Anmies inflammatoires

et anmies des maladies chroniques

F Bauduer R s u m . Lanmie des maladies chroniques (AMC) peut survenir en cas
dinammation ou dinfection persistantes et de noplasie. Elle semble mettre en jeu
plusieurs phnomnes : une insuffisance de lrythropose, une production inadquate
drythropotine (EPO), une rtention du fer dans le systme rticuloendothlial (SRE) et,
un moindre degr, un raccourcissement de la dure de vie des hmaties. Les cytokines, en
particulier le tumor necrosis factor, linterleukine-1 (IL-1) et linterfron-gamma (IFN-), jouent
un rle de premier plan dans la gense de ces anomalies. Le diagnostic est port en gnral
lors dun contexte clinique vocateur devant une anmie normo- ou microcytaire
argnrative hyposidrmique associe un taux normal ou lev de ferritine. Le dosage
du rcepteur soluble de la transferrine (r-TF) permet dliminer la prsence dune carence
martiale. Le traitement de ces anmies passe classiquement par celui de la cause sous-
jacente. Cependant, dans certains cas, en particulier au cours de linfection par le virus de
limmunodcience humaine (VIH) ou des cancers, lEPO recombinante peut apporter une
solution thrapeutique efficace, se substituant aux transfusions sanguines.
1999, Elsevier, Paris.
Introduction
LAMC se dnit habituellement comme lanmie survenant lors des
infections ou des inammations chroniques et des noplasies lorsque lon
exclut les cas o existent au premier plan un envahissement mdullaire
tumoral, un saignement ou une hmolyse. Les insuffisances endocriniennes,
rnales ou hpatiques ne doivent pas non plus tre incluses dans ce cadre.
LAMC se caractrise par une hyposidrmie contrastant avec des stocks
totaux de fer non abaisss
[39, 45]
. Elle reprsente environ 50 % des anmies
rencontres en milieu hospitalier
[10]
. Ses causes sont complexes et non
compltement lucides
[2]
. La dnomination AMC peut tre considre
comme ambigu puisquil ne sagit pas toujours obligatoirement de maladies
chroniques , et qu linverse elle ninclut pas tous les types danmies
rencontrs lors des pathologies chroniques. LAMCreprsente une entit plus
large que le vocable anmie inammatoire utilis plus anciennement.
Cependant, ces deux termes recoupent des processus voisins et seront
considrs comme superposables tout au long de ce chapitre, lexception
des anmies rencontres au cours des cancers et de linfection VIH qui, du
fait de leur complexit, mritent davantage la dnomination dAMC.
Rcemment, des progrs trs importants ont t accomplis dans la
comprhension des mcanismes physiopathologiques sous-tendant lclosion
de ce type danmie en faisant intervenir en particulier les cytokines et lEPO.
Ceci a conduit certains proposer le terme danmie mdie par les
cytokines . Dans la plupart des travaux biologiques, la polyarthrite
rhumatode (PR) a t utilise comme modle, car cest la maladie prototype
inductrice danmie inammatoire.
Frdric Bauduer : Mdecin des Hpitaux, praticien hospitalier, service dhmatologie, centre
hospitalier de la Cte-Basque, 64109 Bayonne cedex, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Bauduer F. Anmies inammatoires et
anmies des maladies chroniques. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Hmatologie, 13-
006-D-50, 1999, 6 p.
Physiopathologie
Elle met en jeu plusieurs mcanismes qui ont t dnis depuis plus de 30 ans
[8]
: des anomalies du mtabolisme du fer, une insuffisance de lrythropose
et une hmolyse prcoce dont limportance est bien moindre. Une production
inadquate dEPO mrite galement dtre individualise (g 1).
BFU-E
CFU-E
EPO
Dure de
vie des
hmaties
Fer
dans SRE
TGF-
TNF-
iL-1
cytokines
iL-1
TNF-
Noptrine
NO
cytokines ?
1
2
3
4
1 Reprsentation schmatique de la physiopathologie de lanmie des maladies chro-
niques
[4]
. TGF- : transforming growth factor-bta ; TNF- : tumor necrosis factor-alpha ;
IL-1 : interleukine-1 ; EPO : rythropotine ; BFU-E : burst forming unit-erythroid ; CFU-E :
colony forming unit-erythroid ; NO : oxyde nitrique.
