondiale de la santé qui tient sa 60 ème
session à Genève du 14 au 23 mai 2007. « L’élection de la Tunisie traduit la place
importante
qu’elle occupe au sein de ces instances et constitue un témoignage de considération
pour les efforts qu’elle déploie pour le développement du système de la santé ».

La Tunisie a participé aussi aux négociations de la Convention-Cadre de l’OMS

pour la lutte Anti-tabac et l’a ratifiée en 2010. Elle participe chaque année aux
travaux de l’Assemblée mondiale de la santé et à des réunions techniques organisées
par l’OMS. Elle a présidé les travaux des soixante troisième sessions de l’Assemblée
mondiale de la santé qui s’est tenue à Genève en mai 2010.

Le capital humain est qualifié d’essentiel pour la coopération sanitaire. Il

permet de transmettre les compétences dont notre pays dispose dans le domaine de la
santé vers d’autres pays moins bien formés en management, ou dans l’appui dans des
projets. Ainsi, la Tunisie a participé depuis les années 70 à l’effort entrepris par
plusieurs pays, et tout particulièrement ceux du Conseil de coopération du Golfe, et
récemment de plus en plus en Afrique sub-saharienne, pour mettre en place et
développer leurs systèmes de santé. Plusieurs institutions sous tutelle du ministère de
la santé, comme l’Office national de la famille et de la population, le Centre national
de formation pédagogique du personnel de la santé, l’Institut national de la santé
publique), participent à la formation des cadres originaires essentiellement de pays
africains et arabes.

La Tunisie a également réussi à créer des liens de coopération Sud-Sud en

mettant son expertise en matière de santé au service de pays du sud moins
performants et moins avancés en matière de santé».
 Section4 : La politique nationale de santé générée par le
Dialogue sociétal
Le processus du Dialogue sociétal en Tunisie fut un travail à la fois long et
compliqué, impliquant la participation d’une multiplicité d’organismes. Il nécessita le
passage par plusieurs étapes précises (1) dans le but de dégager une politique
nationale pour la réforme du secteur de la santé (2).

1- Principales étapes du processus d’élaboration

Le Dialogue sociétal sur les politiques, les stratégies et les plans nationaux de
santé, tel qu’il apparaît dans ses documents de présentation, s’est étendu sur trois
phases :

 L’objectif de la première phase est l’identification commune des enjeux majeurs

pour le développement du secteur la santé en Tunisie, impliquant l’ensemble des
parties prenantes.
 L’objectif de la deuxième phase se base sur la conversion du bilan obtenu en
politiques, stratégies et plans de santé.
 La troisième phase a pour but la mise en œuvre, le suivi et l’évaluation de ces
nouvelles orientations.

2- Le développement d’une politique nationale de santé

L’ensemble de ce processus aboutit finalement à la publication d’un Livre

Blanc intitulé «Pour une meilleure santé en Tunisie : faisons le chemin ensemble». Il
s’agit d’un ensemble de recommandations, dont les principales sont :

 La nécessaire focalisation du système de santé autour du citoyen pour mieux

répondre à ses attentes de réduction des inégalités, d’accès à des soins de qualité,
pour la progression vers la couverture santé universelle.
 La nécessaire revalorisation de la santé en agissant de manière plus efficace, en
amont de la maladie afin d’éviter ses complications.

La politique nationale de santé s’est en fait basée sur des axes stratégiques
 préexistants en matière de politique de santé qui projettent d’assurer :

 la couverture santé universelle : promotion de la santé familiale et de la santé de

proximité en sont les composantes indispensables.
 L’équité d’accès aux soins grâce à l’unification du régime de base.
 L’efficience de dépenses consacrées à l’amélioration de la santé et du bien-être de
la population, au développement économique et social durable du pays : «
l’ensemble
des choix stratégiques et des clés pour la réussite, contribuent directement à l’efficacité,
l’acceptabilité et l’efficience du système de santé ».
Chapitre3 : Le service public de s
 Section1 : Spécificité du service public de santé
La Tunisie compte aujourd’hui un réseau important de centres de santé de base
dont l’analyse révèle un taux de couverture assez correcte de la santé des citoyens,
puisque le tiers des centres offre plus de trois consultations par semaine. Mais si ce
réseau constitue un acquis indéniable pour la Tunisie, un renforcement et une
redynamisation en est indispensable compte tenu des problèmes persistants dans
l’inégalité de l’offre de soins (paragraphe1) et dans le contenu de la carte
sanitaire (paragraphe 2).

Paragraphe 1 : Des inégalités persistantes

Les inégalités en matière de santé feraient référence à toute relation entre la

santé et l’appartenance à une catégorie donnée au sein de la société, quel qu’elle soit
Les inégalités « renvoient aux écarts, généralement évitables, entre hommes et
femmes, entre groupes socio-économiques et entre territoires, qui ont un impact sur
de nombreux aspects de la santé des populations ». Cette rupture d’égalité porte
atteinte au service public lui-même, à son fondement car il est dans l’obligation
d’être absolument neutre ou, au mieux, de favoriser les populations vulnérables.

Notre système « souffre d’une mauvaise répartition géographique des

ressources spécialisées au détriment des régions ouest du pays, avec des problèmes
de disponibilité adéquate et effective des prestations pour les structures publiques de
première et de deuxième ligne » et ces effets se prolongent jusqu’à la troisième ligne
de notre système sanitaire. L’inégalité atteint donc l’ensemble du système de santé et
c’est dans ce sens que la stratégie des soins de santé de base serait appelée à jouer un
rôle.

