ETABLISSEMENT PUBLIC HOSPITALIER D’ELBIAR

SERVICE DE MEDECINE INTERNE

PR.TEBAIBIA

LES MANIFESTATIONS
NEUROLOGIQUES DE LA
SARCOIDOSE

Dr.Aouadi Maroua
Pr.Kessal Fouzia
 Généralités

• La sarcoïdose est une affection systémique, d’étiologie

inconnue, hétérogène par son épidémiologie, sa présentation
clinique et son devenir évolutif.

• Caractérisée par l’infiltration des organes atteints par des

granulomes tuberculoïdes sans nécrose caséeuse.
 Généralités

• L’atteinte médiastino-pulmonaire est de loin la plus

fréquente 90%

• Les localisations extra-thoraciques sont extrêmement

polymorphes. (Les atteintes oculaires, cutanées, ganglionnaires
et hépatiques sont les plus fréquentes).

• L’atteinte neurologique est rare mais peut être grave (PC vital).
 Généralités

Le diagnostic de sarcoïdose repose sur 3 éléments :

1. la présentation clinico-radiographique évocatrice .
2. la mise en évidence de lésions granulomateuses tuberculoïdes
sans nécrose caséeuse . Lésion clef mais non spécifique

3. l’élimination des autres granulomatoses

Follicule centrale:
-Macrophage
-cellules epitheloides
-cellules géantes
Couronne périphérique:
-Lymphocytes
Principales manifestations extra-respiratoires de
sarcoïdose

Collège des enseignants de pneumologie – 2017 ITEM207

 Neurosarcoidose; entité mal reconnue

• La sarcoïdose dans sa forme neurologique peut atteindre n’importe

quelle partie du système nerveux, elle constitue un signe de gravité
car souvent pourvoyeuse de morbidité.

• Environ 5 -10% des patients atteints de sarcoïdose peuvent présenter

une neurosarcoïdose; bien que des études d'autopsie aient montré une
atteinte neurologique chez 25 à 50% .
 Neurosarcoidose; entité mal reconnue

• 50% des patients atteints de neurosarcoïdose présentent des

symptômes neurologiques comme première manifestation de
la sarcoïdose et peuvent révéler la maladie .

• Isolée => La différenciation clinique avec d'autres maladies

neurologiques peut être difficile (SEP++ ….)
03 types de présentation

01 Sarcoïdose connue ==>Manifestations neurologiques

02 Manifestations systémiques + Neurologiques

03 Manifestations neurologiques isolées ++

 Manifestations cliniques
Un certain nombre d'études ont montré
la multifocalité de la neurosarcoïdose dans
le système nerveux central:
• L’atteinte des nerfs crâniens, et l’atteinte
hypothalamo hypophysaire sont les plus
fréquentes .
• Les méninges, le parenchyme, le tronc
cérébral et la moelle épinière peuvent
également être affectés.

L’atteinte du SN périphérique est des

muscles peut être associée ou non .

Neurosarcoidose
 Forme
méningée

Forme Forme
myélopathique encéphalitique

Neuropathie
crânienne

SN
SN autonome
périphérique

Neurosarcoidose
Lacomis D. et al. Curr Neuropharmacol. 2011;9(3):429-36.
 Neurosarcoidose par atteinte des nerfs crâniens
• L’atteinte des nerfs crâniens est la manifestation la plus courante
• Tout nerf crânien peut être affecté (l'atteinte de plusieurs nerfs
est fréquente)
• Le nerf facial est le nerf crânien le plus fréquemment touché .
• Dans les séries les plus récentes, la neuropathie optique est la
plus fréquente .
• Mécanisme: atteinte granulomateuse de la partie extra-crânienne
du nerf / ou associée à une méningite basilaire .
• L'atteinte du VIII (unilatérale ou bilatérale) → dysfonctionnement auditif/vestibulaire
• Les nerfs impliqués dans les mouvements oculaires ( III, IV et VI) peuvent être affectés.
• L'atteinte olfactive est rare → anosmie et une altération du goût
 Neurosarcoidose par atteinte des nerfs crâniens

Le syndrome de Heerfordt: une manifestation rare de neurosarcoïdose.

une uvéite febrile+un gonflement de la glande parotide +paralysie du nerf facial .
Gabriel Bucurescu. et al. Medscape. 2018
 Neurosarcoidose par atteinte des nerfs crâniens