1. Rduction inapproprie de la production dEPO.
2. Croissance diminue des prcurseurs rythrodes.
3. Accumulation du fer dans le systme rticuloendothlial (SRE).
4. Rduction de la dure de vie des hmaties.
13-006-D-50
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Anomalies du mtabolisme du fer
Physiologie du mtabolisme martial
[5]
Dans lorganisme, trois pools martiaux peuvent tre schmatiquement
individualiss :
Pool mtabolique : le fer est un composant essentiel de lhmoglobine (Hb)
(80 % du stock), de la myoglobine et de diverses enzymes. Il est recycl par
les macrophages partir des globules rouges snescents et transfr vers les
prcurseurs rythrodes mdullaires, via la transferrine (TF).
Pool de rserve : il met en jeu une protine de 480 kDa : la ferritine. Le fer
coupl cette protine est surtout stock dans les hpatocytes et les
macrophages. Lors des priodes de croissance o les besoins en fer sont
maximaux, ce secteur est trs rduit. Chez lhomme et chez la femme
mnopause, ce pool augmente rgulirement au cours du vieillissement.
Pool de transit et intracellulaire : le fer plasmatique est transport par une
protine de 80 kDa, la TF, qui possde deux sites de xation. Le fer est
distribu aux cellules par lintermdiaire du r-TF qui se lie prfrentiellement
la TF sature par deux atomes de fer. Le r-TF est une glycoprotine qui
comprend deux sous-units de 85 kDa. Chez ladulte normal, 80 % des r-TF
de lorganisme sont situs sur les cellules rythrocytaires mdullaires. Leur
nombre la surface de chaque cellule conditionne le degr
dapprovisionnement en fer. Le complexe TF/fer/r-TF est internalis dans le
cytoplasme sous forme dun endosome. La dissociation de ce complexe, et
donc la libration du fer, sont favorises par la baisse du potentiel hydrogne
(pH). Le r-TF est capable de regagner la surface de la cellule pour relarguer le
fer vers le plasma. Le degr dexpression des r-TF membranaires est modul
par la concentration cytoplasmique en fer
[62, 63]
. Cette rgulation met en jeu
des squences nuclotidiques spciques dacide ribonuclique (ARN)
messager (IRE : iron responsive elements) prsentant une structure en boucle
pouvant se lier avec des protines transporteuses de fer (IBP : iron binding
proteins). La xation de lIBP sur lIRE induit diffrentes rponses en
fonction de la nature de lARNm : inhibition de la traduction pour celui
codant la ferritine, stabilisation du transcrit en ce qui concerne le r-TF
[34]
.
Laffinit des IBP pour les IRE augmente en cas de pnurie en fer ou
dlvation de loxyde nitrique (NO) intracellulaire
[37, 48, 71]
. La concentration
srique du r-TF slve en cas de dcit cellulaire fonctionnel en fer,
proportionnellement lintensit de lrythropose.
Cytokines altrant le mtabolisme martial
Laspect particulier de ces anmies est la baisse du fer srique alors que le
stock martial se concentre dans le SRE. Laccumulation du fer dans les
macrophages pourrait accrotre leur pouvoir cytotoxique vis--vis des agents
infectieux ou des cellules tumorales
[72]
. Ce mauvais relargage du fer partir
de ce compartiment est imputable certaines cytokines, en particulier le
TNF-et lIFN-. Ces deux agents induiraient lexpression dune enzyme, la
NO synthase, qui lverait les taux de NO intracellulaire, ce dernier
composant augmentant son tour le stockage du fer via les IRE
[19, 71]
. Il y
aurait, ce niveau, intervention possible des lymphocytes T auxiliaires
(helpers : TH-1 et TH-2) producteurs de cytokines, en particulier lors des
maladies auto-immunes
[4]
. LIL-1, le TNF- et lIL-6 augmenteraient la
production de ferritine qui dtournerait le fer disponible pour lrythropose
[37, 60]
. Le TNF- et lIL-6 sont capables de diminuer, in vitro, sous certaines
conditions, lexpression du rs-TF
[22]
. La TF peut galement tre synthtise
par les macrophages activs et stimuler la prolifration des lymphocytes,
limitant, par l mme, leffet immunosuppresseur de lhyposidrmie
[17]
.
