Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 22 (2003) 336–348

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Réunion neuro-anesthésie–réanimation

Traitement de l’œdème cérébral >

Treatment of cerebral oedema
A. Ter Minassian *
Département d’anesthésie-réanimation, CHU d’Angers, 4, rue Larrey, 49033 Angers cedex, France

Résumé

Les progrès de l’imagerie cérébrale, du monitorage et des connaissances physiopathologiques permettent d’objectiver devant un
gonflement cérébral la réalité de l’œdème cérébral. Ils ont également permis d’en préciser la localisation interstitielle ou intracellulaire, de
juger de la perméabilité de la barrière hématoencéphalique et d’en apprécier le retentissement sur l’hémodynamique cérébrale. Le traitement
commun de tout type d’œdème cérébral repose d’abord sur la prévention des processus d’auto-agravation due à l’amplification pathologique
de la pression intracrânienne aboutissant à l’œdème cérébral ischémique terminal. Le traitement spécifique de chaque type d’œdème cérébral
découle des particularités physiopathologiques de ces différentes entités qui sont ici détaillées. Malgré les progrès en pharmacologie aucune
nouvelle molécule n’a fait la preuve de son efficacité clinique. L’ajustement des stratégies anti-œdémateuses conventionnelles nécessite la
détermination aussi précise que possible de la nature de l’œdème cérébral impliqué, du statut de la barrière hématoencéphalique et leur suivi
temporel.
© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

Progress in brain imaging, monitoring and physiopathology allows the identification of brain oedema from brain swelling, determination
of its interstitial or intracellular nature, as well as blood-brain barrier permeability and the evaluation of the impact on cerebral haemodynamic.
Common treatment of all types of cerebral oedema is based on prevention of self-sustained disorders due to increased intracranial pressure
resulting in ischemic cerebral oedema. The specific treatment of each type of cerebral oedema is reviewed. Optimization of conventional
anti-oedematous stategies is based on the precise determination of the nature of the cerebral oedema and of the blood-brain barrier status.
© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Œdème cérébral ; Barrière hémato-encéphalique ; Métabolisme cérébral

Keywords: Cerebral oedema; Blood-brain barrier; Cerebral metabolism

Plusieurs entités physiopathologiques sont regroupées der-
rière le terme « œdème cérébral ». Si l’arsenal thérapeutique
utilisable en clinique n’a guère évolué ces dernières décen-
nies, l’évolution des connaissances fondamentales et des
moyens d’investigations paracliniques, notamment d’image-
rie, permettent de mieux préciser, devant un gonflement céré-
bral diffus ou focalisé la réalité de l’œdème cérébral (OC), et
de le catégoriser en fonction de la physiopathologie.
>
Présenté aux XXIVes journées de neuro-anesthésie–réanimation de
langue française — Genève 21–22 novembre 2002.
* Auteur correspondant.
© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
DOI: 10.1016/S0750-7658(03)00056-X
Le traitement et la mise en œuvre de stratégies thérapeu-
tiques de l’œdème cérébral devraient idéalement dépendre de
la nature de l’œdème en cause. Des progrès récents ont été
accomplis dans la compréhension de la genèse de l’OC dans
les diverses situations pathologiques qui ont pour dénomina-
teur commun la souffrance cérébrale. Cependant, les méca-
nismes en cause sont souvent intriqués et le profil temporel
évolutif des différents types d’œdème reste encore mal connu
en clinique. Le suivi du traitement de l’œdème cérébral grave
mettant en jeu le pronostic vital reste donc guidé au mieux
sur les données du monitorage et notamment celui de la
pression intracrânienne (PIC).
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1. Physiopathologie
Historiquement, l’OC a été défini par Klatzo [1] comme
une accumulation anormale de fluide associée a une augmen-
tation du volume cérébral. Klatzo distinguait 2 types d’œdè-
mes cérébraux :
• l’œdème vasogénique ou les lésions de la paroi des
vaisseaux laissent passer dans le secteur interstitiel céré-
bral l’eau et les constituants du plasma, conduisant à un
gain net en eau cérébrale et à un œdème cellulaire
associé après équilibration des forces osmotiques. L’OC
vasogénique est riche en protéines et se développe pré-
férentiellement le long d’un gradient de pression entre la
pression hydrostatique capillaire et le secteur interstitiel
pour se résorber dans le liquide céphalorachidien [2,3].
La résistance au niveau de la substance blanche, consti-
tuée de fibres de myéline disposées en parallèle, étant
faible, l’OC vasogénique y est observé de façon préfé-
rentielle [4] ;
• l’œdème cytotoxique dans lequel un facteur toxique
provoque le gonflement cellulaire, alors que la perméa-
bilité vasculaire est peu ou pas altérée.
Cette classification historique a progressivement évolué
avec l’apparition de nouvelles terminologies caractérisant :
• l’œdème intracellulaire secondaire à la faillite énergéti-
que des pompes membranaires, où les électrolytes et les
fluides se déplacent du milieu extracellulaire vers le
milieu intracellulaire, sans nécessaire augmentation im-
médiate du contenu en eau cérébral. Lorsque la faillite
énergétique des pompes ne permet plus la sortie du Na+
hors du milieu intracellulaire, l’eau se déplace sous
l’effet du gradient de pression osmotique vers le milieu
intracellulaire.
Un autre mécanisme proposé pour l’OC cellulaire ob-
servé dans la zone de pénombre de l’accident ischémi-
que et le TC est l’augmentation des concentrations ex-
tracellulaires en K+ lors de la dépolarisation neuronale
massive. Son recaptage par les astrocytes, lié à l’aug-
mentation de l’activité des pompes membranaires acti-
vée par le recaptage du glutamate s’accompagnerait
d’un œdème intracellulaire astrocytaire, secondaire à
l’équilibration des forces de Donnan [5,6]. Dans les 2
cas, le volume interstitiel se contracte, tandis que le
volume intracellulaire augmente. Cependant, s’il existe
un débit sanguin cérébral (DSC) résiduel, le volume
extracellulaire est progressivement rétabli par le passage
d’eau à partir du secteur vasculaire. Ce passage se fait
par diffusion passive au travers de l’endothélium. La
rétrodiffusion d’eau à partir du LCR participe également
au rétablissement du volume interstitiel. Le terme
œdème cellulaire se substitue progressivement au terme
cytotoxique.
• L’œdème osmotique résultant d’une augmentation abso-
lue ou relative de l’osmolarité interstitielle où l’eau
seule diffuse, du plasma vers le milieu interstitiel. Ces
classifications restent néanmoins schématiques, car il
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est probable que l’OC soit rarement d’un seul type en
pathologie clinique. Ainsi, si l’œdème vasogénique est
caractérisé par une augmentation accrue de la perméabi-
lité capillaire, cette augmentation de la perméabilité
peut être due à des facteurs multiples : faillite métaboli-
que des systèmes de transport endothéliaux, lésions
structurelles de l’endothélium vasculaire aboutissant à
l’ouverture des jonctions serrées, destruction des mem-
branes cellulaires endothéliales, augmentation de la
transcytose [7]. Des études ont ainsi mis en évidence une
relation entre la formation post-traumatique de radicaux
libres et l’apparition d’œdème vasogénique [8,9].
