Vous êtes sur la page 1sur 69
Gilles Cohen COMPRESSION DU NERF ULNAIRE AU COUDE Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris Cours DIU

Gilles Cohen

Gilles Cohen COMPRESSION DU NERF ULNAIRE AU COUDE Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris Cours DIU Main

COMPRESSION DU NERF ULNAIRE AU COUDE

Gilles Cohen COMPRESSION DU NERF ULNAIRE AU COUDE Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris Cours DIU Main
Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris
Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris

Cours DIU Main et Membre Supérieur 14 mai 2011

DU NERF ULNAIRE AU COUDE Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris Cours DIU Main et Membre Supérieur
◆ 2 ème syndrome canalaire en fréquence ◆ Libération nerf ulnaire pratiquée depuis le XIXème
◆ 2 ème syndrome canalaire en fréquence
◆ Libération nerf ulnaire pratiquée depuis le XIXème
siècle
◆ Neuropathie difficile :
⬥« Où ça coince ? »
⬥« Pourquoi ça coince ? »
⬥« Comment décoincer et quand ? »
◆ Quoi de neuf ?
⬥Apport de l’échographie diagnostique
⬥Traitement endoscopique
1996
1995
ANATOMIE
ANATOMIE
SITES DE COMPRESSION
SITES DE COMPRESSION

Cloison intermusculaire médiale

ANATOMIE SITES DE COMPRESSION ◆ Cloison intermusculaire médiale
ANATOMIE
ANATOMIE
SITES DE COMPRESSION
SITES DE COMPRESSION
ANATOMIE SITES DE COMPRESSION ◆ Cloison intermusculaire médiale • Arcade de Struthers

Cloison intermusculaire médiale

Arcade de Struthers

ANATOMIE
ANATOMIE
SITES DE COMPRESSION
SITES DE COMPRESSION

Cloison intermusculaire médiale

Arcade de Struthers

Septum intermusculaire médial

SITES DE COMPRESSION ◆ Cloison intermusculaire médiale • Arcade de Struthers • Septum intermusculaire médial
ANATOMIE
ANATOMIE
SITES DE COMPRESSION GOUTTIERE EPITROCHLEO-OLECRÂNIENNE
SITES DE COMPRESSION GOUTTIERE
EPITROCHLEO-OLECRÂNIENNE
SITES DE COMPRESSION GOUTTIERE EPITROCHLEO-OLECRÂNIENNE ◆ A : Ligament Epitrochléo-Olécrânien (LEO) ou

A : Ligament Epitrochléo-Olécrânien (LEO) ou ligament Osborne

B : Arcade du Fléchisseur Ulnaire du Carpe (FUC)

C : Arcade d’Amadio

ANATOMIE
ANATOMIE

Formes différentes de LEO selon O’Driscoll

Représentation schématique du type 0: le nerf se luxe hors de sa gouttière
Représentation schématique
du type 0:
le nerf se luxe hors de sa
gouttière
ANATOMIE
ANATOMIE
Arcade du FUC
Arcade du FUC
ANATOMIE Arcade du FUC
PHYSIOPATHOLOGIE
PHYSIOPATHOLOGIE
Mécanismes lésionnels
Mécanismes lésionnels

Elongation

Compression

Subluxation ou luxation du nerf

Paralysie posturale

Mécanismes lésionnels ◆ Elongation ◆ Compression ◆ Subluxation ou luxation du nerf ◆ Paralysie posturale
Mécanismes lésionnels ◆ Elongation ◆ Compression ◆ Subluxation ou luxation du nerf ◆ Paralysie posturale

ELONGATION
ELONGATION

En arrière de l’épicondyle médial

22mm sur l’ensemble du trajet

Quasi exclusivement en amont du tunnel cubital RTC : 4,7mm d’allongement + bombement du LCM
Quasi exclusivement en amont du tunnel
cubital
RTC : 4,7mm d’allongement + bombement
du LCM en flexion coude
Compression physiologique du
nerf en flexion
Tout entrave sur trajet =
neuropathie

Compression du nerf en flexion du coude sur LEO de type 1 B de O’Driscoll

Compression du nerf en flexion du coude sur LEO de type 1 B de O’Driscoll Extension