Inhibition de lrythropose par les cytokines
Le plus souvent au sein de rseaux interactifs complexes, un certain nombre
de cytokines interviennent au cours des AMC pour diminuer la production
des cellules de la ligne rouge.
Tumor necrosis factor-
Les taux de TNF- slvent lors des cancers, de la PR, des infections
bactriennes ou parasitaires, du sida (g 2)
[69]
. Dans les modles animaux,
linjection chronique de ce facteur provoque lapparition dune anmie avec
une sidrmie basse mais des stocks martiaux conservs. Le TNF- agirait
via lIL-1. Sur cultures de moelle, une inhibition de la formation des burst
forming unit-erythroid (BFU-E) et des colony forming unit-erythroid
(CFU-E) a t mise en vidence
[23, 45]
. ce niveau, le TNF- agirait
directement sur les BFU-E alors quil agirait, via lIFN-, sur les CFU-E
[46]
.
Interleukine-1
Elle inhibe in vitro et in vivo lrythropose murine
[61]
. Linjection dIL-1
lanimal provoque les mmes effets que le TNF-. Le taux dIL-1- est trs
signicativement lev lors de la PR, et ce dautant plus quil existe une
anmie (g 3)
[42]
. Il semble que lIL-1 inhibe la formation des CFU-E par
lintermdiaire de lIFN-
[45]
.
Interfron-
[45]
Il est produit essentiellement par les lymphocytes T. Son taux slve au cours
des maladies auto-immunes ou infectieuses. En outre, les patients cancreux
recevant de lIFN- peuvent dvelopper une anmie. Cette cytokine inhibe la
formation des colonies rythrodes.
Transforming growth factor-
Cette cytokine inhibe les prcurseurs rythrodes les plus prcoces et les
BFU-E, directement ou non, en bloquant lactivit de lIL-3
[23, 31, 33]
.
Autres cytokines
Ont galement t incrimins : les IFN- et et lIL-6. La concentration
plasmatique de lIL-6 augmente lors des rhumatismes inammatoires, mais
celle-ci ne provoque pas dinhibition de la formation des colonies
rythrodes
[ 4]
. LIL-6 humaine recombinante administre titre
thrapeutique provoque une chute du taux dhmoglobine (Hb) par une rapide
augmentation du volume plasmatique
[1]
, puis ensuite par une baisse du taux
de fer
[54]
.
Anomalies se situant au niveau de lrythropotine
Le taux dEPOslve au cours des AMC, mais cette lvation nest pas aussi
marque que le voudrait le degr de lanmie
[32, 49, 55]
(g 4). Les cytokines
pourraient agir plusieurs niveaux pour contrecarrer laction de lEPO. Au
niveau des cellules interstitielles pritubulaires rnales, sige de la synthse,
lIL-1, le TNF-et le TGF-semblent inhiber la production dEPOau niveau
des ARNm
[23, 61]
(g 5). La noptrine est capable galement dune telle
inhibition
[72]
. LIFN- et le TNF pourraient, quant eux, rduire laction de
lEPO sur les progniteurs rythrodes
[46]
. Enn, on peut rencontrer
galement un tat de rsistance lEPO
[38]
.
TNF (ng/L)
1000
500
400
300
200
100
Sujets normaux Infections
bactriennes
Polyarthrite
rhumatode
Parasitoses
Cancers
2 Concentration srique en
TNF- (tumor necrosis factor-
alpha) au cours de diverses pa-
thologies inammatoires
[69]
.
IL-1
g/L
0,6
0,4
0,2
0
Contrles
sains
PR
Sans
anmie
PR
Avec
anmie
3 Concentration srique de linterleukine
(IL)-1-aucours delapolyarthriterhumatode
(PR) selon la prsence ou non dune
anmie
[42]
.
ANMIES INFLAMMATOIRES ET ANMIES DES MALADIES CHRONIQUES Hmatologie 13-006-D-50
page 2
Hyperhmolyse modre extracorpusculaire
Elle est objective grce au marquage au chrome 51 par le raccourcissement
de la dure de vie des hmaties. Elle semble lie une hyperactivit
macrophagique induite par les cytokines, en particulier lIL-1 et le TNF
[44]
.
titre dexemple, la dure de vie moyenne dune hmatie au cours de la PR a
t chiffre 90 jours
[16]
. Cependant, ce phnomne ne semble avoir quune
inuence physiopathologique minime.
