B,ANEMIES HEMOLYTIQUES AQUISES ET CONSTITUTIONNELLES(45)

I) Introduction :

A) Définition :
-Phénomène pathologique caractérisé par la destruction anormale du globule rouge :
+Soit GR anormal - fragile : Anémie hémolytique corpusculaire.
 +Soit par une agression extérieure : Anémie hémolytique extra-corpusculaire.
B) Rappels :
1- Hémolyse physiologique :
-Le GR naît dans la moelle osseuse.
-Vit 110-120 jours.
-Fragilisé et détruit par les macrophages dans les tissus médullaires = hémolyse intra-tissulaire.
-Le fer est récupéré.
-L'hémoglobine est transformée en bilirubine libre (indirecte).
-La bilirubine libre est glycuro-conjuguée dans le foie.
-Excrétion intestinale, ± réabsorption = cycle entéro-hépatique.
-Elimination dans les urines.
-Le réticulocyte mesure la production de GR = 50.000/mm3 (taux normal = 25-75000/mm3).
-Quand la production est anormale > 150.000/mm3.
2- Hémolyse pathologique :
-Destruction des GR prématurée :
+Soit par défaut de GR. +Soit par agression extra-corpusculaire.
-Hémolyse dans un tissu macrophagique = moelle osseuse, foie, rate.
-Exceptionnel en intra-vasculaire.
-Hyperactivité médullaire pour compenser.
-Se traduit par hyper-réticulocytose.
-Lorsque la compensation est parfaite (sans anémie) = hémolyse compensée.
-Lorsque l'hémolyse l'emporte sur la production = anémie hémolytique décompensée.
II) Anémies hémolytiques corpusculaires :
A) Diagnostic positif :

1- Diagnostic clinique : Triade :

*Anémie : Normochrome - Régénérative(hyper-réticulocytose).
*Ictère : A bilirubine libre prédominante, avec selles foncées.
*Splénomégalie : Hémolyse intra-tissulaire par macrophages spléniques.
2- Diagnostic biologique :
a-Signes de destruction du GR :

Hémolyse modérée Hémolyse sévère

Bilirubine libre augmentée très augmentée

Haptoglobine diminuée ou nulle nulle

Hémoglobinémie ± +++

Méthalbumine nulle très augmentée

LDH augmentée très augmentée

Hémoglobinurie 0 +

b-Signes de régénération = Réticulocytose :

