¶ 40-040

Anatomie chirurgicale et voies d’abord

de l’abdomen
E. Pélissier, O. Armstrong, P. Ngo

La variété des interventions qui peuvent être pratiquées sur les organes contenus dans la cavité
abdominale est telle qu’il existe un grand nombre de façons différentes de les aborder. Les différentes
laparotomies possibles sont adaptées à la fois au type d’organe à aborder et au type d’intervention à
pratiquer ; elles doivent également prendre en compte l’anatomie de la paroi abdominale, de façon à être
aussi peu délabrantes que possible. Cet article comporte successivement la description de l’anatomie
chirurgicale de la paroi abdominale antérolatérale et du diaphragme, les dispositions préopératoires qui
permettent de réaliser la chirurgie dans les meilleures conditions, les procédés de réparation qui ont pour
but de réduire le risque de complications pariétales et les différents types de laparotomies utilisés en
chirurgie programmée.
© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Laparotomie ; Abdomen

Plan de détails techniques a été établie par des études expérimentales

et cliniques, et mérite la plus grande attention.
¶ Introduction 1
Cet article ne traite pas des cas particuliers que constituent les
laparotomies en situation exceptionnelle – notamment les
¶ Anatomie 1 péritonites postopératoires et les traumatismes abdominaux
Plans superficiels 1 graves – au cours desquels le temps de fermeture de la laparo-
Plans musculoaponévrotiques 2 tomie est un élément particulier d’une stratégie médicochirur-
Espaces extrapéritonéaux 6 gicale complexe. Ces situations sont traitées en détail dans
Diaphragme 7 d’autres articles de cet ouvrage [1, 2].
¶ Laparotomies 8
Dispositions générales 8
Laparotomies verticales
Laparotomies transversales
9
11
■ Anatomie
Laparotomies obliques 12 La structure de la paroi abdominale antérolatérale est diffé-
Voies d’abord abdominothoraciques 13 rente dans sa partie antérieure et ses parties latérales.

■ Introduction
Bien que le terme cœliotomie soit étymologiquement plus
correct que laparotomie, puisque le grec koilia signifie le ventre,
alors que lapara signifie le flanc, nous adoptons le terme
laparotomie pour être en adéquation avec la littérature interna-
tionale. Malgré le développement considérable de la laparosco-
pie, le recours à la laparotomie occupe encore une place
importante, notamment en chirurgie viscérale majeure. Une
bonne connaissance de l’anatomie de la paroi abdominale est
indispensable pour pratiquer des incisions qui soient aussi peu
délabrantes que possible. En effet, bien que la laparotomie
médiane, qui donne accès à toute la cavité abdominale, soit la
plus pratiquée, il existe plusieurs autres types d’incisions qui
sont plus spécifiquement adaptés à l’accès de certaines régions,
telles que les hypochondres, ou de certains organes tels que le
foie, la rate ou le rein. Le temps de fermeture des laparotomies
est particulièrement important, en raison du risque élevé
d’éventration. Bien qu’il n’y ait pas de véritable consensus sur
la méthode de fermeture idéale, la valeur d’un certain nombre
Plans superficiels
La peau est mobile par rapport aux plans musculoapo-
névrotiques sous-jacents. Seule l’attache ombilicale est fixe.
C’est sur le revêtement cutané que l’on peut décrire les diffé-
rents quadrants de l’abdomen, siège de projection des organes.
Des lignes de traction élastique (lignes de Langer) s’organisent
de façon plus ou moins visible. Elles sont en supraombilical
quasiment horizontales et deviennent plus inclinées vers le bas,
pour être vraiment courbes à concavité craniale en infraombili-
cal. Parmi ces lignes, qui peuvent être de véritables plis cutanés
(fonction de l’adiposité), on distingue notamment le pli
transversal sus-ombilical, le pli sus-pubien (siège de l’incision de
Pfannenstiel) et le pli infraombilical rejoignant les deux épines
iliaques antérosupérieures, à peu près au milieu de la ligne
ombilic-pubis. Sous la peau, on trouve, de la superficie à la
profondeur, le pannicule adipeux, plus ou moins épais, le fascia
superficialis, qui peut être difficile à individualiser, et le tissu
cellulaire sous-cutané. Les cicatrices de laparotomie sont
d’autant moins visibles et moins exposées à la survenue de
chéloïdes qu’elles sont tracées dans l’axe des lignes de Langer
(Fig. 1).

Techniques chirurgicales - Appareil digestif 1

40-040 ¶ Anatomie chirurgicale et voies d’abord de l’abdomen

Figure 1. Lignes de Langer. 1. Pli sus-ombilical ; 2. pli sous-ombilical ;

3. pli sus-pubien.

Plans musculoaponévrotiques
Paroi antérieure
Elle est constituée par deux muscles considérablement Figure 2. Muscles droit et oblique externe, dissection anatomique
différents de par leur importance et leur physiologie. (cliché du laboratoire d’anatomie de la faculté de médecine de Nantes).
Muscle droit de l’abdomen (rectus abdominis) (Fig. 2, 3)
C’est un muscle puissant, pair et symétrique tendu presque
verticalement – d’où son nom – des dernières côtes au pubis de
part et d’autre de la ligne blanche (linea alba). Muscle fusi-
forme, aplati, tendu du thorax au bassin, il est constitué
classiquement de trois faisceaux supérieurs d’insertion sur le gril
costal : le faisceau latéral inséré sur le cartilage et la cinquième
côte, le faisceau moyen s’insérant sur la sixième côte et son
cartilage, et le faisceau médial sur le septième cartilage et le
processus xiphoïde. L’union de ces trois faisceaux d’origine
constitue un corps musculaire étalé dont le bord médial est
séparé du muscle controlatéral par le raphé médian de la ligne
blanche et dont le bord latéral correspond à la ligne antérola-
térale. Ce muscle présente trois ou quatre intersections tendi-
neuses séparant les parties musculaires. Le développement des
parties musculaires entre ces intersections chez les sujets
musclés est responsable de l’aspect dit « tablettes de chocolat »
ou six packs en anglais. Les intersections tendineuses correspon-
dent à des équivalents de côtes abdominales pour certains ;
pour d’autres, ce sont des structures de renforcement de ce long
muscle droit en rapport avec la station érigée, en faisant un
muscle polygastrique. L’étendue latérale du muscle diminue de
haut en bas pour se terminer caudalement sur la branche
craniale du pubis, renforçant en avant la symphyse pubienne,
entre l’angle et le tubercule (épine) pubiens.
Le rôle essentiel du muscle droit est le maintien de la sangle
abdominale, en résistant à la pression des viscères de la cavité
abdominale. D’autre part, en fonction de son point fixe, il
abaisse le thorax vers le bassin ou l’inverse.
À travers ce puissant muscle, il n’y a pas de hernie possible, Figure 3. Muscle droit, aspect schématique.
les pathologies principales étant les hématomes, voire les
ruptures musculaires dans le classique accident de la ceinture de
sécurité. En revanche, en dedans, à la ligne blanche, s’extério-
risent les hernies ombilicales et les hernies de la ligne blanche Muscle pyramidal de l’abdomen
supra- ou infraombilicales, et en dehors les hernies antéro- Inconstant (il manque dans environ 20 % des cas), il n’a
latérales dites de Spiegel. aucun rôle physiologique. Lorsqu’il existe, il a une forme

2 Techniques chirurgicales - Appareil digestif

 Anatomie chirurgicale et voies d’abord de l’abdomen ¶ 40-040

Figure 4. Muscles oblique externe (1) et oblique interne (2) ; dissection

anatomique (cliché du laboratoire d’anatomie de la faculté de médecine
de Nantes). A

triangulaire, à base inférieure pubienne, en avant de la partie

distale du muscle droit et à sommet dirigé vers la ligne blanche.
Sa hauteur est variable : de la moitié de la ligne blanche sous-
ombilicale jusqu’à l’ombilic. Ses fibres sont orientées en haut et
en dedans. Souvent il masque, lors de laparotomies médianes
sous-ombilicales, l’accès à la ligne blanche.

Paroi latérale
Elle est formée par les trois muscles larges de l’abdomen, qui
sont, de la superficie à la profondeur, l’oblique externe, l’obli-
que interne et le transverse de l’abdomen. Très différents des
muscles droits, ce sont des lamelles fines qui ont des particula-
rités communes dont les conséquences sont grandes au plan
clinique. Ils comportent tous au moins une partie musculaire et
une partie aponévrotique. L’orientation de leurs fibres est
globalement différente, ce qui permet à ces minces structures de
mieux résister à la poussée latérale de la pression abdominale.
Enfin, elles participent aux limites des orifices du canal inguinal
ou anneaux inguinaux.
Muscle oblique externe de l’abdomen (Fig. 4, 5)
C’est le plus superficiel des trois muscles larges. Sa partie
musculaire s’insère en arrière sur les côtes par trois faisceaux :
le faisceau supérieur sur les sixième, septième et huitième côtes,
B
le faisceau moyen sur les neuvième et dixième côtes, et le
faisceau inférieur de la dixième à la douzième côte. Les fibres de Figure 5. Muscles oblique externe (A) et oblique interne (B), représen-
l’oblique externe ont une direction oblique médiale et caudale. tation schématique.
En bas, il se termine sur les deux tiers ventraux de la crête
iliaque et la partie supérieure du ligament inguinal. Sa partie
tendineuse lui fait suite en décrivant une courbe concave • le pilier postérieur (de Colles) qui vient du côté opposé et
oblique en haut et en arrière. En bas, elle forme le ligament croise la ligne médiane.
inguinal (anciennement arcade fémorale) tendu de l’épine Ces trois piliers forment les limites de l’orifice ou anneau
iliaque antérosupérieure au pubis. Cette formation tendineuse inguinal superficiel, qui a une forme ovalaire à grosse extrémité
résulte de l’étirement du muscle entre les deux points fixes inférieure et médiale, et à sommet supérieur et latéral. C’est par
osseux iliaque et pubien, du fait du passage de l’homme à la cet orifice qu’apparaissent les hernies inguinales obliques
station érigée. Elle est constituée par des fibres propres et des externes, lorsqu’elles s’extériorisent pour se diriger vers le
fibres récurrentes formant un renforcement tendineux parfois scrotum chez l’homme ou la grande lèvre chez la femme.
visible, parallèle au ligament inguinal, connu sous le nom de
bandelette iliopubienne ou bandelette de Thompson. Trois Muscle oblique interne de l’abdomen (Fig. 4, 5)
renforcements aponévrotiques forment trois piliers : Situé sous le précédent et au-dessus du muscle transverse de
• le pilier latéral, dont les fibres se terminent sur le ligament l’abdomen, ses fibres ont globalement une direction opposée, à
inguinal et la branche iliopubienne ; savoir oblique en haut et en dedans. Sa partie musculaire
• le pilier médial, dont les fibres se terminent essentiellement s’insère en arrière sur l’aponévrose lombaire, les trois quarts
sur la ligne blanche et le pubis ; ventraux de la crête iliaque et le tiers supérieur du ligament

