Année universitaire 2019-2020

Ecole Supérieure des Sciences et Techniques de Santé Sfax

Endocardite infectieuse

Dr Salma CHARFEDDINE

Service de cardiologie, Hôpital Hédi Chaker, Sfax, Tunisie

Cardiologie
I - Définition :

La greffe d’un agent infectieux véhiculé par le sang sur un endocarde valvulaire ou pariétal
antérieurement lésé, ou plus rarement sain.

II- Classification :

• EI subaigue: maladie d’osler: germe peu virulent, cardiopathie sous jacente

• EI aigue: germe très virulent, cœur sain

• Selon localisation

EI sur valve native du cœur gauche

EI sur valve native du cœur droit

EI sur materiel de stimulation intra cardiaque

EI sur prothèse valvulaire (précoce , tardive)

II – Physiopathologie :

L’endocardite infectieuse succède toujours à une bactériémie.

Portes d’entrée :

• Bucco-dentaire : la plus fréquente (streptocoques)

• Iatrogènes

• Digestive : due à une sigmoïdite, cancers coliques ou oesophagiens

• Cutanée

• Urinaire

• Voies aériennes et ORL

• Autres : circulation extracorporelle, cathéters, hémodialyse, endoscopies

III – La cardiopathie sous-jacente :

 Valvulopathies natives :

 1/3 des cas d'endocardites,

 Cœur gauche > cœur droit

 Insuffisance > rétrécissement

  Orifice aortique > orifice mitral

 Origine dégénérative ou athéromateuse > RAA

 Matériel intracardiaque :

 Prothèse valvulaire : 20% des cas ,

 Sondes de pacemaker : 5%.

 ATCD d'endocardite : environ 10% des cas

 Absence de cardiopathie sous-jacente antérieurement connue : environ 50% des cas

 Plusieurs raisons évoquées :

 diminution des valvulopathies post rhumatisme articulaire aigu,

 augmentation des endocardites du cœur droit chez les toxicomanes,

 cardiopathies méconnues : prolapsus valvulaire mitral, bicuspidie aortique,

cardiopathies dégénératives du sujet âgé

 Cardiopathies à haut risque :

 Prothèses valvulaires

 Cardiopathies congénitales cyanogènes

 Antécédent d'endocardite infectieuse 

 Cardiopathies à risque modéré:

 Valvulopathies : insuffisance aortique, insuffisance mitrale, rétrécissement

aortique

 Prolapsus valvulaire mitral avec fuite et/ou épaississement valvulaire

 Bicuspidie aortique,

 cardiopathies congénitales non cyanogènes sauf CIA (communication

interauriculaire)

 Cardiomyopathies obstructives

IV – Les signes cliniques:

1. Manifestations générales :

 liées à l’infection
 Fièvre : constante, de tous types, d’intensité très variable : "tout patient porteur
d'une lésion cardiaque à risque présentant une fièvre inexpliquée doit être considéré
comme suspect d'endocardite« 

 Altération de l’état général : anorexie, amaigrissement, sueurs, pâleur

 Splénomégalie

2. Manifestations cardiaques :

 Souffle d’apparition récente ou récemment modifié ; plutôt souffle de régurgitation

(diastolique aortique, systolique mitral)

 Manifestations d’insuffisance cardiaque dyspnée (différents stades NYHA)

3. Manifestations extra cardiaques :

 Signes cutanés :

o purpura pétéchial : cutané, des muqueuses (conjonctival, buccal, membres

inférieurs)

o Faux panaris d’Osler : pulpe des doigts, fugace

o Placards érythémateux de Janeway

o Signes rhumatologiques : arthralgies, arthrites, spondylodiscites.

 Signes neurologiques : emboles cérébraux, hémorragie cérébrale, abcès cérébraux,

méningites

 Signes ophtalmologiques : FO : tâches de Roth (hémorragies et exsudats)

 Signes respiratoires : pneumopathie dans les endocardites du cœur droit

 Signes rénaux : protéinurie, hématurie, insuffisance rénale par atteinte glomérulaire,

souvent d'origine immunologique

V – Les examens complémentaires:

1. Les examens biologiques :

 A visée diagnostique :

o Hémocultures :

-asepsie rigoureuse++++

- avant toute antibiothérapie

 -2 à 3 séries d’hémocultures pratiquées à 30 min d’intervalle

-milieux aérobies et anaérobies

-des hémocultures doivent être pratiquées en cas de frissons ou de pics fébriles

o Culture et anatomopathologie des valves en cas d’intervention

 Les germes responsables :

 Streptocoques et entérocoques
 Staphylocoques
 Hémocultures négatives : groupe HACEK, coxiella burneti, bartonnella, agents
fungiques …

