Université 3 Constantine

Faculté de Médecine- Département de Médecine

CIVD
FIBRINOLYSE
Module de Physiopathologie
3ème Année Médecine

Dr S. SEMRA

Année Universitaire 2017-2018

Etapes de la coagulation
● Génération de la Prothrombinase
Voies de la coagulation=
Intrinsèque + Extrinsèque

● Formation de Thrombine

● Formation de Fibrine
 Moyens

But
Dégradation de la fibrine (et/ou du fibrinogène)
Plasmine

Fibrinogène + Fibrine PDF

PDF = Produits de dégradation de la Fibrine
Sous forme D-Dimères
 Inhibiteurs des activateurs du plasminogène
-le PAI-1 (pour plasminogen inhibitor type 1)
inhibiteur rapide du t-PA et de l'u-PA.
- le PAI-2
CIVD
Clinique
Hémorragie (Traumatisme , obstétrique)
Ischémie et/ou Nécrose ( Sepsis+++)
Retrouvées en même temps chez le même patient
 Complication de pathologies aiguës mettant déjà en
jeu par elles-mêmes le pronostic vital
Principalement
Sepsis sévères
Polytraumatismes
Complications obstétricales
Thromboses microvasculaires
Hémorragies responsables (exsanguination)
Types de CIVD
Fonction des éléments diagnostiques
CIVD cliniques
CIVD biologiques
CIVD compliquée
Fonction de l’évolution
CIVD aigues
CIVD chroniques
 Thromboses dans
les vaisseaux de
petits calibres

Hémorragies
Interaction coagulation-inflammation
Inflammation
=Cytokines (TNFa) +autres médiateurs de
l’inflammation
= Expression des facteurs procoagulants et
antifibrinolytiques
= Inhibition production des anticoagulants
naturels
= Endothélium physiologiquement Anticoagulant

Procoagulant
Interaction Coagulation- Inflammation
Thrombine active
= Production des cytokines + médiateurs de
l’inflammation
= Expression de molécules d’adhésion permettant le
recrutement local de cellules de l’inflammation
= Diminution de la protéine C activée = augmente
la réponse procoagulante + majore la réponse
inflammatoire endothéliale
Mécanismes physiopathologiques
Plusieurs mécanismes d’amplification
Thrombinoformation diffuse et prolongée
Déficit relatif de la fibrinolyse
Diminution de l’activation des anticoagulants
(protéine C, protéine S, antithrombine)
Activation plaquettaire
Conséquences
Formation de thrombi de fibrine
Déplétion en facteurs de la coagulation
Thrombopénie
 Mécanismes physiopathologiques
Syndrome d’inflammation systémique
Apoptose des monocytes, cellules endothéliales,
plaquettes
Formation microparticules activatrices
Diffusion du message procoagulant dans
l’ensemble de l’organisme
Formation accrue de Thrombine
 Mécanismes physiopathologiques

Thrombine = Amplifie sa propre production en

activant
Cofacteurs V et VIII
+ Plaquettes = une surface procoagulante
+ Prothrombinase
+ Facteur XI (F. de Rosenthal, antécédent de la
thromboplastine plasmatique)
Mécanismes Physiopathologiques
Fibrinolyse inhibée par
● Activation par la thrombine d’un inhibiteur de la
fibrinolyse, le TAFI (protège le caillot de fibrine de
la dégradation par la plasmine)
● Inactivation du t-PA par le PAI-1 (Activateur
tissulaire du plasminogène )
 Formation de thrombine
Physiopathologie De la CIVD
Fibrinolyse
Facteur tissulaire-VIIa insuffisante
Diminution des anticoagulants naturels PAI-1

Xa Plasminogène
Diminution AT
Anomalies système PC Amplification Activateurs du
TFPI insuffisant Complexe tenase plasminogène
Complexe prothrombinase
Thrombine Surfaces riches PL Plasmine
Activation XI- > XIa

PAR-1 Fibrinogène Fibrine PDF

Endothélium

Activation diffuse de la
coagulation : déplétion en facteurs
Effets Dépôts de la coagulation et thrombopénie.
proinflammatoires vasculaires => Risque hémorragique
Expression clinique
Saignements
Gravité dépend
Hématome Etiologie
Terrain
Purpura Profondeur + Durée thrombopénie
Hémorragie digestive
Saignement aux sites de ponction / chirurgicaux
Thromboses
Ischémie
Infarcissement
Gravité de la CIVD
Choc Hémorragique
Hémorragie cérébroméningée
Infarctus du myocarde
Nécrose hépatique
Nécrose de membre/extrémité
 Diagnostic
● Signes cliniques et/ou signes biologiques