Techniques chirurgicales - Appareil digestif 3

40-040 ¶ Anatomie chirurgicale et voies d’abord de l’abdomen
2
1
Figure 6. Muscles oblique interne (1) et transverse (2), dissection
anatomique (cliché du laboratoire d’anatomie de la faculté de médecine
de Nantes).
Figure 7. Muscle transverse, représentation schématique.
inguinal, et se dirige vers les cinq à six derniers cartilages
costaux. Sa partie aponévrotique forme avec la partie musculaire
une courbe concave orientée en bas et en arrière. Ses fibres les
plus basses, musculaires, vont se mêler aux fibres du muscle
transverse, formant une arche musculaire concave vers le bas,
regardant le ligament inguinal : la faux inguinale (ancienne-
ment « tendon conjoint » qui n’a en réalité rien de tendineux
mais qui est de nature musculaire). Seule la partie tendineuse
médiale aponévrotique, se prolongeant vers le pubis, mérite le
nom de tendon conjoint.
Muscle transverse de l’abdomen (Fig. 6, 7)
C’est le plus profond des trois muscles larges. Il joue un rôle
fondamental dans le maintien de la sangle abdominale, qui doit
résister à la pression des viscères abdominaux. Il est constitué
4 Techniques chirurgicales - Appareil digestif
1 2 3 4 a b c d e
5 6 7 8
A
9 10 11
B
Figure 8. Coupe transversale de la paroi abdominale antérieure.
1. Muscle oblique externe ; 2. muscle oblique interne ; 3. muscle trans-
verse ; 4. muscle droit ; 5. fascia transversalis (en réalité adhérent à
l’aponévrose du transverse) ; 6. péritoine ; 7. ligament rond ; 8. artère
épigastrique ; 9. artère ombilicale ; 10. ouraque ; 11. fascia prévésical.
a. Espace préaponévrotique ; b. espace prémusculaire ; c. espace préfas-
cial ; d. espace prépéritonéal ; e. espace omentopariétal.
A. Au niveau des deux tiers céphaliques.
B. Au-dessous.
d’une partie charnue comprise entre deux lames aponévroti-
ques. Son aponévrose postérieure s’insère sur les processus
costiformes de la douzième vertèbre thoracique et des cinq
vertèbres lombales correspondantes, ainsi que sur le fascia
thoracolombaire correspondant. La direction de ses fibres est
horizontale ou transversale, d’où son nom. Ses fibres charnues
s’insèrent cranialement sur les six derniers cartilages et côtes, et
caudalement sur la moitié ventrale de la crête iliaque, l’épine
iliaque antérosupérieure et, comme l’oblique interne, sur le tiers
supérieur du ligament inguinal. Le corps charnu du muscle se
prolonge avec la partie aponévrotique, suivant une ligne
sinueuse. Ses fibres les plus basses participent à la formation de
la faux inguinale, d’où partent les muscles crémasters, qui
entourent le cordon médialement et latéralement chez
l’homme. Ces fibres musculaires provoquent l’ascension du
testicule, et la mise en tension du plancher du canal inguinal,
donc du fascia transversalis. Ce qui explique qu’une bonne
tonicité des muscles larges de l’abdomen permet de tendre le
fascia transversalis par l’intermédiaire de ces fibres qui sont
retrouvées très nettement lors de dissections fines.
Gaine des muscles droits
Les aponévroses des muscles larges se dédoublent au bord
latéral des muscles droits et forment une gaine aponévrotique,
qui entoure ces muscles (Fig. 8). Dans sa partie supérieure, la
gaine est formée, en avant par l’aponévrose de l’oblique externe
et le feuillet antérieur du dédoublement de l’aponévrose de
l’oblique interne, et en arrière par le dédoublement postérieur
de cette aponévrose et l’aponévrose du transverse, doublés par
le fascia transversalis. Dans sa partie inférieure, tous les feuillets
aponévrotiques passent en avant du droit et ne reste en arrière
que le fascia transversalis, suffisamment résistant bien qu’il soit
peu épais. Il est renforcé à ce niveau par les structures fibreuses
de l’ouraque au centre, et des artères ombilicales montant vers
l’ombilic de part et d’autre.
La ligne arquée ou linea arcuata (arcade de Douglas) corres-
pond au bord inférieur du feuillet postérieur lors du passage des
feuillets postérieurs de la gaine en avant des muscles droits. Elle
forme une ligne à concavité caudale située à hauteur des épines
iliaques. La ligne semi-lunaire de Spiegel correspond à la ligne
de division des aponévroses des muscles larges pour former la
gaine des muscles droits (Fig. 9). Elle s’étend de l’extrémité du
neuvième cartilage costal à l’épine du pubis, suivant une courbe
concave en dedans. Les rares hernies de Spiegel peuvent siéger
sur toute la hauteur de cette ligne, mais leur siège électif se situe
 Anatomie chirurgicale et voies d’abord de l’abdomen ¶ 40-040

1
2 2
3
1 4 3
5 4
6

Figure 9. Ligne de Spiegel, aponévrose spiegelienne et ceinture spiege-

lienne (muscle droit excisé). 1. Ceinture spiegelienne ; 2. muscle trans-
verse ; 3. feuillet postérieur de la gaine des droits ; 4. arcade de Douglas ;
5. ligne de Spiegel ; 6. aponévrose spiegelienne. A

dans une zone en bande dénommée « ceinture spiegelienne », 6

limitée par une ligne passant par les épines iliaques antérosupé-
rieures et une ligne passant par l’ombilic.
Dans sa gaine, le muscle est libre par rapport aux feuillets
antérieur et postérieur, ce qui permet l’utilisation par mobilisa-
tion des aponévroses pour différentes techniques de traitement
des éventrations. En revanche, il est adhérent au niveau des
intersections tendineuses qui sont par ailleurs bien vascularisées
et donc volontiers hémorragiques.
Orifice myopectinéal
L’orifice myopectinéal de Fruchaud est un orifice grossière-
ment ovalaire qui constitue un point faible de la région
inguinale (Fig. 10). Il est limité par la faux inguinale craniale-
ment et le ligament pectinéal de Cooper caudalement. La limite
supérieure musculaire est formée par l’union des fibres de B
l’oblique interne et du transverse, la partie inférieure pectinéale
correspond au renforcement du périoste sur la branche iliopu- Figure 10. Orifice myopectinéal de Fruchaud (A, B). 1. Muscle oblique
bienne. Cette zone de faiblesse est due à l’étirement des muscles interne ; 2. muscle droit ; 3. bandelette iliopubienne ; 4. ligament de
oblique interne et transverse lié au passage à la position érigée. Cooper ; 5. fascia iliaca ; 6. arcade de Douglas.
On peut considérer que la diagonale de cet espace est le
ligament inguinal séparant ainsi la région inguinale au-dessus,
de la région fémorale en dessous, c’est-à-dire caudalement, dans interfovéolaire n’est que peu visible, on trouve toujours, sous-
l’axe des vaisseaux fémoraux. La distance entre la faux inguinale jacent au fascia, parfois même compris dans un dédoublement
et le ligament inguinal, varie d’un individu à l’autre, ce qui de celui-ci, les vaisseaux épigastriques inférieurs superficiels qui
explique une plus ou moins grande prédisposition individuelle délimitent donc ces deux régions importantes au plan tant
aux hernies inguinales. Dans le compartiment inguinal de anatomique que surtout pathologique.
l’orifice myopectinéal se trouve le plancher du canal inguinal
formé par le fascia tranversalis (Fig. 11). Celui-ci est renforcé par Vaisseaux et nerfs
un ligament, le ligament interfovéolaire (ou ligament de
Hesselbach) qui sépare deux fovéas. La vascularisation artérielle comporte deux systèmes : l’axe
La fovéa latérale correspond à l’orifice arrondi du canal vertical des épigastriques et un système latéral (Fig. 12).
inguinal ou anneau inguinal profond, siège des hernies ingui- L’artère épigastrique inférieure naît de l’artère iliaque externe,
nales obliques externes ou indirectes qui vont cheminer sur le puis monte sous ou dans un dédoublement du fascia transver-
fascia transversalis, dans l’axe du canal inguinal, pour s’extério- salis, marquant la limite entre les fovéas médiale et latérale. Elle
riser vers l’anneau superficiel. Les hernies indirectes peuvent est située au niveau même du ligament interfovéolaire. Elle peut
être congénitales (par non-fermeture du canal péritonéovaginal être ligaturée sans inconvénient, à condition que l’artère
chez l’homme ou de son équivalent chez la femme, le canal de épigastrique supérieure n’ait pas été déjà interrompue par une
Nück), ou acquises à la suite d’efforts provoquant la réouverture incision transversale, ce qui pourrait exposer au risque de
de ce canal en raison des contraintes de pression. La fovéa nécrose pariétale.
médiale est un espace triangulaire à base latérale et sommet Elle remonte ensuite à la face profonde des droits dans la
médial, siège des hernies directes, qui sont habituellement des gaine des droits pour s’anastomoser (à plein canal dans 20 % à
hernies acquises par faiblesse du fascia transversalis. Derrière ce 30 % des cas seulement) avec l’artère épigastrique supérieure
triangle se trouvent les vaisseaux iliaques externes, séparés par (terminale abdominale de l’artère thoracique interne) au tiers
la graisse prépéritonéale – bien visible et de couleur jaune cranial du muscle droit. Le système latéral est issu des artères
typique – qui remonte jusqu’en périrénal. Si le ligament lombales et intercostales. Il perfore soit l’aponévrose de l’oblique