Les phénomènes inflammatoires liés aux processus de
réparation cellulaire provoquent la libération de média-
teurs dérivés des leucocytes ou des cellules endothélia-
les. La libération de ces médiateurs s’accompagne de
phénomènes œdémateux cellulaires et interstitiels, d’in-
filtration leucocytaire et d’agrégation plaquettaire mais
aussi d’activation de l’hémostase aboutissant à une coa-
gulation intravasculaire disséminée [10,11]. Enfin, l’OC
différé, observé autour des hématomes intracérébraux
pourrait être lié à une toxicité cellulaire directe de la
thrombine qui conduirait à la formation d’un œdème
mixte cellulaire et vasogénique secondaire à la perméa-
tion de la BHE [12–14].
Toutes les populations cellulaires ne sont pas également
affectées par l’OC. Chez l’homme, les cellules gliales for-
ment la principale population cellulaire avec un rapport de 10
cellules gliales pour un neurone [15]. Dans l’ischémie et le
traumatisme crânien, l’OC semble affecter essentiellement
les cellules gliales et notamment les astrocytes, tandis que
l’œdème neuronal reste modéré et principalement localisé
aux dendrites. Les corps cellulaires des neurones non seule-
ment ne sont pas œdématiés mais sont au contraire rétractés
[5,16–19].
De plus l’œdème astrocytaire précède la dégénérescence
neuronale. Ainsi, chez l’homme, au décours d’un trauma-
tisme crânien l’œdème astrocytaire massif se voit entre la
troisième heure et le troisième jour tandis que la dégénéres-
cence neuronale se voit entre le troisième et le onzième jour
[18].
Compte tenu de l’importance des fonctions astrocytaires
dans le maintien de l’homéostasie du métabolisme et des
fonctions de transmission cérébrale [15,20,21], ceci suggère
que l’agression astrocytaire joue un rôle clé dans la souf-
france neuronale et précède celle-ci. De façon notable
l’œdème des prolongements astrocytaires quelle qu’en soit
l’origine est susceptible de réduire la lumière des capillaires
qu’ils entourent, perturbant ainsi la microcirculation locale et
provoquant au niveau périlésionnel un cercle vicieux ou les
phénomènes hémodynamiques locaux pérennisent la dé-
faillance énergétique et aggravent l’OC. Une telle compres-
sion vasculaire a pu être mise en évidence dans le tissu contus
de cerveaux humains [18]. L’œdème astrocytaire apparaît
donc comme un événement précoce qui prédispose le cer-
veau à des lésions neuronales surajoutées, secondaires à
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l’altération des fonctions homéostasiques astrocytaires. L’al-
tération de la régulation du recaptage et du largage des acides
aminés excitateurs par les astrocytes pourrait jouer un rôle
majeur dans la pérennisation des phémomènes cytotoxiques
[5,15,16].
Ainsi, le traitement de l’OC cellulaire ou cytotoxique
apparaît, tant quantitativement que qualitativement, comme
un traitement de l’œdème des cellules gliales et singulière-
ment de l’œdème astrocytaire.
2. Traitement de l’œdème cérébral
2.1. Généralités
Toute pathologie hypertensive intracrânienne quelle qu’en
soit la cause, processus expansif, hématome intracérébral,
hydrocéphalie, hémorragie méningée grave (associant de fa-
çon variable troubles de l’hydraulique du LCR, effet de
masse intracrânien et vasospasme), traumatisme crânien peut
s’accompagner d’une réduction ischémique du DSC et d’un
œdème cellulaire cérébral.
De même le gonflement cérébral du processus œdémateux
focalisé ou non, quelle qu’en soit le siège interstitiel ou
cellulaire, au sein de la cavité ostéoméningée rigide aux
capacités de compensation volumique réduites, expose à
l’œdème ischémique surajouté par une augmentation de la
PIC et une diminution critique de la pression de perfusion
cérébrale (PPC).
La prévention des processus d’auto-aggravation de l’OC
est donc indissociable du traitement étiologique et repose sur
le contrôle de la PIC et de la PPC. Chez les patients sympto-
matiques, le premier traitement consiste en la prévention et la
correction des agressions cérébrales secondaires qu’elles
soient d’origine systémiques (hypotension, hypoxie, hypo-
ou hypercapnie, fièvre, anémie excessive...) ou cérébrale
(comitialité, amplification pathologique de la PIC secondaire
à la vasodilatation en autorégulation).
L’hypoxie et l’hypotension en situation d’agression céré-
brale sont des déterminants majeurs des processus œdéma-
teux. On sait, que le traumatisme mécanique par exemple est
en soi insuffisant à générer un OC significatif. Tous les
modèles expérimentaux cherchant à reproduire l’HTIC post-
traumatique humaine associent lésions mécaniques à l’hypo-
tension et l’hypoxie.
La correction de ces facteurs d’agression et le contrôle de
l’hémodynamique cérébrale représentent le dénominateur
commun au traitement de l’OC grave, quelle qu’en soit
l’étiologie.
Ainsi dans les pathologies comme l’hémorragie méningée
grave ce traitement ne diffère pas fondamentalement du trai-
tement de l’HTIC post-traumatique [22,23].
2.2. Œdème cérébral et hémodynamique
2.2.1. Œdème cérébral et pression de perfusion cérébrale
Une controverse concerne le régime de pression de perfu-
sion cérébrale (PPC) applicable devant un OC. On sait en
effet que l’augmentation excessive de la PPC, tel qu’il est
possible de l’observer lors des poussées d’hypertension arté-
rielle maligne, est susceptible de générer un OC vasogénique
par perméation de la BHE [24]. À l’inverse, tout OC impor-
tant entraînant une HTIC peut s’accompagner de poussées
d’HTA sévères par réflexe de Cushing. La réduction de la
PAM dans cette situation peut précipiter l’ischémie céré-
brale. La manipulation de la PAM doit donc être prudente et
réfléchie selon l’étiologie, l’anamnèse, et les données clini-
ques et radiologiques. Elle sera au mieux guidée sur le
monitorage de la PPC.
L’OC du traumatisme crânien est l’une des situations les
plus controversées. En effet, la banalisation de l’utilisation
d’amines pressives dans le but de maintenir une pression de
perfusion et un DSC efficaces conduit fréquemment le clini-
cien à pratiquer une HTA à visée thérapeutique, dont l’ino-
cuité n’est pas cliniquement démontrée [25]. Le maintien de
régimes élevés de PPC sur des lésions hétérogènes où la BHE
est potentiellement altérée pourrait surajouter un OC vasogé-
nique et pérenniser l’HTIC post-traumatique.
