BILAN RENAL DE L’EAU

Pr Christine CLERICI

Département de Physiologie
UFR de Médecine
Université Paris Diderot Paris 7

2008-2009
 Eau corporelle
• 60% du poids su corps (36L)

• Répartition
– 2/3 dans le secteur intracellulaire
– 1/3 dans le secteur extracellulaire
• Plasmatique
• Interstitium
• Mouvements d’eau entre les secteurs
– Dans le secteur extracellulaire: échange entre plasma et liquide
interstitiel
– Entre le secteur extracellulaire et intracellulaire: mouvements
d’eau générés par les différences osmolalité entre les secteurs
 Perturbations
- Nb d’osmoles Plasmatique
- Volume solvant

OSMOLALITE EXTRACELLULAIRE
Interstitielle

Essentiellement due à Na+, Cl-, HCO3-

Tonicité H2O

300 mosm / kg H2O

=
300 mosm / kg H2O

OSMOLALITE INTRACELLULAIRE
H2O

NOMBRE DES OSMOLES CONSTANT (7200 mosmoles pour sujet de 60 kg)

ROLE DU REIN DANS LE BILAN DE L’EAU

• Bilan de l’eau : entrées et sorties

• Bilan des sorties rénales d’eau
– Filtration glomérulaire
– Réabsorption tubulaire proximale de l’eau
– Mouvements d’eau au niveau de l’anse de Henlé- TD-TC
• Mécanismes de concentration dilution des urines -gradient
osmotique CP
• Réabsorption de l’eau dans le tube distal et tube collecteur

• Régulation du bilan de d’eau: variable régulée osmolalité

plasmatique +++
• Soif
• ADH
• Clairance osmolaire – Clairance de l’eau libre
• Diurèse osmotique
 BILAN DE L’EAU : ENTREES

Apports endogènes : Apports exogènes :

Eau d’oxydation lors du Eau de boisson

métabolisme des protides, Eau contenue dans les aliments
glucides et lipides
(1-3 L/j)
(~ 500 mL/j)

Dépend de l’accès à l’eau Habitus

REGULATION PAR LA
SENSATION DE SOIF
 BILAN DE L’EAU : SORTIES
Sorties rénales :
Sorties extrarénales :
~ 1% des 180 L/j
Cutanées (sueur) d’eau filtrée
Respiratoires
Fécales (~ 1.8 L/j)

(faibles en situation normale

~ 500 mL/j)

REGULATION PAR LE REIN

DU VOLUME D’EAU EXCRETE
Bilan nul d'eau et d'osmoles
 BILAN DE L’EAU
Entrées
~ 2 L/J
S. Extra
rénales
~0.5 L/J

0.5 L/J

EC IC
12L 24L

~0.2 L/J Sorties rénales

~1,8 L/J
Diurèse
 Excrétion urinaire
de NaCl
15 en mmoles/24h

Débit urinaire
L/24h
300
10

200

100

5 10

Apports hydriques (L/24h)

Bilan rénal de l’eau: perméabilité à l’eau des
segments du néphron
Perméable
à l’eau (PC + AQP1)

Cortex
NaCl

Perméable Imperméable Perméable

à l’eau (AQP1) à l’eau à l’eau
+/-
Impermeable
aux solutés AQP2
Médullaire (AQP3
interne AQP4)
 REABSORPTION RENALE D’EAU
NaCl H2O ∼66%
300 300

Filtration : 300 150 100

300
180 L/j NaCl

600

H
[osm.]

AD
mosm/kgH2O ~ 15-20 %

H2O
900

H2O

1200
1200
CONCENTRATION / DILUTION DE L’URINE

• Le rein adapte le volume d’urine aux entrées d’eau de

façon à maintenir l’osmolalité plasmatique constante.

• Le rein peut éliminer le même nombre d’osmoles dans

un volume d’urine très variable :
60 ≤ Uosm ≤ 1200 mosm/kg H2O

• Excrétion quotidienne obligatoire d’urée sulfates et

phosphates : 600 mosm/j
Débit urinaire minimum : 0.5 L/j
 LE GRADIENT CORTICO PAPILLAIRE

• Concentration des urines: le système a contre courant

multiplicateur
La branche descendante de l’anse de Henlé est perméable à l’eau
mais imperméable au Na et au Cl.

la branche ascendante de l’anse de Henlé réabsorbe a la fois le Na Cl

mais est imperméable a l’eau

2. Création du gradient cortico papillaire (interstitiel): Na,K-2Cl

de la branche large ascendante de l’anse de Henlé

3. Maintien du gradient cortico papillaire : les vasa recta

 Le Gradient Cortico Papillaire
R Na: 95 %
R Na: 66%
100 R H2O: 80 %
R H2O: 66% 300
290 300
300

