Appendicite aiguë et ses complications

I/Définition-Généralites :
-C’est l’inflammation aigue de l’appendice.
-la plus fréqente des urgences chirurgicales abdominales, son traitement demeure chirurgical.
-Malgres les progres de l’imagerie, le diagnostic reste essentiellement clinique. Son diagnostic n’est pas
toujours facile.
-Sa symptomatologie très polymorphe est sans parallélisme anatomoclinique (on ne peut pas prédire les
aspects histologiques par la clinique).
-son évolution est imprévisible (impossibilité d’établir un pronostic pour une appendicite non opérée).

II/ Rappel anatomique et histologique :

A. Rappel anatomique :
-l’appendice est un tube flexueux de longueur variable entre 5 et 12 cm avec un diamétre de 5-6 mm ;
située à 2-3 cm au dessous de la valvule de bauhins.
-segment terminal du caecum, auquel il est appendu à son bord latéro-interne, sa lumiére communique
avec les bords du caecum .
-variations anatomique de l’appendice : elles sont soit secondaires à un défaut de migration du caecum au
cours de l’embryogènese soit indépendantes du caecum.
*la position la plus fréquente est latéro-caecale et discrétement rétro-caecale (65%)
*les autres positions sont :
.latéro-caecale interne (positium modale)
.pelvienne
.mésocoeliaque (au dessous ou au dessus des anses iléales)
.sous hépatique
.gauche (situs invertis)
*NB : au cours de la grossesse, l’appendice migre vers le haut et à l’approche du terme, il est situé sous le foie.

B. Rappel histologique :
-un appendice normal est constitué d’une muqueuse et d’une sous muqueuse riche en tissu lymphoide
qui à tendance à diminuer avec l’age. La musculeuse est composée comme le reste de l’intestin de deux
couches musculaires.
-il s’agit donc d’une portion borgne de l’intestin avec toutes les couches histologiques normales.

III/Anatomopathologie :
-l’appendice iléocaecal est un cul de sac ce qui favorise la stagnation, l’inflammation et la pillulation
microbienne (d’origine digestive, très rarement d’origine péritonéale ou sanguine)

-en cas d’appendicite aigue, on peut observée :

*une appendicite catarrhale (ou endo-appendicite) avec une atteinte localisée à la muqueuse, un
infiltrat de PNN dans la lumiére et parfois des ulcérations de petites tailles (hypervascularisat° de
l’appendice et réaction séreuse de voisinage)
*une appendicite ulcéreuse (suppurée) : les ulcérations sont confluentes et réalisent des pertes de
substances étendues avec de la nécrose à l’intérieur (présence de fausse Mb à sa surface, réaction
péritonéale séropurulente et microthromboses vasculaires)
*une appendicite abcédée : appendicite ulcéreuse et suppurée avec des micro-abcés au sein de la paroi
*une appendicite gangréneuse : nécrose extensive de la paroi (plage de nécrose voire perforation et
réaction péritonéale purulente)
*une appendicite phlégmoneuse : nécrose suppurée de toute la paroi.
-l’atteinte inflammatoire prédomine souvent à la distalité de l’appendice.
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 IV/Physiopathologie :
-Obstruction du collet de l’appendice par l’hypertrophie des ilô ts lymphoides ; la présence d’un corps etranger
(alimentaires : stercolithes ou parasites : oxyures) ; la présence d’une tumeur carcinoïde (1 /
1000) : induisent stase, pullulation, érosion et bactériémie
-Par
-Par contiguité d’un foyer infectieux 
infectieux : gynécologique ou sigmoïdien
-Par voie hématogène (exceptionnel)

V/Diagnostic :
 Epidémiologie :
*Rare avant 3 ans,
*touche surtout les enfants et les jeunes adultes (< 20 ans)

