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- BERCK-SUR-MER -
REEDUCATION ET READAPTATION
D’UNE PATIENTE HEMIPLEGIQUE GAUCHE
A QUATRE MOIS POST-AVC
Julien SPREUX
D.E. Session 2006
SOMMAIRE
RESUME
II - TRAITEMENT KINESITHERAPIQUE 6
II.1 - Prise en charge de la spasticité 6
II.1.1 - Entretien des amplitudes articulaires
II.1.2 - Inhibition de la spasticité des fléchisseurs du coude et du poignet
II.1.3 - Inhibition de la spasticité des fléchisseurs plantaires de la cheville
II.2 - Rééducation de la neuromotricité 7
II.2.1 - Prise en charge de la commande motrice volontaire du membre supérieur
II.2.2 - Prise en charge de la commande motrice volontaire du membre inférieur
II.3 - Réadaptation fonctionnelle du membre inférieur 10
II.3.1 - Conditions préalables à la réadaptation
II.3.2 - Travail assis
II.3.3 - Travail des transferts
II.3.4 - Travail debout
II.3.5 - Travail de la marche
II.4 - Reconditionnement physique 13
III - DISCUSSION 14
Résumés des articles 14
Réflexion personnelle 15
CONCLUSION 17
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
RESUME
Mme H., âgée de 65 ans et droitière, est suivie depuis le 30 mai 2005 pour la prise en charge
rééducative de son hémiplégie gauche dans le service de médecine physique et de réadaptation de
l’Etablissement Public de Santé (EPS) « Les Erables » de La Bassée. Le déficit de l’hémicorps
gauche est consécutif à un accident vasculaire cérébral (AVC) secondaire à un hématome
intracérébral et capsulolenticulaire droit survenu le 13 mai 2005.
Le bilan initial, réalisé le 08 septembre 2005 à quatre mois post-AVC, met en évidence : un déficit
sensitivo-moteur, un report de poids et un équilibre postural debout insuffisants sur le membre
inférieur gauche, un mauvais alignement des articulations et des troubles, diminués, des fonctions
supérieures (anosognosie et héminégligence). Cela entraîne une marche avec aide technique, lente,
incorrecte et peu sûre avec un risque de chute.
Le projet de Mme H. est d’être debout et de marcher en toute sécurité. Nos principaux objectifs de
rééducation sont : la prise de conscience du contrôle et du bon alignement des articulations du
membre inférieur, la normalisation du tonus et la facilitation de la commande motrice. Ceci afin
d’optimiser la prise en charge réadaptative qui consiste en l’amélioration du report de poids et de la
qualité de la marche.
Les bilans réalisés après quatre semaines de prise en charge montrent : une diminution des troubles
de la sensibilité profonde, une amélioration de la commande motrice et des différents paramètres de
la marche avec un équilibre bipodal sécurisé. Le reconditionnement physique a permis d’obtenir
une meilleure endurance, une augmentation de la vitesse sans majorer l’hypertonie.
Mots clés :
concept Bobath, marche sécurisée, masso-kinésithérapie, posturologie, reconditionnement physique.
Key words :
the Bobath concept, protected walk, physiotherapy, postural biofeedback, endurance training.
1
I - BILAN ET DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE :
I.1 - Interrogatoire :
Mme H. Nicole, droitière, est âgée de 65 ans, pèse 60 kg et mesure 1m55. C’est une commerçante à
la retraite. Elle est mariée, ses loisirs sont : le jardinage, la cuisine et les promenades. Elle vit dans
une maison à plusieurs étages. Elle était totalement autonome avant l’accident.
Ses attentes : être rassurée en position debout, avoir une marche sécurisée et moins lente.
Diagnostic masso-kinésithérapique :
Mme H., 65 ans, suivie depuis le 30/05/05 en rééducation pour une hémiplégie gauche, présente
donc à ce jour des :
Anomalies de structure :
Une héminégligence en nette diminution.