Extension

Compression du nerf en flexion du coude sur LEO de type 1 B de O’Driscoll Extension

Flexion

épitrochlée JL Nerf cubital
épitrochlée
JL
Nerf cubital

Etirement de 4 à 5 mm, en flexion du coude

JL Nerf cubital Etirement de 4 à 5 mm, en flexion du coude Diminution des 


Diminution des dimensions du tunnel cubital en flexion

JL


 dimensions du 
 tunnel cubital 
 en flexion JL Gelberman et al, 1998 Ouverture du

Gelberman et al, 1998

Ouverture du tunnel ne diminue pas l’augmentation de pression intraneurale induite pas la flexion du coude

Elongation sur déformation en cubitus valgus

Elongation sur déformation en cubitus valgus
Elongation sur déformation en cubitus valgus
Compression
Compression

Augmentation physiologique de pression dans tunnel cubital en flexion coude

Forme primitive

dans tunnel cubital en flexion coude ◆ Forme primitive ◆ Compression par tissus adjacents (formes secondaires)

Compression par tissus adjacents (formes secondaires)

Formes secondaires
Formes secondaires
Formes secondaires Formes post-traumatiques ◆ Origines multiples ⬥ Traumatismes d i r e c t s
Formes post-traumatiques
Formes post-traumatiques

Origines multiples Traumatismes directs (contusions…) Appui prolongé Garrot prolongé Compression sous plâtre Cubitus valgus Cals vicieux…

Formes secondaires Formes secondaires à une pathologie associée
Formes secondaires
Formes secondaires à une
pathologie associée

Ostéophytes sur arthrose
Prolifération synoviale (PR)
Kystes synoviaux
Processus expansifs tumoraux
Schwanomatose
Muscle anconé-épitrochléen

Formes primitives
Formes primitives
Syndrome du tunnel cubital
Syndrome du tunnel cubital

Favorisée par surmenage coude (sportif de lancer, musicien)

Hypertrophie musculaire / Position flexion exagérée

Facteurs anatomiques : muscles surnuméraires

Homme mince

Instabilité du nerf
Instabilité du nerf

Syndrome de Childress

Subluxation ou luxation physiologiques du nerf hors de sa gouttière

Touche 16,2% de la population « normale »

Motif de consultation,
Motif de consultation,
Paresthésies dans le territoire du nerf ulnaire
Paresthésies dans le territoire du nerf ulnaire
consultation, Paresthésies dans le territoire du nerf ulnaire Fatigabilité, diminution de la force, déficit moteur…
consultation, Paresthésies dans le territoire du nerf ulnaire Fatigabilité, diminution de la force, déficit moteur…
consultation, Paresthésies dans le territoire du nerf ulnaire Fatigabilité, diminution de la force, déficit moteur…

Fatigabilité, diminution de la force, déficit moteur…

consultation, Paresthésies dans le territoire du nerf ulnaire Fatigabilité, diminution de la force, déficit moteur…

Clinique

Examen de la Sensibilité
Examen de la Sensibilité

Rechercher une hypoesthésie

« Pic-touche »

Test de Weber

Test de Dellon : « moving two point discrimination test »

Sensibilité vibratoire

» ◆ Test de Weber ◆ Test de Dellon : « moving two point discrimination test

Clinique

Examen de la motricité
Examen de la motricité

Signe de Froment

Clinique Examen de la motricité ◆ Signe de Froment ◆ Signe de Wartenberg ◆ Manœuvre du

Signe de Wartenberg

Manœuvre du volet avec calcul de griffe cubitale

Manœuvre de Bouvier

Clinique

Test d’EGAWA
Test d’EGAWA

Abduction / Adduction du médius

Bilatéral comparatif

Valeur quantitative déficit

Surveillance +++

◆ Abduction / Adduction du médius ◆ Bilatéral comparatif ◆ Valeur quantitative déficit ◆ Surveillance +++
Clinique
Clinique

Recherche systématique d’une instabilité du nerf dans mouvements de flexion / extension du coude

Clinique
Clinique
Recherche un syndrome irritatif
Recherche un syndrome irritatif

Bien distinguer :