Erythroblastémie 0 ou + +

Myélémie 0 ou + +

Macrocytose modérée + +

Réticulocytes augmentés très augmentés

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B) Diagnostic étiologique :
1- Microsphérocytose héréditaire : Maladie de Minkowski-Chauffard.
-Maladie génétique autosomique dominante (3/4).
-Anomalie de la membrane due soit à la protéine 3, soit à Ankirine.
-Elle perd sa déformabilité, sa souplesse, se lyse facilement.
-Destruction intra-splénique +++.
a-Clinique :
-Anémie : Hémolytique chronique.
-Sub-ictère.
-Splénomégalie (complications = lithiase vésiculaire).
b-Biologie :
-Anémie : Variable - normochrome, normocytaire.
-Réticulocytes élevés : Régénérative.
c-Arguments diagnostiques positifs :
*Cytologie : Présence de microsphérocytes.
*Enquête familiale :
-Origine ethnique.
-Histoire familiale.
*Test de fragilité osmotique (solution hypotonique).
*Auto-hémolyse à l'étuve (37°) :
-Fragilité exagérée des microsphèrocytes dans ces conditions par rapport aux GR normaux.
d-Arguments diagnostiques négatifs : Test de Coombs négatif (= absence d'anémie hémolytique auto-
immune).
e-Electrophorèse des protéines : De la membrane basale (en dernier recours).
g-Traitement : Splénectomie :
->Le seul geste thérapeutique :
-Supprime l'hémolyse.
-Inconvénients :
+Jamais de splénectomie chez les petits enfants (< 6 ans).
+Brèches : Pneumocoque - Haemophilus Méningocoque
>Germes encapsulés.
>Grave, survient dans les 2 ans après une splénectomie.
->Vaccins : anti-pneumococcique, anti-Haemophilus, anti-méningocoque (Avant la splénectomie).
2- Thalassémies :
*Affections héréditaires liées à un défaut de synthèse de l'une des chaînes de la globine.
*Hémoglobines normales (rappel) :
-HbA1 = alpha2, beta2 (97%)
-HbA2 = alpha2, delta2 (3%)
-HbF = alpha2, gamma2 (traces).
*Pathogénie :
-Défaut de synthèse total ou partiel d'une des chaînes de la globine alpha ou beta.
-Il existe 2 gênes différents pour beta, 4 gênes différents pour alpha.
-Quand il existe un défaut de chaînes beta, les chaînes alpha se trouvent en excès et se déposent
sur les GR. Cette accumulation diminue l'élasticité des GR et les détruit.
-Quand un seul gène est défaillant, le patient est hétérozygote.
a-Thalassémie mineure : (beta thalassémie hétérozygote) :
-L'hémoglobine est soit normale, soit abaissée.
-Anémie microcytaire, hypochrome.
-Dosage du fer normal voire élevé.
-GR souvent élevés (5,5-5,7 millions) = pseudo-polyglobulie érythrocytaire.
b-Thalassémie majeure :
*Danger = descendance de 2 hétérozygotes :
+Entraîne une anémie majeure avec nécessité de transfusions répétées,
+D'où risque de contamination virale, d'hémochromatose et d'intolérance transfusionnelle.
*Diagnostic :
-Hémogramme + fer sérique.
-Enquête familiale.
-Electrophorèse de l'hémoglobine :
+Diminution d'HbA2 mineure.
+Augmentation d'HbA2 et HbF majeure.
+Absence d'HbA1.
3- Drépanocytose :
*Anémie hémolytique constitutionnelle héréditaire.
*Anémie qualitative de la chaîne beta de la globine :
-Présence de glycine à la place de valine .
-D'où HbS qui a la  propriété de se polymériser en conditions d'hypoxie.
-Le GR prend la forme d'une faux.
-Entraîne la formation de microthromboses microcapillaires.
*Complications :
-Hyperhémolyse.
-Microthromboses capillaires.
*Terrain : sujets de race noire.
*Transmission : Autosomique dominante :

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-Si hétérozygote = tolérable.
-Si homozygote = catastrophique.
*Clinique (homozygote) :
-Micro-thromboses :
+Micro-thromboses capillaires des synoviales : douloureux !
+Micro-thromboses articulaires : nécrose ! (Dont les microthromboses aseptiques de hanche)
+Micro-thromboses abdominales : Infarctus spléniques répétés jusqu'à asplénie.
+Micro-thromboses pulmonaires...
-Versant anémique : Anémie hémolytique avec ictère SANS rate.
*Diagnostic :
-Ethnie, histoire familiale.
-Electrophorèse de l'hémoglobine.
*Risque infectieux important (car splénectomisé).
*Formes hétérozygotes :
-Présence d'HbA1 et HbS = 50-50.
-Risque de thrombose, d'hémolyse en condition d'hypoxémie.
III)  Anémies hémolytiques extra-corpusculaires: 
A) Définition :
-Destruction des GR par des Ac dirigés contre des Ag situés sur la membrane des GR.
-Test de Coombs.
-Il existe 2 pics de fréquence : avant 4 ans et après 50 ans.
B) Diagnostic positif :
1- Anémie hémolytique extra-vasculaire chronique :
a-Triade clinique :
*Ictère :
-Progressif (existe dans 20% des cas).
-Franc ou sub-ictère conjonctival.
-Lien direct avec l'importance de l'hémolyse.
*Splénomégalie :
-Dans 50% des cas, isolée ou associée à une hépatomégalie.
*Syndrome anémique :
-Pâleur cutanéo-muqueuse.
-Asthénie ± marquée. -Dyspnée d'effort.
-Signes d'hypoxie cérébrale : céphalées, mouches volantes, lipothymie, bourdonnements.
-Signes d'angor fonctionnel : tachycardie réflexe, souffle systolique inorganique.
b-Biologie :
*Signes de destruction cellulaire :
-Anémie normocytaire, parfois macrocytaire.
-Sphérocytes = témoins de la phagocytose partielle des GR.
-GR : Diminution.
-Hb : Diminution.
-Hte : Diminution.
-Bilirubine totale : Augmentation (> 10 mg/l).Corrélé à l'importance de la destruction des GR.
-LDH : Augmentation.
-Haptoglobine : Diminution.
+Quand le GR est détruit, L'Hb est capté par l'haptoglobine. Cette molécule va se trouvée saturée
par l'Hb libérée d'où diminution d'haptoglobine.
+C'est un excellent signe pour suivre l'évolution de la maladie.
-Hypersidérémie, augmentation de la bilirubinurie...
*Signes de régénération :
-Réticulocytes > 150.000/ml.
-Macrocytose.
-Myélémie.
2- Anémie intra-tissulaire aiguë :