 La forme typique : clinique de l’appendicite aigue en FID de l’adulte jeune : (latérocaecal int)
 Signes fonctionnels :
-L’appendicite aiguë est la cause la plus fréquente des douleurs abdominales aiguës => 25 %
-Douleur :
*Spontanée ; modérée ; continue ; à type de déchirure, crampes, torsion ; lancinante ; sans horaire
*D'abord périombilicale ou épigastriqueQ, migre ensuite au niveau de la FIDQ => (au début, dlr viscérale
vraie par irritation du péritoine viscéral (innervé par SNA non latéralisé), puis aggravation de
l’inflammation et irritation du péritoine pariétal (innervé par SNC, latéralisé)), pouvant irradier vers
l’ombilic. Mais une diminution de la douleur n’élimine pas le diagnostic.
-Signes digestifs : naussées, vomissement ou troubles de transit (sd péritonéal)

 Les signes généraux :

-l’état général est conservé
-fiévre modérée : fébricule ≈ 38 ° C (si T°>à 39° => complication)
-le poul est légèrement accéléré en rapport avec la fiévre.
-possible signes urinaires déroutants (20 %)

 Examen clinique :
-Langue saburrale (non spécifique, présent ds toute suppuration profonde)
-Douleur provoquée au point de Mac Burney (union du 1/3 externe et des 2/3 internes de la ligne
joignant l’ombilic à l’épine iliaque antéro-superieureQ).
-Associé parfois à des signes d’irritation péritonéale : Dlr à la décompression, défense, contracture,
plastron

Signe de Mac Burney Signe de Blumberg Signe de Rowsing Signe de Jacob

Dlr compression FID Dlr décompression FID Dlr compression FIG Dlr décompression FIG

- TR : NormalQ mais douleur du cul de sac de Douglas si compliqué Q ou pelvienneQ

 Examens complémentaires :
 Biologie :
-Hyperleucocytose à PN Q > 10 000 mm3 = bon critère paraclinique ;
-CRP ↑ ↑
-Bandellete urinaire ± ECBU comme signe négatif (systématique pour éliminer une infection urinaire)
-βHCG : chez une femme en age de procréer.

 Imagerie :
-ASP souvent normal parfois iléus réflexe avec un NHA sentinelle en FID ou stercolithe
-Echo appendiculaire : (sensibilité 85% et spécificité à 90%)
*Peut etre très utile en cas de tableau peu franc : 1ière intention
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 *Signes echographiques directs :
.↑ du Ø de l’appendice > 6 mm
.Infiltration de la graisse périappendiculaire
.douleur au passage de la sonde au niveau du point de Mac Burney
.± stercolithe : image calcique avec cô ne d’ombre postr
*Utile au diagnostic différentiel pour éliminer un cause gynéco, urologique, iléite,…

-TDM (examen de référence : spécificité et sensibilité à 95%) peut être utile en cas de forme compliquée
ou si échoG normal avec suspicion : + discuté

 Formes topographiques :
 Formes les + fqtes
PelvienneQ++ Sous hépatiqueQ MésocoeliaqueQ Rétrocaecale Q
Position
Du caecum, +fqt chez ♀ Du caecum De l’appendice De l’appendice
∆ble
-Dlr basse, défense hypoG -Dlr ds HCD simulant -Tableau périombillical -Dlr + post Q (lombaire)
S urinaireQ: rétent°Q, dysurie une cholécystite A avec ileus réflexe -Psoïtis Q (flexion
S rectaux : ténesme, diarrhée -Intérêt de l’echoG -forme trompeuse antalgique)
-TR : Dl +++Q latérorectale (réalise le tableau d’une Peu de signes
SF et SP Droite OIA fébrile du gréle) pariétaux :profond
-Négatif : BU -,Ø ou retard TR ?
des règles -Ex mieux réalisé en
DLG
Péritonite localisée avec Occlusion fébrile par Abcés rétrocaecal avec
Evolution abcés du CDS de DouglasQ agglutination des anses diffusion pariétocoliq et
grêles autour. sous hptq
Salpingite Q, GEU, Torsion -Cholécystite A 3 causes d’OIA fébrile : Inf Urinaire : PNA
annexe -Hépatite Aigue -Appendicite A Colique néphrétique
Dgstic ≠tiel Sigmoidite -Cholécystite A
-Diverticulite A
 Autres formes possibles :
-Malposition caecale => caecum à gauche (exceptionnelle)
-Variation anatomique de l’appendice :
*IntraherniaireQ
*Latérocaecal externe