NaCl 200

400 400 400 400

400
H2O
600 600 600
600
600
800 800 800
800
1200
R Na: 66 %
1200
R H2O: 80%
 Au départ : iso-osmolarité de tous les segments et du
milieu interstitiel

proximal distal
interstitium
descendante

ascendante
Branche

Branche
300 300 300

300
 Ajout de Na depuis la branche ascendante vers le milieu
interstitiel grâce aux pompe Na

Na Équilibre
entre sortie de Na
300 400 200
et fuite de Na
limitant le gradient
Na
Branche ascendante large et tubule distal initial
Furosémide
Interstitium

Lumière K+
tubulaire Na+
2 Cl-
K+
K+ K+ ATP
Na+
Amiloride
(10-3 M)
Na+
H+
Na+
_
+
 Transfert de H2O et équilibration des osmolarités

300 300 150

Équilibration
des osmolarités
H2 O Na
400 400 200

Etc....etc
Concentration des urines et gradient médullaire
 Étape finale : formation du gradient cortico-médullaire

300 300 125

325 325 225
concentration

325 325 300

425 425 325

Dilution
500 500 400
600 600 600
600 600
600
 GRADIENT OSMOTIQUE CORTICO-PAPILLAIRE

C
• Le gradient CP est d’autant
plus important que les anses
de Henle sont longues

• L’urée participe à l’hyper

osmolalité de l’interstitium Urée
dans la médullaire interne et
la papille P
(70-80% des néphrons)

Rôle dans la
concentration
de l’urine
 MAINTIEN DU GRADIENT CORTICO-PAPILLAIRE

• VASA RECTA : - trajet parallèle aux anses de Henle

- débit faible (shunt) : 1% du débit total

Cortex
50L/24h 30
0 325
300 300 80L/24h 300
H2O

Osmoles 600 600 600

900 900 900

Papille
1200 1200 1200
  Importance des vasa-recta pour le maintien du gradient
= échanges à contre courant

300 125

Vasa Recta
325 225
concentration

concentration
325 300
425 325 TC

Dilution
500 400
Na
600 600
H2O

1400 mOsm/L
 1200
Osmolalité urinaire mosm/L

900

600

300

50 100 150 200

Débit sanguin médullaire (L/24h)

 ALTERATION DU POUVOIR DE
CONCENTRATION DE L'URINE
• Furosemide
– Inhibe le cotransport Na,K,2Cl
– supprime le gradient cortico papillaire

• Regime sans protides

– absence d'urée dans l'urine
– diminue le gradient cortico papillaire

• Diurèse osmotique
– Augmentation du débit dans les vasa recta
– diminution du gradient cortico papillaire
ROLE DU GRADIENT CORTICO PAPILLAIRE

300 300 125

300

concentration
325
425 225
concentration
425 425
500 325
500 500

Dilution
600 600 500
600
800 800
800
1000 1000 900
1000

1000
 REABSORPTION RENALE D’EAU
NaCl H2O
300 300

Filtration : 300 150 100

300
180 L/j NaCl

600

H
[osm.]

AD
mosm/ ~ 15-20 %
kg H2O
H2O
900

H2O

1200
1200
 EFFET DE L’ADMINISTRATION D’ADH

300

150 100 Uosm 1200 mOsm/L

Urée: 600 mOsm/L
290 NaCl: 600 mOsm/l
600
600
Débit urinaire 0.75L/24h

H2O 600
900
900
Urée 900 mOsm/24h
(urée 450 NaCl 450)
1200 1200
1200
1200
 EFFET DE L’ABSENCE D’ADH

300

150 100 Uosm: 60 mOsm/L

Urée: 30 mOsm/L
60 NaCl: 30 mOsm/l
600
600
Débit urinaire 15L/24h

H2O 60
900
900

Urée 900 mOsm/24h

60 1200
1200
1200
 HORMONE ANTIDIURETIQUE
Effet sur l’organe cible
Lumière Interstitium
tubulaire

Récepteurs
ATP V2
ATP
H2O Ca2+ Phospho-
-kinase
AMPc
AQP2 ADH
Adénylate
H2O AMP cyclase
AQP +
phosphoprotéine AQP3

Papille
COLLECTEUR MEDULLAIRE
CONCENTRATION / DILUTION DE L’URINE
• La capacité du rein à concentrer l’urine dépend
de 3 facteurs :

– Capacité de constituer et de maintenir un gradient

osmotique cortico-papillaire
– Dépend du Na,K,2Cl
– indépendant de l’ADH

– Sécrétion adaptée d’hormone anti-diurétique ou

arginine-vasopressine (ADH ou AVP)

– Réponse adéquate de l’organe cible

= ↑ perméabilité à l’eau de la membrane apicale du
canal collecteur
 Régulation physiologique du bilan
de l’eau
La variable régulée

- le contenu en eau de l’organisme

- l’osmolalité plasmatique efficace

donc la concentration plasmatique de Na

280 mosm/kg H2O ou 140 mmol/l

 VARIABLE REGULEE : OSMOLALITE

• L’OSMOLALITE
– Osmolalité plasmatique mesurée :
Posm = 295 ± 5 mosm/kg d’H2O

– Osmolalité plasmatique calculée ≈

2 x [Na+] + [glucose] + [urée] ≈ 285-290 mosm/kg H20

- Osmolalité efficace (concentration de Na plasmatique)