 La première ligne : La majorité des circonscriptions sanitaires n’offrent pas, à

travers leurs structures de soins, de consultations médicales quotidiennes, ce qui
s’oppose fondamentalement au principe de continuité du service public. Cette
violation du principe de continuité se double de l’atteinte à celui d’égalité puisque
d’autres circonscriptions voient leurs structures fonctionner quotidiennement.
 Ainsi la relative bonne couverture géographique du pays par les centres de santé de
base, la structuration du territoire en circonscriptions sanitaires « se trouve réduite
comme une peau de chagrin par une disponibilité temporelle insuffisante des
activités. Cette situation pénalise fortement les habitants des régions affectées par
la pauvreté et l’insuffisance des infrastructures publiques, engendre des retards au
recours aux soins préjudiciables, oblige au recours coûteux ». A cela s’ajoute le
manque des cadres médicaux exerçant dans les zones intérieures notamment les
médecins généralistes de la santé publique.
 La deuxième ligne : le problème majeur consiste dans le fait que les hôpitaux
régionaux manquent de médecins spécialistes, la majorité d’entre eux préfèrent
exercer dans zones côtières, laissant un désert médical dans les zones intérieures
surtout dans les spécialités de base comme la gynécologie, l’anesthésie-
réanimation, la radiologie et la pédiatrie. Cette disparité régionale met souvent les
patients des régions de l’intérieur dans l’obligation d’effectuer de longs trajets pour
bénéficier de certains soins vitaux.
 La troisième ligne : soit les 24 hôpitaux et les centres à vocation universitaire, tous
installés dans les grandes villes et essentiellement sur le littoral. L’échec de la
première et de la deuxième ligne de structures sanitaires pour offrir un service de
soins convenable, un service de proximité pour la population de leur territoire, a
engendré en toute logique l’encombrement des structures de troisième ligne, des
hôpitaux universitaires, ce qui les détourne de leur tâche essentielle, celle d’assurer
des soins de haut niveau, de permettre la recherche et d’appuyer l’enseignement.
Cela porte atteinte à la qualité globale du service public de santé.
 Paragraphe 2 : Une carte sanitaire inadaptée

La carte sanitaire d’un pays représente un outil important de la planification de

l’offre de soin, Il s’agit d’un ensemble de ressources sanitaires déployées dans le
pays pour réaliser au profil de la population des activités de promotion, de prévention
et de soins. C’est un rapport qui dresse un état des lieux détaillé du secteur hospitalier
tant d’un point de vue structurel (inventaire des ressources structurelles et
humaines du
secteur hospitalier et leur organisation) que d’un point de vue fonctionnel (relevé des
activités, taux d’utilisation).

L’article 4 de la loi 91-63 relative à l’organisation sanitaire dispose que : « la

carte sanitaire est révisée périodiquement de manière obligatoire au début de chaque
plan national de développement ». L’importance de cette révision est bénéfique pour
la réalisation des programmes de santé, dans la mesure qu’une carte sanitaire équilibrée
permet à la population de jouir d’une couverture sanitaire correcte.

Une carte sanitaire en Tunisie défaillante car :

 Elle doit être basée sur des données probantes suivant un processus horizontal qui
ne se contente pas seulement de la description de l’infrastructure publique de santé
en négligeant les questions d’équité de qualité, de la gouvernance et du partenariat
avec le secteur privé. L’établissement d’une carte sanitaire normalisée, englobant
l’ensemble des secteurs de la santé est aujourd’hui une priorité pour orienter le
développement du système de santé, être la base de l’amélioration du service
public. Elle doit être accompagnée « des mesures nécessaires pour assurer de
manière effective des services de qualité dans toutes les régions du pays et pour
faciliter l’accès à ces services ».
Ces analyses devraient concerner tant les équipements lourds utilisés dans le
secteur public que dans le secteur privé, parce que « le développement rapide du
secteur hospitalier privé a entraîné une multiplication de ces équipements lourds
plus rapidement que le secteur public sans qu’aucune évaluation précise de
l’exploitation de ces installations n’ait été entreprise ». Cela n’a pas manqué
 d’avoir des conséquences lors de la dernière crise sanitaire, la pandémie liée au
COVID-19, où le ministère de la santé a mis en relief l’absence de réserves
stratégiques dans le secteur public de certains équipements notamment de
réanimation médicale, faute d’études antérieures. Il en résulte la nécessité de
procéder « à un inventaire exhaustif de l’infrastructure et des équipements existants
incluant leurs nombres et leurs fonctionnalité, de l’élaboration d’un programme
de réhabilitation urgent visant essentiellement les structures de santé de base » et
ce, grâce à une carte sanitaire à jour et fiable, intéressant tant le secteur public que
le secteur privé.
 En effet, la carte sanitaire actuelle ne dévoile pas comment le secteur privé de santé
bloque le développement du service public de santé au lieu de l’aider à réguler les
prestations sanitaires pour l’ensemble de la population.
 Section 2 : Le développement des soins de santé de base
Les trois catégories des fonctions essentielles de santé publique, dont les
résultats permettent de juger de l’efficacité d’un système sanitaire, sont la prévention
des maladies (paragraphe 1), la protection de la santé de la population (paragraphe 2)
et la surveillance des risques pour la santé (paragraphe 3).
Paragraphe1 : La prévention des maladies

La prévention selon l’OMS « est l'ensemble des mesures visant à éviter ou

réduire le nombre et la gravité des maladies, des accidents et des handicaps », la
prévention de la maladie « comprend des mesures qui visent non seulement à empêcher
l’apparition de la maladie, telle que la lutte contre les facteurs de risque, mais
également à en arrêter les progrès et à en réduire les conséquences ».