 Formes selon le terrain :

a) Appendicite du nourrisson :
-Elle est rare et donc longtemps méconnue. (mortalité = 50 %)
- Elle est diagnostiquée le plus souvent au stade de péritonite évoquée devant l’association :
* vomissements ;
* diarrhée ;
* fièvre à 39/40 °C ;
* déshydratation ;
* cuisse fléchie et pleurs à la palpation de la FID ;
* examens ORL, pulmonaire, articulaire et méningé normaux ;
* hyperleucocytose.

b) Appendicite toxique de l’enfant : dg difficile car : rare, fréquance des formes éctopique
-Cette forme particulière à l’enfant est caractérisée par la pauvreté des signes locaux et l’aspect
dramatique de l’altération de l’état général.
-L’enfant est prostré, pâ le, avec un pouls rapide et filant, une diarrhée, une oligurie, voire un purpura.
-La palpation profonde de la FID décèle une douleur.
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 -L’intervention est très urgente après réanimation brève.
-Nb : Appendicite toxique de Dieulafoy : Prostrat°, Σ hémorragique, tachycarde, AEG et Ø T°C, examen cliniq pauvre
c) Appendicite du vieillard : mortalité = 10 %
-L’évolution paucisymptomatique chez le sujet â gé aboutit quelquefois à deux formes cliniques
particulières :
* l’occlusion fébrile (QS) ;
* la pseudo-tumeur inflammatoire :
.on note une masse de la fosse iliaque droite posant le problème du diagnostic différentiel avec un
cancer du cæcum,
.un lavement opaque montrant un refoulement du cæcum par une compression extrinsèque et une
coloscopie montrant l’absence de tumeur endoluminale peuvent orienter le diagnostic qui, de toute
façon, sera porté lors de l’intervention indispensable.

d) Appendicite de la femme enceinte :

-Son diagnostic est surtout difficile en fin de grossesse ; la douleur persiste dans la FID, alors que la
patiente est en décubitus latéral gauche.
-Le diagnostic différentiel peut être difficile avec une cholécystite, une pyélonéphrite.

VI/ Les formes évolutives :

a) Évolution immédiate
-En majorité les malades sont rapidement opérés.
-Le pronostic est bon ; il est surtout lié au terrain.
-Dans certains cas, la symptomatologie rétrocède spontanément, parfois complètement. Le
malade récidivera, parfois sur un mode compliqué (péritonite). Le traitement s’impose.

b) Évolution secondaire
– Si le malade n’est pas encore opéré (refus d’intervention, erreur diagnostique, retard de
consultation), l’évolution se fait vers l’apparition d’une complication

VII/ Les complications de l’appendicite aigue :

A. Plastron appendiculaire :
-la fiévre est élevée (> 39°)
-la palpation : empatement de la FID (masse mal lmitée)
-biologie : hyperleucocytose > 15000/mm3
-échographie : image en cocarde
-traitement : hospitalisation ; ATB, diéte, poche de glace sur la FID
-évolution : se fait soit vers la guérison et l’intervention est différée à 2 mois, soit vers l’abcédation.

