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INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE

- BERCK-SUR-MER -

REEDUCATION ET READAPTATION
D’UNE PATIENTE HEMIPLEGIQUE GAUCHE
A QUATRE MOIS POST-AVC

Reeducation and readjustment of a left patient hemiplegic in four months post


cerebral vascular accident

Etude d’un cas clinique effectuée dans le service du :


Docteur REVUELTA à l’EPS «Les Erables» à La Bassée
Période du stage : du 5 septembre au 14 octobre 2005
Encadrement Médical : Docteur REVUELTA
Encadrement M .K. : Mademoiselle MACIEJEWSKI

Julien SPREUX
D.E. Session 2006
SOMMAIRE

RESUME

I - BILAN ET DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE 1


I.1 - Interrogatoire 1
I.2 - Dossier médical 1
I.3 - Bilan algique et trophique à l’inspection/palpation 1
I.4 - Bilan des aides techniques 1
I.5 - Bilan orthopédique et articulaire 1
I.6 - Bilan des troubles neurologiques 2
I.7 - Bilan sensitif 2
I.8 - Bilan de l’équilibre assis et debout 3
I.9 - Bilan fonctionnel 3
I.10 - Bilan des fonctions supérieures 4
I.11 - Bilan des troubles associés 4
Diagnostic masso-kinésithérapique 4
Objectifs de rééducation et réadaptation 5
Principes et précautions 5

II - TRAITEMENT KINESITHERAPIQUE 6
II.1 - Prise en charge de la spasticité 6
II.1.1 - Entretien des amplitudes articulaires
II.1.2 - Inhibition de la spasticité des fléchisseurs du coude et du poignet
II.1.3 - Inhibition de la spasticité des fléchisseurs plantaires de la cheville
II.2 - Rééducation de la neuromotricité 7
II.2.1 - Prise en charge de la commande motrice volontaire du membre supérieur
II.2.2 - Prise en charge de la commande motrice volontaire du membre inférieur
II.3 - Réadaptation fonctionnelle du membre inférieur 10
II.3.1 - Conditions préalables à la réadaptation
II.3.2 - Travail assis
II.3.3 - Travail des transferts
II.3.4 - Travail debout
II.3.5 - Travail de la marche
II.4 - Reconditionnement physique 13

III - DISCUSSION 14
Résumés des articles 14
Réflexion personnelle 15

CONCLUSION 17

BIBLIOGRAPHIE

ANNEXES
RESUME

Mme H., âgée de 65 ans et droitière, est suivie depuis le 30 mai 2005 pour la prise en charge
rééducative de son hémiplégie gauche dans le service de médecine physique et de réadaptation de
l’Etablissement Public de Santé (EPS) « Les Erables » de La Bassée. Le déficit de l’hémicorps
gauche est consécutif à un accident vasculaire cérébral (AVC) secondaire à un hématome
intracérébral et capsulolenticulaire droit survenu le 13 mai 2005.

Le bilan initial, réalisé le 08 septembre 2005 à quatre mois post-AVC, met en évidence : un déficit
sensitivo-moteur, un report de poids et un équilibre postural debout insuffisants sur le membre
inférieur gauche, un mauvais alignement des articulations et des troubles, diminués, des fonctions
supérieures (anosognosie et héminégligence). Cela entraîne une marche avec aide technique, lente,
incorrecte et peu sûre avec un risque de chute.

Le projet de Mme H. est d’être debout et de marcher en toute sécurité. Nos principaux objectifs de
rééducation sont : la prise de conscience du contrôle et du bon alignement des articulations du
membre inférieur, la normalisation du tonus et la facilitation de la commande motrice. Ceci afin
d’optimiser la prise en charge réadaptative qui consiste en l’amélioration du report de poids et de la
qualité de la marche.

La prise en charge de la spasticité et la rééducation neuromotrice sont réalisées selon le concept


Bobath. Les troubles de la sensibilité profonde, le report de poids, l’équilibre et la marche sont
rééduqués par posturologie et par utilisation de la réadaptation fonctionnelle selon le concept
Bobath (M. Gerber - Instructrice Bobath «Senior» reconnue par IBITA : International Bobath
Instructors Training Association [1]). En parallèle, des séances de reconditionnement physique sont
pratiquées sur le cycloergomètre pour membres inférieurs.

Les bilans réalisés après quatre semaines de prise en charge montrent : une diminution des troubles
de la sensibilité profonde, une amélioration de la commande motrice et des différents paramètres de
la marche avec un équilibre bipodal sécurisé. Le reconditionnement physique a permis d’obtenir
une meilleure endurance, une augmentation de la vitesse sans majorer l’hypertonie.

Mots clés :
concept Bobath, marche sécurisée, masso-kinésithérapie, posturologie, reconditionnement physique.
Key words :
the Bobath concept, protected walk, physiotherapy, postural biofeedback, endurance training.
1
I - BILAN ET DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE :

I.1 - Interrogatoire :
Mme H. Nicole, droitière, est âgée de 65 ans, pèse 60 kg et mesure 1m55. C’est une commerçante à
la retraite. Elle est mariée, ses loisirs sont : le jardinage, la cuisine et les promenades. Elle vit dans
une maison à plusieurs étages. Elle était totalement autonome avant l’accident.
Ses attentes : être rassurée en position debout, avoir une marche sécurisée et moins lente.

I.2 - Dossier médical :


Mme H. est entrée le 30/05/05 dans le service de Médecine Physique et Réadaptation de l’EPS
« Les Erables » à La Bassée.
I.2.1 - Etiologie :
Il y a quatre mois (le 13/05/05), elle a présenté une hémiplégie gauche suite à un accident vasculaire
cérébral. L’hémiplégie est secondaire à un hématome intracérébral et capsulolenticulaire droit.
I.2.2 - Antécédents médicaux et chirurgicaux :
Mme H. présente une hypertension artérielle depuis une dizaine d’années et stabilisée à ce jour.

I.3 - Bilan algique et trophique à l’inspection/palpation :


Mme H. ne présente ni douleur, ni trouble trophique en faveur d’un syndrome épaule-main.
Aucune épine irritative, pouvant déclencher une augmentation de la spasticité, n’est observée.

I.4 - Bilan des aides techniques : (figure 1)


Lors des longs déplacements, Mme H. utilise un fauteuil roulant manuel
double main courante à droite, doté d’un accoudoir adapté. Cette installation
favorise la déclive de l’avant-bras et la prévention de l’œdème, positionne
l’épaule en abduction/rotation externe et la première commissure de la main
en ouverture, loin du schéma spastique. Elle évite la chute du bras due à
l’héminégligence. Debout, Mme H. utilise une canne tripode et porte une
écharpe pour prévenir la subluxation de la gléno-humérale.
Figure 1
Station debout : aides techniques et
attitude caractéristique
I.5 - Bilan orthopédique et articulaire :
I.5.1 - Les attitudes caractéristiques en position debout : (figure 1)
L’hémitronc atteint de Mme H. est en rétroposition.
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L’attitude globale du membre supérieur est caractéristique de celle d’une personne hémiplégique :
sans écharpe, le bras est en adduction et rotation interne, le coude est fléchi à 15° de flexion,
l’avant-bras en pronation, le poignet en position neutre et les doigts légèrement fléchis. Nous
observons une élévation du moignon de l’épaule.
Le membre inférieur est en rotation interne de hanche associée, au niveau du genou, à une rotation
externe et une flexion de 10°. Cela entraîne un genou en valgus et un effondrement de l’arche du
pied en charge.
I.5.2 - La mobilité articulaire :
Pour le membre supérieur, il n’existe aucun signe de subluxation inférieure de la gléno-humérale
pouvant donner des douleurs et à plus long terme un syndrome épaule-main.
Les amplitudes des membres supérieur et inférieur sont physiologiques (annexe I).

