MISE AU POINT

Maladies infectieuses transmises

par les morsures d'animaux
F. B R I C A I R E *

R~sum~ -- La population animale, domestique surtout, provoque un risque

de morsures ~lev~, parfois s~v~res dont la complication infectieuse est ]'une
des principales. La connaissance de donn~es ~pid~miologiques des germes
susceptibles de se d~velopper (pasteurelles, pyog~nes, ana~robies...) guide
la conduite pratique curative mais plus encore prophylactique.
Mots-cl~s : MORSURES - - PYOGF:NES - - TI~TANOS - - PASTEURELLES - -
PROPHYLAXIE.
Rev M e d Interne 1993 ; 14 : 313-16.

En d~pit de la fr(!quence des morsures provoqu~es par les
animaux, des impr6cisions demeurent, quant aux attitudes prati-
ques ~ tenir en presence de ce type d'accident. Ceci s'explique,
en pattie, par le faible nombre d'6tudes contr61~es sur le sujet. Les
morsures d'animaux domestiques sont trbs fr~quentes dans les
pays d(!velopp~s, beaucoup d'entre elles ne requi?~rent pas de
consultation m~dicale.
Nous aborderons seul ici le risque infectieux qui est sans
doute I'un des principaux. Au risque bact&ien repr6sent6 par les
pyog~nes ou des germes de la cavit~ buccale de I'animal mordeur,
surtout, de germes du rev@ement cutan6 du sujet mordu plus
accessoirement, s'adjoint la n~cessaire appr(!ciation du risque
potentiel de t@anos et d'infection rabique. L'importance de la
prevention antirabique justifie un chapitre ~ part qui ne sera donc
pas trait(~ ici.
I - I~PIDliMIOLOGIE
L'importa:nce de la population animale domestique
(108 millions de chiens ou de chats aux USA) explique la
fr(!quence des morsures constat6es dans les r6gions d(!velopp~es.
On consid~re qu'aux Etats-Unis un am@icain sur deux risque
un tel accident dans sa vie. Les morsures repr~sentent 1 % de
I'ensemble des consultations dans les services d!urgences, soit
1 ~ 2 millions chaque annie, dont 80 % de morsures sont
mineures (1). Pour Douglas (2) I'incidence est de 250/100000 par
an. En France, cette incidence varie de 65/100000 par an (3)
100/100000 par an (4).
Les morsures touchent davantage les hommes que les fem-
mes, saul pour les morsures de chat o~ proportionnellement les
femmes seraient plus souvent concern~es (1). Les sujets jeunes et
notamment les enfants de moins de 12 ans (69 %) et plus encore
de moins de 5 ans sont pr6f~rentiellement concern6s, les gar~:ons
plus que les filles (5).
Le printemps et I'Ot~ sont les p~riodes de predilection,
45 ~ 65 % sont observ6es d'avril et ao0t. Dimanche et mercredi,
jours de distractions rassemblent 60 % des morsures ; c'est entre
16 heures et 20 heures que le maximum de ces accidents est
constat6 (1).
Les animaux carnivores domestiques sont les principaux
responsables : 84 % pour May (6) contre 9 % d'animaux sauvages
et 7 % par le b~tail, 96 % aux USA contre 4 % pour les animaux
sauvages. Les chiens repr6sentent 75 ~ 90 % des animaux
mordeurs. Ces chiens sont le plus souvent des m~,les (84 %) (5),
jeunes de moins de 5 ans (68 %), et principalement en France de
race Berger allemand (33 %) (7).
Chez I'adulte, les sites de morsures sont fr~quemment les
membres sup&ieurs (47 %) (4) , puis les membres infOrieurs
(26 %) la t~te et le cou (21%). Chez I'enfant, la r(~gion t~te-cou
est la plus concern~e (45 % ~ 65 %) (4, 5,7) avant les jambes
20 %, les mains 15 %, les bras 12 %. La morsure est le plus
souvent unique 83,6 % des cas (4) double 12,8 %, et plus de
quatre impacts dans 1,2 % des cas.
Les 16sions les plus importantes sont ~ I'Ovidence provoqu6es
par les animaux les plus Iourds (1).

* Service des Maladies Infectieuses et Tropicales (Pr M. GENTILINI) ; H6pital PitiO- Regu le 18-3-1993
Salp@triOre ; 75013 PARIS. Acceptationd~finitive le 07-5-1993

1993 - Tome X I V Maladies infectieuses transmises p a r les morsures d'animaux 31 3