Clinique
ce niveau, il faut distinguer les symptmes lis lanmie et ceux en rapport
avec sa cause. Dans le premier cadre, on dcrit classiquement une pleur
cutanomuqueuse, une asthnie, une tachycardie. Ensuite, le clinicien est le
plus souvent confront des signes cliniques qui peuvent lorienter vers
laffection sous-jacente : vre, altration de ltat gnral, adnopathies,
cphales, douleurs et/ou dformations articulaires... Il convient de souligner
ici lhabituelle excellente tolrance clinique rencontre au cours de ces
anmies. Ce phnomne est explicable par plusieurs lments. Tout dabord,
la baisse du taux dHb est en gnral progressive et peu profonde. Il apparat
ensuite un mcanisme compensateur par le biais de laugmentation du 2,3
diphosphoglycrate intrarythrocytaire qui majore le relargage de loxygne
vers les tissus
[18, 43]
. De plus, il sinstalle un dcit de conversion priphrique
de la thyroxine (T4) en tri-iodothyronine (T3), ce qui limite les besoins
tissulaires en oxygne
[13]
.
Diagnostic biologique
Il a pour but daffirmer que lanmie est bien de mcanisme inammatoire et
dexclure le diagnostic diffrentiel majeur qui est lanmie par carence
martiale. Cependant, assez souvent chez un mme patient, ces deux causes
peuvent cohabiter (cancer colique ulcr, gastrite hmorragique et
inammation chronique traite au long cours par anti-inammatoires...).
Caractres biologiques de lanmie
Lanmie est en gnral modre (taux dHb habituellement suprieur
8 g/dL, mais parfois plus bas), normocytaire, normochrome ou plus rarement
microcytaire, hypochrome. Lorsquil existe une microcytose, celle-ci est
habituellement moins marque quen cas de carence martiale. Cette anmie
est non rgnrative (taux de rticulocytes normal ou diminu)
[2, 45]
. Elle peut
saccompagner frquemment dune lvation des taux de leucocytes et/ou de
plaquettes dans un contexte inammatoire. Une polynuclose marque est un
signe orientant plus particulirement vers une infection bactrienne. La
concentration en protoporphyrine libre intrarythrocytaire tend slever,
mais de faon moins importante quen cas de carence martiale
[44]
.
Marqueurs biologiques de linammation
Sont prsents ci-dessous un certain nombre dexamens biologiques de
routine qui peuvent aider attester du caractre inammatoire de lanmie.
Ceux-ci sont bien sr utiliser en fonction du contexte clinique. Les
biologistes proposent aux cliniciens un prol protique inammatoire
cibl qui associe la vitesse de sdimentation (VS) trois protines de la
raction inammatoire : la protine C ractive (CRP), lhaptoglobine et
lorosomucode (-1-glycoprotine acide). Les rsultats sont exprims en
pourcentage de la mdiane en fonction de lge et du sexe des patients
[20]
.
Lunanimit nest pas acquise quant la sensibilit et la spcicit de cette
exploration.
Vitesse de sdimentation
[6]
Cest un des tests biologiques les plus souvent prescrits. La technique
princeps propose par Westergren reste actuellement utilise. Les rsultats
sont mesurs la premire et la deuxime heure. La VS est
physiologiquement plus leve chez la femme que chez lhomme. Elle se
majore avec lge et lors de la grossesse. Le chiffre limite maximal chez
ladulte jeune est de 20 mm la premire heure. Les acclrations
pathologiques de la VS peuvent tre lies soit des facteurs globulaires, en
premier lieu une anmie quelle quen soit la cause, soit un excs de certaines
protines plasmatiques majorant lagrgation des rythrocytes : protines de
linammation (cf infra) ou immunoglobulines poly- ou monoclonales. La
VS est donc un examen non spcique mais qui conserve tout son intrt, en
particulier dans le cadre du suivi thrapeutique.