I.6 - Bilan des troubles neurologiques :


I.6.1 - Bilan de la motricité réflexe et du tonus :
Les réflexes ostéotendineux de l’hémicorps gauche sont vifs.
En ce qui concerne les muscles, la tonicité du biceps brachial et du triceps sural est augmentée. La
passivité et l’extensibilité de ces derniers ainsi que celles des fléchisseurs de poignet sont
diminuées, ne réduisant pas les amplitudes articulaires.
La spasticité est cotée à l’aide de l’échelle d’Ashworth à 1 . Ces trois groupes musculaires
présentent donc une légère augmentation du tonus en fin d’amplitude (annexe II).
I.6.2 - Bilan de la commande motrice volontaire et des syncinésies :
Le bilan de la commande volontaire est réalisé selon le score de Collin et Wade (annexe III).
Au membre supérieur gauche, le déficit de la commande est surtout proximal avec un manque de
stabilité de l’épaule.
Au membre inférieur, le déficit est plus marqué en distal avec une impossibilité à réaliser des
mouvements de pied en adduction/abduction, prono/supination et flexion dorsale (en station debout,
la cheville est instable). La commande est légèrement diminuée à la hanche.
Lorsque Mme H. est fatiguée, la contraction importante des muscles du membre supérieur entraîne
un schéma syncinétique en extension du membre inférieur.

I.7 - Bilan sensitif :


Il met en évidence une hypoesthésie superficielle et des troubles de la sensibilité profonde de
l’hémicorps gauche, dont la topographie est à prédominance distale (annexe IV). Cela invalide la
3
main pour les préhensions et la stéréognosie; mais également le genou, la cheville et le pied pour la
stabilité, la mobilité et la qualité de la marche.

I.8 - Bilan de l’équilibre assis et debout :


Selon les scores de Bourges (annexe V), Mme H. possède un équilibre assis stable coté à 4.
En position debout, l’équilibre postural est coté à 2 avec un effondrement de l’arche du pied et un
risque de chute. Etudié par posturologie (annexe VI), l’appui prédomine dans la partie antéro-
latérale droite.

I.9 - Bilan fonctionnel :


I.9.1 - Les transferts :
Les différents transferts sont acquis mais à améliorer. Mme H. les réalise souvent dans la
précipitation, avec peu de contrôle du genou et un manque d’appui important du côté hémiplégique.
I.9.2 - La marche :
Mme H. marche avec une canne tripode et une écharpe sur dix mètres, avec un enroulement du
rachis, une absence de giration pelvienne et un appui prédominant sur le membre inférieur sain et la
canne. Sa marche, lente, est de type hypermétrique, adductrice avec une difficulté à décoller et
poser le pied correctement lors de la phase oscillante. L’attaque du pas est réalisée avec l’avant-
pied. Durant la phase d’appui, malgré une cotation à 4 de l’extension du genou (score de Collin et
Wade), celui-ci se dérobe ou au contraire, part en récurvatum, notamment à cause des troubles de la
sensibilité profonde. Le contrôle du genou et de la cheville en charge est mauvais.
I.9.3 - Les activités supérieures de la marche (demi-tour, escaliers, passage d’obstacles) :
Elles sont réalisées mais restent fatigantes, non sécurisées et dangereuses.
I.9.4 - Les préhensions :
Le membre supérieur n’est pas fonctionnel (annexe VII) en raison d’un manque de stabilité de
l’épaule et une hypoesthésie distale.
I.9.5 - L’autonomie dans les activités de la vie quotidienne (AVQ) : (annexe VIII)
Mme H. est autonome mais elle a besoin d’une aide partielle pour les activités debout et l’habillage
de l’hémicorps droit. Le score de la Mesure de l’Indépendance Fonctionnelle (MIF) est de 86/126.
I.9.6 - Bilan environnemental :
La visite à domicile met en évidence trois grandes difficultés:
- Mme H. doit monter une quinzaine de marches pour atteindre son logement.
- L’accès de la salle de séjour à la cuisine est impossible en fauteuil roulant.
- Il existe une marche entre la cuisine et la terrasse extérieure.
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I.10 - Bilan des fonctions supérieures :
Mme H. est anosognosique, logorrhéique et présente une héminégligence gauche qui tend à
diminuer. Elle est très dynamique et volontaire.

I.11 - Bilan des troubles associés :


Mme H. ne présente pas de trouble de la déglutition ni de trouble vésico-sphinctérien.

Diagnostic masso-kinésithérapique :
Mme H., 65 ans, suivie depuis le 30/05/05 en rééducation pour une hémiplégie gauche, présente
donc à ce jour des :
Anomalies de structure :
Une héminégligence en nette diminution.
Au membre supérieur :
Spasticité légère en fin de mouvement sur les fléchisseurs de coude et de poignet.
Déficit partiel de la motricité volontaire proximale.
Diminution de la sensibilité superficielle et profonde, prédominant à la main.
Au membre inférieur :
Spasticité légère en fin de mouvement sur les fléchisseurs plantaires.
Déficit partiel de la motricité volontaire distale.
Déficit important de la sensibilité profonde et superficielle au genou, à la cheville et au pied.
Dysfonctions :
Au membre supérieur :
Manque de stabilité de l’épaule, hypoesthésie : préhensions peu fonctionnelles.
Au membre inférieur :
Report de poids insuffisant, mauvais alignement des articulations, effondrement de l’arche du pied.
Transferts peu sécurisés.
Peu de réactions d’équilibration et d’ajustement postural.
Schéma de marche incorrect et contrôle du genou et de la cheville précaire. Marche lente, peu
endurante, peu sûre, avec risque de chute.
Perturbations situationnelles :
Autonomie debout limitée ne permettant pas une marche non accompagnée.
Logement non adapté pour l’instant en raison des dysfonctions.
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Objectifs de rééducation et réadaptation :

Rééducation :
Normaliser le tonus en inhibant la spasticité.
Entretenir les amplitudes articulaires.
Faire prendre conscience du contrôle et du bon alignement des différentes articulations du membre
inférieur lors des transferts et de la mise en charge.
Faciliter la commande motrice et travailler la sélectivité du mouvement.
Réadaptation :
Améliorer le report de poids en stations assise et debout.
Sécuriser les transferts.
Améliorer la marche (vitesse, qualité, périmètre, endurance).
Réinsertion :
Augmenter l’autonomie et permettre un retour à domicile sécurisé.

Principes et précautions :

Tenir compte de l’héminégligence.


Poursuivre la prise en charge analytique tout en accentuant la fonctionnalité.
Prendre en compte les troubles de sensibilité superficielle.
Prise en charge selon la méthode Bobath [2] :
- Progresser dans le sens proximo-distal pour l’inhibition et le travail de la commande motrice
volontaire.
- Rechercher la stabilité puis la mobilité.
- S’éloigner du schéma hypertonique puis aller vers le schéma des muscles toniques.
- Inhiber la spasticité d’un groupe musculaire avant de travailler la commande motrice de celui-ci.
- Inhiber la spasticité du membre inférieur avant de travailler la commande motrice du membre
supérieur et inversement.
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II - TRAITEMENT KINESITHERAPIQUE :

II.1 - Prise en charge de la spasticité :


La spasticité, faible, n’évolue pas au cours de la journée ou en fonction de la fatigue. Elle n’a
aucune incidence sur la commande motrice volontaire et ne gêne pas Mme H..
Notre travail consiste à normaliser le tonus musculaire des fléchisseurs plantaires de la cheville, des
fléchisseurs du coude et du poignet à partir de points clés décrits selon la méthode Bobath [2] (tête,
épaule, pouce pour le membre supérieur/hanche, quatre derniers orteils pour le membre inférieur).