Le service public de santé, pris dans son sens organique et matériel, doit agir
pour limiter les facteurs de risque associés aux maladies, aux problèmes
psychosociaux et aux traumatismes et leurs conséquences, il doit détecter à temps les
signes précoces de ces problèmes pour y faire face. Cette action préventive se fait :

 Par des organismes, des services, des programmes qui identifient et ciblent des
personnes à risque et ce, soit directement soit par l’intermédiaire de partenaires du
secteur de la santé et des services sociaux.
 En second lieu, l’action de prévention s’effectue au moyen de l’information et de
la sensibilisation sur les facteurs de risque de maladies ou de problèmes
psychosociaux et la manière de les limiter efficacement.
Enfin, l’action préventive du ministère de la santé prend la forme d’interventions
visant à alerter les autorités concernées sur les situations qui présentent des risques
de morbidité ou de mortalité pour un groupe de personnes et à la recherche de
solution pour les limiter.
 Au point de vue textuel, l’article 2 du décret 74-1064 du 28 novembre 1974
pose que, la prévention se fait par « l’initiation et la stimulation de toutes les formes
d’éducation collective ou individuelle de nature à améliorer le comportement de la
population sur le plan de l’hygiène ». Elle se fait aussi par « l’assistance technique à
tous les organismes publics ou privées dont l’action peut avoir des prescriptions sur
la santé de la population et notamment dans les domaines du contrôle de l’habitat, de
l’eau de consommation, de la production alimentaire, de la protection de
l’environnement… ».Cette assistance peut être réalisée soit par la participation à
l’élaboration des normes et des textes relatifs à ces domaines, soit par le contrôle de
l’inspection que le ministère exerce sur les activités des différentes structures
intervenant en matière de santé.

Cependant, et malgré les progrès constatés dans la lutte contre les maladies non
transmissible (A) rien n’est acquis pour l’avenir, car des actions conséquentes de
protection des capacités des structures de santé publique afin de faire face aux
maladies transmissibles connues et émergentes restent encore à entreprendre. A côté,
de cette mission classique, existant dans presque tous les pays, la situation en Tunisie
se trouve aggravée par le fardeau des maladies non transmissibles (B) qui y a
considérablement augmenté.

A- Les maladies transmissibles

La Tunisie a pu réaliser, en quelques décennies, un pas important dans la lutte

contre les maladies transmissibles et on y a vu se dessiner un changement du profil de
morbidité marqué.

Ainsi, cette réussite a été permise grâce au renforcement de la couverture

juridique les concernant (1), ce qui a été utile pour la mise en place des programmes
de lutte contre des maladies (2).
 1. Le renforcement du cadre juridique
Plusieurs de nos anciens textes juridiques comportaient des mesures efficaces
de lutte contre quelques maladies contagieuses. Le texte le plus important dans ce
domaine est la loi 92-71 du 27 juillet 1992 relatives aux maladies transmissibles.

L’article premier de la loi 92-71 dispose que « nul ne peut faire l’objet de
mesures discriminatoires à l’ occasion de la prévention ou du traitement d’une
maladie transmissible. Toutefois en raison du comportement du malade et en vue de
prévenir la propagation d’une maladie transmissible, des mesures particulières sont
prises conformément aux dispositions de la présente loi ». Cependant, la lecture de la
suite des dispositions de la loi montre vite la limite quant aux moyens de lutte contre
ces maladies transmissibles. L’hospitalisation d’office apparaît ainsi comme l’une
des mesures les plus adaptées dans cette lutte, mesure caractéristique de police
sanitaire et limite à la liberté individuelle au profil de l’intérêt général, de l’objectif
de santé publique.

De même, la déclaration obligatoire des maladies figurant sur la liste annexées

à la loi est une autre mesure de police sanitaire. La déclaration obligatoire représente
un moyen de surveillance et elle à un double but :

 D’une part, alerter les services de santé publique qui, éventuellement, décident des
mesures relatives aux soins et à la prévention.
 D’autre part, recueillir les données qui établissent le plus exactement possible le
nombre de cas observés pour chacune de ces maladies ». Toute déclaration
implique le ministère de la santé puisqu’elle est faite aux autorités sanitaires par un
personnel de santé ayant diagnostiqué la maladie ou qui en a pris connaissance, «
quel que soit son statut ou son mode d’exercice ».

D’autres mesures préventives, qui sont aussi des mesures de police sanitaire
ont pour but d’agir sur la maladie contagieuse avant qu’elle ne se propage sur le
territoire :

 Le contrôle sanitaire aux frontières : qu’il s’agisse de la voie terrestre, maritime

ou aérienne, fait partie de ces mesures, puisqu’il a pour but de prévenir la propagation
 éventuelle des maladies transmissibles, d’une infection ou d’une contamination,
dans l’intérêt de la santé publique. En Tunisie le décret 74-1064 est venu renforcer
les règlementations déjà existantes en matière du contrôle sanitaire aux frontières,
en classant cette mesure parmi les attributions du ministère de la santé qui devient
la première autorité chargée de la prévention sanitaire du territoire national, contre
toutes épidémies ou maladies contagieuses.