Techniques chirurgicales - Appareil digestif 5

40-040 ¶ Anatomie chirurgicale et voies d’abord de l’abdomen
1
2
6
7
8 1
4 2
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10
Figure 11. Fascia transversalis au niveau de la région inguinale (côté
droit). 1. Aponévrose du muscle oblique externe ; 2. muscle oblique
interne ; 3. muscle transverse et fascia transversalis ; 4. orifice inguinal
profond ; 5. ligament inguinal ; 6. vaisseaux épigastriques ; 7. muscle
psoas iliaque ; 8. bandelette iliopubienne ; 9. veine iliaque ; 10. ligament
de Cooper.
1 Espaces extrapéritonéaux
2 endothoracique qui tapisse la face profonde de la paroi thora-
Figure 12. Paroi abdominale antérieure, distribution artérielle. 1. Artère
épigastrique supérieure ; 2. artère épigastrique inférieure.
externe soit le feuillet postérieur de la gaine des droits, s’anas-
tomosant alors avec l’axe vertical épigastrique. On individualise
classiquement trois pédicules : un en supraombilical, un en
infraombilical et un cercle périombilical.
L’innervation de la partie craniale des muscles est assurée par
les nerfs thoracoabdominaux (anciennement intercostaux) et
pour la partie distale par les fibres motrices des nerfs iliohypo-
gastrique et ilio-inguinal (Fig. 13). Les nerfs thoracoadominaux
6 Techniques chirurgicales - Appareil digestif
3
4
5
Figure 13. Paroi abdominale antérieure, innervation. 1. Septième nerf
intercostal ; 2. dixième nerf intercostal ; 3. douzième nerf intercostal ;
4. nerf iliohypogastrique ; 5. nerf ilio-inguinal.
pénètrent au bord latéral de la gaine des droits, d’où le risque
de dénervation lors des incisions pararectales. Les nerfs ilio-
inguinal et iliohypogastrique cheminent parallèlement sous
l’aponévrose de l’oblique externe dans l’axe du canal inguinal
pour rejoindre les éléments du cordon. Ces nerfs peuvent être
lésés et être source de douleurs postopératoires chroniques, qui
peuvent devenir invalidantes. Des anastomoses avec des fibres
nerveuses issues du nerf génitofémoral (situé en dehors de
l’artère fémorale) se font autour du cordon.
Fonction
Sur le plan physiologique, c’est grâce à leurs orientations
différentes que ces trois fines lamelles que sont les muscles
larges peuvent résister à la pression latérale de l’abdomen
constituant une bonne sangle abdominale latérale. La contrac-
tion musculaire (lors d’efforts aussi variés que la miction, la
défécation, les vomissements ou l’expiration forcée) diminue le
volume de la cavité abdominale et met en tension le fascia
transversalis, resserrant l’orifice inguinal profond par traction
latérale du ligament interfovéolaire notamment. Au plan
mécanique, si le point fixe est situé au bassin, il y a abaissement
de la cage thoracique ; à l’inverse si le point fixe est situé au
thorax, flexion du bassin en haut et en avant, et en cas de
contraction unilatérale, rotation du thorax.
Le fascia transversalis est une mince couche cellulofibreuse,
peu vascularisée, qui tapisse toute l’étendue de la face profonde
de la paroi abdominale. Il a la même origine que le fascia
cique, dont il a simplement été séparé par le diaphragme lors
de l’organogenèse. Il prend la dénomination de fascia endotho-
racique, fascia ombilicalis ou fascia transversalis selon la région
considérée. Le fascia endothoracique est interposé entre la paroi
musculaire et la plèvre pariétale qui est un dérivé cœlomique ;
il s’épaissit du côté cranial, formant le dôme pleural. De même,
le fascia transversalis est interposé entre la paroi musculaire
(muscles droits et larges) et le péritoine pariétal, qui dérive
également du cœlome. Il s’épaissit du côté caudal, surtout à la
partie antéro-inférieure de la paroi abdominale, en dessous de la
ligne arquée (arcade de Douglas), formant une structure solide,
individualisable, qui a la forme d’un hamac dont le fond ferme
l’orifice musculopectinéal de Fruchaud et constitue ainsi le
plancher du canal inguinal (Fig. 11).
L’espace extrapéritonéal est l’espace compris entre le fascia
transversalis et le péritoine. Il est occupé par une couche de