II.1.1 - Entretien des amplitudes articulaires :


L’entretien des amplitudes articulaires est réalisé à l’aide de mobilisations passives lentes dans le
sens de l’inhibition. Il rend possible : l’augmentation du contenu minéral osseux, la sécrétion du
liquide synovial et la nutrition du cartilage, la mobilité des différents plans de glissement et
l’extensibilité des muscles. Cela permet de conserver le schéma sensitivo-moteur afin de réaliser
correctement un geste.
Cet entretien articulaire est effectué dans le sens proximo-distal. Les articulations sont mobilisées
dans tous les degrés de liberté, en favorisant les mouvements éloignés du schéma hypertonique.

II.1.2 - Inhibition de la spasticité des fléchisseurs du coude et du poignet :


En décubitus dorsal, on effectue avec la pulpe des doigts une prise qui crochète le bord interne de la
scapula pour la positionner en abduction. Cette position est maintenue avec un coussin.
On étire progressivement les rotateurs internes de l’épaule pour placer celle-ci en rotation externe.
Ce mouvement, associé à une abduction et une flexion, inhibe les fléchisseurs du coude et du
poignet. Cela facilite l’étirement du coude en extension, de l’avant-bras en supination, et l’extension
du poignet. L’étirement se termine par une prise double au niveau de la main : tout en évitant le
contact avec la paume, nous ouvrons la première commissure avec une main, ce qui facilite
l’extension des doigts longs avec la seconde main.
Actuellement, ces groupes musculaires sont inhibés grâce à la réaction positive de support du
membre supérieur lors d’exercices de mise en charge et de report de poids du membre inférieur en
position assise. Sur le plan Bobath, le membre supérieur gauche est posé latéralement, la main
ouverte. En appui, ce dernier est capable de supporter tout ou partie du poids du corps. Cela permet
l’inhibition des fléchisseurs du coude et du poignet par mise en charge du segment distal, et la
facilitation des extenseurs par stimulation proximale en extension.
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II.1.3 - Inhibition de la spasticité des fléchisseurs plantaires de la cheville :
En décubitus dorsal, nous étirons les adducteurs de hanche et positionnons celle-ci en rotation
externe et légère flexion associée à une extension de genou. La flexion dorsale de la cheville est
facilitée. L’extension des quatre derniers orteils et notamment du cinquième métatarsien inhibe la
spasticité des fléchisseurs plantaires de la cheville.
L’étirement est réalisé par la main caudale qui empoigne le calcanéum. L’avant-bras fléchit les
quatre derniers orteils (point clé), genou semi-fléchi (pour étirer le soléaire) puis tendu (pour étirer
le soléaire et les gastrocnémiens).

II.2 - Rééducation de la neuromotricité [2] :


Mme H. présente des troubles de la commande motrice volontaire parasitée parfois par des
syncinésies d’imitation. Le mouvement est alors saccadé et la gestuelle peu fonctionnelle.
Notre objectif est de travailler la sélectivité du mouvement tout en facilitant la commande motrice,
afin de redéfinir un geste fonctionnel et harmonieux. En utilisant le concept Bobath, nous stimulons
la commande motrice volontaire tout en limitant au maximum les schèmes moteurs anormaux.
Afin de faciliter la commande, nous stimulons Mme H. par des sollicitations verbales et visuelles en
lui demandant de se concentrer sur le mouvement à réaliser. En utilisant le maximum d’afférences
sensorielles, nous recrutons les zones du cerveau jusque-là non fonctionnelles pour suppléer les
zones lésées (théorie de la plasticité cérébrale) et augmentons l’efficacité de celles endommagées.

II.2.1 - Prise en charge de la commande motrice volontaire du membre supérieur :


Le membre supérieur est en position d’inhibition. Nous réalisons pour chaque groupe musculaire
une compression de la tête humérale dans la glène pour favoriser une réponse en schéma
d’extension et d’ouverture.
- Contrôle moteur de l’épaule :
Mme H. est en décubitus dorsal, on réalise des mouvements d’abduction au niveau de la scapula
avec une prise en crochet sur le bord interne de celle-ci. Ceux-ci permettent une prise de conscience
du mouvement du dentelé antérieur qui fixe la scapula, et une bonne éducation gestuelle. En effet,
la sonnette latérale favorise l’élévation de l’épaule : compensation à éviter.
Compte tenu des capacités de Mme H., l’exercice est réalisé de la façon suivante : coude tendu (le
bras de levier est alors augmenté et la difficulté de l’exercice aussi), nous amenons le bras à 100°
d’antépulsion dans le plan de la scapula pour travailler la stabilisation de l’épaule et stimuler le
dentelé antérieur, et lui demandons de pousser sa main vers le plafond. Nous évitons ainsi le
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mouvement de piston qui va dans le sens du schéma d’hypertonie du grand pectoral dont l’action est
diminuée.
On poursuit avec des frottements et des battades sur le deltoïde, l’antépulsion de l’épaule dans le
plan de la scapula et l’adduction dans le plan transversal sont travaillées sur le mode excentrique
(cela est possible car il n’existe pas de spasticité au niveau de l’épaule). Le retour à la position de
départ fait travailler le deltoïde sur le mode concentrique.
- Contrôle moteur du coude :
A quatre mois de l’AVC, la spasticité étant très faible, nous favorisons désormais le mouvement de
flexion associée à une supination. Mme H. est installée en décubitus dorsal, son épaule est placée en
légère abduction. Nous travaillons la stabilité et la mobilité de l’avant-bras.
Dans un premier temps, nous demandons de freiner la chute de l’avant-bras tout en réalisant une
pronation active. La position d’arrivée est donc une extension/pronation de l’avant-bras
(mouvement fonctionnel pour prendre un objet) à partir d’un travail excentrique des fléchisseurs et
concentrique des pronateurs. Dans un second temps, l’avant-bras revient en flexion combinée à une
supination favorisant le mode concentrique (porter à la bouche). Les extenseurs du coude sont
sollicités bras tendu à la verticale selon les mêmes modalités.
- Contrôle moteur du poignet et des doigts :
Mme H. réalise cet exercice assise, en actif, l’épaule à 70° d’antépulsion. Cette position favorise
l’extension du poignet et des doigts, elle est fonctionnelle et en rapport avec ses capacités motrices.
Il s’agit d’éviter l’utilisation de l’effet ténodèse qui est négatif pour l’articulation du poignet :
l’extension importante du poignet entraîne une action sur les fléchisseurs extrinsèques (ceux-ci
ayant une cotation plus importante que celle des extenseurs de doigts) qui finissent par faire
«capoter» le poignet en flexion, inhibant ainsi toute action des intrinsèques.
Nous stimulons l’extension du poignet jusqu’à sa position de référence et celle des doigts dans un
même temps toujours selon un mode excentrique puis concentrique.