Au membre supérieur :
Spasticité légère en fin de mouvement sur les fléchisseurs de coude et de poignet.
Déficit partiel de la motricité volontaire proximale.
Diminution de la sensibilité superficielle et profonde, prédominant à la main.
Au membre inférieur :
Spasticité légère en fin de mouvement sur les fléchisseurs plantaires.
Déficit partiel de la motricité volontaire distale.
Déficit important de la sensibilité profonde et superficielle au genou, à la cheville et au pied.
Dysfonctions :
Au membre supérieur :
Manque de stabilité de l’épaule, hypoesthésie : préhensions peu fonctionnelles.
Au membre inférieur :
Report de poids insuffisant, mauvais alignement des articulations, effondrement de l’arche du pied.
Transferts peu sécurisés.
Peu de réactions d’équilibration et d’ajustement postural.
Schéma de marche incorrect et contrôle du genou et de la cheville précaire. Marche lente, peu
endurante, peu sûre, avec risque de chute.
Perturbations situationnelles :
Autonomie debout limitée ne permettant pas une marche non accompagnée.
Logement non adapté pour l’instant en raison des dysfonctions.
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Objectifs de rééducation et réadaptation :
Rééducation :
Normaliser le tonus en inhibant la spasticité.
Entretenir les amplitudes articulaires.
Faire prendre conscience du contrôle et du bon alignement des différentes articulations du membre
inférieur lors des transferts et de la mise en charge.
Faciliter la commande motrice et travailler la sélectivité du mouvement.
Réadaptation :
Améliorer le report de poids en stations assise et debout.
Sécuriser les transferts.
Améliorer la marche (vitesse, qualité, périmètre, endurance).
Réinsertion :
Augmenter l’autonomie et permettre un retour à domicile sécurisé.
Principes et précautions :
Les objectifs de ce travail global sont : augmenter le périmètre de marche et améliorer la qualité de
celle-ci.
une adresse et une agilité pour monter et descendre du cycloergomètre sans Figure 6
Reconditionnement physique
risque de chute, et son équilibre bipodal est meilleur lors des activités de la sur cycloergomètre
vie quotidienne.
Enfin, après une séance de cycloergomètre, nous constatons que sa vitesse de marche est augmentée
(sans augmentation du tonus). Ceci durant un plus long laps de temps, tous les jours, mais l’effet ne
perdure pas dans le temps.
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III - DISCUSSION :
Réflexion personnelle :
Ayant lu ces articles avant de débuter mon stage et afin de réaliser mon mémoire à partir de ceux-ci,
j’ai évoqué rapidement les bienfaits du reconditionnement physique et de la posturologie avec le
médecin de rééducation et la cadre kinésithérapeute. Trouvant le sujet intéressant, nous avons mis
au point le protocole suivant : pendant quatre semaines, le matin : 30 minutes de rééducation
« classique », suivies 30 minutes plus tard de 5 minutes de cycloergomètre pendant 15 jours
(compte tenu des antécédents d’HTA de Mme H.), puis 7 minutes les 15 jours suivants. L’après-
midi : la séance «classique» est suivie 30 minutes plus tard de 10 minutes de posturologie. Mme H.,
compte tenu du bilan initial et de son projet, a accepté le protocole (annexe IX).
Le transfert sur le cycloergomètre fut réalisé la première fois avec deux thérapeutes.
Progressivement, Mme H. l’a effectué seule en développant une agilité et une adresse particulières.
Au cours des séances, elle a développé une endurance sans pour autant augmenter la fatigue ni la
spasticité (à partir de la deuxième semaine, la vitesse moyenne fut de 28 km/h). La spasticité
augmente à l’effort, tout comme le tonus musculaire chez un sujet sain. Ensuite ce tonus diminue
durant le retour au calme. C’est cette diminution du tonus que j’ai évaluée chez Mme H. : au cours
des quatre semaines, la spasticité n’a pas évolué.