2 transversalement entre les deux folioles droite et gauche. Entre
3 abdominal du nerf phrénique droit, dont le trajet est quasi
4 constant. En revanche, le rameau abdominal du nerf phrénique
1 gauche est plus grêle, avec un trajet plus latéral, et un point de
5 comme à gauche – s’organisent autour du centre phrénique et
6 sternum et latéralement d’avant en arrière sur les côtes. Elles
Figure 14. Diaphragme, vue schématique endothoracique. 1. Nerf
phrénique droit ; 2. artère phrénique inférieure ; 3. artère phrénique
supérieure ; 4. nerf phrénique gauche ; 5. artère intercostale ; 6. artère
thoracique interne.
tissu cellulograisseux plus ou moins épaisse selon la constitution
du sujet. Il est en continuité en regard de la totalité de la paroi
abdominale. Cet espace reçoit des dénominations différentes
selon la région topographique concernée. Si l’on aborde la
région inguinale par voie antérieure, après avoir incisé le fascia
transversalis, on découvre une couche de tissu adipeux, de
couleur jaune caractéristique, qui est séparé du fascia transver-
salis par un plan de clivage avasculaire ; ce plan, situé en
position ventrale par rapport au péritoine, est bien un plan
prépéritonéal. L’espace situé entre la face antérieure de la vessie
d’une part, et d’autre part le pubis et la paroi musculaire, est
l’espace de Retzius. Il contient le plexus veineux prévésical de
Santorini. Cet espace se prolonge latéralement de chaque côté
par l’espace de Bogros. C’est dans ce plan prépéritonéal que l’on
place les prothèses de réparation herniaire dans les techniques
de Rives, de Stoppa et par laparoscopie.
En regard de la paroi postérieure, l’espace extrapéritonéal est
formé en grande partie par la graisse pararénale de Gérota et sa
position postérieure par rapport au péritoine lui a valu le nom
d’espace rétropéritonéal. Le tissu celluloadipeux des espaces de
Retzius et de Bogros est en continuité avec la graisse pararénale
par l’intermédiaire du fascia urogénital de Gérota. Latéralement,
les côlons ascendant et descendant sont accolés au fascia de
Gérota par le fascia de Toldt. Le plan de décollement permettant
la mobilisation des segments fixes du côlon se situe à la
jonction des deux fascias.
Diaphragme (Fig. 14)
Bien que le diaphragme ne fasse pas partie de la paroi
abdominale antérolatérale, un rappel anatomique est utile à la
compréhension des incisions thoracoabdominales. Le
diaphragme est le muscle fondamental de la respiration, surtout
inspiratoire. Il constitue la limite craniale de la cavité abdomi-
nale, réalisant une barrière thoracoabdominale en forme de
voûte orientée en bas et en avant. Cette cloison musculoaponé-
vrotique présente trois orifices principaux pour l’œsophage,
l’aorte et la veine cave inférieure/caudale, ainsi que des orifices
secondaires, qui peuvent être le siège de hernies lorsqu’ils sont
agrandis. En raison de l’embryologie, on distingue trois parties
au diaphragme : les piliers, le centre phrénique et les coupoles.
Les piliers du diaphragme – dont l’origine est le méso-
œsophage dorsal sur la ligne médiane postérieure – sont des
masses musculaires charnues, qui s’amarrent solidement à droite
comme à gauche sur la face antérieure du rachis, constituant la
pars lumbalis.
Techniques chirurgicales - Appareil digestif
Anatomie chirurgicale et voies d’abord de l’abdomen ¶ 40-040
Le centre phrénique – issu du septum transversum – occupe
une position centrale. Il a une forme de trèfle avec une foliole
antérieure et deux folioles postérieures, droite et gauche. Cette
structure tendineuse est renforcée par deux bandelettes : la
bandelette craniale (ou bandelette semi-circulaire supérieure),
tendue de la foliole antérieure à la foliole postérodroite, et la
bandelette caudale (ou semi-circulaire inférieure), tendue
la bandelette craniale et la partie droite de la bandelette caudale
se trouve un orifice quadrangulaire laissant passer la veine cave
inférieure/caudale et en avant de celle-ci le rameau phrénico-
passage beaucoup plus variable en avant de la partie gauche de
la bandelette caudale.
Les coupoles diaphragmatiques – latéralement à droite
ferment l’orifice thoracique en s’insérant en avant sur le
sont issues des membranes pleuropéritonéales et vont constituer
la pars sternalis en avant et la pars costalis latéralement. Ainsi,
compte tenu de la relative symétrie, peut-on considérer le
diaphragme comme un ensemble de muscles digastriques, avec
un ventre postérieur, un tendon intermédiaire constitué par la
partie correspondante du centre tendineux et un ventre anté-
rieur. Les coupoles, qui ne sont pas au même niveau – la droite
étant plus haut située que la gauche en raison du foie – se
projettent perpendiculairement au gril costal et sont extrême-
ment mobiles lors de la respiration. C’est ainsi que, lors d’une
expiration forcée, la coupole droite remonte jusqu’au quatrième
espace intercostal droit, alors que la gauche ne remonte que
jusqu’au cinquième espace gauche. Tout ceci dépend de la
forme du thorax (longiligne ou bréviligne), de la position du
sujet (debout ou alité) et bien sûr des mouvements respiratoires.
Les coupoles s’abaissent lors de l’inspiration, appuyant ainsi sur
les viscères abdominaux, de part et d’autre du centre phrénique
qui reste immobile et stable. Ce sont de fines lamelles dont
l’importance physiologique est inversement proportionnelle à
leur épaisseur. Elles peuvent être le siège de ruptures (surtout
dans les traumatismes appuyés), notamment du côté gauche (en
raison du foie à droite), créant une brèche dans laquelle les
viscères abdominaux vont s’engouffrer vers le thorax.
Entre les deux parties droite et gauche de la pars sternalis, il
existe un orifice de petite taille comblé par de la graisse,
correspondant à la fente rétrosternale médiane (de Marfan),
pouvant être le siège d’exceptionnelles hernies du même nom.
Normalement, cette fente ne livre passage à aucun élément, ce
qui permet de pratiquer prudemment la ponction péricardique.
Entre les pars costalis et sternalis existe un espace plus large,
correspondant à la fente rétrosternale latérale de Larrey, siège
des hernies de Larrey encore dénommées hernies de Morgagni.
Elles se développent essentiellement du côté droit en raison de
la présence du cœur du côté gauche. Cet espace ovalaire à
sommet postérieur phrénique et à arrondi antérieur sternocostal
livre passage aux vaisseaux thoraciques internes (mammaires
internes). Enfin, plus en arrière, la fente de Bourgery ou hiatus
costolombal, située entre la pars costalis et la pars lumbalis, est
le siège des hernies de Bourgery ou de Bochdaleck, bien
connues des chirurgiens pédiatres, et qui se développent surtout
à gauche en raison de la protection par le foie du côté droit.
Dans cet orifice ovalaire passent surtout des lymphatiques, qui
font communiquer les régions extrapleurale et extrapéritonéale,
ce qui permet la propagation des processus infectieux ou
cancéreux entre abdomen et thorax. Le péritoine recouvre toute
l’étendue de la face caudale du diaphragme, sauf l’area nuda
hépatique et le ligament falciforme (suspenseur) du foie, qui
sont deux zones dépéritonisées.
La vascularisation artérielle du diaphragme est riche. Elle est
assurée du côté cranial par des branches terminales des artères
thoraciques internes. Il y a souvent deux ou trois rameaux étalés
en « patte d’oie », dont l’un passe dans la fente sternocostale,
c’est le rameau abdominal, ou qui accompagne le trajet du nerf
phrénique. Du côté caudal, ce sont les artères phréniques
7
40-040 ¶ Anatomie chirurgicale et voies d’abord de l’abdomen
inférieures, naissant des faces latérales de l’aorte abdominale dès
sa sortie de la traversée diaphragmatique, en avant de la dou-
zième vertèbre thoracique. La droite monte en décrivant une
courbe à concavité supérodroite et se divise le plus souvent en
trois branches terminales derrière la veine cave caudale. L’une de
ces branches suit le bord dorsal de la foliole droite, l’autre se
dirige vers le bord droit de l’orifice cave et passe au-dessus de la
bandelette caudale, la dernière chemine entre les orifices cave et
œsophagien. La gauche, volontiers plus grêle, gagne le bord
gauche de l’orifice hiatal où elle se divise en deux rameaux
terminaux. L’un suit le bord dorsal de la foliole gauche, l’autre
se dirige vers le bord gauche de l’œsophage. Ces deux artères
phréniques inférieures, qui constituent le principal axe artériel,
donnent également des branches extradiaphragmatiques. Par
ailleurs, les artères lombales et les six dernières artères inter-
costales participent à la vascularisation du diaphragme, ainsi que
quelques artères médiastinales postérieures.
Les veines se drainent par trois branches, droite, moyenne et
gauche, vers la veine cave caudale. Il existe deux réseaux de
drainage lymphatique, l’un cranial extrapleural, l’autre caudal
extrapéritonéal.
L’innervation du diaphragme est assurée uniquement par les
deux nerfs phréniques, qui en sont les seuls nerfs moteurs. Ils
sont issus de la quatrième racine cervicale, rappelant ainsi que
le diaphragme a une origine cervicale. Le nerf phrénique droit
se divise à 1 cm au-dessus de la face craniale du diaphragme et
du foramen cave, et irradie en « patte d’oie » en quelques
rameaux à l’intérieur de la partie musculaire. Un rameau médial
s’anastomose avec l’homologue controlatéral. Le nerf phrénique
gauche, plus latéral, a sensiblement le même type de distribu-
tion. Nous avons vu plus haut leur lieu de passage dans le
centre phrénique.
■ Laparotomies
Dispositions générales
Installation de l’opéré
Comme tous les acteurs du bloc opératoire, le chirurgien est
concerné par l’installation, qui engage sa responsabilité. En
effet, elle peut être à l’origine de blessures iatrogènes, notam-
ment aux points d’appui, voire de difficultés proprement
chirurgicales lorsque l’éventualité d’une extension de la voie
d’abord pour faire face à une découverte opératoire n’a pas été
anticipée. Le chirurgien doit s’assurer de la position correcte de
l’opéré et du positionnement non traumatisant des différents
appuis. Un dispositif de réchauffement du patient est indispen-
sable pour la chirurgie majeure ; il vaut mieux vérifier avant le
drapage qu’il n’empiète pas sur le champ opératoire.
Préparation et protection cutanée
La préparation cutanée comporte habituellement trois étapes :
la dépilation, la douche et l’application d’antiseptiques au bloc
opératoire. La dépilation est de règle en chirurgie abdominale,
bien qu’il ne soit pas établi qu’elle réduise le risque d’infection
du site opératoire. En revanche, il a été démontré que ce risque
est moindre quand la dépilation a été faite à la tondeuse ou
avec une crème épilatoire que par rasage [3]. La douche avec une
solution iodée savonneuse est habituellement prescrite. Cepen-
dant, une revue récente de la Cochrane Database n’a pas
démontré de réduction du risque de sepsis avec la douche à la
chlorhexidine par rapport à la douche avec un savon ordinaire
ou même à l’absence de douche [4]. La préparation cutanée au
bloc opératoire comporte en général deux temps : un savonnage
avec une solution iodée moussante par l’infirmier, suivie de
rinçage et séchage, puis une application simple de povidone
iodée par un des opérateurs ; en outre, il est recommandé de
laisser sécher cette application sans l’essuyer. Il n’est pas certain
que ce processus chronophage soit justifié. En effet, dans une
étude randomisée, le pourcentage de sepsis a été le même
(10 %) dans le groupe avec savonnage suivi d’une application
simple et dans le groupe où l’on ne faisait que la simple
8 Techniques chirurgicales - Appareil digestif
application [5]. Une autre étude a montré que le nombre de
colonies bactériennes sur la peau du ventre était réduit à
presque rien après application de povidone iodée, aussi bien du
côté où on la laissait sécher spontanément que du côté où elle
était essuyée [6]. Enfin, deux études randomisées récentes ont
montré que le risque d’infection du site opératoire était
moindre avec une préparation cutanée à la chlorhexidine
qu’avec la povidone iodée [7, 8]. Par conséquent, une douche
banale et un simple badigeonnage avec la solution de chlor-
hexidine pourraient être suffisants chez les sujets ayant une
hygiène corporelle normale.
Il n’est pas certain que la protection de la peau par un champ
plastique adhésif soit utile : en effet, selon une analyse de sept
études comparatives de la Cochrane Database, elle ne réduit pas
le risque de sepsis et pourrait même le majorer [9]. La protection
de la tranche pariétale par un champ plastique à anneau en
« jupe » paraît logique en chirurgie contaminée. En outre, pour
les petites incisions, type McBurney, minilaparotomie ou
Pfannenstiel, l’anneau exerce un certain effet d’écartement.
Cependant, son efficacité n’est pas démontrée. Nous n’avons
trouvé qu’une étude randomisée, qui concernait la résection
colorectale et qui a mis en évidence un taux de sepsis pariétal
équivalent avec ou sans champ plastique [10] . En l’absence
d’autres données, il est difficile de porter une conclusion
formelle.
Dans les laparotomies pour péritonite généralisée, il faut
s’efforcer de réduire au minimum la contamination pariétale.
Pour cela, nous recommandons de ne pas ouvrir largement le
péritoine d’emblée, mais de procéder d’abord à une moucheture
à travers laquelle on aspire le maximum de liquide purulent.
Après quoi, on complète l’incision péritonéale tout en soulevant
la paroi en saisissant les berges à la main ou à l’aide de deux
pinces de traction. On peut ainsi introduire la « jupe » de
protection si l’on pense qu’elle peut être efficace.
Procédés de section
L’incision cutanée peut se faire au scalpel ou au bistouri
électrique. Selon une analyse des études comparatives, les deux
méthodes sont équivalentes en termes de douleur postopératoire
et d’infections. Cependant, ces études n’ont pas pris en compte
le résultat esthétique et il est possible que la nécrose provoquée
par l’électrocoagulation aboutisse à une cicatrice moins esthéti-
que que le scalpel [11]. Bien qu’il ait été montré sur l’animal que
la section de l’aponévrose au bistouri électrique provoque plus
de dommages tissulaires que le bistouri à lame [12, 13], une étude
sur le rat n’a pas mis en évidence de différence de solidité par
rapport à la section au scalpel [14], et les études comparatives
chez l’homme n’ont pas mis en évidence d’avantage net en
faveur de l’une ou de l’autre méthode [13] ; les deux peuvent
donc être utilisées.
Procédés d’écartement
L’écartement de la paroi nécessite habituellement la mise en
place d’un écarteur autostatique, type Gosset. Les écarteurs fixés
à un piquet solidaire de la table type Toupet sont agressifs et
source de douleurs postopératoires si la traction exercée est
forte. Cependant, il est difficile de s’en passer pour exposer la
région hiatale et les hypochondres, notamment lorsque la durée
d’intervention est longue. Il est recommandé de n’exercer la
traction que lors des temps opératoires où elle est indispensable
et de penser à la relâcher pendant les temps où elle ne l’est
plus. Au pelvis, ce type d’écarteur a peu d’intérêt en dehors de
l’exposition transversale qu’il apporte, parce que la traction,
aussi forte soit-elle, ne peut évidemment pas mobiliser l’os
pubis.
Procédés de fermeture
Il n’y a pas de consensus sur la meilleure méthode de
fermeture d’une laparotomie en chirurgie programmée. Selon
une enquête conduite en Allemagne en 2005, la suture par
surjet est plus pratiquée que la suture par points séparés, aussi
bien pour les laparotomies médianes (65 % versus 19 %) que
pour les incisions transversales (72 % versus 20 %) et le fil