Étude histologique d'un nerf chez un patient décédé des suites d'une sarcoïdose.
Il s'agit d'une coupe transversale d'un nerf facial .
On observe l'infiltration de ce nerf par des cellules inflammatoires.
Carlos P. et al. Transverse Myelitis Association Journal 2011; 39-47
 La neuropathie optique

• Peut être grave et bilatérale

• Symptômes : vision diminuée ou floue, un œdème papillaire, une atrophie
du nerf optique, une douleur rétrobulbaire, des anomalies du champ
visuel et des anomalies pupillaires .
Dans l'ensemble, la neuropathie optique est moins fréquente que les autres manifestations oculaires courantes
de la sarcoïdose, y compris l'uvéite antérieure, les granulomes conjonctivaux, la sclérite, l'épisclérite, la kératite,
les troubles du segment postérieur et l'atteinte lacrymale avec symptômes de sjogren .

Atrophie optique bilatérale

occasionnant une cécité
chez un jeune de 37ans
Gabriel Bucurescu. et al. Medscape. 2018
La neuropathie optique

Jeffrey M et al. American Academy of Neurology 2018

L ’Atteinte méningée
• Les symptômes vont de la présence de céphalées à l'hydrocéphalie ou même à
la paralysie des nerf crâniens, l'œdème papillaire et la perte visuelle.
• (LCR) : actif aseptique ; des cellules inflammatoires mononuclées ;
hyperlymphocytose avec hyperprotéinorachie . Parfois hypoglycorachie .
• (IRM) avec contraste révèle généralement un rehaussement leptoméningée.

Inflammation méningée: Infiltration des méninges par les

GB et les granulomes sarcoïdes
L ’Atteinte encéphalique : (cerveau-cervelet-TC)
• Inflammation du parenchyme pouvant affecter la SB, la SG ou produire des
lésions pseudo tumorales++ => manifestations les plus agressives de la
neurosarcoidose.

 Zajicek JP. et al.  QJM . 1999; 92: 103–117

Ce sont des images dramatiques du cerveau d'un patient atteint de sarcoïdose.
(encéphalite étendue affectant principalement la substance blanche).
Au départ, on s'inquiétait de la présence d'une tumeur cérébrale, comme un
glioblastome multiforme.

Carlos P. et al. Transverse Myelitis Association Journal 2011; 39-47

=> Pour cette raison, le patient a subi une biopsie
=> la surprise était qu'il ne s'agissait pas d'une tumeur. La biopsie tissulaire a retrouvé des
granulomes inflammatoires => neurosarcoïdose (bonne évolution sous CTC ).
=> Au cours de l'enquête une atteinte pulmonaire associé a été objectivée .

Encéphalite granulomateuse = sarcoïdose

Carlos P. et al. Transverse Myelitis Association Journal 2011; 39-47
L ’Atteinte encéphalique : (cerveau-cervelet-TC)

• Les manifestations de l’atteinte encéphalique sont extrêmement complexes .

• L’atteinte hypothalamo-hypophysaires est relativement fréquente
Þ Le diabète insipide ,l'hyperprolactinémie, l'hypogonadisme, sont les manifestations
endocriniennes les plus courantes.
Þ Mais un Pan-hypopituitarisme peut se voire .
=> Intérêt de faire un bilan endocrinien complet des déficits hormonaux :natrémie, --
(testostérone totale et libre (homme), oestradiol (femme), FSH et LH, T4L et TSH, prolactine, éventuellement
GH et IGF-1, exploration de l'axe corticotrope)

En parallèle du traitement général de la sarcoïdose si nécessaire,

les déficits hormonaux devront être supplémentés. Même en cas de
corticothérapie précoce et de disparition des lésions sur l'imagerie, les
déficits persistent et justifient un suivi  endocrinologique.
Atteinte hypothalamohypophysaire

Tableau systémique chez une femme de

33 ans associant fièvre ,arthralgies,
dysarthrie, dysphagie, amenorrhée, et
syndrome polyuropolydipsique faisant
découvrir une sarcoïdose multiviscérale
avec infiltration hypothalamo-
hypophysaire importante
Atteinte hypothalamo-hypophysaire

Atteinte diffuse de l’infundibulum

et l’hypophyse chez un homme
de 77ans avec diabète insipide et
pan hypopituitarisme à l’origine
de la découverte de la sarcoïdose
Sarcoïdose pituitaire chez une jeune
de 32 ans (masse nodulaire
hétérogène au niveau de la selle
turcique étendue au chiasma optique)
L ’Atteinte encéphalique : autres symptômes