II.2.2. Prise en charge de la commande motrice volontaire du membre inférieur :


Le membre inférieur est en position d’inhibition. L’objectif de ces exercices est de contrôler les
différentes articulations et l’appui lors de la marche.
La main caudale est toujours positionnée au niveau du 5ème métatarsien pour faciliter le travail des
releveurs et lutter contre le schéma hypertonique en extension.
- Contrôle moteur de la hanche :
Le ponté : Mme H. est en décubitus dorsal, les membres inférieurs en crochet et les pieds écartés.
Nous lui demandons de décoller les fesses : la commande des extenseurs de hanche est stimulée et
l’extension entretenue (importante pour le pas postérieur et l’autonomie au lit). A l’aide de
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déstabilisations latérales, nous stimulons les stabilisateurs de hanche. Enfin, grâce à des pressions
alternées antéropostérieures gauches et droites sur les épines iliaques antéro-supérieures, nous
recrutons les muscles de la giration pelvienne importants pour la phase portante. Pour augmenter la
difficulté de l’exercice, nous rapprochons les pieds de Mme H., diminuant ainsi le polygone de
sustentation.
Travail des stabilisateurs latéraux en bilatéral : Mme H. est dans la même position et les mains sont
placées sur chaque condyle externe des genoux. Elle effectue, par une guidance manuelle, une
abduction pour chaque hanche permettant de stimuler les abducteurs en concentrique. A la levée de
la résistance, on lui demande d’éviter la chute du membre grâce à un travail excentrique des
adducteurs. Le retour se fait par un travail concentrique de ces derniers. Cet exercice est ensuite
réalisé un membre à la fois pour travailler la dissociation des deux jambes (permettant le contrôle
du membre hémiplégique quand elle fait un pas avec le membre sain).
On demande ensuite à Mme H. de réaliser une adduction et de retenir la chute à l’aide d’un travail
excentrique des abducteurs. Le retour se fait par leur travail concentrique.
La flexion de hanche : Mme H. réalise le mouvement de triple flexion, la main crâniale sur le tiers
supérieur de la face antérieure de la cuisse et la main caudale sur le cinquième métatarsien pour
faciliter le mouvement de flexion. Ce mouvement est facilement réalisé, nous travaillons donc sur
un mode statique (à différentes angulations en lui demandant de tenir la position), les yeux fermés
pour augmenter le contrôle de l’articulation et lutter contre les troubles de la sensibilité profonde.
- Contrôle moteur du genou :
Le manque de contrôle est essentiellement dû à des troubles de la sensibilité profonde. L’exercice
insiste sur la prise de conscience de la position et du mouvement du genou (et de la hanche) lors de
la marche. Mme H. est allongée en décubitus latéral afin de travailler la dissociation hanche/genou.
La hanche amenée en extension, nous lui demandons de fléchir le genou sans fléchir la hanche. Puis
nous amenons la hanche en flexion tandis qu’elle tend le genou. Enfin, elle exécute puis contrôle
cette association de mouvements seule, selon différentes angulations que nous lui imposons, les
yeux ouverts puis fermés.
- Contrôle moteur de la cheville et du pied :
A noter : lors de la position en crochet des exercices décrits précédemment, une pression est exercée
sur le tibia à l’aide d’un appui sur le quart inférieur du segment crural afin d’enfoncer le talon dans
la table. Des informations sensitives et des afférences myoélectriques sont envoyées aux releveurs.
A l’aide de frottements et de battades sur le corps musculaire des releveurs, nous demandons à
Mme H. de réaliser sur un mode concentrique une flexion dorsale de la cheville. Ce mouvement est
également stimulé lors de l’exercice. La stabilité de la cheville est travaillée lors des exercices
d’équilibre en charge, de posture et de marche.
10
II.3 - Réadaptation fonctionnelle du membre inférieur :
D’après le concept Bobath actuel [1], le but de la réadaptation est d’optimiser la fonction en
améliorant le contrôle postural et les mouvements sélectifs afin d’atteindre l’objectif fonctionnel
final : la récupération d’une marche sécurisée. Celle-ci est primordiale pour le retour à domicile,
l’indépendance fonctionnelle et l’amélioration de la qualité de vie de Mme H.
Ceci répond à ses attentes car elle désire travailler plus spécifiquement le membre supérieur avec
l’ergothérapeute par le biais de mises en situation réelles fonctionnelles. Lors de nos séances de
réadaptation du membre inférieur, le membre supérieur est intégré au maximum. Assise puis
debout, Mme H. effectue ces exercices qui répondent à ces principes :
- la mise en charge côté hémiplégique : pour intégrer l’hémicorps, régulariser le tonus postural et
transmettre une information sensitivo-motrice.
- la stimulation sensitivo-motrice, qui est optimale quand il existe : un respect de l’alignement
physiologique des articulations, une mise en charge dynamique à partir du talon au sol et des
stimulations sensorielles.

II.3.1 - Conditions préalables à la réadaptation :


Le pied joue un rôle déterminant dans cette réadaptation et influence les articulations sus-jacentes.
La voûte plantaire reçoit de nombreuses stimulations sensorielles. Afin que celles-ci ne soient pas
interprétées comme pathologiques, la condition de départ est un alignement correct, c’est-à-dire un
bon soutien des arches du pied et une cheville stable [1]. A l’aide d’un bandage, la cheville et
l’arrière-pied sont placés dans une position qui tend vers la flexion dorsale et la supination. La
mobilité n’est pas réduite. Lors de la station debout, la phase d’appui est ainsi optimale.

II.3.2 - Travail assis :


Nous réalisons une correction de la position assise après prise de conscience de celle-ci, avec, puis
sans miroir. Avec la main crâniale, le condyle externe du genou est stimulé afin que Mme H.
positionne sa hanche en rotation externe. Simultanément, avec la main caudale posée sur la face
interne du segment jambier, le genou est stimulé en rotation interne. (Parallèlement, cela entraîne un
abaissement du moignon de l’épaule). La position maintenue, Mme H. transfère le poids du corps
sur son membre inférieur hémiplégique. Ensuite, elle croise les deux membres inférieurs : le sain
sur le plégique pour augmenter la charge tout en gardant le bon positionnement des articulations.
La marche fessière dans le plan sagittal, exercice préparatoire à la marche, est alors intégrée pour
permettre un travail de dissociation des ceintures.
11
II.3.3 - Travail des transferts : (figure2)
Nous travaillons essentiellement les transferts assis/debout avec
accoudoirs. Ils restent dangereux, se font sans report d’appui et l’attitude
vicieuse décrite précédemment au membre inférieur est accentuée. Pour se
lever, nous lui demandons de se pencher en avant : la tête en avant des
genoux, eux-mêmes en avant des pieds placés de façon parallèle. Lors du
transfert, le bon alignement articulaire est à nouveau sollicité à l’aide
d’une stimulation sur le condyle externe du genou. Mme H. intègre son
membre supérieur gauche en prenant appui sur les accoudoirs. Dans un Figure 2
Travail des transferts sécurisés
avec report d’appui
second temps, pour augmenter l’appui du côté hémiplégique, le membre
inférieur sain est décalé vers l’avant.

II.3.4 - Travail debout :


- Equilibre bipodal : (figure 3)
L’objectif est la symétrisation par une limitation de l’appui préférentiel sur
le membre sain, tout en corrigeant la posture et l’alignement des
articulations du membre hémiplégique. Le genou est placé à 5° de flexion
(lutte contre le récurvatum et travaille le contrôle du genou). Nous sommes
positionnés du côté hémiplégique de Mme H.. Notre épaule facilite le
contrôle du bassin vers l’avant et l’extension de la hanche, la main crâniale Figure 3
Correction de la posture et de
dérote le fémur en rotation externe, et la main caudale le tibia en rotation l’alignement articulaire avec
report de poids
interne. Mme H. transfère ensuite son poids sur le côté hémiplégique. Cet
exercice permet un entraînement du contrôle nécessaire des articulations lors de la phase d’appui.
Variante : nous plaçons au sol un support instable type mousse (aussi utilisé en station assise) ou un
plateau de Freeman, afin d’augmenter le travail de contrôle des articulations et de prise de
conscience.
- Posturologie :
De récentes études [3] [4] ont démontré que le travail de posturologie améliore la symétrie de la
marche, l’anticipation du pas suivant, le temps de double appui et l’équilibre statique par une
meilleure balance latérale.
Après une prise de contact et une explication sur l’interaction entre l’appui du pied sur la plateforme
et ce qui apparaît à l’écran, nous travaillons le transfert sur la plateforme. Mme H. avance sa canne,
monte le pied hémiplégique, puis le pied sain tout en contrôlant la position de son membre inférieur
hémiplégique (cet exercice prépare à la montée des escaliers).
12
L’exercice, qui consiste à amener un curseur dans une zone apparaissant à gauche de l’écran,
favorise l’appui sur l’avant du pied, puis sur l’arrière du pied (reproduction des appuis lors de la
marche en phase portante). Il est réalisé les deux pieds sur la plateforme, puis le pied hémiplégique
en avant seul sur la plateforme avec le pied sain en arrière pour simuler le pas antérieur.
Pour que le report de poids se fasse par un déplacement latéral gauche du bassin et non de la
ceinture scapulaire, une de nos mains est positionnée sur le côté gauche du bassin de Mme H.. La
stimulation verbale est importante pour la correction de la posture. Cet exercice est pratiqué tous les
après-midi pendant dix minutes, une demi-heure après la séance de rééducation.