 A visée évolutive :

o Bilan immunologique : Immuns complexes circulants, facteurs rhumatoïdes

o Fonction rénale, hématurie, protéinurie/24 h

o Dosage des antibiotiques dans le suivi du traitement

2. L’échocardiographie : trans-thoracique et trans-oesophagienne +++

 Examen très important

o Pour le diagnostic positif

o Pour l’évaluation hémodynamique et le diagnostic de sévérité

o Pour la prise en charge thérapeutique

 Décision chirurgicale

 Suivi sous traitement médical (répéter l’échographie au minimum

une fois par semaine si le patient est traité médicalement)

 Les lésions élémentaires de l’endocardite

o La végétation

 présente dans 85-90 % des endocardites,

 masse mobile appendue à structure intracardiaque

 décrit l’aspect, la taille (> 2 mm), l’implantation, la mobilité, l’évolution

sous ttt (1/3 disparition, 2/3 fibrose)

o L’abcès
  espace clair, lavé (=pseudoanévrysme) ou non par flux

o La désinsertion de prothèse

 Fuite paraprothétique,

 mouvement anormal de l’anneau

 Les lésions destructrices associées

o capotage de la sigmoïde aortique

o rupture d’un cordage mitral

o perforation valvulaire

o fistulisation d’un abcès vers une autre cavité

 Le retentissement hémodynamique

o Quantification des fuites ++ et des obstructions

 La cardiopathie sous jacente

o Aortique (bicuspidie, Rao…),

o mitrale (PVM, valve dystrophique, …)

o Cardiomyopathie obstructive,

o Cardiopathies congénitales,

o Prothèse valvulaire

VI- Bilan complémentaire d’une EI :

1- Rechercher une porte d’entrée :

- Streptocoques d’origine dentaire : consultation dentaire, Rx des sinus

- Streptocoques d’origine digestive (S bovis et entérocoques) : coloscopie, scanner
abdominal
- Staphylocoques : plaie cutanée…

2- Rechercher une localisation septique :

scanner cérébral, scanner thoraco abdominal (coeur droit : pneumopathie)

3- Bilan immunologique :
Complexes immuns circulants, facteurs rhumatoïdes
4- Bilan préopératoire :
Scanner cérébral, thoracoabdominal, coronarographie, échodoppler des Vx du cou, EFR.

VII– Les complications:

1. Complications infectieuses :
La non maîtrise de l'infection malgré un traitement médical adapté

a. persistance de la fièvre,

b. de la positivité des hémocultures

c. et du syndrome inflammatoire

d. Lié à non maîtrise locale et/ou à évolution propre d’un foyer infectieux
métastatique

2. Complications cardiaques :

Progression des lésions au niveau cardiaque :

a. apparition d'un abcès annulaire,

b. extension de l'infection à d'autres valves,

c. aggravation des fuites avec mauvaise tolérance hémodynamique responsable

de

d. L'insuffisance cardiaque qui apparaît parfois brutalement suite à une

déchirure de l'appareil valvulaire ou sous valvulaire, ou qui évolue d'autres
fois plus progressivement.

e. Les troubles de la conduction : BAV, surtout dans EI aortiques, par extension

de l'infection au septum interventriculaire et atteinte du Faisceau de His

3. Autres :

 Les phénomènes emboliques présents dans environ 40% des cas, affectent le cerveau,
le poumon, les coronaires, les artères périphériques, la rate et les autres viscères.

 Autres manifestations neurologiques à type d'hémorragie, de méningite septique ou

aseptique

 Les anévrismes mycotiques dans 5% des EI, peuvent se localiser au niveau de l'aorte
proximale, des artères viscérales, des extrémités, et du cerveau. Risque de rupture

VIII- Le traitement :

 Les buts du traitement

  éradiquer l'infection,

 maintenir une hémodynamique correcte,

 prévenir et traiter les complications.

1. Traitement médical :
o Traitement antibiotique bactéricide, en association
o Toujours en IV, à hautes doses
o Durée longue : minimum 2 semaines jusqu’à 6 semaines en IV
 Surveillance du traitement médical :
 Efficacité : température, négativité des hémocultures, syndrome inflammatoire
biologique
 Tolérance : dosage sanguin des antibiotiques, surveillance de la fonction rénale,
surveillance du capital veineux +++
 Surveillance cardiaque +++ : auscultation biquotidienne, échographie régulière

2. Traitement chirurgical : à discuter en cas de complications :

a. Hémodynamiques

i. Insuffisance cardiaque sur fuite valvulaire aiguë

b. Infectieuses

i. Abcès, fistule

ii. Persistance fièvre,

iii. Champignons et germes multirésistants

c. Emboliques

i. Végétations longues (> 10 mm) chez patient ayant déjà fait au moins 1
épisode embolique

ii. Végétations > 15 mm

3. Traitement préventif :

 Antibioprophylaxie chez tout patient à haut risque devant subir un geste à risque

 Diffusion de la carte de prévention chez tout cardiaque à risque

 Importance d’une bonne hygiène cutanée et bucco-dentaire (lavage des dents

biquotidien, visite chez le dentiste biannuelle, désinfection de toute plaie cutanée)