Il est donc utile d’analyser le statut controversé de la BHE
au décours du traumatisme crânien grave. Dans un modèle de
lésions encéphaliques diffuses par lâcher de poids, le statut
de la BHE a été étudié en résonance magnétique nucléaire
(RMN) après sensibilisation ou non des lésions traumatiques
par l’hypotension et l’hypoxie. Dans le groupe traumatisé
non sensibilisé, la perméabilité de la BHE au gadolinium,
produit de contraste utilisé en RMN de faible poids molécu-
laire et diffusant librement en cas de perméation de la BHE,
est maximale à 15 min, puis décroît de façon exponentielle
pour redevenir identique au groupe contrôle à 30 min. Dans
le groupe sensibilisé à l’hypotension-hypoxie, la perméabi-
lité de la BHE est maximale à la reperfusion et redevient
identique au groupe contrôle 60 min après le TC. La perméa-
bilisation de la BHE au gadolinium dans ce modèle apparaît
donc comme un phénomène fugace [26]. Ce même groupe a
analysé en RMN le coefficient apparent de l’eau (CDA) et le
contenu cérébral en eau. On sait qu’une diminution du CDA
traduit un OC principalement intracellulaire et une augmen-
tation, un OC principalement interstitiel. Le CDA augmente
transitoirement durant les 45 premières minutes post-
traumatiques, puis décroît pour revenir à sa valeur initiale à
24 h. Au-delà, le CDA diminue pour atteindre sa valeur
minimale entre le septième et quatorzième jour post-
traumatique et se normaliser à 1 mois. Le contenu cérébral en
eau croissant de façon continuelle pendant les 24 premières
heures, ces auteurs confirment que l’œdème post-
traumatique est essentiellement intracellulaire et non vasogé-
nique par rupture de la BHE [27].
La BHE a également été étudiée dans un modèle de
percussion fluide latérale. Dans ce modèle de traumatisme
crânien focal modéré et non potentialisé, le CDA de l’hémis-
phère lésé est augmenté uniquement dans le plan transverse
(le long des fibres de myéline) 4 h après le traumatisme, ce
qui suggère l’existence d’un œdème interstitiel [28]. Si ces
données indiquent qu’il n’existe pas de perméabilité accrue
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de la BHE aux cristalloïdes durant les premiers jours du TC,
il existe un certain nombre d’éléments dans la littérature
démontrant une perméabilité accrue de la BHE aux protéi-
nes. Ces éléments sont confondants car si la BHE est rompue
et perméable aux protéines, elle doit nécessairement l’être
aux cristalloïdes : en conséquence les régimes élevés de PPC
devraient être évités.
Mais les jonctions serrées sont-elles réellement rompues ?
Des auteurs ont étudié le passage de l’albumine et de la
protéine peroxydase du raifort (HRP) dans la première heure
du TC. Ils ont mis en évidence 3 types différents de perméa-
bilisation aux protéines : immédiate et transitoire, prolongée,
et retardée à partir de la trentième à la soixantième minute
[29].
D’autres auteurs ont étendu la période d’observation à 10
jours et confirment la perméabilisation biphasique à l’HRP.
Le passage d’HRP est maximal à la cinquième minute, dis-
paraît à la troisième heure et réapparaît entre la vingt-
quatrième et quarante-huitième heure [30]. De façon remar-
quable, le passage retardé de l’HRP est maximal dans les
structures morphologiquement intactes sous-jacentes à la
zone de percussion. Parmi les hypothèses évoquées, l’aug-
mentation de l’activité de l’ornithine décarboxylase et de la
synthèse des polyamines est fortement suspectée [31]. L’aug-
mentation des concentrations en polyamines dans le TC
expérimental est biphasique avec 2 pics à la quinzième mi-
nute et à la quarante-huitième heure [32]. Les polyamines
perméabiliseraient la BHE en se fixant aux récepteurs
N-méthyl-D-aspartate (NMDA) capillaires et cette action
serait potentialisée par les hautes concentrations de gluta-
mate. Le MK 801, antagoniste sélectif des récepteurs
NMDA, bloque l’activité de l’ODC et atténue la perméabilité
de la BHE [33]. La perméabilisation de la BHE aux protéines
serait ainsi due, non pas à une rupture des jonctions serrées de
la BHE, comme l’objective l’absence de passage du gadoli-
nium au-delà de la première heure post-traumatique [26],
mais à des phénomènes de transcytose activée par des récep-
teurs spécifiques.
L’ensemble de ces données expérimentales suggèrent que
la rupture des jonctions serrées de la BHE n’est pas un
phénomène cliniquement pertinent au moins à la phase aiguë
du TCG et que le maintien de régimes modérément élevés de
PPC de l’ordre de 70 mmHg, tel que préconisé durant cette
période, ne doit pas ajouter un OC vasogénique à l’OC
post-traumatique [25]. Expérimentalement la gamme de PPC
n’entraînant pas d’augmentation du volume lésionnel 4 h
après le traumatisme est comprise entre 70 et 105 mmHg. La
diminution de la PPC à 60 mmHg et en dessous aussi bien
que son augmentation à 120 mmHg et au-delà élèvent le
volume lésionnel [34].
2.2.2. Œdème cérébral et pression intracrânienne
La voie de résorption préférentielle de l’OC est la voie
ventriculaire [2,35]. Le drainage du liquide interstitiel dans le
système ventriculaire se fait sous l’effet d’un gradient de
pression : plus la pression du LCR est basse plus la résorption
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de l’œdème sera favorisée. Ce drainage physique intervient
tant qu’il existe des gradients de pression [36]. Ultérieure-
ment, lorsque les pressions sont à l’équilibre, la résorption du
liquide œdémateux ne se fera que parallèlement à la résorp-
tion des protéines. La disparition du matériel protéique et de
l’eau qui l’accompagne, est due à des phénomènes de capture
par les macrophages et surtout les astrocytes [37]. Les pro-
cessus de résorption sont lents : la résorption d’un liquide
d’infusion cristalloïde demande 72 h, tandis que celle d’une
solution plasmatique demande 8 jours [38].
Il découle de ces études que le contrôle de la PIC per se, au
besoin par drainage externe du LCR, favorise la résorption de
l’OC en restituant le gradient de pression hydrostatique.
2.3. Hypothermie
Bien qu’il n’ait pas été démontré d’effet préventif de
l’hypothermie sur la formation de l’OC, l’hypothermie mo-
dérée (33-36 °C) connaît un regain d’intérêt du fait de ses
effets neuroprotecteurs tant dans le TC que l’ischémie expé-
rimentale. Plusieurs études préliminaires ont rapporté des
résultats encourageants dans le TC, et une étude à large
échelle a suggéré un bénéfice en terme de devenir dans un
sous-groupe de patients présentant un score de GCS initial de
5-7 [39]. Ces résultats ont été depuis critiqués sur des points
méthodologiques et statistiques [40,41].