Fibrinogne
Il sagit de la protine la plus anciennement connue parmi celles de la phase
aigu de linammation. La borne suprieure de normalit se situe autour de
4 g/L. Sa cintique dlvation est tardive par rapport au stimulus
inammatoire (plusieurs jours).
Protine Cractive
[20, 27, 37]
La CRPest une protine de la phase aigu de linammation dont la synthse
hpatique dbute ds la huitime heure, atteint son maximum en 24 heures et
est active par lIL-6. Son taux peut orienter vers une tiologie : au-del de
150 mg/Lil sagit, dans plus de deux tiers des cas, dune infection bactrienne
ou dune maladie de systme. Elle peut galement aider au diagnostic
diffrentiel entre un lupus rythmateux dissmin (LED) non compliqu
(taux infrieur 40 mg/L) et une PR (CRP souvent suprieure 40 mg/L).
Haptoglobine
[20, 27]
Il sagit galement dune protine de la phase aigu de linammation dont
llvation ne dbute que 24 heures aprs celle de la CRP. En cas de taux
abaiss ou normal lors dune inammation, il faut rechercher une hmolyse
intravasculaire. Les dosages de lhaptoglobine et de la CRP sont intressants
lorsque la VS nest pas utilisable : grossesse, forte anmie...
lectrophorse des protides
[20]
Laugmentation des 2-globulines traduit la production des protines de la
phase aigu. Il peut aussi exister une hyper--globulinmie, le plus souvent
polyclonale. La prsence dun pic monoclonal doit faire rechercher
principalement une pathologie du systme lymphode (mylome ou
lymphome).
300
250
200
150
100
50
0
6 7 8 9 10 11 12
Hmoglobine (g/dL)
1
2
rythropotine
(Ui/L)
4 Insuffisance de production drythropotine par rapport au degr de lanmie : exem-
ple de lanmie des cancers
[49]
. 1 : [] patients atteints danmie ferriprive ; 2. [] patients
cancreux anmiques.
100
80
60
40
20
0
-1 1 10 100 1 000 10 000
%

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Concentration (U/mL) : iL-1
: iL-1
: TNF-
5 Inhibition dose-dpen-
dante de la production
drythropotine (EPO) sous
conditions dhypoxie par lin-
terleukine (IL)-1-, lIL-1-, le
tumor necrosis factor (TNF)-
(A) et le transforming growth
factor (TGF)-(B) (cultures de
cellules Hep-3-B incubes
sous 1 % doxygne)
[23]
.
60
50
40
30
-1 1
10 100
Concentration en TGF-
(ng/mL)
%

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ANMIES INFLAMMATOIRES ET ANMIES DES MALADIES CHRONIQUES Hmatologie 13-006-D-50
page 3
Fraction C3 du complment
[20, 27]
Son taux sabaisse lors dinammations lies des pathologies complexes
immuns (LED [lupus rythmateux dissmin]), vascularites, anmies
hmolytiques auto-immunes...) ou certaines infections (pneumocoques ou
mningocoques). loppos, cette fraction du complment slve
tardivement au cours du processus inammatoire.
Outils dvaluation du mtabolisme martial au cours
des anmies inammatoires (tableau I)
Prol de rpartition du fer au mylogramme
[28]
La meilleure technique pour valuer le stock martial de lorganisme est
lexamen dun frottis mdullaire aprs coloration de Perls. Dans les anmies
inammatoires, on retrouve une surcharge des macrophages en hmosidrine
et, loppos, une absence de fer dans les rythroblastes (diminution du taux
de sidroblastes moins de 20 %)
[44]
. Bien sr, en pratique clinique, cet
examen invasif ne fait pas partie du bilan systmatique.
Dosage plasmatique du fer et de la TF
Le pool de transport est mesur directement par la sidrmie et la
transferrinmie. Ce dernier paramtre est habituellement exprim par la
capacit totale de xation (CTF). La sidrmie sabaisse en cas de carence en
fer ou dinammation alors que le CTF ne slve que dans le premier cas par
un mcanisme compensateur. Le coefficient de saturation de la TF (CST)
(sidrmie/CTF) sabaisse donc davantage en cas danmie ferriprive. La
diminution du taux de fer plasmatique peut tre mise en vidence quelques
heures aprs le dbut du processus inammatoire
[21]
.