a b
10 mm 20 mm
5 mm
10 mm
Figure 15. Largeur et espacement des points de suture pariétale.
a. Correct ; b. incorrect.
monobrin est plus utilisé que le fil tressé (60 % versus 38 %) ;
il faut noter que le fil monobrin est plus sensible au trauma-
tisme instrumental. Le fil non résorbable est peu utilisé
(5 %) [15]. Malgré l’absence de consensus global, un certain
nombre de points sont établis.
Plusieurs études ont montré que, pour la laparotomie
médiane, la suture en un plan est plus solide que la suture plan
par plan [16]. Une méta-analyse publiée en 2005 a conclu que la
meilleure technique est la suture en un plan total (sans la peau),
au surjet de monofilament résorbable n° 1 ou 2 [17]. Cependant,
une étude expérimentale sur le cochon a montré que ce type de
suture est moins solide que lorsque la suture porte exclusive-
ment sur l’aponévrose, cette différence étant due à la section de
la graisse sous-cutanée, du muscle et du péritoine par le fil dans
le premier cas [18]. Selon une méta-analyse cumulative récente
ayant inclus cinq revues systématiques et 14 essais randomisés,
le surjet expose moins que la suture par points séparés au risque
d’éventration et le fil à résorption lente moins que le fil à
résorption rapide [19]. On sait en effet que l’aponévrose ne
retrouve 65 % de sa solidité qu’au bout de 4 mois [12].
La largeur et l’espacement des points ainsi que la tension ne
sont pas indifférents. Jenkins a établi que le ratio entre longueur
de fil utilisé et longueur de l’incision (LF/LI) doit être au moins
égal à quatre [20] ; il s’agit évidemment de la longueur de fil qui
est dans la suture et non de la longueur du fil sertie sur
l’aiguille (Fig. 15). La largeur et l’espacement des points sont
encore discutés. Il est habituellement recommandé de faire des
prises de 1 cm espacées de 1 cm. Cependant, cette notion a été
remise en cause par l’équipe d’Israelsson, dont les travaux sur la
paroi font référence. Dans une étude expérimentale sur le rat,
cette équipe a montré que pour un même rapport LF/LI de 4,
la solidité de la cicatrice à j4 est moindre pour des points de
1 cm que pour des points de 3 ou 6 mm, espacés de 3 ou
4 mm, ce qui peut être dû au fait que la répartition de la
tension sur un plus grand nombre de points diminue la tension
sur chaque point [21]. Une étude plus récente émanant d’une
autre équipe a confirmé ces résultats expérimentalement sur des
parois de porc [22] . Enfin, ces résultats ont été confirmés
récemment par une étude clinique randomisée qui a comparé
sur 737 laparotomies médianes la suture de la seule aponévrose
au fil de polydioxanone n° 0 avec des points de 10 mm à la
suture au fil n° 2/0 avec des points de 5 à 8 mm. Les pourcen-
tages d’infections et d’éventrations ont été significativement
plus élevés dans le groupe de la suture large [23].
La tension de la suture est également un point important. La
suture doit simplement assurer l’affrontement des berges de
l’incision aponévrotique, sans tension excessive, qui entraîne
une ischémie et favorise la nécrose. Il a été démontré expéri-
mentalement sur l’animal que la tension excessive s’accompa-
gne d’une réduction de la concentration en collagène entre les
Techniques chirurgicales - Appareil digestif
Anatomie chirurgicale et voies d’abord de l’abdomen ¶ 40-040
deuxième et quatrième semaines postopératoires [24] et que la
tension diminue la perfusion des tissus [25]. Il ne faut pas oublier
que le météorisme postopératoire majore encore la tension sur
la suture. La force du fil utilisé le plus souvent est le n° 1
(56 %), avant le 2 (31 %), puis le 0 (11 %) [15]. Personnellement,
nous préférons utiliser le fil n° 0, considérant que les fils plus
gros font des trous plus gros qui fragilisent l’aponévrose, et ce
d’autant plus que l’on utilise des petits points rapprochés,
comme c’est recommandé par l’équipe d’Israelson [23].
Il est difficile de se forger une opinion définitive sur la
nécessité de fermer ou non le péritoine. Au dogme de la
fermeture systématique du péritoine a fait suite la règle de la
non-fermeture [26, 27]. Cependant, il n’est pas certain que cette
règle soit définitivement établie. En effet, si les études antérieu-
res avaient conclu que la non-fermeture est associée à une
réduction de la douleur et même du risque de complications [26,
27], certaines études récentes n’ont pas confirmé ces avanta-
ges [28, 29] . D’autres études, également récentes, ont même
conclu que le risque d’adhérences est majoré en cas de non-
fermeture. En effet, une étude expérimentale sur le lapin a
montré qu’il y avait moins d’adhérences formées 14 jours après
une laparotomie dans le groupe où le péritoine avait été suturé
par rapport au groupe où il avait été laissé ouvert [30]. Une étude
randomisée, qui a la faiblesse de comporter un petit effectif
(45 césariennes) mais avec un contrôle effectif des 31 patientes
qui ont été réopérées pour une deuxième césarienne, a montré
qu’il y avait moins d’adhérences dans le groupe où le péritoine
avait été fermé [31]. Enfin, une méta-analyse récente des études
sur la césarienne, ayant pris en compte les résultats à long
terme, a conclu que la non-fermeture est associée à une aug-
mentation des adhérences [32].
L’infiltration de la cicatrice par des anesthésiques locaux ou
mieux l’irrigation continue pendant 2 ou 3 jours, à l’aide d’un
cathéter enfoui dans les plans de réparation pariétale et relié à
un réservoir élastomérique ou à un pousse-seringue, aide à
réduire la douleur postopératoire.
“ Points importants
Procédés de fermeture
• Le rapport LF/LI doit être au moins égal à 4.
• Le surjet est préférable aux points séparés.
• Le monofil à résorption lente ou très lente est la
meilleure option.
• Les points de 5 mm à 6 mm espacés de 3 mm à 4 mm
sont préférables aux points de 1 cm.
• La forte tension sur la suture est à éviter.
• Suturer ou pas le péritoine ne fait pas l’objet d’un
consensus.
Laparotomies verticales (Fig. 16)
Elles présentent l’avantage d’être faciles à faire et à réparer, de
se prêter à l’agrandissement vers le haut et vers le bas, et de
donner un jour étendu des coupoles au pelvis. Elles sont bien
adaptées à la chirurgie d’urgence. En contrepartie, elles sont
plus douloureuses, entraînent une diminution de la fonction
respiratoire plus importante que les incisions transversales et
comportent un risque d’éventration plus élevé [33].
Laparotomie médiane sus-ombilicale
Installation
Le patient est installé en décubitus dorsal, les bras en
abduction à 90°, ou un peu moins pour éviter une souffrance
de l’épaule. C’est en général l’anesthésiste qui veille à ce que le
deuxième aide – qui a souvent une position inconfortable et qui
fatigue lorsque l’intervention se prolonge – ne s’appuie pas sur
les bras et ne les repousse pas au-delà de 90°. Pour certaines
9
40-040 ¶ Anatomie chirurgicale et voies d’abord de l’abdomen
1 L’incision cutanée est tracée de l’ombilic au pubis ; elle peut
2 si besoin dépasser l’ombilic vers le haut en le contournant par
3 la gauche.
4 l’étage sus-ombilical, parce que la ligne blanche est plus étroite,
5 voire inexistante vers le bas où les deux muscles droits sont
Figure 16. Laparotomies verticales. 1. Médiane sus-ombilicale ; 2. la-
parotomie paramédiane ; 3. laparotomie latérorectale ; 4. médiane sous-
ombilicale ; 5. incision de Jalaguier.
interventions, il peut être utile que l’un des deux bras soit placé
le long du corps. La mise en place d’un billot peut être utile
pour faciliter l’exposition de certaines zones profondes comme
la région hiatale. Avec les tables d’opération actuelles, on
procède plutôt par « cassure » de la table ; dans ce cas, le
chirurgien doit s’assurer du positionnement correct du patient
par rapport à la « cassure » lors de l’installation.
Incision cutanée
L’incision est tracée de la xiphoïde vers l’ombilic ou inverse-
ment, selon que le chirurgien est placé à droite ou à gauche et
qu’il est droitier ou gaucher. Elle est tracée en une fois, de bout
en bout ; habituellement, elle traverse une partie du plan sous-
cutané et il faut être prudent chez les sujets maigres car
l’aponévrose n’est pas loin. La section du plan sous-cutané est
faite au bistouri électrique ou au scalpel. L’hémostase est faite
au fur et à mesure par électrocoagulation ; la pince à coaguler
bipolaire est très pratique. Cependant, en cas de laparotomie
urgente pour hémorragie, la rapidité prime et on ne s’attarde
pas sur l’hémostase.
Section de l’aponévrose
L’incision de l’aponévrose peut se faire directement au scalpel
ou au bistouri électrique. Certains pratiquent une courte
incision au bistouri, puis complètent l’incision aux ciseaux. La
ligne blanche étant plus large au voisinage de l’ombilic, il peut
être plus facile de commencer l’incision à cet endroit.
Ouverture du péritoine
L’ouverture du péritoine peut se faire de plusieurs façons. On
peut soulever un pli de péritoine entre deux pinces et inciser sur
ce pli, au bistouri ou aux ciseaux. Nous avons l’habitude de
procéder comme suit : la paroi est saisie à la main par l’aide
d’un côté et par la main libre de l’opérateur de l’autre et le
péritoine est incisé délicatement au bistouri manié avec légèreté,
près de l’ombilic où il est adhérent à l’aponévrose ; dès que la
moucheture est faite, l’air pénètre dans la cavité péritonéale et
la paroi se sépare des viscères. On peut alors étendre la section
du péritoine vers le processus xiphoïde, aux ciseaux, au bistouri
ou à l’électrocoagulation. Après quoi, l’aide soulève la paroi par
un doigt en crochet à l’ombilic afin de faciliter la mise en place
de l’écarteur de Gosset par l’opérateur.
Fermeture
Si l’incision a été faite correctement, sans ouvrir la gaine des
droits, trois plans sont concernés par la fermeture : le péritoine,
l’aponévrose et la peau. Si l’on a opté pour la suture du
10
péritoine, elle se fait habituellement par un surjet de fil
résorbable. La suture de la ligne blanche se fait habituellement
par un surjet de fil à résorption lente par des prises d’environ
5 mm, espacées de la même distance. Le fascia sous-cutané
n’étant pas individualisé à la ligne médiane, sa suture ne nous
semble pas indispensable ; elle tend même à provoquer des plis
inesthétiques. Quelques points de rapprochement de la graisse
peuvent être utiles pour tamponner un saignement diffus chez
des sujets gras. La suture cutanée peut se faire au fil par des
points séparés ou par un surjet, ou par des agrafes.
Laparotomie médiane sous-ombilicale
L’incision de l’aponévrose est un peu plus délicate qu’à
pratiquement au contact et plus ou moins cachés par les
muscles pyramidaux. Il est donc plus facile de s’égarer d’un côté
ou de l’autre, et de découvrir le muscle. L’incision est commen-
cée au bistouri au voisinage de l’ombilic et prolongée souvent
aux ciseaux vers le bas, proche du pubis.
L’ouverture du péritoine est plus facile au voisinage de
l’ombilic où il est fixé à l’aponévrose, alors que vers le bas il en
est séparé par une couche de tissu extrapéritonéal plus épaisse.
À ce niveau l’incision doit être prudente, car le péritoine
pariétal est en continuité avec celui qui tapisse la face supé-
rieure de la vessie. Si l’on va trop loin, la musculeuse vésicale
se reconnaît à sa couleur rose.
Lors du temps de réparation, si l’on a découvert le muscle
d’un côté ou de l’autre à l’incision – ce qui est fréquent – il faut
s’efforcer de charger dans les points de suture les deux feuillets
antérieur et postérieur de la gaine des droits.
Laparotomies périombilicales et transombilicales
Les laparotomies médianes sus- et sous-ombilicales peuvent
être étendues au-delà de l’ombilic, plus ou moins selon les
besoins, comme par exemple pour faciliter la mobilisation de
l’angle gauche au cours d’une hémicolectomie gauche. Cette
extension fragilise la fermeture et majore le risque d’éventra-
tion. L’extension se fait habituellement en contournant l’ombi-
lic, le plus souvent par la gauche. Cependant, on peut pratiquer
une incision transombilicale sans que cela entraîne plus de
douleur ou de risque septique, la seule précaution étant de bien
respecter et reconstruire la symétrie de l’anneau ombilical,
moyennant quoi les résultats esthétiques sont bons, la cicatrice
étant plus discrète que la cicatrice qui contourne l’ombilic.
L’incision médiane « à cheval » sur l’ombilic était largement
utilisée en chirurgie d’urgence, lorsque le diagnostic préopéra-
toire était incertain. Elle est moins utilisée actuellement du fait
des moyens d’imagerie moderne et de l’apport de la laparosco-
pie exploratrice.
Lors du temps de réparation d’une incision intéressant
l’ombilic, il est recommandé de suturer par des surjets différents
la partie sus-ombilicale et la partie sous-ombilicale et de prendre
grand soin de la suture de la région ombilicale en un plan.
Laparotomie xiphopubienne (Fig. 17)
Elle s’étend de l’appendice xiphoïde au pubis. Elle donne un
jour très large qui est indispensable pour certaines interventions
majeures, telles que la cure d’anévrisme de l’aorte abdominale.
Elle comporte un risque de lâchage plus élevé que les incisions
médianes limitées. En traumatologie abdominale, elle est
pratiquée en urgence en présence d’une hémorragie interne
massive. Elle peut si besoin être agrandie par un refend au
sternum ou par une incision latérale droite dans certains
traumatismes hépatiques. Elle peut aussi être élargie au thorax
au niveau du cinquième espace, par section du rebord chondral.
Laparotomies paramédianes (Fig. 16)
L’incision paramédiane est tracée à environ 2 cm à gauche de
la ligne médiane, puis elle comporte successivement l’incision
Techniques chirurgicales - Appareil digestif