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La seconde constatation fut l’augmentation de la vitesse de marche sur le trajet retour après passage
sur cycloergomètre. Ce dernier était placé à dix mètres d’une chaise. J’ai mesuré le temps
nécessaire pour faire l’aller-retour entre la chaise et le cycloergomètre. Sur les quinze derniers jours,
le retour était réalisé avec, en moyenne, quatorze secondes de moins que l’aller. L’accélération
n’engendrait aucun défaut de marche. Cependant, dès le lendemain, le temps à l’aller était de
nouveau supérieur au temps retour de la veille, les effets ne perduraient donc pas dans le temps. A
ceci près, les temps mesurés à l’aller à la quatrième semaine étaient diminués de trente secondes par
rapport à ceux de la première semaine. Deux questions se posent : Est-ce le réentraînement à
l’effort ajouté à une rééducation « classique » qui permet l’augmentation de la vitesse de marche ?
Pourquoi le gain de vitesse acquis de suite après la séance de cycloergomètre diminue-t-il dans le
temps (fatigue, générateur spinal qui n’est plus stimulé…) et comment le faire perdurer ?
Concernant la posturologie, Mme H. a pris conscience lors du bilan initial sur la plateforme qu’elle
n’avait aucun appui sur le membre inférieur gauche (0 cm² au statokinésigramme) après quatre mois
de rééducation « classique ». Durant ces quatre semaines de prise en charge avec le
barobiofeedback, j’ai observé une amélioration : de l’appui (33 cm²), du temps de double pas
antérieur de réception, de l’équilibre bipodal et du contrôle du genou lors des transferts et de la
marche. Ceci a permis à Mme H. d’anticiper le pas suivant, d’avoir moins peur et d’être plus
confiante en station debout. La cadence du pas se faisait donc avec moins d’hésitation, plus de
fluidité et moins de saccades. La vitesse de marche s’en trouvait donc augmentée pour une même
distance par rapport au début de la prise en charge. Une troisième question se pose : La posturologie
est-elle un moyen de rééducation à mettre en place dès le début de la prise en charge ?
Dans le troisième article [6], à partir d’autres études, l’auteur met en avant le fait qu’à long terme
les résultats concernant la vitesse seraient identiques sans réentraînement à l’effort. Pourtant j’ai
constaté une progression chez Mme H. (bilan final et données citées ci-dessus) qui a également
ressenti de nettes améliorations dans sa vie de tous les jours : ce qu’elle n’observait pas avant la
mise en place du protocole. De plus, l’auteur se demande s’il ne faudrait pas insister sur d’autres
critères que la vitesse. Mais je pense que la vitesse est importante car ceci correspond au souhait du
patient qui veut marcher plus vite : comme avant. Les boiteries, la longueur du pas, … étant pour lui
secondaires. Bien sûr, la marche devra si possible, associer vitesse et qualité d’exécution. Une
dernière question se pose : Sur quels critères devons-nous nous baser pour continuer à travailler la
qualité de la marche (vitesse, report d’appui correct, sans boiterie…) et à partir de quand faut-il la
rendre plus fonctionnelle selon les besoins réels de la personne?
Le protocole proposé aurait pu être enrichi d’un exercice sur tapis de marche [6] [7] pour
comparer,confronter les idées précédemment décrites et afin d’étoffer les conclusions.
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Conclusion
Nous réalisons un bilan final quatre semaines après le début de la prise en charge, dans les mêmes
conditions afin d’objectiver les nouveaux acquis de Mme H., soit cinq mois après son AVC.