Ligament dOsborn

Arcade du FUC

Recherche un syndrome irritatif ◆ Bien distinguer : ⬥ Ligament d ’ O s b o
Classification
Classification

Nombreuses décrites

Imparfaites

Intérêt pronostique

Non prédictives du choix de technique chirurgicale à adopter

Classification
Classification
Mac Gowan modifiée Goldberg
Mac Gowan modifiée Goldberg
Classification Mac Gowan modifiée Goldberg
Examens complémentaires
Examens complémentaires
Radiographie standard
Radiographie standard

Systématique

Anomalie d’axe

Arthrose

Cal vicieux

EMG
EMG

Référence

Réalisé en flexion du coude

Confirmation diagnostic

Sévérité atteinte

Critères pronostiques ?

Faux négatifs +++

du coude ◆ Confirmation diagnostic ◆ Sévérité atteinte ◆ Critères pronostiques ? ◆ Faux négatifs +++
du coude ◆ Confirmation diagnostic ◆ Sévérité atteinte ◆ Critères pronostiques ? ◆ Faux négatifs +++
Imagerie par Résonance Magnétique
Imagerie par Résonance Magnétique

Hypersignal du nerf

Hypersignal FUC et FDP

Plus sensible que l’EMG (Rosenberg,

1993)

Causes secondaire

2 nde intention (coût + ++)

et FDP ◆ Plus sensible que l’EMG (Rosenberg, 1993 ) ◆ Causes secondaire ◆ 2 n
et FDP ◆ Plus sensible que l’EMG (Rosenberg, 1993 ) ◆ Causes secondaire ◆ 2 n

Échographie

Sémiologie échographique bien codifiée

Se (80 et 93%) et Spé (90 à 98%)

(Beekman 2004,Wiesler 2006)

Augmentation Se de EMG 78

(Beekman , 2004)

◆ Se (80 et 93%) et Spé (90 à 98%) (Beekman 2004,Wiesler 2006) ◆ Augmentation Se

98%

Échographie

Détermine surface (augmentation corrélée sévérité atteinte)

Compression si 8mm² au coude Valeur prédictive péjorative ( Beekman, 2004)

Détermine site exact de compression

≥ 8mm ² au coude ⬥ Valeur prédictive péjorative ( Beekman, 2004) ◆ Détermine site exact

Echographie

Étude dynamique
Étude dynamique

stabilité du nerf dans gouttière flexion/extension coude

Echographie Étude dynamique stabilité du nerf dans gouttière flexion/extension coude EMG souvent normal !!! (Kim, 2008)
Echographie Étude dynamique stabilité du nerf dans gouttière flexion/extension coude EMG souvent normal !!! (Kim, 2008)

EMG souvent normal !!! (Kim, 2008)

Echographie Étude dynamique stabilité du nerf dans gouttière flexion/extension coude EMG souvent normal !!! (Kim, 2008)
Echographie
Echographie

Causes secondaires

Muscles surnuméraires +++ Schwanomatose

Coût +++

Opérateur dépendant

◆ Causes secondaires ⬥ Muscles surnuméraires +++ ⬥ Schwanomatose … ◆ Coût +++ ◆ Opérateur dépendant
Traitement
Traitement

Multiple

Tous +/- efficaces

Traitement ◆ Multiple ◆ Tous +/- efficaces ◆ Dépend sévérité et ancienneté atteinte initiale ◆ Dellon

Dépend sévérité et ancienneté atteinte initiale

Dellon (1989) : publication référente , méta- analyse sur 50 séries

Pas de consensus sur la modalité du traitement chirurgical

Traitement médical
Traitement médical
Traitement médical ◆ Bien codifié par Dellon ◆ Hygiène de vie ◆ Adaptation professionnelle ◆ Port

Bien codifié par Dellon

Hygiène de vie Adaptation professionnelle

Port d’attelles nocturnes 30° de flexion

Coudières ou coussinets spéciaux ?