1 1
2
3 2
4 4
Figure 17. Laparotomie xiphopubienne et extensions possibles.
1. Laparosternotomie ; 2. laparothoracotomie antérolatérale droite ;
3. laparotomie xiphopubienne ; 4. agrandissement latéral droit.
du feuillet aponévrotique antérieur, la réclinaison du muscle
droit latéralement, puis l’incision du feuillet aponévrotique
postérieur. La réparation comporte la suture successive des deux
plans aponévrotiques. Elle a été utilisée notamment pour la
colectomie gauche ; elle a été considérée comme plus solide que
la médiane, en raison de la superposition des plans – ce qui
n’est pas démontré – et elle est peu pratiquée.
L’incision transrectale qui comporte la section paramédiane
des deux feuillets aponévrotiques et du muscle est peu ou pas
pratiquée, sauf pour la gastrostomie.
L’incision de Jalaguier (Fig. 16) pour l’appendicectomie est
une incision tracée au bord latéral du muscle droit. Après
incision verticale du feuillet antérieur de la gaine aponévroti-
que, le muscle est récliné en direction médiale, puis on incise
le feuillet postérieur verticalement. L’avantage de cette incision
par rapport à l’incision de McBurney est de pouvoir être
agrandie facilement vers le haut et vers le bas, ce qui était utile
lorsque le diagnostic était incertain. De nos jours, cette incision
est peu pratiquée, sinon pour réaliser une iléostomie ou une
colostomie.
Laparotomies latérorectales (Fig. 16)
L’incision est pratiquée à quelques centimètres à gauche de la
ligne médiane ; le muscle droit est décollé du feuillet postérieur,
puis celui-ci est incisé à son tour. On lui reproche de léser les
pédicules nerveux qui abordent le muscle par son bord externe.
Elle est peu utilisée.
Laparotomies transversales (Fig. 18)
Les incisions transversales présentent l’avantage de donner
une cicatrice esthétique, parce qu’elles sont tracées suivant les
lignes de Langer. En outre, elles donnent moins de douleurs
postopératoires, elles retentissent moins sur la fonction respira-
toire et elles comportent un risque moins élevé d’éven-
tration [33].
Laparotomies transversales sus-ombilicales
Elles sont tracées de préférence dans le pli sus-ombilical. Elles
comportent la section transversale des muscles droits et des
muscles larges. La section des plans musculaires au bistouri
électrique n’assure pas l’hémostase des vaisseaux d’une certaine
importance et leur électrocoagulation n’est pas toujours aisée
Techniques chirurgicales - Appareil digestif
Anatomie chirurgicale et voies d’abord de l’abdomen ¶ 40-040
3
Figure 18. Laparotomies transversales. 1. Laparotomie transversale bi-
latérale ; 2. laparotomie transversale droite ; 3. incision de Dos Santos ;
4. incision de McBurnay horizontale ; 5. incision de Pfannenstiel.
parce qu’ils ont tendance à se rétracter dans l’épaisseur du
muscle. Il peut être utile de placer des ligatures appuyées.
Compte tenu de l’ouverture de plusieurs plans conjonctifs
intermusculaires, le risque de contamination septique pourrait
être plus important que pour les laparotomies médianes et la
protection pariétale par une jupe peut être recommandée.
Laparotomie transversale droite
Le bras droit est allongé le long du corps et un piquet de
Toupet est placé au voisinage de l’épaule. L’incision transversale
droite, tracée dans le pli transversal supérieur ou à hauteur de
l’ombilic selon la morphologie du patient, donne un jour
satisfaisant pour pratiquer une hémicolectomie droite. Une jupe
assure la protection pariétale et facilite l’écartement. Pour la
mobilisation du cæcum, la paroi est soulevée par une valve
tenue par l’assistant. Pour la suite, une valve sous-costale fixée
au piquet de Toupet peut être utile. Une incision plus courte
permet d’extérioriser la pièce opératoire et de pratiquer l’anas-
tomose extracorporelle au cours de la colectomie droite sous
laparoscopie.
La fermeture pariétale se fait en deux plans. Un plan profond
par un surjet de fil à résorption lente qui part de la ligne
médiane rapproche les deux berges du feuillet postérieur de la
gaine des droits, puis se continue par la suture du plan muscu-
laire profond, sans chercher à distinguer le muscle oblique
interne du transverse. Le plan superficiel assure le rapproche-
ment des deux berges du feuillet antérieur de la gaine des droits,
puis l’aponévrose et le muscle oblique externe.
Laparotomie transversale bilatérale
L’incision est tracée à peu près à mi-distance entre appendice
xiphoïde et ombilic. Elle peut être plus ou moins étendue de
chaque côté de la ligne médiane selon le type d’intervention
pratiquée. Elle peut être tracée dans le pli sus-ombilical ou
suivre une courbe à concavité caudale plus ou moins marquée.
Deux piquets de Toupet placés à hauteur des épaules peuvent
faciliter l’exposition en permettant de récliner le bord céphali-
que de l’incision par une ou deux valves autostatiques. Cette
voie d’abord donne un jour large sur l’étage sus-mésocolique,
notamment pour la chirurgie du pancréas.
La réparation en deux plans se fait comme précédemment de
chaque côté par rapport à la ligne blanche. Le rapprochement
des deux gaines des droits au niveau de la ligne blanche se fait
par quelques points séparés, indépendants des surjets
précédents.
11
40-040 ¶ Anatomie chirurgicale et voies d’abord de l’abdomen

Incision de Dos Santos

L’incision de Dos Santos n’est pas à proprement parler une
laparotomie ; c’est une voie d’abord transversale extrapérito-
néale qui permet de pratiquer la sympathectomie lombaire. Elle
s’étend du bord latéral du muscle droit en direction de la
onzième côte sur 6 à 10 cm. Elle se fait par dissociation
successive des fibres des muscles larges.