B. Abcés appendiculaire :
-douleur vive et pulsatile
-fiévre oscillante++ souvent > à 39°C
-masse douleureuse bien limitée, fluctuente en son centre au niveau de la FID
-biologie : GB > 15000/mm3
-écho-TDM : collection abdominale
-peut se rompre et donner une péritonite en 02 temps

C. Péritonite aigue généralisée :

-réalise une urgence médico-chirurgicale.
-la douleur est violante en coup de poignard débutant dans la FID pour atteindre rapidement tout
l’abdomen.
-contracture abdominale, permanente, doueureuse, invincible.
-TR : classique cri de Douglas
-biologie : GB > à 15000/mm3
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 -ASP+imagerie :
*absence de pneumopéritoine et *présence d’un épanchement péritonéal

D. Autre complication : Abcés hépatique à distance

VIII/ Diagnostic différentiel :

A. Forme typique : (latéro-caecale interne) : adénolymphite mesentérique.
B. Forme retro-caecale : pyélonéphrite+++ (pyurie, pollakurie) ; colique néphrétique (irradiation
descendante+ signes urinaires)
C. Forme pelvienne : salpingite++ (T°=39-40°C ; leucorrhées) ; grossesse extra-utérine (βHCG ¿)
D. Forme sous hépatique : cholécystite aigue (l’échG rederesse le diagnostic).
E. Forme mésocoeliaque : OIA fébrile

IX/Traitement :
 Appendicite Aigue non compliquée :
-Urgence chirurgicale
-Hospitalisation en chirurgie digestive
-A jeun, bilan préop, consultation pré-anesthésie, VVP (voie veineuse périphérique)
-Autorisation parentale d’opérer (si mineur < 18 ans)
-Sous AG
-ATB préop « flash » systématique :
* Une antibioprophylaxie systématique est commencée lors de l’induction anesthésique, par voie IV.
*On utilise une céphalosporine (céfoxitine ou céfotétan) active sur les bactéries aérobies et anaérobies
(bactéroïdes +++) ou en cas d’allergie, l’association métronidazole et aminoside ou clindamycine et
aminoside.
*Le traitement est administré en dose unique dans le cas d’une appendicite aiguë simple.
*En cas d’appendicite phlegmoneuse, gangrenée ou perforée (à la période initiale, sans abcès ni
péritonite associés), l’administration est poursuivie de deux à cinq jours (antibiothérapie curative).
-Appendicectomie :
*Voie d’abord : Laparotomie iliaque droite (Mac Burney) ou mieux Laparoscopie
*Exploration : position appendice, caecum, vérifier le mésentère, la dernière anse grêle, 70 dernier cm
du grêle (Meckel)
*Ligature du méso-appendiculaire
*Ligature et section de l’appendice
*Prelevement liq péritonéal => bacterio,
*Toilette péritonéale si besoin
*Examen anapath de la pièce d’exérèse
Avantage coelio Inconvenient coelio
Evite large cicatrice si obèse Durée d’hospit identique.
Permet explo si doute (♀ jeune +++) Risq infectieux identique
Variat° topoG de l’appendice Risq spécifiq grave et rare
Si péritonite, évite une laparo médiane en
mil. septiq
Moins d’adhérence => ↓ OIA

-Surveillance post-opératoire : suites simples

* Elle est clinique.
*La sortie est autorisée en fonction : de l’obtention de l’apyrexie, de la reprise du transit et de l’absence
de signe abdominal anormal.
*Une sortie avant le troisième jour est possible si le malade ou l’entourage est clairement informé de
l’éventualité d’une complication.

 Appendicites compliquées :
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  Péritonite :
-Voie iliaque Droite élargie (localisée ou abcés app.) ou laparotomie médiane (péritonite généralisée)
-Evacuation collection + toilette péritonéale + drainage large (Cds Douglas + FID)
-Eradication foyer infectieux (appendicectomie après libération prudente => en cas d’abcés
appendiculaire, l’appendicectomie se fait à distance : 6 mois)
-ATB large en pré-per et postop

 Plastron appendiculaire
-C’est, pour la plupart des auteurs, la seule forme d’appendicite qui nécessite un traitement antibiotique
de première intention par voie IV, la dissection chirurgicale à ce stade étant difficile et risquée.
-Le traitement initial du plastron appendiculaire est donc médical. La surveillance de l’efficacité de ce
traitement est essentielle. Il faut savoir poser l’indication d’une intervention chirurgicale en cas d’échec
de ce traitement (abcédation, péritonite, syndrome septique persistant).
-Si le plastron rétrocède, l’antibiothérapie peut être donnée per os pour environ un mois.
-L’appendicectomie est réalisée dans un second temps (2-4 mois).