Infiltration locale de corticoïde = NON SENS

Traitement chirurgical
Traitement chirurgical
Point commun aux différentes techniques =
Point commun aux différentes techniques
=
Point commun aux différentes techniques = RESPECTER LES BRANCHES SENSITIVES SUPERFICIELLES

RESPECTER LES BRANCHES SENSITIVES SUPERFICIELLES

= RESPECTER LES BRANCHES SENSITIVES SUPERFICIELLES ◆ Douleurs névromateuses si lésion ◆ 1 è r e

Douleurs névromateuses si lésion

1 ère cause de résultat péjoratif

Neurolyse in situ Principe : Libérer le nerf, laissé en place, Supprimer toutes les zones

Neurolyse in situ

Neurolyse in situ Principe : Libérer le nerf, laissé en place, Supprimer toutes les zones potentiellement
Principe :
Principe :

Libérer le nerf, laissé en place,

Supprimer toutes les zones potentiellement compressives sur son trajet au coude

Neurolyse in situ

Neurolyse in situ ◆ Classiquement : voie arciforme ◆ Repère proximal ou distal du nerf ◆

Classiquement : voie arciforme

Repère proximal ou distal du nerf

: voie arciforme ◆ Repère proximal ou distal du nerf ◆ Ouverture ensemble structures comprimant le

Ouverture ensemble structures comprimant le nerf (CIM, LEO, Arcade FUC…)

◆ Repère proximal ou distal du nerf ◆ Ouverture ensemble structures comprimant le nerf (CIM, LEO,
Neurolyse in situ Mais, section du LEO = Instabilité du nerf en flexion du coude

Neurolyse in situ

Neurolyse in situ Mais, section du LEO = Instabilité du nerf en flexion du coude
Mais, section du LEO
Mais, section du LEO
= Instabilité du nerf en flexion du coude
=
Instabilité du nerf en flexion du coude
Neurolyse in situ Mais, section du LEO = Instabilité du nerf en flexion du coude
Neurolyse in situ Mais, section du LEO = Instabilité du nerf en flexion du coude
Neurolyse in situ Mais, section du LEO = Instabilité du nerf en flexion du coude
Variante
Variante

Nathan (1995) : Incision de 3 cm en aval épicondyle

Respect du LEO

Ouverture exclusive du FUC et de l’arcade d’Amadio

: Incision de 3 cm en aval épicondyle ◆ Respect du LEO ◆ Ouverture exclusive du
: Incision de 3 cm en aval épicondyle ◆ Respect du LEO ◆ Ouverture exclusive du
Variante
Variante

Avantage : conserver au rétinaculum son role stabilisateur

Avantage : conserver au rétinaculum son role stabilisateur Mais RISQUE = Conserver une cause compressive par
Epicondylectomie médiale
Epicondylectomie médiale

Incision du périoste

Epicondylectomie médiale ◆ Incision du périoste ◆ Libération lambeaux périostés antérieur et postérieur ◆

Libération lambeaux périostés antérieur et postérieur

Ostéotomie dans un plan sagittal, au ciseau à frapper

Fermeture du périoste

Le nerf se positionne dans une position plus antérieure lors de la flexion du coude

Epicondylectomie médiale
Epicondylectomie médiale
Avantages
Avantages
Epicondylectomie médiale Avantages ◆ Diminue la course du nerf ◆ Diminue les forces de traction en

Diminue la course du nerf

Diminue les forces de traction en flexion du coude

Augmente le calibre du tunnel

Conservation du lit vasculaire

Epicondylectomie médiale
Epicondylectomie médiale
Inconvénients
Inconvénients

Risque de blessure du nerf

Saignement post-opératoire +++ , fibrose postop et donc adhérences

Evaluation difficile de la quantité d’os à exciser

Risque de douleurs résiduelles du versant médial du coude non négligeable

Epicondylectomie partielle frontale ◆ « plastie d’agrandissement » du tunnel ulnaire ◆ Ostéotomie du segment

Epicondylectomie partielle frontale

Epicondylectomie partielle frontale ◆ « plastie d’agrandissement » du tunnel ulnaire ◆ Ostéotomie du segment

« plastie d’agrandissement » du tunnel ulnaire

◆ « plastie d’agrandissement » du tunnel ulnaire ◆ Ostéotomie du segment postérieur ◆ proposée par

Ostéotomie du segment postérieur

proposée par Le Viet (1991)