Laparotomies transversales sous-ombilicales

Incision de Pfannenstiel
L’incision de Pfannenstiel est très utilisée en gynécologie. Elle
permet également de pratiquer la rectopexie.
L’incision cutanée est tracée dans le pli sus-pubien plutôt
qu’au bord supérieur du pubis. Elle décrit une légère courbe à
concavité céphalique ; elle mesure 10 à 14 cm. Pour être sûr de
sa symétrie, on peut faire le tracé de l’incision au crayon
dermographique. Après section du plan sous-cutané qui
contient le fascia superficialis, l’aponévrose du feuillet antérieur
de la gaine des droits est sectionnée transversalement, jusqu’au
bord latéral des muscles droits. L’incision aponévrotique peut
mordre un peu sur l’aponévrose du muscle oblique externe ;
cependant, il ne faut pas aller trop loin à ce niveau au risque
de fragiliser la région inguinale. Le lambeau supérieur de la
gaine aponévrotique soulevé par une ou deux pinces est décollé
de la face antérieure des muscles droits, aux ciseaux ou à
l’électrocoagulation, en assurant une bonne hémostase. La ligne
blanche est découverte le plus haut possible, puis les deux
muscles droits sont séparés l’un de l’autre. L’ouverture du
péritoine est faite à mi-hauteur et agrandie verticalement dans
les deux directions. La mise en place d’une « jupe » plastique
aide à l’écartement.
Le temps de réparation comporte successivement la suture
verticale du péritoine par un surjet, le rapprochement des
muscles droits par quelques points séparés, la suture transversale
de l’aponévrose par un surjet (ou un surjet de chaque côté) de
fil à résorption lente, le rapprochement du fascia superficialis
par des points séparés avant de procéder à la suture cutanée. Un
drain aspiratif de Redon peut être placé entre plan musculaire
et plan aponévrotique.
Cette incision offre l’avantage d’une cicatrice esthétique et de
réparation solide si elle n’empiète pas trop sur l’oblique externe.
En contrepartie, elle donne un jour limité et ne peut pas être
agrandie sans entraîner de dégâts pariétaux. Par conséquent, elle
est adaptée à la chirurgie réglée pour des lésions ne nécessitant
pas un champ opératoire large. Elle est concurrencée actuelle-
ment dans ces indications par la cœlioscopie. Elle est largement
pratiquée pour la césarienne.
Incision de Misgav Ladach ou Joel-Stark
La technique de césarienne de l’hôpital Misgav Ladach, mise
au point par Michael Stark, d’après une technique initialement
mise au point par Joel-Cohen, est une technique minimaliste,
qui permet de raccourcir la durée d’intervention, en évitant les
différents temps successifs du Pfannenstiel et qui simplifierait
les suites opératoires. L’incision cutanée transversale est tracée
à 3 cm au-dessous de la ligne joignant les épines iliaques et le
tissu sous-cutané est incisé au bistouri jusqu’à l’aponévrose.
Celle-ci est incisée au bistouri sur 3 à 4 cm, puis l’orifice est
agrandi en tirant sur les feuillets aponévrotiques, en direction
céphalique et caudale, avec les doigts introduits sous l’aponé-
vrose. Après quoi les muscles droits sont écartés de la même
façon, mais latéralement, et le péritoine est déchiré au doigt.
Après la délivrance, l’utérus est suturé par un surjet, le péritoine
n’est pas suturé et seule l’aponévrose est réparée par un surjet
de fil résorbable [34].
Incision de Cherney
L’incision de Cherney, vulgarisée en France par Bastien, se
différencie de l’incision de Pfannenstiel par la section des
muscles droits qui offre un jour plus large. Après incision du
1
2
3
4
Figure 19. Laparotomies obliques. 1. Incision bi-sous-costale type
« Citroën » et agrandissement possible type « Mercedes » ; 2. incision
sous-costale droite ; 3. incision de McBurnay typique ; 4. voie d’abord de
l’uretère.
feuillet aponévrotique antérieur, la face profonde des muscles
droits est séparée du péritoine par dissection mousse au doigt,
puis les tendons d’insertion des deux muscles droits sont
sectionnés au ras du pubis, en zone tendineuse, car une section
en zone charnue exposerait à la déchirure lors de la réparation.
Le péritoine est incisé transversalement, les vaisseaux épigastri-
ques peuvent être réclinés ou sectionnés entre ligatures. Lors du
temps de réparation, le tendon des muscles droits peut être fixé
à l’aponévrose ou au périoste. La fixation au périoste serait plus
solide ; la fixation à l’aponévrose expose moins au risque
d’ostéite en cas de sepsis et au risque de douleurs chroniques.
Donnant un jour plus large, l’incision de Cherney peut être
utilisée pour la chirurgie des tumeurs de l’utérus ou de l’ovaire.
Cherney l’avait utilisée également pour les tumeurs du rec-
tum [35]. Nous l’avons utilisée avec satisfaction dans quelques
cas de cancer du rectum chez des femmes obèses avec un gros
tablier abdominal et une distance ombilicopubienne courte.
Incision de Maylard-Mouchel
L’incision de Maylard reprise par Mouchel diffère de l’incision
de Cherney en ce que les muscles droits sont sectionnés
transversalement au même niveau que l’incision aponévrotique.
Il faut prendre soin de repérer les vaisseaux épigastriques pour
les sectionner entre ligatures. Lors du temps de réparation, les
extrémités musculaires peuvent être rapprochées par quelques
points ou laissées en l’état, car cette réparation n’offre aucune
solidité. C’est la suture du feuillet aponévrotique au surjet qui
importe.
Laparotomies obliques (Fig. 19)
Laparotomie sous-costale
Installation
Le patient est installé en décubitus dorsal, le bras du côté
opposé à l’incision est placé en abduction et si possible le bras
du côté de l’incision est placé le long du corps, afin de faciliter
la pose d’un piquet de Toupet et éventuellement la présence
d’un deuxième aide.
Incision cutanée
L’incision cutanée est parallèle au rebord costal ; elle peut être
rectiligne ou décrire une légère courbe en S allongé. Elle s’étend

12 Techniques chirurgicales - Appareil digestif


sur 10 à 12 cm à partir de la ligne médiane. Il est important
qu’elle ne soit pas située trop près du rebord costal, mais à deux
ou trois travers de doigts au-dessous, pour éviter des difficultés
lors du temps de réparation, par manque d’étoffe.
Plans musculoaponévrotiques
Après division du plan sous-cutané, le feuillet antérieur de la
gaine des droits est incisé au scalpel ou au bistouri électrique,
et le muscle droit est découvert. Le muscle est sectionné au
bistouri électrique. La pénétration de la cavité péritonéale se fait
facilement en incisant le feuillet postérieur de la gaine du droit
auquel le péritoine est adhérent. Il est alors facile de sectionner
les muscles larges soulevés par deux doigts introduits dans la
cavité abdominale. La section du ligament rond du foie facilite
l’exposition. Le rebord costal peut être écarté par une valve fixée
au piquet de Toupet ou tenue par un aide placé à l’épaule du
patient.
Réparation
La réparation se fait en deux plans : un plan sur le feuillet
postérieur de la gaine du droit et le plan musculaire profond
(oblique interne et transverse) par un surjet, et un plan formé
par le feuillet superficiel de la gaine du droit et le muscle
oblique externe. La suture du muscle droit est inutile et
pratiquement impossible. Un drain aspiratif type Redon peut
être placé dans la gaine du muscle.
Indications
La voie sous-costale droite donne un excellent jour sur les
voies biliaires. Dans les interventions complexes, elle peut si
besoin être agrandie en prolongeant l’incision sous-costale du
côté opposé à la demande. La voie sous-costale gauche permet
de pratiquer confortablement la splénectomie ou la colectomie
de l’angle gauche, le versant inférieur de la paroi étant alors
soulevé par un aide pendant la mobilisation du côlon descen-
dant. Elle peut être utilisée également pour l’abord transpérito-
néal du rein.
Minilaparotomie
Une incision sous-costale courte permet de pratiquer la
cholécystectomie. L’incision peut être oblique ou transversale
pour un meilleur résultat esthétique. Elle peut se faire en
sectionnant les muscles larges au bord externe du muscle droit.
On peut aussi inciser le feuillet antérieur de la gaine du droit,
récliner le muscle sans le sectionner puis inciser le feuillet
postérieur. Ces minilaparotomies ont été développées avant
l’introduction de la laparoscopie en chirurgie digestive par
Mouret et Dubois. Elles sont peu utilisées actuellement en
raison de la supériorité incomparable du champ de vision
donné par la laparoscopie [36].
Laparotomie sous-costale bilatérale
Le patient est installé comme pour la laparotomie sous-
costale, avec un piquet de Toupet de chaque côté.
L’incision est tracée sur la peau avec un marqueur dermogra-
phique. Elle dessine un V inversé parallèle au rebord costal. En
pratique, c’est une sous-costale bilatérale tracée en continuité
avec section complète de la ligne blanche. Comme pour
l’incision sous-costale unilatérale, elle doit être tracée à deux ou
trois travers de doigt au-dessous du rebord costal. De ce fait, la
ligne blanche est sectionnée à quelques centimètres au-dessous
du processus xiphoïde.
Le temps de réparation commence par l’amarrage solide du
lambeau caudal de la ligne blanche au lambeau céphalique par
quelques points séparés, simples ou en U, puis les deux inci-
sions sous-costales sont réparées séparément.
L’étendue de l’incision peut être adaptée au type de chirurgie.
Elle peut être d’emblée bi-sous-costale pour une hépatectomie
droite ou une gastrectomie totale. On peut aussi commencer à
tracer une incision sous-costale droite prolongée partiellement
du côté gauche, par exemple pour une hépatectomie gauche.
Techniques chirurgicales - Appareil digestif
Anatomie chirurgicale et voies d’abord de l’abdomen ¶ 40-040
L’incision bi-sous-costale complète dessinant un chevron (« type
Citroën ») peut encore être agrandie par un refend vertical avec
section ou résection du processus xiphoïde, réalisant une
incision en étoile (« type Mercedes »).
Incision de McBurney
L’incision de McBurney classique est une incision oblique
centrée sur le point de McBurney qui se situe à l’union du tiers
latéral et des deux tiers médians de la ligne joignant l’ombilic à
l’épine iliaque antérosupérieure. Après incision de l’aponévrose
oblique externe dans le sens de ses fibres, les muscles oblique
interne et transverse sont traversés par dilacération à la pince.
Pour un meilleur résultat esthétique, le tracé oblique de
l’incision est volontiers remplacé par une incision transversale
dans le pli abdominal inférieur, notamment chez l’enfant ou les
sujets minces. Ce type d’incision peut poser problème en cas
d’appendice remontant anormalement haut et imposant un
agrandissement.
Une incision oblique plus ou moins étendue en direction
céphalique ou caudale permet d’aborder l’uretère iliaque et
l’uretère pelvien. Dans ce cas, il s’agit d’une voie d’abord
extrapéritonéale : on prend soin de ne pas ouvrir le péritoine
lors de la section des muscles et on refoule le sac péritonéal vers
la ligne médiane.
Voies d’abord abdominothoraciques
Les thoraco-phréno-laparotomies sont des voies d’abord
électives pratiquées en chirurgie réglée, alors que les laparo-
thoracotomies sont plutôt des modes d’agrandissement des
laparotomies, surtout imposées par les circonstances de
l’urgence.
Thoraco-phréno-laparotomies
Thoraco-phréno-laparotomie gauche (Fig. 20)
Nous ne décrirons que la thoraco-phréno-laparotomie gauche,
car la thoraco-phréno-laparotomie droite se fait de la même
façon et elle est beaucoup moins utilisée.
Installation. La mise en place d’une intubation trachéale
sélective permet l’affaissement du poumon gauche, tout en
assurant une ventilation efficace du poumon droit. L’opéré est
installé en décubitus postérolatéral droit, l’axe de ses épaules
faisant un angle de 60° à 70° par rapport au plan de la table. Il
doit être solidement calé par un appui pubien et deux appuis
dorsaux, l’un au sacrum, l’autre au thorax. Le membre supérieur
gauche est suspendu à un cadre rigide par un bandage. Il peut
aussi être pendant, ce qui entraîne l’omoplate en avant. Le
membre inférieur droit est fléchi et le membre inférieur gauche
est allongé sur lui. La base du thorax est soulevée par un billot
ou par la cassure de la table d’opération. Il est de bonne
pratique que le chirurgien vérifie que l’installation est correcte
et notamment que les points d’appui ne sont pas traumatisants.
Incision. La ligne d’incision est tracée obliquement de
l’ombilic vers le rebord chondrocostal, au niveau de l’espace
intercostal choisi – habituellement entre le septième et le
neuvième espace intercostal. En région thoracique, elle se
termine habituellement au niveau de la ligne axillaire posté-
rieure. En région abdominale, l’incision peut être plus ou moins
étendue selon le type de lésions à traiter. Le plus souvent, elle
s’arrête à l’ombilic ; dans certains abords vasculaires, elle peut
être prolongée en direction du pubis. De même, le premier
temps d’ouverture peut être la thoracotomie ou la laparotomie,
par exemple pour évaluer la résécabilité d’une tumeur à son
développement maximal.
Thoracotomie. Les plans musculaires recouvrant le gril costal
(dentelé antérieur et grand dorsal) sont sectionnés au bistouri
électrique. Le périoste costal est incisé sur la longueur de la côte
par électrocoagulation à la pointe, puis la côte est libérée à la
rugine, d’arrière en avant au bord supérieur et d’avant en arrière
au bord inférieur. Dès l’ouverture de la plèvre par une mouche-
ture au scalpel, le poumon se décolle de la plèvre et l’incision
de la plèvre est complétée aux ciseaux. Le rebord chondrocostal
est sectionné au costotome.
13
40-040 ¶ Anatomie chirurgicale et voies d’abord de l’abdomen