a-Examen général :
*Brutal, peut s'installer en quelques heures, en 1-2 jours au maximum.
*Associe :
-Malaise général.
-Frissons.
-Hyperthermie : 38-40°C.
*S'accompagne de :
-Douleurs abdominales aiguës.
-Vomissements.
-Mais abdomen souple.
-Douleurs lombaires, peu intenses (témoin de la lyse des GR et des difficultés d'élimination
rénale).
-Urines Brun Acajou.
b-Examen clinique :
*Syndrome anémique intense :
-Pâleur.
-Polypnée.
-Tachycardie.
-Asthénie profonde.
-Anoxie cérébrale (parfois) :
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 +Trouble de conscience.
+Aspect ± épileptoïde.
*Ictère d'apparition tardive.
c-Biologie :
*Signes de destruction cellulaire :
-Anémie : Normochrome, normocytaire. (Jusqu'à 3-4 g/dl. Hte = 10).
-Sang : Aspect laqué, rouge.
-Hémoglobinémie : Augmentée ( normale < 5 mg/100 ml).
-LDH : Augmentée.
-Haptoglobine : Absence totale.
-Hémoglobinurie.
*Signes de régénération cellulaire :
-Réticulocytes : > 150 000 / ml.
-Erythroblastes.
-Myélémie : Présence dans le sang de globules jeunes.
-Erythroblastose médullaire +++.
-Phagocytose des GR par les PN.
*Myélogramme : pas nécessaire.
3- Formes intermédiaires :
*Anémie extra-vasculaire chronique, évoluant par des poussées intra-tissulaires aiguës.
*Splénomégalie et hépatomégalie en plus des autres signes.
4- Complications :
*Phlébite des membres inférieurs.
*Température inexpliquée.
*Lithiase biliaire.
5- Formes asymptomatiques :
*La biologie seule amène au diagnostic d'anémie hémolytique.
C) Diagnostic auto-immun :
1- Test de Coombs direct :
*Sert à mettre en évidence des auto-Ac dirigés contre un Ag du GR.
*On prend un GR, supposé revêtir des auto-Ac, ils vont être mis en évidence grâce à la présence
d'un réactif à anti-globulines qui peut être de 2 types :
-Anti-globulines poly-valentes à IgG, IgM et Anti-Complément.
-Anti-globulines mono-spécifiques à IgG, IgM ou Anti-C3.
*Remarque :
-Faux positifs :
+Macroglobulinémie.
+Altération de l'Hb érythrocytaire.
+Fixation isolée de C* indépendamment de tout Ac.
-Faux négatifs :
+Lavage trop important = Elimination des Ac fixés (élution).
+Densité faible d'auto-Ac présents à la surface de la cellule.
+Mauvaise réalisation de l'expérience.
2- Test d 'élution
*Principe :
-Les GR (et leurs auto-Ac), dans un tube à essai, sont chauffés à 56°C ou mis dans de l'éther.
-Il en résulte un surnageant ou éluat (auto-Ac libres).
*Analyse de l'éluat : pour connaître la spécificité de l'Ac.
3- A Sérum Patient
*Recherche dans le sérum du patient un Ac libre qui correspond à la spécificité de l'Ac retrouvé
par l'éluat.
D) Classification des anémies hémolytiques auto-immunes
1- Anémies hémolytiques à auto-Ac chauds :
*Spécificité :
-Auto-Ac de spécificité IgG, se fixent à 37°C (d'où le nom ‘chaud').
-Ils reconnaissent un Ag du système rhésus, en particulier : e, ce, Ce, AgN (Ac dirigé contre tous
les Ag du système rhésus).
*Variétés :
-Idiopathique.
-Secondaire :
+Hémopathies lymphoïdes : Test de Coombs = IgG seul ou polymorphe (IgG + Complément) :
>Leucémie lymphoïde chronique.
>Lymphomes malins non Hodgkiniens.
>Maladie de Hodgkin.
>Lymphangite immunoblastique :
.L'anémie complique la maladie.
.On retrouve souvent une érythroblastopénie auto-immune.
+Lupus érythémateux disséminé
>20% des anémies hémolytiques auto-immunes.
>L'anémie peut précéder de longtemps le début de la maladie.
>Il existe souvent une thrombopénie auto-immune : Anémie + thrombopénie = Syndrome d 'Evans.
+Kyste bénin de l'ovaire.
+Maladies infectieuses(virales chez l'enfant).
+Déficit immunitaire :