II.3.5 - Travail de la marche


- Travail analytique
La dissociation hanche/genou :
- Sur table : cet exercice est décrit dans la partie « Contrôle moteur de genou ».
- Debout : Mme H., face à nous, pied droit au sol, pose le gauche sur une planche à roulettes et ses
mains sur nos épaules. Cet exercice permet de travailler le ressenti des appuis et la dissociation
hanche/genou. Tout en contrôlant la vitesse de skateboard, le pied se déroule de la façon
suivante : en extension de hanche/flexion de genou, il est en appui sur l’hallux ; et en flexion de
hanche/extension de genou, il est en appui sur le talon. L’exercice est ensuite réalisé sans support.
La giration pelvienne :
- Sur table : cet exercice est décrit dans la partie « Contrôle moteur de la hanche : le ponté ».
- Debout : nous sollicitons en fente avant droite, l’épine iliaque antéro-supérieure gauche en
demandant de pousser sur notre main. Ceci est également effectué lors du travail de report de
poids et de posturologie.
- Travail global : (figure 4)
Compte tenu des capacités motrices, la marche n’est plus réalisée avec une
canne tripode, car celle-ci favorise la décharge du côté hémiplégique, le
regard vers le sol et la flexion du tronc. Selon Bobath [1], la marche peut
être travaillée avec un bâton de randonnée procurant ainsi une meilleure
stabilité du tronc en rectitude, une mise en charge côté hémiplégique, un
regard horizontal, une utilisation médio-latérale et un regard d’autrui non-
Figure 4
invalidant. Compte tenu des troubles de la sensibilité profonde, nous optons Aides techniques de la
réadaptation fonctionnelle
pour un choix intermédiaire : une canne tripode adaptée en bâton de
randonnée. Sans douleur ni diastasis à l’épaule, l’écharpe est abandonnée au profit du cône
orthokinétique. Il permet de soutenir le poids du bras sans stimuler la position spastique, d’envoyer
13
des informations proprioceptives (la ceinture est élastique) et de ne pas oublier le bras qui disparaît
visuellement avec une écharpe. Mme H. a un bandage au niveau de sa cheville.
Marche avec marques au sol et obstacles: (figure 5)
Une ligne de bâtons posés au sol oblige une largeur du pas. Les obstacles
permettent la flexion du membre inférieur puis la dissociation flexion de
hanche/extension de genou. Lors de la phase de réception, Mme H. doit
attaquer par le talon et freiner la chute du pied. Elle contrôle son genou
correctement (ni récurvatum, ni dérobement).
Marche en terrain varié :
Figure 5
A l’aide de tapis de mousse, cet exercice insiste sur le contrôle du Marche avec marques au sol et
obstacles
genou et de la cheville, et sur le report d’appui.
Les activités supérieures de la marche :
Mme H. doit se concentrer sur ce qu’elle fait afin de les automatiser par la suite.

Les objectifs de ce travail global sont : augmenter le périmètre de marche et améliorer la qualité de
celle-ci.

II.4 - Reconditionnement physique :


De récents articles [5] ont établi que le reconditionnement à l’effort augmente la vitesse de marche
et améliore le contrôle moteur, sans augmentation de la spasticité. Après avis médical, nous avons
adapté le protocole à Mme H. (annexe IX) : pendant quinze jours, Mme H.
monte sur un cycloergomètre (figure 6) en complément de la rééducation
cinq minutes tous les matins, puis les quinze jours suivants sept minutes. Au
cours des séances, elle parvient à mieux contrôler la hanche et le genou dans
un bon alignement. Elle maintient aussi la même allure alors que le temps de
l’activité est augmenté au cours des semaines. Le membre supérieur est de
mieux en mieux intégré (elle tient le guidon sans le lâcher). Elle développe

une adresse et une agilité pour monter et descendre du cycloergomètre sans Figure 6
Reconditionnement physique
risque de chute, et son équilibre bipodal est meilleur lors des activités de la sur cycloergomètre

vie quotidienne.
Enfin, après une séance de cycloergomètre, nous constatons que sa vitesse de marche est augmentée
(sans augmentation du tonus). Ceci durant un plus long laps de temps, tous les jours, mais l’effet ne
perdure pas dans le temps.
14
III - DISCUSSION :

Résumés des articles :


Article 1 : de C. MARSAL, V. GUAY, C. VANNIER-DEPARDIEU : Rééducation de la
spasticité… Rééducation et spasticité ?, Kinésithérapie scientifique, 2005, n° 451, 5-15.
Cet article fait le point sur les connaissances actuelles de la physiologie de la spasticité, ses outils
d’évaluation et ses conséquences. Les auteurs rappellent que la spasticité est, selon Lance (1981) :
« un trouble moteur caractérisé par une augmentation vitesse-dépendante du réflexe tonique
d’étirement, accompagné d’une vivacité des réflexes tendineux, lié à l’hyperexcitabilité de l’arc
réflexe myotatique, formant une composante du syndrome pyramidal ». En pratique courante, le
rééducateur mélange souvent deux échelles d’évaluation : utilisation des vitesses lente et rapide
(selon Tardieu) et cotation de l’intensité (selon Ashworth - 1969). Dans les années 40, Bobath
développe sa méthode alors qu’aucun traitement n’existe, et son empreinte auprès des rééducateurs
reste aujourd’hui présente. La spasticité est le cœur du problème, l’inhiber est primordial (une
rééducation en soi), pour ensuite stimuler la commande motrice. De nos jours, avec les
médicaments, l’action rééducative se doit d’insister sur les conséquences neuro-orthopédiques.
L’inhibition n’est qu’un outil facilitant le travail de la commande motrice. Enfin, les auteurs
développent le réapprentissage moteur, en démontrant l’intérêt de l’entraînement musculaire et
global du patient, intensif et précoce, n’augmentant pas la spasticité à long terme. Le
kinésithérapeute peut dans ce contexte, pratiquer une rééducation avec la spasticité incluant :
réentraînement à l’effort, répétition et participation active du patient.

Article 2 : de F. BEURET- BLANQUART, F. HELLER, J. WEBER : Barobiofeedback et


rééducation de la marche de l’hémiplégique, Ann. Réadaptation Méd. Phys., 2005, n°48, 187-
195.
L’évaluation fut réalisée sur une population présentant un accident vasculaire cérébral de moins de
trois mois, avec une majorité de personnes hémiplégiques gauches. Deux groupes sont formés : l’un
reçoit une rééducation « classique », l’autre reçoit en plus une rééducation par barobiofeedback (ou
posturologie) : séance de quinze minutes le matin et l’après-midi, un quart d’heure après la séance
« classique ». Le barobiofeedback permet la rééducation de la balance latérale et de l’équilibre
antéropostérieur. C’est une plateforme reliée à un ordinateur, permettant l’enregistrement des
positions des centres de gravité par rapport au barycentre du polygone de sustentation. L’étude
permet de constater que quelque soit la méthode utilisée, la reprise de la marche se fait en même
temps, la vitesse et le schéma de marche s’améliorent sans différence entre les deux groupes. Par
contre, avec la posturologie, le temps de double appui de réception du côté hémiplégique est
15
fortement amélioré. Ceci permet une anticipation du pas suivant et donc une meilleure maîtrise de
l’équilibre dynamique dans le sens latéral pour le passage du poids du corps d’un côté à l’autre ; se
traduisant par une meilleure symétrie de la marche.