A C

B D
Figure 20. Thoraco-phréno-laparotomie gauche.
A. Bras surélevé.
B à D. Étendue en sous-ombilical, bras tombant (abord vasculaire).

sectionnant entre deux pinces sur lesquelles on passe une

1 ou encore par sections successives à la pince GIA. Bien que
2 de grosse tumeur du cardia plus ou moins fixée au pourtour de
3 incision radiée. L’incision angulaire préserve un peu mieux
Figure 21. Différents types de phrénotomie. 1. Phrénotomie périphé-
rique ; 2. phrénotomie angulaire ; 3. phrénotomie radiée.
Laparotomie. Le plan musculoaponévrotique est sectionné
au bistouri électrique en commençant par les muscles larges à
partir du rebord chondral sectionné, puis l’incision est étendue
plus ou moins au muscle droit avec si besoin ligature des
vaisseaux épigastriques.
Phrénotomie (Fig. 21). L’incision périphérique est celle qui
respecte le mieux l’innervation du diaphragme. Elle doit être
tracée à 4 ou 5 cm des insertions thoraciques, pour permettre
une réparation solide. Pour l’amorcer, il peut être utile de glisser
deux doigts à la face inférieure du diaphragme côté abdominal
qui protègent la rate. Le diaphragme étant bien vascularisé, il
est recommandé de procéder à l’hémostase au fur et à mesure
de la section. On peut progresser par prises successives en
ligature appuyée à l’aiguille sertie de fil à résorption lente n° 0,
l’incision périphérique soit recommandée, il faut reconnaître
qu’elle n’est pas toujours mise en pratique, parce qu’elle n’est
pas bien adaptée à certaines interventions, notamment en cas
l’orifice œsophagien. Dans ces cas, force est de pratiquer une
l’innervation ; elle décrit un angle ouvert en avant avec une
branche postérieure transversale qui coupe le centre phrénique
à partir de l’orifice œsophagien et une branche antérieure qui
se dirige en avant en contournant le centre phrénique.
Écartement. Un écarteur de Finochietto est placé côté
thoracique et si besoin un écarteur de Gosset côté abdominal.
Fermeture. Après mise en place des drains thoraciques, le
billot est retiré ou la cassure de la table redressée et un rappro-
cheur de côtes est mis en place. Les deux bouts du cartilage
costal sectionné sont rapprochés, par une suture transfixiante
sans chercher à les affronter, mais plutôt en obtenant un
chevauchement. La fermeture du diaphragme se fait d’arrière en
avant par un surjet de fil à résorption lente n° 0. La partie
postérieure du surjet peut être commencée avant le rapproche-
ment du cartilage, alors que le jour est encore large. La jonction
entre diaphragme et rebord thoracique au niveau de la chon-
drotomie nécessite quelques points séparés. Le rapprochement
des côtes peut être assuré par deux sutures transfixiantes. La
fermeture des plans musculaires est faite au surjet de fil à
résorption lente. La fermeture de la paroi abdominale se fait en
partant de l’ombilic, en deux plans au surjet.
Variantes
La thoraco-phréno-laparotomie gauche donne un jour excel-
lent sur le tiers inférieur de l’œsophage, l’hiatus et le cardia,

14 Techniques chirurgicales - Appareil digestif


ainsi que sur les viscères de l’hypocondre gauche – estomac,
rate, surrénale et queue du pancréas. L’incision abdominale peut
être prolongée en direction du pubis pour la chirurgie de
certains anévrismes thoracoabdominaux de l’aorte.
La thoraco-phréno-laparotomie droite donne accès au lobe
droit du foie et à la veine cave rétrohépatique. Elle est peu
pratiquée parce que la chirurgie hépatique majeure se fait
essentiellement par voie bi-sous-costale. Elle peut être indiquée
pour l’abord de la veine cave rétrohépatique ou pour des
néphrectomies difficile, notamment en cas de thrombus néo-
plasique cave étendu.
Laparothoracotomies (Fig. 17)
L’extension thoracique de la laparotomie médiane peut être
nécessaire en urgence, notamment en cas de laparotomie
d’urgence pour traumatisme avec hémorragie massive.
Laparothoracotomies antérolatérales
En cas d’hémothorax massif et persistant, on peut avoir à
agrandir à partir de la laparotomie médiane. Une thoracotomie
antérolatérale dans le cinquième espace intercostal peut être
pratiquée à partir de l’extrémité céphalique de la laparotomie,
en regard de la xiphoïde, d’un côté comme de l’autre. D’autres
incisions associant une laparotomie médiane limitée en hauteur
et une thoracotomie dans le sixième ou septième espace sont
décrites. Cependant, elles ont peu de chance d’être pratiquées
sauf cas particulier, car en cas d’hémorragie massive l’incision
initiale est le plus souvent une xiphopubienne. Dans ce cas, le
« branchement » naturel se situe au cinquième espace, qui par
surcroît donne un meilleur jour sur le thorax.
Laparosternotomie
Une extension de la laparotomie médiane en sternotomie
peut être indiquée lorsqu’on suspecte une blessure du cœur ou
des gros vaisseaux. Dans ce cas, la sternotomie totale est plus
simple que la sternotomie partielle. En raison de ces extensions
possibles, il est de règle de s’installer d’emblée avec un grand
champ exposant la totalité de l’abdomen et du thorax,
lorsqu’on intervient en urgence pour un traumatisme abdomi-
nal avec hémorragie interne massive.
Après avoir prolongé l’incision cutanée jusqu’au manubrium
sternal, le processus xiphoïde est sectionné, puis les attaches
sternales du diaphragme sont sectionnées. La face profonde du
sternum est libérée par dissection mousse au doigt aussi haut
que possible, en restant bien sur la ligne médiane pour éviter
d’ouvrir la plèvre. La dissection est ensuite complétée au niveau
du manubrium sternal de haut en bas de la même façon. Une
courte incision cutanée transversale peut être nécessaire pour
pratiquer la section du ligament interclaviculaire et amorcer
la dissection. La dissection est conduite au contact du plan
osseux en ayant en mémoire la présence du tronc veineux
innominé. Le sternum est sectionné à la scie oscillante, à la scie
sauteuse ou au sternotome. Si besoin, la section antéroposté-
rieure du centre phrénique donne accès à la veine cave
sous-hépatique.
.
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E. Pélissier (pelissier.edouard@wanadoo.fr).
Département de pathologie digestive, Institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France.
O. Armstrong.
Clinique de chirurgie digestive et endocrinienne (CCDE), Hôtel Dieu, Centre hospitalier universitaire de Nantes, place Alexis-Ricordeau, 44000 Nantes,
France.
P. Ngo.
Département de pathologie digestive, Institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Pélissier E., Armstrong O., Ngo P. Anatomie chirurgicale et voies d’abord de l’abdomen. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-040, 2011.

Disponibles sur www.em-consulte.com

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