2 x (Na+) = osmolalité plasmatique - urée- glucose
 OSMOLALITÉ
PLASMATIQUE

OSMORECEPTEURS
SOIF HYPOTHALAMIQUES ADH

Ingestion Excrétion rénale

eau eau
 MISE EN ŒUVRE DE LA SOIF
_ (en 30 min)
↓↓ VOLEMIE ↑ Posm

Barorecepteurs
centraux OSMORECEPTEURS
hypothalamus)

Centres Σ +
bulbaires
Centres de Conscience
la SOIF de la soif
Système Σ

App. juxta-
_
glomérulaire +
OSMORECEPTEURS PRISE D’EAU
(Portion haute
du tractus digestif)
Rénine Angiotensine II
Habitus
 SOIF
• Modulation par des facteurs pharmacologiques

• augmentation de la soif :
- agonistes cholinergiques (muscariniques)
- agonistes adrénergiques beta (isoproterenol

• diminution de la soif :
- amphétamines
- glycosides cardiaques

• Le seuil de stimulation par les variations de Posm sont

proches de celles qui déclenche la libération d'ADH environ
295 mosm/kg H20 plasmatique
HORMONE ANTIDIURETIQUE
Lieu de synthèse
 STIMULI A L’ORIGINE DE LA LIBERATION
PLASMATIQUE D’HORMONE ANTIDIURETIQUE
SOIF
 Régulation de la sécrétion d'ADH

Stimulus hémodynamique: ↓
de plus de 7% du volume
sanguin

Quelle que soit l’osmolalité

plasmatique
 Clairance osmolaire – Clairance de l’eau libre
.
• Clairance osmolaire : Cosm = Uosm x V / Posm

= volume de plasma qui peut être entièrement débarrassé de ses osmoles

par minute par le rein

. .
• Clairance de l’eau libre : CH2O = V – Cosm = V (1 – Uosm / Posm)

= volume d’eau par minute qu’il faut ajouter ou retrancher au volume d’urine
émis par minute pour que l’osmolalité urinaire devienne égale à celle du
plasma

– Si Uosm > Posm (urine plus concentrée que plasma) → CH20 négative

– Si Uosm < Posm (urine moins concentrée que plasma) → CH20 positive
 LES MODIFICATIONS DE LA
DIURESE

Conditions physiologiques
– Diurèse et antidiurèse en fonction des entrées

Conditions non physiologiques

- diurèse aqueuse
• pas d’ADH
• insensibilité à l’ADH
• abolition du gradient cortico papillaire

- diurèse osmotique
 Antidiurèse
Diurèse aqueuse
(Privation d’eau) (Diabète insipide)
ADH ↑↑
Distal Distal

Urine Urine

[osm] Débit [osm] Débit

mosm/L L/j mosm/L L/j

Distal 100 15 Distal 100 15

Urine 1200 0.75 Urine 60 15
. .
Uosm x V = 900 mosm/j Uosm x V = 900 mosm/j
 Transport maximum du glucose

Débit massique

é
ltr
Fi
Glucose/24h
(g/24h) 460 Réabsorbé
(mmoles/24h) 2300

Tm

é
ét
cr
2 g/L Ex [glucose] plasm
10 mmoles/L

Glycémie
 DIURESE OSMOTIQUE
300 R Na: 85% 300
R H2O: 50%
Filtration : 300 150 100
350
180 L/j NaCl
R Na: 60%
R H2O: 50% 300
[osm.]
mosm/
kg H2O H2O
H2O

350
350 350 mOsm/L
 Diurèse osmotique

Uosm: 350 mOsm/L

NaCl: (70 mmol/L)140 mOsm/L
Débit urinaire/ 36L/24h

débit urinaire osmoles 350 x 36 12600 mOsm/24h

Débit urinaire de NaCl 70 x 36 ~2500 mmoles/24h (10%)
 Diurèse osmotique
= Présence anormale dans le plasma d’une substance filtrée mais peu
réabsorbée
– Substance exogène : mannitol, produit de contraste radiologique
– Substance endogène à une concentration plasm. anormalement élevée:
glucose (diabète), urée

• Réabsorption insuffisante de Na+ et d’eau dans le proximal

• Abolition du gradient cortico-papillaire : interstitium à 300 mosm/L

du cortex à la papille
– ↑ vitesse d’écoulement du fluide tubulaire
– ↑ flux dans les vasa recta

• ↑ Posm → ↑ ADH → Collecteur perméable à l’eau

Uosm = Posm (polyurie isotonique) avec ↑↑ Cosm

 LE GRADIENT CORTICO PAPILLAIRE :
SYSTEME A CONTRE COURANT MULTIPLICATEUR

300 300 300 300 100

300 300

400 400 200 400 400 200

300 300 400 400 200 600 600 400

300
400 400 200 800 800 600

300 300 300 400 400 200 1000 1000 800

400 400 200 1200 1200 1000

300

Flux d’eau Multiplication par

Flux de NaCl contre courant