Article 3 : de O. REMY- NERIS : Rééducation de la marche de l’hémiplégique : quelles


nouveautés ?, Ann. Réadaptation Méd. Phys., 2005, n°48, 196-197.
L’auteur remet en cause la rééducation de la marche. Il insiste sur le concept dit de « rééducation
orientée vers la tâche » à partir d’expériences réalisées chez le chat. La méthode est adaptée à
l’homme, le principe étant : l’activation des afférences neuromusculaires (issues partiellement du
fuseau neuromusculaire) du générateur spinal de marche par un mouvement de marche imposé par
un dispositif externe comme le tapis de marche sous suspension. Une amélioration de la vitesse de
marche fut constatée, notamment avec un entraînement à vitesse élevée. Cela est d’autant plus
efficace que l’atteinte de la personne est sévère. Le travail postural par barobiofeedback démontre
une amélioration de la posture, de l’équilibre bipodal et de la vitesse (comme sur le tapis). Pourtant,
d’autres études ont établi « qu’aucun effet statistiquement significatif » ne fut observé dans le
temps. Ceci nécessite donc des recherches plus approfondies. Enfin, il s’interroge sur le critère
choisi pour étudier la marche, à savoir, si l’augmentation de la vitesse améliore la fonction
«marche» et s’il n’existe pas d’autres critères plus intéressants à évaluer.

Réflexion personnelle :
Ayant lu ces articles avant de débuter mon stage et afin de réaliser mon mémoire à partir de ceux-ci,
j’ai évoqué rapidement les bienfaits du reconditionnement physique et de la posturologie avec le
médecin de rééducation et la cadre kinésithérapeute. Trouvant le sujet intéressant, nous avons mis
au point le protocole suivant : pendant quatre semaines, le matin : 30 minutes de rééducation
« classique », suivies 30 minutes plus tard de 5 minutes de cycloergomètre pendant 15 jours
(compte tenu des antécédents d’HTA de Mme H.), puis 7 minutes les 15 jours suivants. L’après-
midi : la séance «classique» est suivie 30 minutes plus tard de 10 minutes de posturologie. Mme H.,
compte tenu du bilan initial et de son projet, a accepté le protocole (annexe IX).
Le transfert sur le cycloergomètre fut réalisé la première fois avec deux thérapeutes.
Progressivement, Mme H. l’a effectué seule en développant une agilité et une adresse particulières.
Au cours des séances, elle a développé une endurance sans pour autant augmenter la fatigue ni la
spasticité (à partir de la deuxième semaine, la vitesse moyenne fut de 28 km/h). La spasticité
augmente à l’effort, tout comme le tonus musculaire chez un sujet sain. Ensuite ce tonus diminue
durant le retour au calme. C’est cette diminution du tonus que j’ai évaluée chez Mme H. : au cours
des quatre semaines, la spasticité n’a pas évolué.
16
La seconde constatation fut l’augmentation de la vitesse de marche sur le trajet retour après passage
sur cycloergomètre. Ce dernier était placé à dix mètres d’une chaise. J’ai mesuré le temps
nécessaire pour faire l’aller-retour entre la chaise et le cycloergomètre. Sur les quinze derniers jours,
le retour était réalisé avec, en moyenne, quatorze secondes de moins que l’aller. L’accélération
n’engendrait aucun défaut de marche. Cependant, dès le lendemain, le temps à l’aller était de
nouveau supérieur au temps retour de la veille, les effets ne perduraient donc pas dans le temps. A
ceci près, les temps mesurés à l’aller à la quatrième semaine étaient diminués de trente secondes par
rapport à ceux de la première semaine. Deux questions se posent : Est-ce le réentraînement à
l’effort ajouté à une rééducation « classique » qui permet l’augmentation de la vitesse de marche ?
Pourquoi le gain de vitesse acquis de suite après la séance de cycloergomètre diminue-t-il dans le
temps (fatigue, générateur spinal qui n’est plus stimulé…) et comment le faire perdurer ?
Concernant la posturologie, Mme H. a pris conscience lors du bilan initial sur la plateforme qu’elle
n’avait aucun appui sur le membre inférieur gauche (0 cm² au statokinésigramme) après quatre mois
de rééducation « classique ». Durant ces quatre semaines de prise en charge avec le
barobiofeedback, j’ai observé une amélioration : de l’appui (33 cm²), du temps de double pas
antérieur de réception, de l’équilibre bipodal et du contrôle du genou lors des transferts et de la
marche. Ceci a permis à Mme H. d’anticiper le pas suivant, d’avoir moins peur et d’être plus
confiante en station debout. La cadence du pas se faisait donc avec moins d’hésitation, plus de
fluidité et moins de saccades. La vitesse de marche s’en trouvait donc augmentée pour une même
distance par rapport au début de la prise en charge. Une troisième question se pose : La posturologie
est-elle un moyen de rééducation à mettre en place dès le début de la prise en charge ?
Dans le troisième article [6], à partir d’autres études, l’auteur met en avant le fait qu’à long terme
les résultats concernant la vitesse seraient identiques sans réentraînement à l’effort. Pourtant j’ai
constaté une progression chez Mme H. (bilan final et données citées ci-dessus) qui a également
ressenti de nettes améliorations dans sa vie de tous les jours : ce qu’elle n’observait pas avant la
mise en place du protocole. De plus, l’auteur se demande s’il ne faudrait pas insister sur d’autres
critères que la vitesse. Mais je pense que la vitesse est importante car ceci correspond au souhait du
patient qui veut marcher plus vite : comme avant. Les boiteries, la longueur du pas, … étant pour lui
secondaires. Bien sûr, la marche devra si possible, associer vitesse et qualité d’exécution. Une
dernière question se pose : Sur quels critères devons-nous nous baser pour continuer à travailler la
qualité de la marche (vitesse, report d’appui correct, sans boiterie…) et à partir de quand faut-il la
rendre plus fonctionnelle selon les besoins réels de la personne?
Le protocole proposé aurait pu être enrichi d’un exercice sur tapis de marche [6] [7] pour
comparer,confronter les idées précédemment décrites et afin d’étoffer les conclusions.
17
Conclusion

Nous réalisons un bilan final quatre semaines après le début de la prise en charge, dans les mêmes
conditions afin d’objectiver les nouveaux acquis de Mme H., soit cinq mois après son AVC.
Mme H. se déplace désormais pour les longs trajets extérieurs en fauteuil roulant standard sans
accoudoir adapté. La prise en charge de la spasticité a permis une normalisation du tonus bien que
le réentraînement à l’effort ait été réalisé tous les jours. La rééducation de la neuromotricité a
amélioré la stabilité, les préhensions et l’intégration du membre supérieur gauche dans les activités
de la vie quotidienne. Au membre inférieur gauche, la diminution des troubles de la sensibilité
(superficielle et profonde) et l’amélioration de l’équilibre debout (côté à 4 au score de Bourges,
réparti équitablement sur l’avant et l’arrière pied et évalué à 33cm² au lieu de 0 à la posturologie)
ont permis une marche de meilleure qualité. Grâce à la rééducation «classique» suivie du
réentraînement à l’effort, différents paramètres de la marche sont améliorés : la posture (sans
enroulement du rachis), l’attaque du pas (par le talon), l’endurance, la vitesse, le report de poids sur
le côté gauche, la cadence et la fluidité. Les risques de chute lors des transferts et de la marche sont
ainsi diminués.
Le score de la Mesure de l’Indépendance Fonctionnelle est passé de 86 à 110/126. La progression
est significative dans les activités réalisées à partir de la position debout, ce qui répond au projet de
Mme H..