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 >Soit primitif = en IgA.
>Soit secondaire = VIH.
+Traitement par alpha Méthyl Dopa (Aldomet(R))
>Responsable de tests de Coombs positifs, type IgG.
>Représente 20% des patients traités.
>Seuls 0,3% présentent des signes d'anémie hémolytique.
>Arrêt du Traitement = Arrêt de l'anémie.

2- Anémies hémolytiques à auto-Ac froids :

*Spécificité :
-Actif dès 4°C.
-Isotype de l'Ac = IgM (monoclonale : kappa, polyclonale : kappa et lambda).
-Agit contre Ag Ii.
*Variété :
-Idiopathique = maladie des agglutinines froides :
+Maladie chronique.
+Sujets âgés (> 50 ans).
+Poussées aiguës intravasculaires provoquées par le froid.
+Anémie modérée : 6-8 g/dl.
+Test de Coombs direct positif à 4 °C.
+Taux d'agglutinines froides > 1/512 voire 1/1024 (normale < 1/32).
-Secondaire :
+Infections bactériennes : >Pneumonie à mycoplasme. >Listériose.
+Infections virales : >CMV. >MNI. >Oreillons chez l'enfant.
3-  Anémies hémolytiques biphasiques :
-L'auto-Ac se fixe à froid et s'accompagne d'une fixation du Complément.
-L'activité hémolytique apparaît à 37°C par le départ du Complément.
-La spécificité est dirigée contre 1 système de groupe sanguin : Système-P.
E) Traitement :
1- Corticothérapie :
(Anémies hémolytiques auto-immunes à autoAc chauds uniquement) :
-Prednisolone : 1 - 1,5 mg/kg/24h.
-La réponse doit être rapide = 1 semaine.
-Si négatif à 3 semaines = échec de la corticothérapie.
2- Si échec de la corticothérapie :
-Splénectomie.
-Cyclophosphamide( Endoxan* = immunosuppresseur).
-Trouver la maladie sous-jacente.
-Efficacité transitoire.
-Pour obtenir un résultat = connaître la spécificité de l'AutoAc.
-Exemple = hémolyse à Auto-Ac chaud, anti-e.
Sang déficitaire de cet Ag.

 
‫ال تنس ذكر هللا‬