- Céphalées, psychoses, crises d'épilepsie, confusion généralisée , démence

- En général, les crises convulsives indiquent une évolution chronique avec un mauvais
pronostic.
- Dysrégulation thermique (hyper/hypothermie)
-Le syndrome de Kleine-Levin
-Syndrome cérébelleux ; Sd parkinsonien (infiltration des noyaux gris centraux)

-Mort subite++
L ’Atteinte encéphalique : (Mort subite?)
La mort subite due à la sarcoïdose systémique est très inhabituelle.

• Le mécanisme d'action dans un cas a été
soupçonné d'être une atteinte du noyau
du tractus solitaire dans le tronc
cérébral, et la cause du décès a été
attribuée à une hypoventilation
centrale.
• le cas d'une femme âgée de 24 ans qui
a été retrouvée inconsciente et
décédée par la suite. Aucun symptôme
neurologique n'a été observé
auparavant. L'autopsie a montré une
hydrocéphalie obstructive.
 Atteinte de la ME (spinal NS)
• La neurosarcoïdose de la moelle épinière est rare mais très agressive , elle constitue
un challenging Dgc ,car elle imite d'autres maladies neurologiques inflammatoires
SEP++,néoplasies, myélite post-infectieuse, myélopathie compressive spondylotique
…
 Atteinte de la ME (spinal NS)
• L'absence de caractéristiques radio cliniques spécifiques rend le diagnostic NS
spinale isolée très difficile, nécessitant souvent le recours à une biopsie invasive.
=> Une exploration systémique est indispensable à la recherche d’une
sarcoïdose systémiques occulte (autres site de biopsies plus accessibles)
(Ga-67 scan and/or FDG-PET ++)
• Elle est réfractaire aux stéroïdes et nécessite souvent un traitement
immunosuppresseur supplémentaire, (ce qui suggère que l'absence de réponse aux
stéroïdes n'exclut pas la NS soulignant l'importance de la biopsie )
 Système nerveux périphérique
• NS peut affecter n'importe quelle partie du système nerveux périphérique: les nerfs
périphériques ou le muscle.

• L'atteinte des nerfs périphériques peut entraîner une mono/polyneuropathie

sensitive/motrice , ou sensitivomotrice (nerfs ulnaire++, Sd queue de cheval..)

• L'atteinte musculaire est fréquemment notée dans les autopsies et les séries cliniques,
et elle est généralement asymptomatique .

• Elle peut être détectée de manière infra clinique à la

biopsie musculaire chez 50% des patients atteints de
sarcoïdose
Atteinte du système autonome

Certains patients peuvent présenter une neuropathie des petites fibres

avec atteinte autonome.
Cela peut se manifester par une douleur et une dysesthésie inexpliquées,
une diminution de la sensibilité au chaud et au froid, ou même des
troubles autonomes cardiaques.
• La reconnaissance des troubles autonomes cardiaques peut avoir une
importance clinique en raison de leur morbidité associée.
Profils Evolutifs

Carlos P. et al. Transverse Myelitis Association Journal 2011; 39-47

 Critères diagnostiques
- One can never be 100% certain of the diagnosis of sarcoidosis, even with a brain biopsy …

- Le diagnostic définitif de la neurosarcoïdose

nécessite l'exclusion des autres causes de
neuropathie et l'identification des granulomes
sarcoïdes non caséeux à la biopsie nerveuse et
musculaire.

- La présence de caractéristiques cliniques

spécifiques, en particulier l'implication de
plusieurs organes, peut améliorer la certitude
diagnostique.
Possible
1. la présentation clinique et l'évaluation diagnostique suggèrent une neurosarcoïdose,
telle que définie par la clinique et résultats IRM, LCR et / ou EMG / NCS typiques d’une
l'inflammation granulomateuse du système nerveux et après exclusion rigoureuse des autres causes.
2. il n'y a pas de confirmation histo-pathologique d’une maladie granulomateuse.

probable
2. la présentation clinique et l'évaluation diagnostique suggèrent une neurosarcoïdose,
2. il existe une confirmation histo-pathologique d’une maladie granulomateuse systémique
compatible avec la sarcoïdose.