 Un autre moyen de lutte contre les maladies contagieuses est la

vaccination obligatoire qui peut être considérée comme une autre mesure efficace
pour prévenir certaines maladies infectieuses. En Tunisie et bien que la politique de
vaccination obligatoire ait débuté très tôt après l’indépendance, c’est en 1979 que le
ministère de la santé publique a mis en place les grandes lignes d’un programme
national de vaccination et celui-ci a vu le jour concrètement au début de l’année
1980. L’article premier nouveau du décret 76-1097 du 15 décembre 1976 relatif aux
vaccinations obligatoires s’insère dans ce contexte, qui a mis à la charge des parents
et tuteurs de soumettre leurs enfants ou enfants en charge à la vaccination
antivariolique au cours des deuxièmes années de leur vie, et à la revaccination lors de
la première année de scolarisation ou à l’âge de six ans. La liste des vaccinations
obligatoires a été arrêtée par le ministre de la Santé Publique, dont les prises sont
administrées selon un calendrier fixé et régulièrement actualisées par ce ministre.
2. Le programme de lutte contre les maladies transmissibles

De nombreux indicateurs attestent des performances réalisées en Tunisie en

matière de lutte contre les maladies endémiques et les maladies transmissibles « dont
certaines ont été complètement éradiquées comme le choléra, la diphtérie, la
bilharziose, le paludisme, la poliomyélite et le trachome ». Toutefois, l’OMS a
toujours signalé aux autorités sanitaires tunisiennes des insuffisances dans certains
domaines et son inquiétude concernant quelques maladies transmissibles, comme la
tuberculose et le VIH-SIDA. Elle incite le ministère de la santé à lutter plus
efficacement contre elles et œuvre avec lui en ce sens, notamment par leur
élaboration conjointe de programmes de santé. Ces programmes sont caractérisés par
la gratuité de la prise en charge de la maladie, qu’il s’agisse de son dépistage, son
diagnostic, son
 traitement, sa prévention, ou son évolution après le traitement. Dans les lignes qui
suivent nous allons citer quelques exemples de ces programmes :

 Le programme national de lutte antituberculeuse (PNLT) a réussi à couvrir la

totalité du territoire tunisien du fait de de son intégration dans toutes les structures
de santé de base. Ce programme est formulé « selon les nouvelles approches de
lutte antituberculeuse d’une manière exhaustive en adoptant la nouvelle stratégie de
l’OMS ». La stratégie nationale 2017-2020 vise les mêmes objectifs, « elle veille à
ce que toutes les personnes atteintes de tuberculose aient accès à un diagnostic et à
un traitement efficace pour guérir, à rompre la chaîne de transmission de la
tuberculose, et à réduire le fardeau social et économique de la tuberculose ».

 Le Programme national d’éradication du paludisme, dont les grandes lignes ont

également été le fruit d’un travail conjoint mené par le gouvernement tunisien et
l'OMS dès le début de l'année 1967. Le programme inclut le dépistage des cas
éventuels de paludisme et le traitement des malades confirmés. Il comporté dans sa
stratégie la mise en œuvre d’une série d'étapes, toutes définies par l’OMS, et il se
déroule en plusieurs phases étalées dans le temps : phase de pré éradication, phase
préparatoire, phase d’attaque, phase de consolidation et d’entretien. Au début le
programme a été mis sous la responsabilité de la division de médecine préventive
et des campagnes de masse au Ministère de la santé. Tout de suite après la création
de la direction des soins de santé de base (DSSB), le programme est devenu sous la
responsabilité de l’unité des maladies parasitaires de la DSSB.

 l’élaboration du plan stratégique national de la riposte au VIH/sida et aux

infections sexuellement transmissible 2015-2018 a été mise en place. Il s’agit
d’une expertise confiée à des compétences privées avec le soutien logistique du
ministère de la santé.
 La pandémie liée à la propagation du virus du COVID-19 est le dernier
exemple en date où se manifeste le soutien de l’OMS à la Tunisie en matière de
lutte contre les maladies transmissibles. Son soutien a porté sur l’aide à l’achat
d’équipements
 médicaux de protection et de tests de dépistage, mais aussi sur la formation
continue et le développement de stratégies pour assurer aux personnes contaminées
l’accès aux soins et aux services de santé. L’appui de l’organisation au ministère de
la santé a également porté sur l’aménagement des hôpitaux et l’élaboration d’un
document normatif, sorte de guideline qui permet de vérifier si les établissements
de santé concernés ont pris toutes les mesures de sécurité nécessaires dans leur prise en
charge des cas de Covid-19.

B- Les maladies non transmissibles

Les maladies non transmissibles (MNT), appelées aussi maladies chroniques,

« ne se transmettent pas d’une personne à l’autre. Elles sont de longue durée et
évoluent en général lentement ». Leurs quatre principaux types sont les maladies
cardiovasculaires, les cancers, les maladies respiratoires chroniques et le diabète.