Ferritinmie
La concentration srique de la ferritine tmoigne de limportance du pool de
rserve. Une baisse voque une carence martiale (au-dessous de 10 mg/L, il
sagit dun diagnostic de certitude). La ferritine tant une protine de la phase
aigu de linammation, elle slve lors des processus inammatoires
[27]
.
Elle peut tre paradoxalement normale lorsquun dcit martial sy associe,
ce qui est loin dtre rare
[2, 39]
. Lors des AMC, un seuil de signicativit de 30
70 mg/L a t recommand
[12, 57]
. La ferritinmie est physiologiquement
plus basse chez la femme que chez lhomme.
Rcepteur soluble de la TF
Le dosage du rs-TF est arriv plus rcemment en biologie clinique. Il sagit
dun bon indicateur du stock cellulaire total en r-TF et de lintensit de
lrythropose
[3]
. Le taux de rs-TF augmente dans les anmies ferriprives
[35]
et reste normal lors des AMC
[24]
. Il est intressant de noter que la
concentration de rs-TF reste leve, mme si lanmie est de mcanisme
complexe (carence martiale + inammation)
[58]
. Son taux normal varie de 8
28 nmol/L sans diffrence selon le sexe, lge ou ltat gnital. Les sujets de
race noire ou ceux vivant en altitude prsentent des chiffres plus levs. Le
taux de rs-TF peut slever lors des anmies hmolytiques ou des carences en
vitamine B
12
ou en acide folique
[7]
. Son dosage est particulirement
intressant lorsque la ferritinmie est peu contributive (taux entre 10 et
220 g/L). Le ratio rs-TF/Log ferritine semble trs discriminatif pour
distinguer anmie ferriprive et AMC
[59]
. Nanmoins, le dosage du rs-TF ne
fait pas encore partie du bilan de routine des laboratoires de biologie clinique.
tiologies
Nous numrons ci-dessous un certain nombre de causes dAMC, sans
prtention dexhaustivit, en insistant sur les anmies des cancers et celles
lies au VIH, qui reprsentent deux entits particulires sur le plan
physiopathologique et thrapeutique.
Anmie cause par des processus
inammatoires chroniques
Infections chroniques svres
[44]
: tuberculose, ostomylite, abcs,
endocardites, infections urinaires sur sonde demeure, brucellose, viroses
prolonges, mycoses profondes...
Maladies systmiques ou dysimmunitaires
[44]
: LED, PR, priartrite
noueuse, maladie de Horton, dermatomyosite, sclrodermie, fasciite
osinophiles, entropathies (maladie de Crohn), maladie de Still.
Sarcodose.
Anmie des cancers
Les cancers reprsentent les premires causes des fortes inammations
prolonges (VS suprieure 140 mm la premire heure)
[6]
. Il peut sagir de
tumeurs solides (en particulier rnales, pulmonaires, digestives, gnito-
urinaires, ou hpatiques et/ou au stade mtastatique) ou dhmopathies
(lymphomes principalement). Dans ce contexte, lanmie accrot lasthnie
et la dtrioration de la qualit de vie des patients. Les mcanismes sont
multiples : processus inammatoires et infectieux, hmolyse, dperdition
sanguine occulte, carences vitaminiques, rle de la chimiothrapie
[50]
. Dans
ce dernier cas, il a t dmontr que le cisplatine inhibe la synthse dEPO
[49,
65]. Les cancers digestifs dbouchent frquemment sur une anmie mixte
inammatoire et ferriprive. Prs de 86 % des patients prsentant un
lymphome non hodgkinien ont un taux srique dEPO inadapt au degr de
lanmie
[11]
. Le mcanisme est identique dans le mylome o se surajoute
lintervention de linsuffisance rnale.