L’hyperthermie fait partie intégrante des ACSOS, aggrave
l’HTIC, est susceptible de compromettre la perfusion céré-
brale et de ce fait d’aggraver l’OC. Des études montrent que
la température du cerveau traumatisé tend à être plus élevée
que la température centrale [42]. Il pourrait y avoir un béné-
fice à mesurer directement la température tissulaire cérébrale
afin de traiter ce facteur d’agression secondaire, indétectable
par une autre technique.
2.4. Pression osmotique et pression oncotique
Sur le plan fonctionnel, la BHE se comporte comme une
membrane semi-perméable. Le passage d’eau est passif et
répond aux lois de l’osmose. Les substances osmotiques
diffusibles (urée, éthanol...) diffusent librement : ce sont des
« osmoles inactives » car elles n’entraînent pas de mouve-
ments d’eau transmembranaire. Les substances osmotiques
« non diffusibles » (Na, K, glucose, mannitol...) font soit
l’objet d’un transport enzymatique, soit ne font l’objet
d’aucun transport. Ce sont des « osmoles actives ». Toute
modification de leur concentration détermine un gradient
osmotique et donc des mouvements d’eau. Au niveau de la
BHE, les mouvements d’eau dépendent essentiellement des
gradients osmotiques entre sang et espace extracellulaire
cérébral. La pression oncotique joue un rôle mineur. En effet,
les protéines plasmatiques exercent un faible pouvoir osmo-
tique. Une diminution de 50 % de la pression oncotique
entraîne une variation du gradient osmotique transcapillaire
inférieure à 1 mOsm l–1. Lors d’une modification rapide de
l’osmolalité plasmatique, le contenu en eau cérébrale se
modifie : une hypo-osmolalité plasmatique entraîne une aug-
mentation du contenu en eau cérébrale et une rapide éléva-
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tion de la PIC lorsque les capacités de compensation volumi-
que sont limitées. En cas de troubles chroniques, le cerveau
est capable de réguler son contenu en eau grâce à une modi-
fication du contenu intracellulaire en substances organiques.
Ainsi, en cas d’hyperosmolalité plasmatique chronique, la
synthèse d’ « osmoles idiogéniques » (acides aminés, trimé-
thylamine....) va permettre le rétablissement du contenu en
eau cérébrale. La correction brutale de l’hyperosmolalité
plasmatique va provoquer une HTIC par transfert rapide
d’eau vers le secteur interstitiel et intracellulaire.
En cas de lésion de la BHE, l’eau, les électrolytes et les
macromolécules passent librement dans le milieu interstitiel
cérébral. Les mouvements liquidiens sont alors sous la dé-
pendance des gradients de pression hydrostatique entre capil-
laire et espace extracellulaire. Dans cette situation, nous
l’avons vu, l’élévation de la pression hydrostatique capillaire
peut théoriquement générer un œdème vasogénique.
Le Ringer lactate, d’une osmolalité de 254 mOsm kg–1,
est une solution hypotonique, son administration s’accompa-
gne d’une augmentation de l’eau libre et théoriquement
d’une baisse de l’osmolalité plasmatique. Plusieurs études
ont mis en évidence une augmentation de l’OC et de la PIC
après son administration [43–45]. Plus récemment des
auteurs ont été incapables de mettre en évidence une quel-
conque diminution de l’osmolalité plasmatique et une quel-
conque augmentation de l’OC après administration de 0,25
ml g–1 de Ringer lactate après TC expérimental [46]. Ces
auteurs, cependant, ne mesuraient pas la PIC. Il est possible
que tout ou partie des effets néfastes du Ringer lactate sur la
PIC soient dus à l’acidification et à la vasodilatation céré-
brale résultante. L’administration de sérum salé physiologi-
que à 0,9 % est généralement considérée comme sans effet
sur la formation de l’OC au moins en situation ischémique ou
traumatique, car sa perfusion n’affecte pas l’osmolalité plas-
matique. Cependant, la perfusion de larges volumes de sérum
physiologique peut abaisser la pression oncotique plasmati-
que.
À la suite de travaux sur les lésions cryogéniques cérébra-
les, les cliniciens ont longtemps considéré que le maintien de
la pression oncotique ne jouait aucun rôle dans les transferts
d’eau à travers la BHE [47,48]. Pour ces auteurs, la préven-
tion de l’OC repose sur le maintien rigoureux de l’osmolalité
plasmatique en évitant toute perfusion de solution hypo-
osmolaire.
Cependant, des travaux, utilisant un modèle de percussion
fluide latérale à dure-mère fermée à 2,7 Ata, ont objectivé un
rôle important de la diminution de la pression oncotique dans
l’aggravation de l’œdème cérébral post-traumatique. La per-
fusion isovolémique iso-osmolaire hypo-oncotique de sérum
physiologique aggrave l’OC post-traumatique, alors que la
perfusion isovolémique isoosmolaire iso-oncotique d’une
solution colloïde est sans effet sur l’OC post-traumatique
[49]. Ces résultats contradictoires pourraient être dus aux
différents modèles expérimentaux qui s’accompagnent de
degrés très différents de perméabilisation de la BHE. Le
modèle de lésion cryogénique [47,48] s’accompagne d’une
ouverture massive et durable de la barrière BHE, qui ne
s’observe pas en pratique dans les modèles de traumatisme
crânien expérimentaux [26,27,30,50].
Plusieurs études récentes ont permis de mettre en évi-
dence un effet neuroprotecteur marqué de l’albumine hu-
maine concentrée (20 % ou 25 %) administrée par voie
intraveineuse à haute posologie (1 % du poids du corps) dans
des modèles expérimentaux d’ischémie-reperfusion et de
traumatisme crânien [51–54]. Dans un modèle d’ischémie-
reperfusion chez le rat, après 2 h d’occlusion de l’artère
cérébrale moyenne, l’administration d’albumine au moment
de la reperfusion a pour effet, comparé au groupe témoin
traité au sérum salé isotonique [51,52] :
• d’améliorer le score neurologique à 24, 48 et 72 h après
l’ischémie ;
• de réduire la taille de l’infarctus histologique de 34 % au
troisième jour dans un groupe traité à l’albumine à 20 %
et de 66 % dans un groupe traité à l’albumine à 25 % ;
• de diminuer l’OC au troisième jour de 81 % dans un
groupe traité par l’albumine à 20 % et de le faire
disparaître dans le groupe traité à l’albumine à 25 % ;
• de normaliser le coefficient de diffusion apparent (CDA)
de l’eau au sein de l’infarctus en imagerie par RMN, le
coefficient de diffusion apparent diminuant de 40 %
dans le groupe témoin.