L’OMS a relevé que certaines de ces maladies non transmissibles sont

considérées comme les principales causes de mortalité en Tunisie puisqu’elles sont
responsables d’environ 82% de la mortalité, 60% de la morbidité et 2/3 des dépenses
totales de santé. Dans les lignes qui suivent nous allons citer quelques exemples de ces
programmes :

 Le programme national pour les maladies cardiovasculaires existe depuis les

années 90, il favorise la prise en charge des soins pour les malades qui en souffrent.
Cette stratégie a été intégrée et confirmée par le Plan quinquennal de
développement 2010-2015 (XIIème plan) sous l’intitulé «La lutte contre les
maladies non transmissibles et chroniques», accompagné de la stratégie nationale
de prévention et de contrôle des maladies non transmissibles avec l’appui de
l’OMS en 2015. L’autre engagement national stratégique dans le domaine de la
lutte contre les maladies cardiovasculaires est la prise en charge intégrale de 24
maladies chroniques par le système d’assurance maladie et de protection sociale.

 La Tunisie a réalisé des progrès dans la lutte contre le cancer en élaborant des
plans de lutte nationaux, dont les principaux objectifs sont proches de ceux de
l’OMS :
 prévention et détection précoce, formation et recherche, surveillance, et la garantie
de soins. Toujours dans son rôle d’évaluateur des programmes nationaux, l’OMS a
relevé les insuffisantes structurelles du système de santé qui obèrent la réussite du
programme et conseillé de renforcer nos infrastructures, équipements et nos
ressources humaines.
 Quant aux autres maladies non transmissibles, tels le diabète, l’hypertension
artérielle, les maladies respiratoires chroniques ou encore l’obésité, qui ont une
prévalence importante dans la population mondiale, les enquêtes de dépistage
réalisées en Tunisie en révèlent la hausse conséquente. Cette situation l’a menée à
mettre en place des stratégies de prise en charge de ces maladies, à les placer en
première ligne des soins au niveau national.

Paragraphe 2 : L’action sur la protection de la santé de la population

La protection de la santé de la population est posée par :

 La Constitution de 2014 : « Tout être humain à droit à la santé, l’État garantit la

prévention et les soins de santé à tout citoyen et assure les moyens nécessaires à la
sécurité et à la qualité des services de santé ». Ce droit est directement inspiré de
l’article premier de la Constitution de l’OMS qui stipule que « Le but de
l’Organisation est d’amener tous les peuples au niveau de santé le plus élevé
possible ».
 La loi 91-63 relative à l’organisation sanitaire, prévoit aussi dans son article
premier que « toute personne a droit à la protection de sa santé dans les meilleures
conditions possibles », l’article 2 de cette loi dispose que : « les membres des
professions de santé ainsi que les structures et les établissements de soin et
d’hospitalisation, public ou privés assurent la protection sanitaire de la
population ».
 De même, l’article premier du décret 74-1064 du 28 novembre 1974 pose que «
le ministère de la santé publique a pour mission de veiller sur la santé de la
population dans le but de permettre le développement harmonieux de ses facultés
physiques et mentales et de son adaptation au milieu naturelle et à l’environnement
 social du pays par la lutte contre les causes de détérioration du bien-être physique
et mentale qui peut l’affecter individuellement ou collectivement ».

Cette protection se base ainsi sur la protection de la mère, enfant et adolescent (A),
ainsi que des groupes vulnérables (B). Elle est aussi liée au domaine de la surveillance
des comportements et facteurs de risque (C), touchant toutes les catégories de la
population.

A- Assurer la protection de la santé de la mère, de l’enfant et de

l’adolescent

Il est important de répondre aux problèmes de santé particuliers à chaque

catégorie de la population et de traiter l’ensemble de cette population équitablement,
d’autant que les conditions de vie et les préoccupations différent selon les âges. Cette
préoccupation concerne notamment la santé de la mère, de l’enfant et de l’adolescent.

Concernant la santé des enfants et rappelant que tout un arsenal déjà en ce domaine :

 L’article 47 de la Constitution pose que « la dignité, la santé, les soins, l’éducation

et l’instruction constituent des droits garantis à l’enfant par son père et sa mère et
par l’État. L’État doit assurer aux enfants toutes les formes de protection sans
discrimination et conformément à l’intérêt supérieur de l’enfant ».
 Le code de protection de l’enfant de 2015.
 Par plusieurs Conventions internationales ratifiées par Tunisie :
 Pacte international relatif aux droits civils et politiques de 1966, où les droits
de l’enfant sont partie intégrante,
 Convention des Nations Unies relative aux droits de l’enfant de 1991,
 Convention internationale du travail concernant l’âge minimum d’admission
à l’emploi de 1995,
 La Convention internationale du travail sur les pires formes de travail des
enfants de 2000.
 Les deux Protocoles facultatifs annexés à la convention relative aux droits de
l’enfant concernant l’implication d’enfants dans les conflits armés et
concernant la vente d’enfants, la prostitution des enfants et la pornographie
mettant en scène des enfants de 2002. L’ensemble de ces textes et de ces
 conventions devraient constituer une base solide à la protection des droits de
l’enfant, dont celui de sa santé.

