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Compression du nerf ulnaire

au Poignet

Philippe Moreel (Clermont-Ferrand),


Christian Dumontier (Paris)
Merci Etienne Rapp et Antonio Dinh

Historique

Il existe, la face antrieure du poignet, immdiatement en dedans du pisiforme, la


racine de la rgion de lhypothnar, une petite loge intra-aponvrotique contenant un
peloton graisseux facile dplacer par la pression, et venant faire alors une saillie
remarquable au-dessus du pli cutan transversal qui marque les limites de la main et de
lavant-bras...

Historique
1861: Felix Guyon dcrit
une loge triangulaire la
coupe dans laquelle passe
le pdicule ulnaire
1908, Hunt, rapporte des
cas post-traumatiques
1952, Seddon & Brooks
rapportent une
compression par kyste
synovial

Particularits

Kyste synovial

Il ny a pas de synoviale dans la loge de Guyon


Toute compression nerveuse est dorigine extrinsque

Etiologies: 19 recenses sur 136 cas


Tumeurs: Kyste synovial, lipomes,...
Thrombose de lartre ulnaire
Corps musculaires anormaux
Fractures/luxations du bord ulnaire
Arthrite/arthrose du bord ulnaire
Hmangiomes
Brlures, iatrognes

Etiologies: causes musculaires

Nombreuses variations des


muscles hypothnariens

Abductor digiti minimi accessorius


Abducteur accessoire du 5me doigt
Origine variable, souvent sur le tendon du PL

Variations anatomiques

Passage d'une partie du nerf ulnaire


travers le tendon terminal du FCU.
! Attention lors des plasties
d'opposition ou de l'excision du
pisiforme

A part

Souffrance lectrique associe


un canal carpien
Gurison spontane
Souffrance post-libration du nerf
mdian
Gurison progressive

Encore plus part:


Compression de la branche motrice au-del du canal
de Guyon
Arcade de ladducteur (Comtet)

Conflit du n. ulnaire au Guyon chez le sportif

Compression aigu posttraumatisme du poignet (radius,


pisiforme, carpomtacarpiennes,...)

Conflit du n. ulnaire au Guyon chez le sportif

Compression chronique chez les cyclistes, les


joueurs de raquette et les sportifs en fauteuil +++
Compression chez les haltrophiles ou lors de
pompes sur sol dur

Conflit du n. ulnaire au Guyon chez le sportif

Souffrance secondaire une


thrombose de lartre ulnaire (arts
martiaux, Lacrosse, ...)

Mcanisme

Traumatismes rpts sur la paume et le bord ulnaire


de la main
Pression prolonge sur lminence hypothnar +/poignet en extension ( Latence distale motrice chez tous les
participants dune course longue distance sans symptmes cliniques)

Anatomie de la loge de Guyon


Orifice dentre et de
sortie (zones de
compression)
Loge triangulaire: un toit,
un plancher, un bord
mdial

Le toit
Partie distale du fascia
antebrachial
Fibres du m. palmaris brevis

Le plancher
Insertion du retinaculum
flexorum sur le pisiforme
Lgts pisi-hamatum et pisimtacarpiens
Hamulus ossi hamatum

Dh

Ht

La paroi mdiale
Partie distale du tendon du
flexor carpi ulnaris
Pisiforme
Fibres proximales de labductor
digiti minimi

Le hiatus proximal
Superficiel
Limit par pisiforme
(dedans), retinaculum
flexorum (profondeur) et
le carpi volare (dessus)

Le hiatus distal
Profond
Entre pisiforme (dedans), lgt
pisi-unciformiens (bas),
hamulus (dehors), arcade de
lABM (haut)

Le contenu
Artre ulnaire
Nerf ulnaire
Aprs la naissance de la branche
cutane dorsale
Se divise au milieu du canal,
passe en dedans puis en
dessous en contournant
lhamulus
Est toujours infrieur et mdial
par rapport lartre

Le nerf ulnaire
Branche sensitive (3 &
4lombricaux +/- P. brevis)
Branche motrice,
profonde (40% fibres
sensitives, Dykes 1977)

Prsentation clinique
Troubles sensitifs des hmi-pulpes
ulnaires respectant la face dorsale
de la main
Signe de (pseudo) Tinel
Troubles moteurs des intrinsques
de la main (amyotrophie)
[Troubles vasculaires (Test dAllen)]

Dficit Interosseux
Signe dEgawa

Paresthsies
ulnaires

Bouvier

Signe de Froment
Signe de Jeanne

Signe de
Wartenberg,
Signe de
Mummenthaler
Signe de
Sunderland

Imagerie
Radiographies poignet,
Incidence de Hart &
Gaynor
Scanner (pseudarthrose
hamulus)
IRM (tumeurs +++)

Examens complmentaires
EMG ( 20% VC (m=50 m/), 20% LD motrice)
(Arteriographie/chographie)

Classification 3 zones (Shea, Gross)


Motrices pures (zone 2)
Sensitives pures (zone 3)
Sensitivo-motrices (zone 1)

Leur intrt localisateur est limit


Aucune consquence sur la voie
dabord qui doit tre complte

Traitement conservateur ?
Trs discutable
Attelle de repos et TTT ortho dune Fx distale des deux
os
Arrt du tabac, Buflomdil, AAP, Anti-coag, Inh Ca++,
Sympathectomie chimique
Ponction-vacuation radio-guide dun kyste

Traitement chirurgical
La voie dabord
Radiale au FCU au poignet
Dcroch au pli du poignet
Centre sur le canal la paume
Dangers: les rameaux sensitifs
(Henl)

TTT chirurgical

Section du toit (palmaris brevis)


Reprage du paquet vasculonerveux
Le suivre de proximal en distal

Difficults

Reprage de la branche motrice


Cache par la branche profonde de lartre ulnaire
Danger: la branche pour les hypothnariens qui peut
natre de la branche sensitive

Hiatus distal
Section de larcade dinsertion
de lADM
Dsinsertion de son insertion
hamulienne jusqu voir les
tendons flchisseurs du canal
carpien +++

TTT adapt aux lsions


Excision dun kyste, dune
tumeur, dun muscle surnumraire
Rsection dune pseudarthrose de
lhamulus
Pontage dune thrombose
artrielle
....

Conclusion
Pathologie peu frquente
Diagnostic clinique +++
Traitement chirurgical (connaissances
anatomiques)