Dans un modèle de traumatisme crânien modéré chez le
rat (percussion fluide latérale à dure-mère fermée de 1,5 à 2
Ata), l’administration d’albumine à 25 %, 15 min après le
traumatisme, a pour effet [53,54] :
• d’améliorer le score neurologique à 24, 72 h et 7 j après
le traumatisme ;
• de réduire la taille de la contusion de 51 % et de la
focaliser ;
• d’augmenter de 63 % le nombre de neurones viables du
secteur CA3 de l’hippocampe (région particulièrement
sensible au traumatisme crânien dans ce modèle) ;
• de normaliser la profonde dissociation entre consomma-
tion cérébrale de glucose et DSC observé dans la pre-
mière heure suivant le traumatisme.
Une seule étude clinique s’est intéressée à l’effet de l’aug-
mentation de la pression oncotique par l’albumine sur l’évo-
lution de l’OC post-traumatique. Elle mettait en évidence
une diminution significative de l’OC quantifiée par tomoden-
sitométrie [55]. Cette étude est cependant parcellaire et criti-
quable : inclusion exclusive de sujets présentant des TC
modérés ou mineurs, selon la stratification par le GCS, délais
d’inclusion non spécifiés, absence de données hémodynami-
ques cérébrales.
D’autres solutions macromoléculaires ont été testées au
regard de leurs propriétés anti-œdémateuses à des concentra-
tions variables dans différents modèles :
• l’hydroxy-éthylamidon diminue la taille de l’infarctus et
de l’œdème périlésionnel dans un modèle d’ischémie
reperfusion [56]. Il diminue le volume lésionnel et amé-
liore le score neurologique, sans modifier les processus
œdémateux dans le TC expérimental [57] ;
 A. Ter Minassian / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 22 (2003) 336–348
• de même, la perfusion de dextrans diminue le volume
lésionnel et améliore le score neurologique dans diffé-
rents modèles ischémiques [58–61]. Une étude clinique
a pu mettre en évidence un effet bénéfique de l’hémodi-
lution par dextrans sur le devenir des patients au décours
d’accidents ischémiques [62].
Il faut noter que dans la plupart de ces études, à l’excep-
tion peut-être d’une [57], l’effet bénéfique du maintien de la
pression oncotique est indissociable de l’amélioration de la
microrhéologie due à l’hémodilution induite par l’expansion
plasmatique.
Il est probable que la réduction du contenu en eau et de la
PIC, du stress mécanique tissulaire ainsi que l’augmentation
des débits locaux dans la zone de « pénombre » sont respon-
sables des effets bénéfiques observés.
Il est possible que dans le futur, l’accent soit mis, non
seulement sur le maintien rigoureux d’une iso- ou d’une
hyperosmolarité plasmatique modérée, mais également sur le
maintien, voire l’augmentation, de la pression oncotique
plasmatique par la perfusion large de solutions macromolé-
culaires.
2.5. Œdème cérébral et apports glucidiques
L’augmentation de la PIC après administration de glucose
à 5 % est depuis longtemps documentée. On considère géné-
ralement que la métabolisation du glucose aboutit à une
diminution de l’osmolalité plasmatique et à une augmenta-
tion du contenu cérébral en eau. Cependant, expérimentale-
ment, l’administration de glucose ne s’accompagne ni d’une
hypo-osmolalité plasmatique ni de modification du contenu
en eau cérébral dans les 24 h suivant son administration, alors
qu’il augmente la mortalité [46]. Ceci suggère que l’adminis-
tration de glucose a un effet délétère indépendant des pertur-
bations de l’osmolalité. Lors de la souffrance cérébrale is-
chémique [63,64] ou traumatique [65], les apports
glucidiques précoces augmentent la production cérébrale de
lactates et sa concentration dans le LCR. Cette augmentation
de la production cérébrale de lactate a été rapportée à la
limitation de la disponibilité cérébrale en substrats non gly-
colytiques (b-hydroxybutyrate et acéto-acétate) qui peuvent
assurer 16 % de la production énergétique cérébrale chez les
patients ne recevant pas de glucose [65]. L’introduction de
l’alimentation glucidique parentérale nécessite un surcroît
d’effort thérapeutique pour contrôler la PIC. Le rebond
d’HTIC est attribué à la vasodilatation induite par l’augmen-
tation de la concentration de lactates dans le LCR [66]. Bien
qu’une relation de cause à effet n’ait jamais été démontrée,
les patients hyperglycémiques à la phase précoce du TC ont
une mortalité et une morbidité accrues [67].
Le glucose étant le principal substrat énergétique du tissu
cérébral, il est paradoxal qu’un effet toxique puisse lui être
attribué au décours de la souffrance cérébrale ischémique ou
traumatique, à un moment où précisément le transport céré-
bral en substrat énergétique est potentiellement altéré. Cer-
taines particularités du métabolisme énergétique cérébral
permettent de répondre à cette question. On sait que l’activa-
341
tion cérébrale physiologique, s’accompagne d’un métabo-
lisme complémentaire entre neurones et astrocytes. La neu-
tralisation du glutamate synaptique se fait principalement par
recaptage actif par les astrocytes. Ce recaptage s’accompa-
gne d’une entrée conjointe de Na+ et la repolarisation astro-
cytaire nécessite une pompe Na+/K+ ATPase dépendante,
dont le métabolisme est principalement glycolytique. Cette
glycolyse aboutit à la formation de lactate qui est principale-
ment consommé par les neurones après transformation en
pyruvate. Il existe ainsi une compartementalisation fonction-
nelle de la production énergétique cérébrale [20]. Le gluta-
mate de son côté est inactivé en glutamine délivré aux neu-
rones et à nouveau stocké dans les vésicules présynaptiques
[21,68]. L’ensemble de ce processus s’accompagne d’une
augmentation physiologique couplée du débit sanguin et de
la consommation cérébrale de glucose [69].
La réalité d’une hyperglycolyse ne fait guère de doute
dans le traumatisme crânien et dans la zone de pénombre de
l’ischémie cérébrale tant clinique qu’expérimental [70–76].