B- La protection de la santé des autres populations vulnérables

La vulnérabilité en tant que concept est devenue « une catégorie politique

et elle constitue une catégorie centrale de l’action publique » :

 Les personnes âgées. Cette tranche de la population intéresse de plus en plus

les pouvoirs publics car elle tend à la hausse, du fait de l’amélioration de l’espérance
de vie à la naissance, de la baisse de la fécondité et de la baisse de la mortalité. Sa
protection constitue un véritable enjeu sanitaire, social et économique, car les
personnes âgées sont à l’origine d’importants problèmes de santé, les plus fréquents
étant les maladies chroniques (système circulatoire, diabète), les affections
respiratoires et les maladies mentales. La loi 94-114 du 31 octobre 1994, relative à la
protection des personnes âgées souligne les devoirs de la famille et de la société pour
les soins et l’exige de protection de ce groupe fragile de la population.

 Les personnes souffrant d’un handicap : Ces personnes sont nombreuses car
le handicap ne se limite plus en un simple problème de santé. Il s’agit de tous les
dysfonctionnements physiques ou mentaux dont est atteinte une personne, en rapport
avec les spécificités de la société où elle vit. Cette catégorie de personne est régit par
la législation suivantes :

 L’article 25 de la Convention des Nations Unies relative aux droits des

personnes handicapées prévoit que « les États parties reconnaissent que les
personnes handicapées ont le droit de jouir du meilleur état de santé possible
sans discrimination fondée sur le handicap. Ils prennent toutes les mesures
appropriées pour leur assurer l’accès à des services de santé qui prennent en
compte les sexospécificités, y compris des services de réadaptation ». La Tunisie
a ratifié cette convention le 2 avril 2008.
 La Tunisie a confirmé les droits des personnes souffrant de handicap dans la
Constitution de 2014. Celle-ci a apporté « d’importantes innovations en vue de
 garantir l’égalité des droits aux personnes souffrantes d’un handicap en
Tunisie, elle fait notamment de la protection des personnes handicapées un
devoir national, un devoir collectif, un appel à la solidarité nationale ». Plus
précisément, son article 45 prévoit que « l’État protège les personnes
handicapées de toute discrimination. Tout citoyen handicapé a le droit de
bénéficier, selon la nature de son handicap ; de toutes les mesures qui lui
garantissent une pleine intégration dans la société. L’Etat se doit de prendre
toutes les mesures nécessaires à la réalisation de cela ».

 La maladie mentale constitue une forme particulière de handicap : En

Tunisie, l’objectif de la loi 92-83 du 3 août 1992 relative à la santé mentale et aux
conditions d’hospitalisation en raison de troubles mentaux, est d’assurer « le
traitement des maladies mentales dans des dispositifs appropriés, de clarifier et
d’améliorer l’état de soins prodigués aux malades mentaux ».

 Les détenus, des personnes privées de liberté. Leur privation de liberté ne

devrait en rien leur ôter le droit de conserver leurs droits fondamentaux, dont le
droit à la santé. Elle est organisée par la législation suivante :

 L’adoption par l’Assemblée Générale le 10 décembre 1984 de la Convention

contre la torture et autres peines ou traitements cruels, inhumain ou
dégradant », signée par la Tunisie le 26 aout 1987. Les Etats parties de cette
Convention se sont engagés à prendre « des mesures législatives,
administratives, judiciaires et autres mesures efficaces pour empêcher que
des actes de torture soient commis dans tout territoire sous sa juridiction », et
de veiller à ce que tous « les actes de torture constituent des infractions au
regard de son droit pénal. Il en est de même de la tentative de pratiquer la
torture ou de tout acte commis par n'importe quelle personne qui constitue une
complicité ou une participation à l'acte de torture ».
 Au plan national, le législateur est intervenu par la loi 2001-52 du 14 mai
2001 relative à l'organisation des prisons, dont l’article premier garantit
l’intégrité
 physique et morale du détenu, ainsi que sa préparation à la vie libre et à sa
réinsertion. Le détenu doit bénéficier de l’assistance médicale et
psychologique, de la formation et de l’enseignement ainsi que de l’assistance
sociale tendant à préserver les liens familiaux. L’article 17 alinéa 2 de cette
loi garantit « la gratuité des soins et des médicaments à l’intérieur des
prisons et, à défaut, dans les établissements hospitaliers, et ce, sur avis du
médecin de la prison », et l’article 7 bis garantit aux femmes détenues,
enceintes ou allaitantes, pendant leurs période de grossesse et d'allaitement,
un espace approprié, aménagé à cet effet offrant l'assistante médicale,
psychologique et sociale à la mère et à l'enfant.
 Les réfugiés : autre catégorie de personnes vulnérables, l’absence de cadre
juridique national pour le droit d’asile et le statut de réfugié « nous réfère sur la
question de la jouissance effective et de l’exigibilité d’un niveau suffisant de la santé
de ces groupes vulnérables ». Bien que la Constitution de 2014 reconnaisse le droit
d’asile politique,
« la préparation d’une stratégie nationale migratoire ainsi qu’un projet de loi
nationale sur l’asile, qui est à sa troisième version ; n’ont pas encore vu le jour ».
Le Haut-Commissariat de l’ONU pour les réfugiés s’avère être aujourd’hui la seule
entité qui s’occupe de la détermination du statut de réfugié. Il fournit une assistance
aux réfugiés enregistrés pour leur permettre de bénéficier des soins de santé
primaires et, dans certains cas, d’un enseignement de base. Le gouvernement
tunisien accorde aux réfugiés enregistrés l’accès à l’école et aux structures de santé
de base.