Respectueuse du nerf et de l’épicondyle médial

Possibilité réinsertion du LEO (Popa, Dubert,

2004)

Epicondylectomie partielle frontale pas de dissection extensive Conservation environnement vasculaire diminue les
Epicondylectomie partielle
frontale
pas de dissection extensive
Conservation environnement vasculaire
diminue les sollicitations en friction

Avantages

Inconvénients

essentiellement insuffisance technique

de saignement

de fibrose

de douleurs résiduelles

• essentiellement insuffisance technique • de saignement • de fibrose • de douleurs résiduelles
Transposition antérieure
Transposition antérieure

Fait passer le nerf en avant de l’épicondyle

Diminue les tension / étirement du nerf en flexion du coude

Traite tous les sites de compression

Traite les différents facteurs mécanique et dynamiques

Ne pas « créer » un autre point de compression potentiel (septum IM,Amadio…) !!!

3 types : sous-cutanée, intra-musculaire, et sous- musculaire

Transposition sous-cutanée
Transposition sous-cutanée
Stabilisation du nerf par
Stabilisation du nerf par

Languette aponévrotique en « sling » Languette fixée au plan sous- cutanée (Laulan, 2000) Lambeau graisseux

aponévrotique en « sling » ⬥ Languette fixée au plan sous- cutanée (Laulan, 2000) ⬥ Lambeau
aponévrotique en « sling » ⬥ Languette fixée au plan sous- cutanée (Laulan, 2000) ⬥ Lambeau
Transposition sous-cutanée
Transposition sous-cutanée
Stabilisation du nerf par
Stabilisation du nerf par
Transposition sous-cutanée Stabilisation du nerf par ⬥ Languette aponévrotique en « sling » ⬥ Languette fixée

Languette aponévrotique en « sling » Languette fixée au plan sous- cutanée (Laulan, 2000) Lambeau graisseux

Transposition intra-musculaire
Transposition intra-musculaire

Réalisation d’une tranchée intra- musculaire

Fermeture de aponevrose sur nerf

Excision du septum

Risque de fibrose

d’une tranchée intra- musculaire ◆ Fermeture de aponevrose sur nerf ◆ Excision du septum ◆ Risque
Transpostion sous-musculaire
Transpostion sous-musculaire

Désinsertion musculaire en baïonette

Prévention compression par réparation musculaire

Risque de flessum +++

Désinsertion musculaire en baïonette ◆ Prévention compression par réparation musculaire ◆ Risque de flessum +++
Points communs
Points communs

Transfert pédiculé du nerf

Pas d’immobilisation postopératoire

Neurolyse endoscopique
Neurolyse endoscopique

15 mm

mi- distance entre olécrane et épitrochlée

Exposition FCU

Pierre Desmoineaux

Neurolyse endoscopique ◆ 15 mm ◆ mi- distance entre olécrane et épitrochlée ◆ Exposition FCU Pierre
Neurolyse endoscopique ◆ 15 mm ◆ mi- distance entre olécrane et épitrochlée ◆ Exposition FCU Pierre
FCU
FCU

V formé par les deux chefs du FCU

Exposition du nerf

Feuillet profond

Respect des vaisseaux

branches destinées au FCU

deux chefs du FCU ◆ Exposition du nerf ◆ Feuillet profond ◆ Respect des vaisseaux ◆
deux chefs du FCU ◆ Exposition du nerf ◆ Feuillet profond ◆ Respect des vaisseaux ◆
Temps endoscopique
Temps endoscopique

Coude en semi extension

Dilatation du tunnel

Canule entre nerf et BEO

Section de distal en proximal 5 à 6 cm

Respect vascularisation

du tunnel ◆ Canule entre nerf et BEO ◆ Section de distal en proximal 5 à
du tunnel ◆ Canule entre nerf et BEO ◆ Section de distal en proximal 5 à
du tunnel ◆ Canule entre nerf et BEO ◆ Section de distal en proximal 5 à
du tunnel ◆ Canule entre nerf et BEO ◆ Section de distal en proximal 5 à
Avantages de l’endoscopie
Avantages de l’endoscopie

Pas de névrome

Avantages de l’endoscopie ◆ Pas de névrome nerf cutané médial antébrachial croisent dans 80 à 100%

nerf cutané médial antébrachial croisent dans 80 à 100%

Gellman H Hand Clin 1996

90% des douleurs persistantes après t. à ciel ouvert

Jackson LC Hand Clinics 1996

Durée arrêt de travail :7 jours

Ciel ouvert 3 à 5 semaines Transposition sous musculaire 14 semaines

Avantages de l’endoscopie
Avantages de l’endoscopie

Moins d’hématome

Moins de fibrose

Préserve la vascularisation

les branches articulaires

Cicatrice

Confort post-op.