Expérimentalement l’hyperglycolyse est un événement pré-
coce suivi dès la sixième heure d’une diminution de la
consommation cérébrale de glucose [54,76]. Elle semble
plus prolongée dans le TC clinique. Cette hyperglycolyse du
TC peut être rapportée au métabolisme astrocytaire néces-
saire au rétablissement des gradients ioniques et à la neutra-
lisation du glutamate. Sa particularité est que contrairement à
l’activation physiologique, elle ne s’accompagne pas d’une
augmentation du DSC mais au contraire d’une diminution de
celui-ci [69]. Il est possible, mais non démontré, que cette
réduction locale du DSC puisse s’accompagner d’une dimi-
nution critique du transport de l’O2 empêchant la métaboli-
sation de l’acétyl CoA issu du lactate dans le cycle de Krebs
des mitochondries neuronales. Enfin, dans le TC humain et
expérimental il a été démontré une altération des fonctions
mitochondriales du tissu contus [77,78]. La relation de cause
à effet de ces altérations mitochondriales au transport et au
métabolisme de l’O2 et du glucose reste à préciser. Expéri-
mentalement, l’OC astrocytaire induit par de fortes concen-
trations de glutamate s’accompagne de perturbations du mé-
tabolisme du glucose qui se traduisent par une accumulation
astrocytaire anormale de glycogène [79]. Quoi qu’il en soit le
découplage entre DSC local et métabolisme du glucose sem-
ble être un événement majeur de la rupture de l’homéostasie
métabolique entre neurones et astrocytes qui pourrait aboutir
à la faillite énergétique des populations cellulaires cérébrales
et à l’extension des lésions initiales. L’hyperglycolyse appa-
raît comme un phénomène physiologique nécessaire à la
restitution des gradients ioniques au décours de la souffrance
cérébrale.
Il semble que la métabolisation des corps cétoniques
puisse assurer une partie du métabolisme énergétique et
prévenir l’accumulation excessive de lactates. En consé-
quence, il est généralement recommandé d’éviter les apports
glucidiques pendant les 72 h suivant une souffrance trauma-
tique sous couvert du dépistage étroit de l’hypoglycémie qui
serait particulièrement toxique dans ces conditions.
342 A. Ter Minassian / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 22 (2003) 336–348
2.6. Diurétiques osmotiques
2.6.1. Mannitol
Le mannitol hypertonique à 20 % exerce plusieurs effets
au niveau cérébral.
Le premier est lié à ses effets systémiques. Il augmente
transitoirement la PAM en cas d’hypovolémie et aussi la
pression veineuse centrale. Cet effet peut élever la PIC de
façon modérée en cas d’altération de l’autorégulation.
Le second est lié à ses effets rhéologiques : en diminuant
la viscosité sanguine, le mannitol augmente les débits san-
guins régionaux ; au niveau cérébral on peut alors observer
une vasoconstriction réactionnelle lorsque l’autorégulation
est préservée [80,81]. C’est cet effet qui est responsable de la
diminution précoce et rapide du VSC et de la PIC.
Le troisième effet osmotique est retardé et plus prolongé.
Le mannitol diminue le contenu en eau du cerveau dans les
zones ou la BHE est intacte. Son utilisation doit être évitée
autant que possible dans les pathologies ou la BHE est lésée.
Dans ce cas son accumulation dans le tissu interstitiel peut
être responsable d’une augmentation secondaire de la PIC
[82].
L’administration de mannitol est d’autant plus efficace en
terme de diminution de la PIC et d’augmentation du DSC
qu’il existe une HTIC sévère accompagnée d’une hypoper-
fusion cérébrale, en présence d’une autorégulation préser-
vée. Le mannitol administré de façon systématique aux TC
n’a pas fait la preuve de son efficacité : il n’existe en effet pas
de différence en terme de PIC entre le groupe traité et le
groupe témoin [83]. Il doit donc être administré en bolus, à la
demande en fonction des données de la PIC dans des proto-
coles thérapeutiques hiérarchisés. Les posologies recom-
mandées vont de 0,25 g kg–1 à 1 g kg–1. En fonction de
l’efficacité, la posologie minimale requise sera préférée afin
de limiter la diurèse induite et les variations brutales d’osmo-
lalité. Les effets néphrotoxiques seront évités en compensant
les pertes liquidiennes et en maintenant l’osmolalité plasma-
tique mesurée quotidiennement par le D cryoscopique qu’il
faut garder inférieur à 320 mOsm l–1. Il est également recom-
mandé de ne pas dépasser chez l’adulte, une posologie quo-
tidienne de 200 g.
Expérimentalement l’association de furosémide au man-
nitol augmente son efficacité en terme de réduction de PIC et
double sa durée d’action. Ceci serait dû à l’excrétion accrue
d’eau libre par une action synergique au niveau rénal qui
permet d’obtenir une osmolalité plasmatique plus élevée
[84].
Le mannitol est classiquement contre-indiqué en cas de
cardiopathie décompensée et chez l’insuffisant rénal. Il a été
rendu responsable d’accidents anaphylactoïdes avec bron-
chospasme et hypotension [85]. Enfin le mannitol aux
concentrations utilisées en clinique est un inducteur de
l’apoptose des cellules endothéliales aortiques. Son effet sur
les cellules endothéliales des vaisseaux cérébraux n’a pas été
étudié [86].
2.6.2. Sérum salé hypertonique
Le sérum salé hypertonique à des concentrations variables
de 3 à 7,5 % a été proposé dans la réanimation des chocs
hémorragiques des polytraumatisés. Dans ces conditions il
permet la restauration de l’hémodynamique en perfusant un
moindre volume de solutés [87–89]. Il a été utilisé avec des
résultats encourageants dans le traitement de l’HTIC post-
traumatique réfractaire [90,91]. Comme le mannitol il ex-
pose à l’insuffisance rénale, à la surcharge volémique chez
l’insuffisant cardiaque, est théoriquement susceptible de
s’accumuler dans le milieu interstitiel en cas de rupture de la
BHE et expose de plus à l’acidose hyperchlorémique. Le
sérum salé hypertonique a été comparé à une solution équi-
osmolaire de mannitol dans un modèle de lésion cryogéni-
que. La diminution de la PIC est plus marquée avec le sérum
salé hypertonique et sa durée d’action 4 fois plus longue (4 h
vs 2 h). Contrairement au mannitol il n’est pas observé de
rebond d’HTIC dans ce modèle où la BHE est lésée de façon
durable [92]. Son utilisation reste toutefois encore limitée.
2.7. Corticoïdes
L’OC des métastases et des tumeurs malignes telles que
les glioblastomes se développe secondairement à l’altération
des capillaires tumoraux et d’une rupture de la BHE ou plus
précisément de la barrière tumoro-encéphalique (BTE). Cet
OC est essentiellement interstitiel et vasogénique. Il aggrave
l’effet de masse et peut faire décompenser l’HTIC mettant
ainsi en jeu le pronostic vital immédiat. L’œdème péritumo-
ral des méningiomes est d’importance variable, et n’existe
que dans 60 % des méningiomes [93,94]. Il semble lié d’une
part à des processus hydrodynamiques dus à l’altération de
l’intégrité des artérioles leptoméningées et de l’arachnoïde,
et d’autre part au caractère sécrétoire ou non du méningiome
[95,96]. Il pourrait s’ajouter un OC ischémique secondaire à
la compression mécanique du tissu sous-jacent [97]. Les
méningiomes sécrétoires bien que rares (3 % des méningio-
mes) s’accompagnent d’un OC important concernant la tota-
lité d’un hémisphère dans plus de 60 % des cas [98].