Paragraphe 3 : La surveillance des risques de santé

L’OMS aide les gouvernements, à leur demande, au renforcement de

leurs services de santé non seulement pour tenter d’éradiquer ou de diminuer les
maladies épidémiques, endémiques, mais aussi pour favoriser l’amélioration de la
nutrition, du logement, de l’assainissement, des loisirs, des conditions de travail, de
l’hygiène des populations :

 La nutrition : les habitudes alimentaires ont beaucoup et mal évolué en Tunisie, ce

qui a entraîné des modifications dans l'équilibre alimentaire perturbatrices au point de
 vue métabolique et qui ont donc engendré l’émergence de maladies chroniques. Ce
nouveau style d’alimentation engendre des anémies nutritionnelles, de l’obésité et
même des retard de croissance, autant d’affections « qui constituent de par leur
fréquence un problème de santé publique dans le monde et en particulier dans les
pays en voie de développement». Pour ces raisons l’OMS a soutenu la Tunisie pour
l’élaboration et la mise en œuvre d’une stratégie nationale de prévention et de lutte
contre l’obésité, entre autres à travers la diffusion de normes OMS pour le dépistage
de l’obésité et des lignes directrices internationales actualisées dans le domaine
nutritionnel.

 Le tabagisme : est un autre problème de santé publique et la lutte contre ce fléau

générateur de graves problèmes a débuté en Tunisie au début des années 80 par la
réalisation d’une enquête nationale, l’élaboration d’un document scientifique sur
les maladies causées et la mise en place d’activités de sensibilisation. En 2010 la
Tunisie a adhéré la Convention cadre de lutte contre le tabagisme adoptée à Genève
le 21 mai 2003, par la loi 2010-9 du 15 février 2010, et publiée par le décret 2010-
2370 du 20 septembre 2010.
 L’alcool : sa consommation abusive engendre de graves conséquences sur la santé
publique. Elle est considérée comme l’un des principaux facteurs de risque de
morbidité dans le monde et elle représente un enjeu sanitaire et social parce que ses
conséquences néfastes non seulement pour la personne, mais aussi pour son
entourage et la société en général.
Face à l’ampleur des accidents routiers provoqués sous l’effet de l’alcool au volant,
des mesures ont été prises par le gouvernement tunisien, sur la base des
recommandations de l’OMS. La Tunisie comme tous les autres pays membres de
l’Organisation est tenue à pendre, d’une part, l’initiative de politiques nationales de
réduction de l’usage nocif de l’alcool, d’autre part, à mener des activités de
sensibilisation nationale, en soutenant les contrôles d’alcoolémie.

 Les stupéfiants : L’ampleur des interdictions et la lourdeur des sanctions de la loi

92-52 du 18 mai 1992 relative aux stupéfiants « qui n’envisage que l’aspect
 condamnable de l’utilisation des drogues », ne peuvent rien changer une foi que le
consommateur est devenu pharmacodépendant, c’est là où réside l’importance de
ces programmes de prévention.
 L’habitat, l’eau potable et l’assainissement, la pollution atmosphérique et tous
les autres problèmes environnementaux : d’autres interactions existent entre la
santé humaine et son environnement et toute une série de facteurs sont ici à
considérer, comme l’habitat, l’eau potable et l’assainissement, la pollution
atmosphérique et tous les autres problèmes environnementaux considérés comme
facteurs de risque pour la santé.
Chapitre 4 : Législations de la gou
l’action sanitaire
 Paragraphe 1 : Le renforcement de l’encadrement
juridique
Depuis quelques années, un nouvel impératif s’est imposé à l’action
administrative avec l’exigence de bonne gouvernance. Dans le domaine de la santé,
son utilisation est plus récente et elle renvoie à trois idées fortes » :

 La gouvernance appelle, d’une part, à penser à un nouvel espace de régulation

collective intégrant les inter-organisationnelles et interprofessionnelles,
 d’autre part elle doit tenir compte de la complexité des processus à agencer pour
obtenir les résultats attendus dans la prise des décisions d’optimisation des
ressources.
 La gouvernance témoigne de l’insuffisance des outils habituels du management pour
permettre aux responsables de rendre compte de leurs décisions et d’améliorer de
façon continue l’action collective pour assurer la qualité, la sécurité et l’efficience
des services.
Il apparait ainsi que le concept de gouvernance est obligatoirement associé à celui
de performance. Au regard de sa spécificité, ce concept nécessiterait en Tunisie un
renforcement de son cadre juridique.

La mesure de la performance du système sanitaire est devenue de nos jours

une référence mondiale de sa bonne gouvernance puisque ce concept, tel qu’énoncé
dans la Déclaration de Rio, est inscrit parmi les mesures adoptés pour la lutte contre
les inégalités en santé. Cette performance poursuivie ne pourra se faire qu’avec un
renforcement du cadre d’exercice du système à l’échelle internationale (1) ou
nationale (2).