● Contexte clinique connu pour être pourvoyeur de ce

syndrome : sepsis, hémorragie, pathologie de la
grossesse…
 Diagnostic
Bilan biologique
Permet une première évaluation.
- taux de prothrombine,
- temps de céphaline activée TCK
- numération plaquettaire
Non spécifiques de la CIVD
Non parfaitement sensibles =
Normalité n’exclut CIVD
CIVD détectée par répétition
- Détection PDF = D-Dimères non spécifique de la CIVD
(thromboses, chirurgie…).
- Combinaison de plusieurs tests
n’améliore pas la sensibilité du diagnostic biologique de CIVD,
améliore la spécificité. (élévation des D-Dimères +d’une
 Scores Biologiques pour le Diagnostic de CIVD
- [Société Internationale de Thrombose et
d’Hémostase (ISTH)]
- [Ministère japonais de la Santé (JMHW)]
Comparaison des critères diagnostiques de CIVD dans le cadre d’un sepsis entre les scores de l’ISTH (CIVD manifeste (« overt DIC »)) et le score du ministère japonais de la
santé (JMHW)

Critères de CIVD du JMHW (en dehors des

Critères de CIVD de l’ISTH
leucémies)

0 point (mais élément indispensable pour

Pathologie sous-jacente 1 point
appliquer le score)

Saignement : 1 point défaillance d’organe : 1

Symptômes cliniques 0 point
point

> 80 et < 120 = 1 point, > 50 et < 80 = 2 points<

Numération plaquettaire (x 103/μL) > 50 et < 100 = 1 point, < 50 = 2 points
50 = 3 points

PDF, D-Dimères ou CSF Augmentation modérée PDF (μg/mL) > 10 et < 20 = 1 point, > 20 et < 40
Marqueurs reliés à la fibrine
= 2 points, Augmentation forte = 3 points = 2 points, > 40 = 3 points

Fibrinogène (g/L) < 1 = 1 point > 1 et < 1.5 = 1 point, < 1 = 2 points

Allongement du TQ (sec) > 3 et < 6 = 1 point > 6 Rapport du TQ > 1.25 et < 1.67 = 1 point,
Temps de Quick (TQ)
= 2 points > 1.67 = 2 points

Total pour affirmer le diagnostic de CIVD ≥ 5 points ≥ 7 points

 Diagnostic
CIVD biologiques
D-dimères augmentés
+ 1 critère majeur de consommation
Ou + 2 critères mineurs de consommation
Paramètre (unité) Majeur Mineur

Numération plaquettaire ≤ 50 50 < - ≤ 100

Taux de prothrombine (%) < 50 50 ≤ - < 65

Concentration en fibrinogène - ≤1

Tableau Critères de consommation

Traitement
Etiologique = Arrêt du facteur déclenchant
Traitement radical
ou rapidement efficace sur la CIVD et de ses conséquences
Symptomatique
Transfusion de plaquettes + facteurs de la coagulation
- plasma frais congelé(PFC) =
saignement actif
avant un geste invasif à risque hémorragique(TP<40%)
- concentrés plaquettaires lorsque les plaquettes <50 000/mm3
Inhibiteurs de la fibrinolyse (acide tranexamique, aprotinine)
= non recommandés car déjà inhibition importante de la fibrinolyse
Contrôle de la thrombinoformation = Héparine
But de limiter la CIVD et ses conséquences thrombotiques par
Controversée
Sauf si CIVD
+ visée prophylactique de la maladie thromboembolique veineuse
Fibrinolyse Primitive
Définition
Rupture de l’équilibre coagulolytique
Rare
Souvent secondaire à un Syndrome de défibrination
Secondaire à des anomalies de l’hémostase (CIVD)
- Constitutionnelles
- ou Acquises
Aboutit
- Activation anormale de la coagulation
- Syndromes hémorragiques graves
 Syndrome de définibration
Activation pathologique de la fibrinogènolyse
Urokinase + PAI-1 et PAI-2

Activateur tissulaire du plasminogène (t-PA)

Plasminogène Plasmine
Destruction Inhibition
Antiplasmine α2
Fibrine
Fibrinogène

F. coagulation (V,VIII)
Circonstances d’apparition
Postpartum immédiat
Insuffisances hépatiques graves
Post traumatique
Mécanismes physiopathologiques
Postpartum immédiat
Grossesse normale
protéines coagulantes
capacités fibrinolytiques

Accouchement
PAI-2 placentaire
+ Libération activateurs du plasminogène

Si Hémostase normale incompétente =

Défibrination rapide et massive
Mécanismes physiopathologiques
Insuffisances hépatiques graves
Capacités de synthèse des protéines de la coagulation
+ de la fibrinolyse
= Déficit activateur + inhibiteurs des deux processus
Constitution équilibre coagulolytique précaire

Avec CIVD a minima

Hyperfibrinolyse
Déplétion des facteurs de coagulation
+ Thrombopénie
= Hémorragies graves
Mécanismes physiopathologiques
Post traumatique
Surtout traumatisme crânien et brûlures graves
Fibrinolyse exagérée
Conséquence d’une activation préalable de la
coagulation
 Tests Nl Fibrinolyse

Temps de lyse des ˃ 3H < 3H

euglobulines
Dosage du fibrinogène Bas

Dosage des PDF Absents Elevés

Dosage des D-dimères Absents élevés

Présence Fibrine + PDF et/ou Fibrinogène = diagnostic différentiel entre CIVD et

fibrinolyse.
 Le traitement
Curatif
Administration IV d’antifibrinolytiques
(aprotinine, ou acide tranéxamique)
+ Transfusion Concentré plaquettaire
Plasma Frais Congelé