Les corticoïdes sont particulièrement efficaces sur les
œdèmes péritumoraux des métastases et des glioblastomes.
Ils sont moins efficaces dans l’OC des méningiomes [99]
sauf peut-être des méningiomes sécrétants. Si leur effet sur la
symptomatologie clinique est souvent spectaculaire [100],
leur mode d’action est controversé. Plusieurs hypothèses ont
été avancées. La première est une imperméabilisation rela-
tive de la BTE avec diminution de l’extravasation œdéma-
teuse, diminution de la PIC et augmentation du DSC [101–
103]. Cette hypothèse a été controversée par des auteurs, qui
n’observaient pas de modification de la perméabilité de la
BTE [104]. Cependant, l’amélioration clinique immédiate a
pu être attribuée à une diminution du VSC et non à une rapide
résolution de l’OC [105]. L’OC, les variations de perméabi-
lité de la BTE ainsi que le DSC et le VSC avant et de 1 à 6 h
après introduction de la dexaméthasone chez des patients
atteints de tumeur intracrânienne ont récemment été étudiés
[106]. La perméabilité de la BTE diminue rapidement et de
 A. Ter Minassian / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 22 (2003) 336–348
façon importante après introduction de la dexaméthasone,
l’OC reste inchangé ainsi que le DSC, tandis que le VSC
diminue de 15 % dans la substance grise péritumorale et de 5
% dans le reste du tissu cérébral. Bien que le nombre de
patients étudiés soit limité, ces résultats indiquent que l’amé-
lioration clinique rapide observée après administration de
corticoïdes est probablement due non pas à la résolution
immédiate de l’OC, mais à une réduction de la PIC par
diminution du VSC. L’imperméabilisation de la BTE de son
côté permettrait la résolution œdémateuse sur le long terme.
L’effet des corticoïdes pourrait être dû à leur action inhibi-
trice sur la formation d’acide arachidonique. On sait que ce
dernier perméabilise la BHE et génère un œdème vasogéni-
que [107]. L’acide arachidonique déclenche de plus une
cascade de réactions aboutissant à une augmentation de la
formation de leucotriènes et de prostaglandines, notamment
de prostacycline qui est un puissant vasodilatateur. La demi-
vie de ces dérivés étant courte le facteur limitant de leur
action pharmacologique est la synthèse d’acide arachidoni-
que. Les corticoïdes agiraient ainsi en inhibant la synthèse
d’acide arachidonique et en restaurant le tonus vasculaire et
l’imperméabilité de la BTE [105]. Les corticoïdes pourraient
également avoir une action sur des facteurs protéiques per-
méabilisant la BHE libérée dans l’interstitium par le tissu
tumoral [108]. Ils inhiberaient l’expression tumorale des
facteurs de perméabilisation vasculaire ou moduleraient di-
rectement leur action sur les récepteurs endothéliaux
[108,109].
Deux corticoïdes sont couramment utilisés dans cette in-
dication :
• la méthylprednisolone (Solu-médrol™) à une posologie
de 20 à 60 mg toutes les 8 h chez l’adulte ;
• la dexaméthasone (Soludécadron™) à une posologie de
8 mg toutes les 2 h après une dose initiale de 50 mg chez
l’adulte.
Ils doivent être associés à des protecteurs gastriques et
exposent aux surinfections.
Les corticoïdes sont également proposés en traitement
d’appoint de l’œdème des abcès cérébraux. Même associés à
une antibiothérapie, ils devraient être réservés aux OC im-
portants et leur prescription doit être aussi brève que possi-
ble, car ils réduisent la pénétration des antibiotiques dans les
abcès [110]. Ils sont classiquement indiqués dans la ménin-
gite tuberculeuse qui est particulièrement cloisonnante
[111].
L’administration de corticoïdes à fortes doses s’est avérée
sans efficacité dans l’OC post-traumatique et l’OC ischémi-
que et n’a donc pas d’indication dans ces pathologies [112].
2.8. Autres médicaments de l’œdème cérébral
Au décours du TC et de l’ischémie, l’activation de la
cascade de l’acide arachidonique, la formation de radicaux
libres, la peroxydation lipidique et l’augmentation du facteur
d’activation plaquettaire (PAF) jouent un rôle important
[113,114]. Sous l’action combinée de l’activation des phos-
pholipase A2, lipo- et cyclo-oxygénase et de l’augmentation
343
des concentrations d’acide gras libres et du PAF, il s’ensuit
une production accrue de thromboxane A2, de prostaglandi-
nes et de leucotriènes [115–119]. L’augmentation de la pro-
duction de radicaux libres provoque la peroxydation des
phospholipides membranaires, l’oxydation des protéines cel-
lulaires et du matériel nucléaire aboutissant à la mort cellu-
laire [120]. Les lésions endothéliales ajoutées tendent à em-
baller ce processus [121]. L’activation de la cascade de
l’acide arachidonique s’accompagne également d’une pro-
duction accrue d’inositol triphosphate (IP3) qui libère les
stocks calciques du réticulum endoplasmique et va contri-
buer, en condition pathologique, à la pérennisation de la
peroxydation lipidique via l’activation enzymatique [115].
Enfin, l’inhibition par les acides gras libres du pyruvate
déshydrogénase, enzyme clé de l’entrée dans le cycle de
Krebs, diminue le flux de substrats énergétiques disponibles
et pourrait précipiter la faillite énergétique et la dépolarisa-
tion [122]. Cette dernière libère de façon massive le gluta-
mate, principal acide aminé excitateur du cerveau [123,124],
active les canaux calciques ionotropiques post-synaptiques
ainsi que les récepteurs métabotropiques post-synaptiques et
astrocytaires [21]. L’activation de ces récepteurs métabotro-
piques par le glutamate à forte concentration libère le cal-
cium des stocks du réticulum endoplasmique via les récep-
teurs IP3, en bloque son recaptage et abolit les trains d’ondes
calciques astrocytaires [125,126]. Les concentrations de glu-
tamate observées en microdialyse dans le traumatisme crâ-
nien clinique sont compatibles avec une telle inhibition du
recaptage calcique par le réticulum endoplasmique [127].
L’augmentation massive du calcium intracellulaire est ainsi
l’une des étapes communes aux processus de peroxydation et
d’excitotoxicité impliqués dans la physiopathologie du trau-
matisme crânien grave et de l’ischémie cérébrale.
Un grand nombre de molécules ont été proposées afin de
bloquer un ou plusieurs des mécanismes ci-dessus évoqués.