Anmie lie linfection par le VIH
Outre sa physiopathognie de type inammatoire , elle peut tre due de
multiples causes
[68]
: une atteinte mdullaire spcique, un agent infectieux
bloquant lrythropose : cytomgalovirus (CMV), parvovirus B19,
Mycobacterium avium intracellulare..., une noplasie, une carence
nutritionnelle comme un dcit en vitamine B
12
, un mdicament :
zidovudine, ganciclovir, trimthoprime-sulfamthoxazole... Ltiologie
mdicamenteuse est moins frquente depuis larrive des inhibiteurs des
protases dans larsenal thrapeutique car elle est surtout lie aux fortes doses
de zidovudine
[14, 53]
. Nanmoins, celle-ci reprsente plus dun cas sur cinq
dans une large tude rcente
[68]
. Au cours de linfection par le VIH, lanmie
augmente de frquence avec lavancement de la maladie. Dans une tude
amricaine sur 32 867 patients VIH
+
, lincidence annuelle de lanmie (Hb
infrieure 10 g/dL) tait associe avec la progression de la maladie : 3,2 %
en phase asymptomatique, 12,1 % lorsque les CD
4
taient infrieurs
200/mm
3
et 36,9 % en cas de sida
[68]
. Il sagit dun facteur pronostique
indpendant. Dans une tude portant sur 4 805 patients, la survie tait de 83 %
pour un taux dHb suprieur ou gal 12 g/dL contre 56 % pour un taux
infrieur 10g/dL
[14]
. Dautres auteurs ont retrouv une majoration du risque
de dcs lorsque lhmatocrite est infrieur 35 %
[53]
. Lutilisation de lEPO
dans ce contexte pourrait amliorer la dure de vie
[52]
. Comme dit plus haut,
le taux dEPO est le plus souvent bas mais non parallle la svrit de
lanmie
[67]
. Dans ce cas, les injections dEPO sont efficaces pour diminuer,
voire supprimer les besoins transfusionnels.
Divers
[44]
Insuffisance cardiaque congestive svre, cardiopathies ischmiques,
hpatopathie alcoolique, thrombophlbites tendues.
Traitements
Traitement de la cause sous-jacente
[36]
La seule radication de la pathologie inammatoire, infectieuse ou maligne
dbouche plus ou moins rapidement sur la disparition de lanmie. La
thrapeutique peut tre reprsente par une corticothrapie, une
antibiothrapie, une chimiothrapie...
Traitement martial
Lapport de fer nest classiquement daucun intrt au cours de ces anmies,
exception faite des situations suivantes : carence martiale patente associe,
certains cas darthrite chronique juvnile
[12, 41]
ou de maladie de Still
[51]
o
existe une dfaillance importante de lapprovisionnement en fer de
lrythropose via lIL-6
[12]
. Dans ces deux dernires situations, il est
souvent prfrable dutiliser le fer par voie injectable.
Transfusions de culots globulaires
Elles ne sont que trs rarement effectues au cours des anmies
inammatoires, alors que le clinicien les propose plus frquemment au cours
des cancers, voire de linfection VIH. Leurs effets nfastes potentiels ne
doivent pas tre mconnus : infections, ractions allergiques, dpltion
immunitaire ( ?), hypervolmie, surcharge martiale, impact psychologique.
Tableau I. Diagnostic diffrentiel entre anmie des maladies chroniques et
anmie ferriprive daprs les paramtres biologiques du statut martial.
Paramtre Signicationbiologique AF AMC AF + AMC
Hb pool mtabolique
Ferritine pool de rserve ou
CTF pool de transit ou
Sidrmie pool de transit
rsTF pool fonctionnel
AF : anmie ferriprive ; AMC : anmie des maladies chroniques ; Hb : hmoglobine ; CTF : capacit totale de xation ;
rs-TF : rcepteur soluble de la transferrine ; : taux abaiss ; : taux normal ; : taux augment.
ANMIES INFLAMMATOIRES ET ANMIES DES MALADIES CHRONIQUES Hmatologie 13-006-D-50
page 4
Les transfusions pourraient tre dltres chez les patients VIH
+
en phase
avance, en favorisant les infections CMV et la rplication du VIH du fait
des lymphocytes contenus dans les concentrs globulaires
[30, 70]
. Les
transfusions reprsentent un traitement palliatif important chez les patients
cancreux anmiques. Elles sont pratiques habituellement lorsque le taux
dHb chute sous 8 g/dL, mais ce seuil est trs modulable selon les
caractristiques propres de chaque malade. Les besoins transfusionnels lors
des cancers varient en fonction de plusieurs paramtres dtaills sur le
tableau II
[64]
. Leur nombre semble pouvoir tre restreint grce lutilisation
de lEPO.
rythropotine humaine recombinante
Outre son action spcique de stimulation de lrythropose, le traitement
par EPO augmente la mobilisation du fer au cours des pathologies
inammatoires chroniques
[25]
. LEPO a t utilise dans la PR et les
pathologies digestives auto-immunes, mais il ny a pas dindication en
prner la prescription dans ce contexte en dehors de cas trs particuliers
[47, 56]
.