Mme H. se déplace désormais pour les longs trajets extérieurs en fauteuil roulant standard sans
accoudoir adapté. La prise en charge de la spasticité a permis une normalisation du tonus bien que
le réentraînement à l’effort ait été réalisé tous les jours. La rééducation de la neuromotricité a
amélioré la stabilité, les préhensions et l’intégration du membre supérieur gauche dans les activités
de la vie quotidienne. Au membre inférieur gauche, la diminution des troubles de la sensibilité
(superficielle et profonde) et l’amélioration de l’équilibre debout (côté à 4 au score de Bourges,
réparti équitablement sur l’avant et l’arrière pied et évalué à 33cm² au lieu de 0 à la posturologie)
ont permis une marche de meilleure qualité. Grâce à la rééducation «classique» suivie du
réentraînement à l’effort, différents paramètres de la marche sont améliorés : la posture (sans
enroulement du rachis), l’attaque du pas (par le talon), l’endurance, la vitesse, le report de poids sur
le côté gauche, la cadence et la fluidité. Les risques de chute lors des transferts et de la marche sont
ainsi diminués.
Le score de la Mesure de l’Indépendance Fonctionnelle est passé de 86 à 110/126. La progression
est significative dans les activités réalisées à partir de la position debout, ce qui répond au projet de
Mme H..
A moyen terme, en conservant les mêmes bases de rééducation et de réadaptation, la prise en charge
s’attachera à poursuivre l’amélioration de la marche. La canne tripode adaptée sera abandonnée au
profit du bâton de randonnée. L’épaule étant stable et sans douleur, le port du cône orthokinétique
ne sera plus nécessaire.
Le cycloergomètre et la posturologie devront être poursuivis pour optimiser les paramètres de la
marche : vitesse, endurance, périmètre …
Le travail du relevé de chute sera essentiel. En effet, il permettra à Mme H. de ne plus appréhender
la chute et de préparer ainsi le retour à domicile dans les conditions optimales de sécurité.
A long terme, on rééduquera la marche avec ou sans canne simple sur de petites distances. Cette
marche sera travaillée en fonction des besoins de Mme H., sachant que ceux-ci évolueront sans
aucun doute quand elle quittera l’EPS pour son domicile. De plus, il est prévu qu’elle passe en
hospitalisation de jour, de nouvelles évaluations auront lieu à ce moment.
BIBLIOGRAPHIE
2. COCHET H., ALLARMAGOT T., BERTIN A., JAILARD P., LAPIERRE S., LASSALLE T.
Concept Bobath et rééducation en neurologie. Encycl. Méd. Chir. Kinésithérapie, 2000, 26-060-B-
10, 14p.
4. PAILLEX R., SO A. Posture debout chez les sujets adultes : spécificités de l’hémiplégie. Ann.
Réadaptation Méd. Phys., 2003, n°46, 71-78.
II - Evaluation du tonus
IV - Evaluation de la sensibilité
V - Evaluation de l’équilibre
IX - Reconditionnement physique
ANNEXE I : BILAN ORTHOPEDIQUE ET ARTICULAIRE
RESULTATS :
Le 08/09/2005 Le 07/10/2005
Flexion
Extension
EPAULE Abduction fonctionnelle
Adduction
Rotation externe
Rotation interne
Flexion
COUDE Extension
Pronation Amplitude physiologique Amplitude physiologique
Supination
Flexion
POIGNET Extension
Inclinaison radiale
Inclinaison ulnaire
MAIN Métacarpophalangienne
Interphalangienne
Flexion
Extension
HANCHE Abduction
Adduction
Rotation externe
Rotation interne
Amplitude physiologique Amplitude physiologique
GENOU Flexion
Extension
TIBIO-TARSIENNE Flexion dorsale
Flexion plantaire
HALLUX Flexion
ORTEILS Extension
ANNEXE II : EVALUATION DU TONUS
Cotation :
0 : pas d’hypertonie.
1 : légère hypertonie avec à-coup transitoire ou résistance minime en fin de mouvement.
1+ : légère hypertonie avec à-coup suivi d’une résistance minime continue dans moins de la moitié
du mouvement.
2 : hypertonie plus importante dans la plus grande partie du mouvement.
3 : hypertonie considérable rendant le mouvement passif difficile.
4 : spasticité irréductible.
RESULTATS :
Cotation :
0 : Pas de contraction.
1 : Contraction palpable, sans mouvement.