Nous ne détaillerons pas ces classes de médicaments, le
lecteur intéressé pourra se reporter à plusieurs études
[113,115,128]. Aucune de ces molécules n’a fait la preuve de
son efficacité clinique. Il est possible que des combinaisons
de molécules, les progrès dans la vectorisation de la BHE et
l’avancée dans la connaissance des mécanismes biologiques
de la souffrance cérébrale permettront des résultats cliniques
dans le futur. La manipulation des phénomènes de transcy-
tose de la BHE évoquée plus haut, activés par des récepteurs
spécifiques au décours de la souffrance cérébrale et laissant
passer des macromolécules de poids moléculaire spécifique,
pourrait être une piste intéressante permettant de vectoriser
des médicaments encapsulés.
Enfin, si la recherche en pharmacologie anti-œdémateuse
vise à identifier un mécanisme spécifique pour mettre au
point une molécule, dont l’impact clairement identifié est
forcément limité à ce mécanisme, il existe un regain d’intérêt
pour des molécules aux effets plus « ubiquitaires ». Il en est
ainsi de l’albumine dont nous avons vu les effets oncotiques
et rhéologiques. Ses effets neuroprotecteurs pourraient être
également liés à ses propriétés anti-oxydantes ainsi qu’à des
344 A. Ter Minassian / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 22 (2003) 336–348
propriétés métaboliques telles que la désinhibition de la py-
ruvate déshydrogénase par les acides gras libres ou la dimi-
nution des concentrations calciques cytosoliques en présence
de fortes concentrations de glutamate [54]. Pour le moment
le traitement de l’OC repose toujours sur l’optimisation des
traitements conventionnels.
2.9. Traitement chirurgical de l’œdème cérébral
Il peut sembler de premier abord paradoxal de parler de
traitement chirurgical de l’œdème cérébral. Cependant, de-
vant une situation d’HTIC incontrôlable, en ayant épuisé les
ressources thérapeutiques médicales qui sont limitées et dont
les effets délétères ne sont pas négligeables, le seul moyen
d’éviter l’auto-aggravation des lésions cérébrales et l’isché-
mie irréversible sur un OC massif consiste à laisser le cer-
veau s’expandre hors de l’enceinte ostéo-méningée. La cra-
niectomie décompressive (CD) uni- ou bilatérale avec plastie
de dure-mère d’élargissement apparaît ainsi comme un trai-
tement logique de l’OC avec HTIC réfractaire. Bien que cette
technique ait été préconisée par Kocher au début du siècle
passé, ce n’est que depuis une dizaine d’années qu’elle
connaît un regain d’intérêt avec un nombre de publications
sans cesse croissant. La CD a été proposée au décours du TC
[129–136], de l’OC ischémique massif [137] et de l’HTIC
œdémateuse incontrôlable des encéphalites [138].
Dans le TCG, bien que la plupart des séries présentées
soient des séries rétrospectives ou prospectives non randomi-
sées, les résultats obtenus sont encourageants avec de 41 à
69 % de devenir favorable [130, 134–136]. Une étude ne
retrouve pas de différence de mortalité entre leurs résultats et
ceux de la Traumatic Coma Data Bank [129]. Toutes les
études rapportent un contrôle immédiat de la PIC et une
amélioration de la déviation de la ligne médiane et de la
compression des citernes de la base. Les résultats de ces
études doivent être pondérés des critères d’éligibilité pour la
CD. On sait en effet que lorsque la PIC est en permanence
supérieure à 20 mmHg et la PAM inférieure à 80 mmHg au
décours d’un TCG la probabilité de mauvais devenir est de
100 % [139].
Les résultats d’une étude qui obtient 58 % de devenir
favorable sur le Glasgow outcome scale à 1 an sont remar-
quables, car il s’agit de patients dont la PIC est > 30 mmHg
ou la PPC < 45 mmHg, sous traitement médical maximal
comportant mannitol, barbituriques à posologie entraînant
un ÉEG isoélectrique, curarisation, et hyperventilation sous
couvert de perfusion de trométhamine. Il faut cependant
noter que ces auteurs ne maintiennent pas la PPC à l’aide
d’amines pressives [130]. Une étude prospective randomisée
a été réalisée chez l’enfant. Dans cette courte série de 27
patients traumatisés crâniens, la CD s’accompagnait de 54 %
de devenir favorable à 6 mois contre 14 % dans le groupe
traité de façon conventionnelle. Cette différence n’était pour-
tant pas significative sur une analyse statistique multivariée
rigoureuse [133]. Un argument habituellement avancé contre
la CD est qu’il pourrait favoriser la formation d’OC en
augmentant le gradient de pression hydrostatique entre capil-
laire et interstitium [140]. Cependant le gonflement cérébral
observé ne semble pas dû à l’aggravation de l’OC, mais à
l’augmentation du DSC régional dans les aires décompri-
mées qui est maximal à la première semaine et se normalise
en 1 mois [141]. Cette augmentation du DSC qui s’accompa-
gne d’une augmentation de la pression tissulaire en oxygène
pourrait au contraire enrayer l’évolution de l’OC lorsque la
CD est réalisée suffisamment tôt avant l’installation d’une
ischémie irréversible. Lors de l’ischémie expérimentale, la
CD améliore le devenir clinique 1, 4 et 12 h après l’occlusion,
tandis que la reperfusion n’est efficace qu’à la première heure
[142]. Le volume lésionnel de l’OC ischémique est diminué
par rapport au groupe témoin et le CDA augmenté (témoi-
gnant d’un moindre transfert d’eau intracellulaire) si la CD
est réalisée 4 h après l’occlusion [143]. Les résultats clini-
ques dans l’accident vasculaire ischémique massif sont miti-
gés [144,145].
3. Conclusion
Les progrès de l’imagerie médicale et notamment de la
RMN permettent la détermination de la nature interstitielle
ou intracellulaire de l’œdème cérébral ainsi que le degré de
perméabilité de la BHE. Parallèlement aux avancées dans la
connaissance de l’hémodynamique cérébrale en situation
d’HTIC, les progrès en biologie moléculaire ont permis de
mieux comprendre les mécanismes de la faillite énergétique
cérébrale dans les pathologies ischémiques et traumatiques
aboutissant à l’extension des lésions initiales. Les efforts
pharmacologiques n’ont pour le moment toujours pas abouti,
aucune molécule anti-œdémateuse n’ayant fait la preuve de
son efficacité clinique. Le traitement médical de l’œdème
cérébral repose donc toujours sur les traitements convention-
nels. La possibilité de suivre l’évolution temporelle de la
nature de l’OC impliqué, et de la perméabilité de la BHE
permet de mieux ajuster ces traitements conventionnels, no-
tamment dans l’OC post-traumatique. La CD apparaît
comme une solution de sauvetage évitant l’amplification
ischémique de l’OC dans les pathologies ischémiques, trau-
matiques et infectieuses avec des résultats prometteurs.
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