Définitif
3. la présentation clinique et l'évaluation diagnostique suggèrent une neurosarcoïdose,
4. il existe une confirmation histopathologique d’une maladie granulomateuse sur une biopsie
du tissu nerveux .
type A. La sarcoïdose systémique
Type b. Neurosarcoïdose isolée.

Barney J. et al JAMA Neurol. 2018;75(12):1546- 53

Traitement
 Traitement

Rémission complète :
6 ans de NS réfractaire
-Myélopathie
-Cécité
-Dysfonction cognitive

ref
 Notre Expérience:
Neurosarcoidose dans sa forme pseudotumorale: 2 cas
1ère Observation
Mme BZ âgée de 55 ans, ATCD d’HTA récente admise pour suspicion de vascularite

Mars 2004 Septembre2004 - Pulmonaire : ADP médiastinale (TDM) , Sd interstitiel ( TLT, EFR)
- ORL → sinusite
- Atteinte laryngée
des crises - Ophtalmique → uvéite totale
d’épilepsie - Digestive → gastrite , Cholestase hépatique + cytolyse.
d’évolution le tableau se
subaiguë avec complète d’une Neuroendocrinienne →
syndrome atteinte asthénie, myalgie, ralentissement idéo-moteur, constipation,
confusionnel et multisystémique épanchement péricardique.
troubles du FT3 et FT4 ↘ TSH normal → hypothyroïdie centrale
comportement. * FSH et LH ↘ → hypogonadisme.
* Pas de diabète insipide : pas de SPP, densité urinaire normale.
 1ère Observation
DIAGNOSTIC POSITIF
-Polymorphisme clinique (atteinte
multisystémique). Diagnostic différentiel
-La tuberculose.
-IRM cérébrale : atteinte infiltrative -La brucellose.
multifocale type granulomatose -Infection VIH.
-PEV :atteinte préchiasmatique -GPA
-Lymphome.
-Anergie tuberculinique

-Enzymes de conversion ↗ (6 x Nle)

Traitement
-Réaction inflammatoire sérique chronique -Corticothérapie 1 mg/k/j per os.
(hyper gamma globulinémie) -Levothyrox 50µg/j.
-Trithérapie de la gastrite.

==> Evolution
A J4 de la corticothérapie survient une hémorragie digestive haute cataclysmique fatale.
 2ème Observation
Melle HO âgée de 34 ans aux ATCD de faiblesse musculaire avec paresthésie des membres
depuis l'âge de 17 ans, et un goitre depuis 3 ans sans signe de dysthyroïdie

2004
Exploration paraclinique
- une aggravation -IRM cérébrale → lésions nodulaires et en plage de la
des troubles substance blanche péri ventriculaire, du tronc cérébral et du
neurologiques pédoncule cérébelleux moyen .
(Sd pyramidal, -PEV → atteinte préchiasmatique.
cérébelleux et -Scintigraphie au G67 → fixation en regard de la selle turcique.
pseudobulbaire). -Biopsie des nodules palpébraux → granulome sarcoïdosique.
-Anergie tuberculinique.
- Des nodules -Réaction inflammatoire chronique (sang et LCR)
palpébraux -FT4 Nle et TSH ↘ (hypothyroïdie centrale).
bilatéraux. - FSH, LH, cortisol, prolactine : taux normaux.
 2ème Observation

diagnostic différentiel: SEP, Tumeur cérébrale, Neurolupus, Tuberculose,

GPA.

Traitement :
Corticothérapie : 3 bolus de Méthyprednisolone 1g /J Relais per os
Prednisone 1mg/Kg /j.

Evolution :
Favorable, régression du syndrome cérébelleux et disparition des nodules palpébraux.
Nb: L’amélioration a été partielle nécessitant au bout d’une année le relais par l’Azathioprine.
 TAKE HOME MESSAGES
• La neurosarcoïdose est une manifestation rare mais
potentiellement grave.

• Le diagnostic peut être particulièrement difficile lorsque la

neurosarcoïdose survient de manière isolée.

• En l’absence de localisations « Extra neurologiques classiques »,

le polymorphisme clinique peut prêter à confusion.

=> retard de la mise en route du traitement spécifique.

 TAKE HOME MESSAGES
• En dehors d’une preuve histologique (risquée et difficile à obtenir) ,
=> il est indispensable de pousser les explorations à la recherche d’une
localisation infra-clinique plus accessible à la biopsie .
THANK YOU…