1- À l’échelle internationale

 Les Conférences mondiales sur la promotion de la santé de l’OMS, ainsi que

par les déclarations relatives aux objectifs du développement durable
(ODD) :Dans le domaine de la santé, le concept de gouvernance de l’action
sanitaire est devenu une obligation dont l’énoncé est consacré par la majeure part
des Conférences mondiales sur la promotion de la santé de l’OMS, ainsi que
par les
 déclarations relatives aux objectifs du développement durable (ODD) dans son
ensemble, la santé en faisant partie. Suite à la conférence de Rio, l’Agenda 2030
pour le développement durable représente dans ce cadre un texte fort sur lequel les
Etats se sont mis d’accord pour concrétiser les dispositions prises pour amener
l’humanité à un chemin durable. Il s’agit de la mise en place d’un processus de
réforme de la gouvernance du développement durable, suite auquel les pays
membres se sont engagés à contribuer dans divers domaines, parmi lesquels la
finance, le travail, le développement social et la santé.

 La déclaration de Shanghai sur la promotion de la santé dans le programme

de développement durable à l’horizon 2030 réaffirme de son côté que la bonne
gouvernance est cruciale pour la bonne santé.

La Tunisie s’est engagée dans un processus de ratification des conventions

internationales consacrant la gouvernance, mais la mise en place ne semble se faire
que très lentement, ceci s’expliquant la nécessité du « caractère démocratique de la
gestion des affaires publiques et du processus de prise de décision que ce soit au
niveau local, régional ou national. Cette notion n’est pas envisageable dans des
espaces non démocratiques ». Bien que nous soyons, depuis une décennie, dans des
espaces démocratiques, cela ne semble pas avoir bénéficié à l’action administrative,
organisée toujours de manière centralisée et bureaucratique.

2- À l’échelle nationale

À l’échelle nationale, au cours de la période post révolutionnaire, il y a eu la

volonté de rompre avec le passé et de réformer le système de gestion publique. La
recherche de renforcement de la gouvernance dans tous les secteurs est exigée par le
fait que le fondement de notre développement passé est aujourd’hui au cœur d’un
ensemble de critiques : gaspillage, corruption, mauvaise gestion …. . La bonne
gouvernance dans tous les secteurs est ainsi devenue une sorte de défi à relever par
toute administration, qui semble même parfois se transformer en un slogan creux.
 Prise dans le processus, la Tunisie a renforcé le cadre législatif et institutionnel
de la gouvernance et de la lutte contre la corruption. Il s’agit là d’un ensemble de
réformes destinées à renforcer et à moderniser le cadre juridique :

L’instauration la nouvelle Instance de lutte contre la corruption, dotée de

larges attributions en la matière. La Constitution de 2014 va la constitutionnaliser
(art.130) et constitutionnaliser ce devoir de l’Etat (article 10) : « L’État veille à la
bonne gestion des deniers publics, prend les mesures nécessaires pour les dépenser
selon les priorités de l’économie nationale et œuvre à la lutte contre la corruption ».
Finalement, en 2016 le document de la Stratégie nationale de bonne gouvernance et
de lutte contre la corruption 2016-2018 (INLUCC 2016) a été élaboré mettant en
place une série de réformes inspirées la Convention des Nations Unies contre la
corruption.

 La priorisation de la santé dans le Plan de développement 2016-2020 caractérise

l’intégration des nouveaux objectifs dans l’organisation structurelle et dans la
recherche de nouvelles ressources financières toujours pour atteindre la couverture
sanitaire universelle. Le Plan projette de mettre à jour et renforcer le cadre
juridique et règlementaire et d’œuvrer pour l’harmonisation du système sanitaire
avec les principes de la nouvelle Constitution. Il vise aussi à réorganiser les
organes consultatifs de la santé, et à renforcer les systèmes d’informations par
l’utilisation des nouvelles technologies d’information et de communication qui
facilitent la bonne gouvernance, Dans ce cadre, un bon nombre de projets
programmés pour développer ces systèmes tels que la numérisation des documents
et des dossiers médicaux, l’identification des besoins nécessaires au développement
du système d’information doivent être mis en exécution.
 Le décret 2016-1158 du 9 septembre 2016 portant création des cellules de
gouvernance et fixant leurs attributions qui introduit dans son article premier la
création « dans chaque ministère une cellule dénommée cellule centrale de
gouvernance », rattachée au cabinet et dirigée par un cadre ayant au moins la
fonction de directeur général d'administration centrale.
 Suivant les dispositions de l’article 4 de ce texte, une commission de
gouvernance au sein de la cellule de gouvernance a été mise en place au ministère de
la santé publique, composée des représentants de diverses structures publiques
concernées par les missions de la réforme administrative, de la qualité, de l'éthique
professionnelle, des relations avec les citoyens, et de l'administration électronique .

La cellule de gouvernance du ministère de la santé est chargée de multiples

missions :

 participer à l’élaboration des programmes et stratégies nationales, des plans

d’action de gouvernance et de prévention de la corruption.
 diffuser la culture de gouvernance, de transparence, les valeurs d’intégrité et
de bonne conduite.
 veiller à la bonne application des principes de la gouvernance et de la
prévention de la corruption et organiser des formations en la matière.
 prendre en charge des cas de dénonciation, et du suivi de leurs dossiers. C’est
un point focal en la matière puisqu’elle est chargée de la coordination avec les
structures chargées de l’éthique professionnelle, la qualité, les relations avec
le citoyen et l’administration électronique.
 C’est en 2020 qu’il est créé, à la Présidence du Gouvernement, une direction
générale de la gouvernance et de la prévention de la corruption, doté d’une unité
pour le suivi des cellules de la gouvernance dans tous les ministères.