A moyen terme, en conservant les mêmes bases de rééducation et de réadaptation, la prise en charge
s’attachera à poursuivre l’amélioration de la marche. La canne tripode adaptée sera abandonnée au
profit du bâton de randonnée. L’épaule étant stable et sans douleur, le port du cône orthokinétique
ne sera plus nécessaire.
Le cycloergomètre et la posturologie devront être poursuivis pour optimiser les paramètres de la
marche : vitesse, endurance, périmètre …
Le travail du relevé de chute sera essentiel. En effet, il permettra à Mme H. de ne plus appréhender
la chute et de préparer ainsi le retour à domicile dans les conditions optimales de sécurité.
A long terme, on rééduquera la marche avec ou sans canne simple sur de petites distances. Cette
marche sera travaillée en fonction des besoins de Mme H., sachant que ceux-ci évolueront sans
aucun doute quand elle quittera l’EPS pour son domicile. De plus, il est prévu qu’elle passe en
hospitalisation de jour, de nouvelles évaluations auront lieu à ce moment.
BIBLIOGRAPHIE

1. GERBER M. Réadaptation fonctionnelle du membre inférieur d’après le concept Bobath actuel.


Kinésithérapie scientifique, 2000, n°401, 26-33.

2. COCHET H., ALLARMAGOT T., BERTIN A., JAILARD P., LAPIERRE S., LASSALLE T.
Concept Bobath et rééducation en neurologie. Encycl. Méd. Chir. Kinésithérapie, 2000, 26-060-B-
10, 14p.

3. BEURET- BLANQUART F., HELLER F., WEBER J. Barobiofeedback et rééducation de


la marche de l’hémiplégique. Ann. Réadaptation Méd. Phys., 2005, n°48, 187-195.

4. PAILLEX R., SO A. Posture debout chez les sujets adultes : spécificités de l’hémiplégie. Ann.
Réadaptation Méd. Phys., 2003, n°46, 71-78.

5. MARSAL C., GUAY V., VANNIER-DEPARDIEU C. Rééducation de la spasticité…


Rééducation et spasticité ? Kinésithérapie scientifique, 2005, n° 451, 5-15.

6. REMY- NERIS O. Rééducation de la marche de l’hémiplégique : quelles nouveautés ? Ann.


Réadaptation Méd. Phys., 2005, n°48, 196-197.

7. SHEPHERD R., CARR J. Optimisation de la performance motrice de la marche après un AVC :


l’entraînement du membre inférieur pour l’appui, l’équilibre et la propulsion. Kinésithérapie, Les
Annales, 2005, n°44-45, 19-32.
ANNEXES

I - Bilan orthopédique et articulaire

II - Evaluation du tonus

III - Evaluation de la commande motrice volontaire

IV - Evaluation de la sensibilité

V - Evaluation de l’équilibre

VI - Evaluation du report de poids

VII - Evaluation des préhensions

VIII - Mesure de l’Indépendance Fonctionnelle

IX - Reconditionnement physique
ANNEXE I : BILAN ORTHOPEDIQUE ET ARTICULAIRE

MODALITES : Utilisation d’un mètre ruban et d’une goniométrie passive et comparative.

RESULTATS :

La longueur des deux membres inférieurs est identique (mesure centimétrique).

Le 08/09/2005 Le 07/10/2005
Flexion
Extension
EPAULE Abduction fonctionnelle
Adduction
Rotation externe
Rotation interne
Flexion
COUDE Extension
Pronation Amplitude physiologique Amplitude physiologique
Supination
Flexion
POIGNET Extension
Inclinaison radiale
Inclinaison ulnaire
MAIN Métacarpophalangienne
Interphalangienne
Flexion
Extension
HANCHE Abduction
Adduction
Rotation externe
Rotation interne
Amplitude physiologique Amplitude physiologique
GENOU Flexion
Extension
TIBIO-TARSIENNE Flexion dorsale
Flexion plantaire
HALLUX Flexion
ORTEILS Extension
ANNEXE II : EVALUATION DU TONUS

MODALITES : Test de la résistance des muscles à l’étirement.


Utilisation de « l’échelle d’Ashworth ». Le test est réalisé à V2 (vitesse de chute d’un membre sous
l’action de la pesanteur) dans toute l’amplitude existante. Le membre supérieur est testé assis, le
membre inférieur en décubitus dorsal.

Cotation :
0 : pas d’hypertonie.
1 : légère hypertonie avec à-coup transitoire ou résistance minime en fin de mouvement.
1+ : légère hypertonie avec à-coup suivi d’une résistance minime continue dans moins de la moitié
du mouvement.
2 : hypertonie plus importante dans la plus grande partie du mouvement.
3 : hypertonie considérable rendant le mouvement passif difficile.
4 : spasticité irréductible.

RESULTATS :

Groupes musculaires Le 08/09/2005 Le 07/10/2005


Fléchisseurs 0 0
Extenseurs 0 0
EPAULE Abducteurs 0 0
Adducteurs 0 0
Rotateurs externes 0 0
Rotateurs internes 0 0
Fléchisseurs 1 1
COUDE Extenseurs 0 0
Pronateurs 0 0
Supinateurs 0 0
POIGNET Fléchisseurs 1 1
Extenseurs 0 0
Fléchisseurs 0 0
DOIGTS Extenseurs 0 0
Opposants 0 0
Fléchisseurs 0 0
Extenseurs 0 0
HANCHE Abducteurs 0 0
Adducteurs 0 0
Rotateurs externes 0 0
Rotateurs internes 0 0
GENOU Fléchisseurs 0 0
Extenseurs 0 0
Fléchisseurs dorsaux 0 0
CHEVILLE Fléchisseurs plantaires 1 1
Everseurs 0 0
Inverseurs 0 0
HALLUX Fléchisseurs 0 0
ORTEILS Extenseurs 0 0
ANNEXE III : EVALUATION DE LA COMMANDE MOTRICE VOLONTAIRE

MODALITES : Utilisation du « score de Collin et Wade », en décubitus dorsal.

Cotation :
0 : Pas de contraction.
1 : Contraction palpable, sans mouvement.
2 : Mouvement visible, incomplet, pas contre l’action de la gravité.
3 : Mouvement dans toute l’amplitude contre la gravité.
4 : Mouvement dans toute l’amplitude contre la gravité et légère résistance.
5 : Mouvement normal.

RESULTATS :

Le 08/09/2005 Le 07/10/2005
Flexion 2 2
Extension 3 3
EPAULE Abduction 2 3
Adduction 2 3
Rotation externe 3 3
Rotation interne 2 3
Flexion 3 3
COUDE Extension 3 4
Pronation 3 4
Supination 3 3
Flexion 3 3
POIGNET Extension 3 3
Flexion 4 4
DOIGTS Extension 3 4
Opposition 3 3
Flexion 3 4
Extension 2 3
HANCHE Abduction 3 4
Adduction 2 3
Rotation externe 2 4
Rotation interne 2 3
GENOU Flexion 3 3
Extension 3 4
Flexion dorsale 2 3
CHEVILLE Flexion plantaire 2 3
Eversion 0 1
Inversion 0 2
HALLUX, ORTEILS Flexion 2 2
Extension 1 2
ANNEXE IV : EVALUATION DE LA SENSIBILITE

MODALITES :

SENSIBILITE SUPERFICIELLE
TACT Contact avec la pointe d’un stylo
DISCRIMINATION Compas de Weber (écart de 0,5mm sur la pulpe des doigts)
SENSIBILITE PROFONDE
STATESTHESIE Nous positionnons le membre hémiplégique, le patient reproduit la
position côté sain
KINESTHESIE Nous imprimons un mouvement au segment de membre, le patient
reproduit le mouvement côté sain
STEREOGNOSIE Reconnaissance d’objets usuels

Cotation :
NORMAL : +
HYPOESTHESIE : +/-
ANESTHESIE : -

RESULTATS :

MEMBRE SUPERIEUR MEMBRE INFERIEUR


Le 08/09/2005 Le 07/10/2005 Le 08/09/2005 Le 07/10/2005
SENSIBILITE
SUPERFICIELLE
TACT +/- + /- - +/-
DISCRIMINATION +/- +/-
SENSIBILITE
PROFONDE
STATESTHESIE +/- +/- - +
KINESTHESIE - +/- - +/-
STEREOGNOSIE - -
ANNEXE V : EVALUATION DE L’EQUILIBRE

MODALITES : Utilisation du « score de Bourges ».