2 : Mouvement visible, incomplet, pas contre l’action de la gravité.
3 : Mouvement dans toute l’amplitude contre la gravité.
4 : Mouvement dans toute l’amplitude contre la gravité et légère résistance.
5 : Mouvement normal.
RESULTATS :
Le 08/09/2005 Le 07/10/2005
Flexion 2 2
Extension 3 3
EPAULE Abduction 2 3
Adduction 2 3
Rotation externe 3 3
Rotation interne 2 3
Flexion 3 3
COUDE Extension 3 4
Pronation 3 4
Supination 3 3
Flexion 3 3
POIGNET Extension 3 3
Flexion 4 4
DOIGTS Extension 3 4
Opposition 3 3
Flexion 3 4
Extension 2 3
HANCHE Abduction 3 4
Adduction 2 3
Rotation externe 2 4
Rotation interne 2 3
GENOU Flexion 3 3
Extension 3 4
Flexion dorsale 2 3
CHEVILLE Flexion plantaire 2 3
Eversion 0 1
Inversion 0 2
HALLUX, ORTEILS Flexion 2 2
Extension 1 2
ANNEXE IV : EVALUATION DE LA SENSIBILITE
MODALITES :
SENSIBILITE SUPERFICIELLE
TACT Contact avec la pointe d’un stylo
DISCRIMINATION Compas de Weber (écart de 0,5mm sur la pulpe des doigts)
SENSIBILITE PROFONDE
STATESTHESIE Nous positionnons le membre hémiplégique, le patient reproduit la
position côté sain
KINESTHESIE Nous imprimons un mouvement au segment de membre, le patient
reproduit le mouvement côté sain
STEREOGNOSIE Reconnaissance d’objets usuels
Cotation :
NORMAL : +
HYPOESTHESIE : +/-
ANESTHESIE : -
RESULTATS :
RESULTATS :
Le 08/09/2005 Le 07/10/2005
Equilibre postural assis 4 4
Equilibre postural debout 2 4
ANNEXE VI : EVALUATION DU REPORT DE POIDS
RESULTATS :
Statokinésigrammes :
Le 08/09/2005 Le 07/10/2005
MODALITES : Evaluation de la gestualité globale et des préhensions. Cette observation porte sur
la qualité de l’approche, de la prise, de la tenue de l’objet et le lâché.
Cotation :
POSSIBLE : +
IMPRECIS ET/OU AVEC COMPENSATION : +/-
IMPOSSIBLE : -
RESULTATS :
COTATION CATEGORIES
1 Aide totale ( 0%) 1 Soins personnels A-B-C-D-E-F
2 Aide maximale ( 25%) 2 Contrôle des sphincters G-H
3 Aide moyenne (50%) Avec 3 Mobilité I-J-K
aide
4 Aide minimale ( 75%) 4 Locomotion L-M
5 Surveillance 5 Communication N-O
6 Indépendance Sans 6 Conscience du monde P-Q-R
(appareil modifié) aide extérieur
7 Indépendance
complète appropriée
aux circonstances et
sans danger
A Alimentation
R Mémoire 7 B Soin de l'apparence
Q Résolution des problèmes 5 C Toilette
1
O Expression E Habillage partie inférieure
-1
N Compréhension F Utilisation des toilettes
08/09/2005
Scores :
- Le 08/09/2005 : 86/126 07/10/2005
Scores
- Le : : 110/126
07/10/2
- Le 08/09/2005 : 86/126
- Le 07/10/2005 : 110/126
ANNEXE IX : RECONDITIONNEMENT PHYSIQUE
RESULTATS :
Vitesse moyenne à partir de la deuxième semaine : 28 km/h sans augmentation de la spasticité après
l’activité.
A partir de la troisième semaine : le trajet retour se fait en moyenne avec 14 secondes de moins qu’à
l’aller.
Progression entre la première et la quatrième semaine : 30 secondes de moins sur le trajet aller.