 Abcès appendiculaire :
-Le drainage de l’abcès peut être réalisé par voie percutanée sous repérage scannographique ou
échographique, ou par voie chirurgicale (abord électif direct par une laparotomie au point de McBurney,
ou par coelioscopie).
-Une antibiothérapie parentérale doit y être associée.
-Des prélèvements bactériologiques de l’abcès drainé doivent être réalisés afin d’adapter
secondairement l’antibiothérapie.
-L’efficacité du traitement doit être évaluée chaque jour par le débit du drainage et la présence signes
septiques.
-Le drain est retiré lorsqu’il ne donne plus rien, après avoir vérifié que l’abcès a rétrocédé (échographie
ou scanner). Le traitement antibiotique peut alors être donné per os pour une durée d’environ un mois.
-Le plus souvent, l’appendicectomie sera réalisée dans un second temps (2-4 mois). Il faut savoir que,
dans de rares cas, l’appendicectomie peut être réalisée dans le même temps que le drainage lorsque ce
dernier est chirurgical.

X/Complications postopératoires :
 Précoce :
-Abcés de paroiQ+++=> si fiévre persiste en postop, y penser ! Fqt +++
-Sd du 5ième jour : à J5, réascension T°C, signes subocclusifs (NHA) du à un petit foyer résiduel => trt chir
ou spontanée
-Péritonite postopQ+ : par lachâ ge du moignon : fistule caecaleQ => chirurgie en urgence
-OIA post op sur foyer résiduel=> Ileus paralytiqueQ+ (rarement mécanique)
-Abcés du CDS de DouglasQ+ : si réapprition de la fièvre avec Sd infectieus franc, signes urinaires (dysurie,
pollakiurie), ralentissement du transit et émission de glaires rectalesQ++.
-Choc septique (rare) en cas de localisation secondaire péritonéale
-Eviscération = désunion d’une plaie opératoireQ

 Tardive :
-Occlusion sur brideQ
-EventrationQ++ = relachement d’une cicatrice abdominale post chir

***Rô le BU neg ; Echo +++. Tjs préciser si compliqué ou non. Nbx Dgstic ≠tiel à décomposer en pré, per et
postop, ATB préop***

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 La péritonite appendiculaire

I/ La lésion :
-péritonite par diffusion à partir d’un appendice très inflammatoire
-ou par perforation de l’appendice.

II/ Circonstances d’apparition :

A. La péritonite peut étre primitive :
-Inaugurant la maladie ; l’inflammation frappe d’emblée la totalité de la séreuse

B. Elle peut étre secondaire :

-succédant à une crise appendiculaire aigue que l’on à tenté de refroidir, après un interval libre : péritonite
en 02 temps.
-l’interval libre correspond en réalité à un stade de plastron c.a.d. un colmatage, à une limitation du foyer
infectieux par une agglutination d’anses intestinale et d’épiploon « dite péritonite plastique)
-l’infection d’abord localisée par cette fragile barriére diffuse spontanément ou sous l’effet d’une
thérapeutique inopportune (purgation, lavement).

C. La péritonite appendiculaire : peut résulter de la perforation d’un abcés appendiculaire

==>péritonite en 03 temps. Au centre du plastron (2ème temps) se forme un abcés qui s’ouvre dans le
péritoine.

III/ La symptomatologie  et traitement : (voir plus haut)