Equilibre postural assis :


0 : aucun équilibre en position assise, nécessité d’un appui postérieur et d’un soutien latéral.
1 : position assise possible avec appui postérieur.
2 : équilibre postural assis maintenu sans appui postérieur, mais déséquilibre lors d’une poussée.
3 : équilibre postural assis maintenu sans appui postérieur et lors d’une poussée déséquilibrante.
4 : équilibre postural assis maintenu sans appui postérieur et lors de mouvements de la tête, du tronc
et des membres supérieurs ; passage assis à debout possible sans aide.

Equilibre postural debout :


0 : aucune possibilité de verticalisation.
1 : position debout possible avec transfert d’appui sur le membre hémiplégique très insuffisant,
nécessité d’un soutien.
2 : position debout possible avec transfert d’appui sur le membre hémiplégique encore incomplet,
pas de soutien.
3 : transfert d’appui correct en position debout.
4 : équilibre postural debout maintenu lors des mouvements de la tête, du tronc et des membres
supérieurs.
5 : appui unipodal possible.

RESULTATS :

Le 08/09/2005 Le 07/10/2005
Equilibre postural assis 4 4
Equilibre postural debout 2 4
ANNEXE VI : EVALUATION DU REPORT DE POIDS

MODALITES : Utilisation d’une plateforme de posturologie connectée


à un ordinateur et gérée par le logiciel Satel®. Le logiciel enregistre les
positions successives des centres de gravité par rapport au barycentre du
polygone de sustentation. L’enregistrement est réalisé en bipodal, sans
canne, avec chaussures et les yeux ouverts. Le temps d’enregistrement est
de 45 secondes. Nous demandons à Mme H. de transférer son poids sur le
membre inférieur hémiplégique.

RESULTATS :

Statokinésigrammes :

Le 08/09/2005 Le 07/10/2005

Résultats en cm2 des différents secteurs :

SECTEUR Le 08/09/2005 Le 07/10/2005


AVANT 7 cm2 24 cm2
ARRIERE 0 cm2 10 cm2
DROITE 9 cm2 2 cm2
GAUCHE 0 cm2 33 cm2
ANNEXE VII : EVALUATION DES PREHENSIONS

MODALITES : Evaluation de la gestualité globale et des préhensions. Cette observation porte sur
la qualité de l’approche, de la prise, de la tenue de l’objet et le lâché.

Cotation :
POSSIBLE : +
IMPRECIS ET/OU AVEC COMPENSATION : +/-
IMPOSSIBLE : -

RESULTATS :

GESTUALITE GLOBALE Le 08/09/2005 Le 07/10/2005


Main / bouche +/- +
Main / dessus de tête - +
Main / nuque - +/-
Main / fesse + +
Main / pied + +
Serment +/- +/-
Mendiant +/- +
Main / épaule opposée +/- +
Bras tendu au zénith - +/-

PREHENSIONS Le 08/09/2005 Le 07/10/2005


Palmaire +/- +
Etau +/- +
Opposition digito-palmaire +/- +
Terminale +/- +/-
Subterminale - +/-
Subterminolatérale - +/-
Tridigitale +/- +/-
Interdigitolatérale 2/3 +/- +
Interdigitolatérale 3/4 +/- +
Interdigitolatérale 4/5 - +/-
ANNEXE VIII : MESURE DE L’INDEPENDANCE FONCTIONNELLE ( M.I.F )

COTATION CATEGORIES
1 Aide totale ( 0%) 1 Soins personnels A-B-C-D-E-F
2 Aide maximale ( 25%) 2 Contrôle des sphincters G-H
3 Aide moyenne (50%) Avec 3 Mobilité I-J-K
aide
4 Aide minimale ( 75%) 4 Locomotion L-M
5 Surveillance 5 Communication N-O
6 Indépendance Sans 6 Conscience du monde P-Q-R
(appareil modifié) aide extérieur
7 Indépendance
complète appropriée
aux circonstances et
sans danger

A Alimentation
R Mémoire 7 B Soin de l'apparence
Q Résolution des problèmes 5 C Toilette

P Interaction sociale 3 D Habillage partie supérieure

1
O Expression E Habillage partie inférieure
-1
N Compréhension F Utilisation des toilettes

M Escaliers G Contrôle de la vessie

L Locomotion H Contrôle de l'intestin


K Transferts baignoire, douche I Transfert lit, chaise, fauteuil roulant
J Transferts WC

08/09/2005
Scores :
- Le 08/09/2005 : 86/126 07/10/2005
Scores
- Le : : 110/126
07/10/2
- Le 08/09/2005 : 86/126
- Le 07/10/2005 : 110/126
ANNEXE IX : RECONDITIONNEMENT PHYSIQUE

MODALITES : Utilisation d’un cycloergomètre. Mme H. réalise un transfert assis/debout à partir


d’une chaise. Elle se déplace jusqu’au vélo situé à dix mètres de la chaise.

Semaines 1 et 2 : première séance de mise en confiance et de prise de connaissance de l’activité et


du matériel durant deux minutes. Les séances suivantes sur le vélo durent cinq minutes.

Semaines 3 et 4 : les séances sur le vélo durent sept minutes.


La séance terminée, elle retourne s’asseoir sur la chaise. Les trajets aller/retour sont chronométrés.

RESULTATS :

SEMAINE 1 SEMAINE 2 SEMAINE 3 SEMAINE 4


Temps 2 5 5 5 5 5 5 7 7 7 7 7
(min)
Distance 0,3 0,72 1,5 1,8 2,04 2,3 2,4 3,14 3,4 3,4 3,42 3,42
(km)
Vitesse 10 9 18,8 22,5 25,5 28,8 30 28,5 31 31 31,1 31,1
(km/h)

Vitesse moyenne à partir de la deuxième semaine : 28 km/h sans augmentation de la spasticité après
l’activité.

TEMPS CHAISE / VELO TEMPS VELO / CHAISE DIFFERENCE


Lu : 2,04 Lu : 1,58 6 sec
SEMAINE 1 Me : 1,59 Me : 1,51 8 sec
Ve : 2,01 Ve : 1,57 4 sec
Lu : 1,58 Lu : 1,48 10 sec
SEMAINE 2 Me : 1,54 Me : 1,48 6 sec
Ve : 1,55 Ve : 1,47 8 sec
Lu : 1,54 Lu : 1,42 12 sec
SEMAINE 3 Me : 1,48 Me : 1,38 10 sec
Ve : 1,50 Ve : 1,32 18 sec
Lu : 1,46 Lu : 1,30 16 se
SEMAINE 4 Me : 1,40 Me : 1,28 12 sec
Ve : 1,34 Ve : 1,20 14 sec

A partir de la troisième semaine : le trajet retour se fait en moyenne avec 14 secondes de moins qu’à
l’aller.
Progression entre la première et la quatrième semaine : 30 secondes de moins sur le trajet aller.