Au cours de linfection par le VIH, lefficacit de lEPOsur les anmies lies
la zidovudine a t dmontre
[26]
. La correction de lanmie lie au VIHpar
lEPO pourrait allonger la survie des sidens
[52]
. Deux tudes rcentes
ouvertes non randomises ayant inclus plus de 4 000 patients ont indiqu une
action bnque de cet agent sur le taux dHb (gain moyen de 2 g/dL), sur la
rduction des besoins transfusionnels et sur la qualit de vie dans les anmies
des cancreux
[15, 29]
. La dose initiale dEPO tait de 10 000 UI par voie sous-
cutane trois fois par semaine. De faon spcique, lanmie lie au cisplatine
peut tre corrige par lEPO comme la montr un essai randomis contre
placebo
[9]
. Un algorithme dcisionnel a t propos concernant lutilisation
thrapeutique de lEPO lors des cancers
[40]
. Aprs 2 semaines de traitement,
si la concentration en EPOsrique est suprieure ou gale 100 mU/mLet si
le taux dHb na pas augment dau moins 0,5 g/dL, la probabilit de rponse
ultrieure est faible (pouvoir prdictif : 93 %). Dans le cas inverse, le
traitement a de fortes chances de savrer efficace (pouvoir prdictif : 95 %).
En outre, un taux de ferritine suprieur ou gal 400 ng/mLaprs 2 semaines
dinjection dEPOest un facteur prdictif dchec (pouvoir prdictif : 88 %).
Quelle que soit lindication, le taux dEPO endogne se rvle un paramtre
prdictif important quant au succs du traitement. La dose recommande
dEPO varie entre 200 et 500 UI/kg par voie sous-cutane trois fois par
semaine. Les doses les plus leves sont ncessaires en cas de besoins
transfusionnels rguliers, de thrombopnie infrieure 100 10
9
/L ou de
chimiothrapie. La gure 6 rsume les paramtres pratiques valuer en ce
qui concerne la conduite dun traitement par EPO
[11]
. Cette thrapeutique est
en gnral trs bien tolre.
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Tableau II. Facteurs inuenant les besoins transfusionnels au cours des
anmies des cancers
[64]
.
Facteurs %de patients transfuss
Type de noplasie
Leucmies 78
Poumon 34
Lymphome 25
Gnito-urinaire 23
Gyncologique 16
Sein 13
Tte et cou 9
Tube digestif 3
Cerveau 2
ge
> 65 ans 24
< 65 ans 17
Type de chimiothrapie
Cisplatine 23
Autres drogues 17
Taux dHb avant traitement
> 12 g/dL 8
Entre 10 et 12 g/dL 26
Entre 8 et 10 g/dL 66
< 8 g/dL 100
Hb : hmoglobine.
Hb < 8 g/dL
Anmie symptomatique
Dpendance transfusionnelle
Patient candidat aux transfusions
NON Pas de traitement par rHuEPO
NON
NON
Pas de traitement rHuEPO
(au moins un des critres ci-dessus)
OUI
OUI
Utilisation de rHuEPO envisageable aprs avoir limin les causes corrigibles d'anmie
(dficit martial, carence en folates ou en vitamine B
12
, hmolyse auto-immune)
Dbuter le traitement par rHuEPO
OUI Si dpendance vis--vis des transfusions ou chimiothrapie, ou
dose de rHuEPO < 450 U/kg/semaine, continuer 4 semaines de
plus et rvaluer. Dans les autres cas, stopper le traitement.
Poursuivre rHuEPO
Dfaut de production endogne d'EPO
(taux < 100 mU/mL)
Rponse aprs 4 semaines de traitement
(hausse de l'Hb > 1 g/dL ou taux de rticulocytes > 40 X 10
9
/L
6 Critres guidant lutilisation de lrythropotine humaine recombinante (rHuEPO) en
pratique clinique
[11]
. Hb : hmoglobine.
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