Moins d ’instabilité ?

la vascularisation ◆ les branches articulaires ◆ Cicatrice ◆ Confort post-op. ◆ Moins d ’instabilité ?
la vascularisation ◆ les branches articulaires ◆ Cicatrice ◆ Confort post-op. ◆ Moins d ’instabilité ?
Mais alors, QUOI FAIRE???

Mais alors, QUOI FAIRE???

Mais alors, QUOI FAIRE???
Peut on comparer ?
Peut on comparer ?
Peut on comparer ?
Série HEGP
Série HEGP

50 STC

Recul 6 mois

Série HEGP ◆ 50 STC ◆ Recul ≥ 6 mois ◆ 23 Neurolyses in situ ◆

23 Neurolyses in situ

27 Transpositions antérieures sous-cutanée

HEGP ◆ 50 STC ◆ Recul ≥ 6 mois ◆ 23 Neurolyses in situ ◆ 27
HEGP ◆ 50 STC ◆ Recul ≥ 6 mois ◆ 23 Neurolyses in situ ◆ 27

Résultat clinique global « Transposition » versus « Neurolyse »

 

TRANSPOSITION

NEUROLYSE

 

Symptômes persistants

37%

56%

NS

Guérison

59%

39%

NS

Bons résultats

70%

48%

NS

Satisfaits

92%

67%

NS

Recommencer / conseiller

97%

100%

NS

Recul moyen : 18,4 mois (6 à 54 mois)

2 constatations
2 constatations

Instabilité après NIS = facteur péjoratif résultat

(p=0,04)

LEO =

directement mis en cause dans instabilité postopératoire du nerf (p=0,048) Résultat final

STC

Sympt. Intermittente

STC Sympt . Intermittente ttt Medical Atteinte permanente et troubles moteurs ENMG + Échographie pathologique succès

ttt Medical

Atteinte permanente et troubles moteurs

ENMG

+

Échographie

Atteinte permanente et troubles moteurs ENMG + Échographie pathologique succès échec ttt chirurgical normale

pathologique

et troubles moteurs ENMG + Échographie pathologique succès échec ttt chirurgical normale compression Arcade
succès
succès

échec

moteurs ENMG + Échographie pathologique succès échec ttt chirurgical normale compression Arcade FUC NIS LEO

ttt chirurgical

+ Échographie pathologique succès échec ttt chirurgical normale compression Arcade FUC NIS LEO Instabilité
+ Échographie pathologique succès échec ttt chirurgical normale compression Arcade FUC NIS LEO Instabilité

normale

compression

Arcade FUC

NIS

LEO

Instabilité

normale compression Arcade FUC NIS LEO Instabilité Transposition Testing Pointe mousse instable compression

Transposition

compression Arcade FUC NIS LEO Instabilité Transposition Testing Pointe mousse instable compression Diag.

Testing Pointe mousse

instable
instable

compression

compression Arcade FUC NIS LEO Instabilité Transposition Testing Pointe mousse instable compression Diag. Différentiel?

Diag. Différentiel?

Conclusion
Conclusion

Bien analyser le dossier

Rechercher une cause secondaire

Échographie du nerf ulnaire

Ne pas tenir compte de la sévérité de l’atteinte initiale présence ou non d’un déficit sensitivo-moteur)

Conservation du LEO en cas de NIS

Si section LEO nécessaire à la décompression , privilégier transposition ou épicondylectomie

MERCI DE VOTRE ATTENTION www.chirurgiedelamain.eu

MERCI DE VOTRE ATTENTION

MERCI DE VOTRE ATTENTION www.chirurgiedelamain.eu

www.chirurgiedelamain.eu