Num(ro 5
 Le risque infectieux se r~v~le le plus (~lev6 pour les plaies
punctiformes profondes, pour les morsures avec broiements et en
cas d'atteinte des mains (40 %) (1). Globalement, 3 sujets sur 10
d~veloppent des signes d'infection, 4 sur 10 en cas de plaie
p~n~trante (4).
II - R I S Q U E I N F E C T I E U X
Le risque infectieux dQ aux morsures animales est essentiel-
lement d~pendant de la constitution de la flore buccale de
I'animal mordeur. Les germes potentiellement rencontres sont
par consequent nombreux appartenant soit aux germes a&obies
soit aux germes ana~robies (5, 8-10). Certains sont dits banals
(staphylocoques, steptocoques, ent6robact~ries) pour les a~robies
(Clostridium, Streptococusou Fusobact~rium)pour les anae~robies.
D'autres sont plus sp~cifiques de ce type de I~sion : Pasteurella
multocida vient largement en t~te (1, 4, 9, 10). Sa pr6sence est
observ~e chez plus de 50 % de la flore canine, entre 50 et 90 %
dans celle des chats, 80 % de celle des bovins, 10 ~ 70 % de celle
des murid6s. Viennent ensuite des apparent~s aux pasteurelles
Capnocytophaga canimorsus anciennement DF2 (11 ) (Dysgonic
fermenta type 2) bacille ~ gram n~gatif poussant lentement et
difficilement puis EF4, MS, II J ou We.eksella Zoohelcom ~gale-
ment retrouv~es dans des proportions ~lev~es dans la salive des
animaux domestiques ou sauvages particuli&ement chez les
chiens et les chats (1). La possibilit~ d'infection ~ germes multi-
ples est ~galement possible. Sur 39 pr~l~vements faits dans une
~tude nanc~enne (6) 220 ~taient positifs (56 %) montrant une
P. multocida (22 %), un streptocoque (17 %), un staphylocoque
(15 %), un M5 (8 %), un EF4 (4 %), un DF2 (0,5 %), des
ent&obact~ries ou pseudomonas (15 %). La pr6dominance
des pasteurelles est confirm~e par Micoud (10) (56 % sur
23 pr~l~vements positifs) et Strady (4) (49 % de 67 pr~l~vements
positifs).
Nuances en fonction de I'animal :
- - Le chien : 15 ~ 20 % des morsures de chiens s'infectent. Les
pr~l~vements pr~coces montrent une majorit~ de germes a~robies,
des ana~robies dans 30 % des cas. Les streptocoques alpha
h~molytiques sont les plus souvent isol~s avant les staphylocoques
dor~s et les Pasteurella multocida qui repr6sentent ensemble
20 ~ 30 % des pr~l~vements positifs. Plus r~cemment,
Staphylococcus in termedius a ~t~ d~c r it, pa rfois d iffi c il e ~ d i stin -
guer de Staphylococcus aureus. II est plus frequent chez les petits
chiens et est souvent sensible ~ la p~nicilline. Les autres pathog~nes
sont les streptocoques b~ta h~molytique, ent&ocoques, les
Eikenella corrodens, Capnocytophaga canimorsus, M5, EF4, J II,
microcoques, Actinobaci llus actinomycetemcomomitens (12).
Sont en revanche, beaucoup moins frequents : haemophilus
aphrophilus, les ent~robact&ies et les pseudomonas, les
campylobacters (13).
I_a liste des agents ana~robies est ~galement Iongue :
Bacteroi'dies species, fusobact~rium, peptostreptococcus,
Eubact~rium, Veillonella parvula, Leptocridia buccalis (1).
- - L e chat : les morsures de chat comportent un risque
61ev~ d'infection : 50 % d'entre elles s'infectent. P. multocida
est le principal pathog~ne isol~ dans plus de 50 % des cas.
Afipia fells r~cemment rendu responsable de la maladie
des griffes du chat peut ~tre ~galement transmis par morsure.
31 4 F. BRICAIRE
- - Les murid~s : en dehors des pyog?~nes doivent ~tre plus
sp~cifiq uement cities I' haverilliose et I'infection ~ Streptobacillus
moniliformis, bacille ,~ gram n~gatif responsable du Sodoku. II
r6alise un tableau septic~mique en 3 ~ 5 jours associant fi~vre,
exanth~me diffus, signes articulaires. Les Iocalisations
endocarditiques m~ning~es, pulmonaires sont rares. L'agent
responsable se r~v~le tr?~ssensible ,~ la plupart des antibiotiques.
De m~me, doit ~tre ~voqu~ le risque rare par cette voie de
leptospiroses.
- - Parmi les autres animaux, nous citerons :
• le cheval responsable d'infections ~.germes multiples, en
sou lignant le risque classiquement plus ~lev~ de transmis-
sion du bacille t~tanique,
• les f~lins o~ pasteurelles et Actinobacillus sont souvent
retrouv~es,
• les singes dont les morsures s'infectent tr?~s volontiers,
• les animaux aquatiques qui transmettent des bact&ies
halophiliques,
• les serpents : leur morsure sont r~putdes moins infectantes,
la presence de venin pouvant inhi'ber les germes a&obies
sans atteindre les ana~robies. Elles posent en revanche le
difficile probl~me de leur caract~re v~nimeux et de la
justification de prescription de s6rum anti-v~nimeux.
N u a n c e en fonction du sujet mordu :
Le d~veloppement de certaines de ces bact&ies : capno-
cytophaga, EF4, M5 est favoris6 par une baisse des d~fenses de
I'organisme : spl~nectomie, ~thylisme chronique, autres facteurs
d'une immunod~pression (11, 14-16, 19).
III - A S P E C T S C L I N I Q U E S
Les manifestations cliniques les plus habituelles de I'infection
apr~s morsure sont celles d'une cellulite. L'oed~me et I'Oyth?~me
sont les deux signes les plus frequents. L'existence d'une fi~vre
associ~e, d'une lymphangite ou d'une ad~nopathie est moins
habituelle ne d~passant gu~re 20 % des cas.
Des r~actions articulaires, des arthrites et des abc&s peuvent
survenir.
II importe surtout d'insister sur certains ~l~ments s~miologiques
permettant d'orienter vers un diagnostic de germe (10). La
rapiditd extreme des signes Iocaux : douleur, ced~me, en quelque
3 ~ 6 heures, ~voque tr?~sfortement une infection ~ pasteurelle.
Les atteintes ~ pyog~nes se manifestent plus tardivement en
24 ~ 48 heures. Une cr~pitation fait craindre la presence
d'ana&obies.
Nous n'~voquerons pas ici les tableaux plus sp~cifiques
d'infections pr~c~demment cities comme les maladies des griffes
du chat, les leptospiroses, le Sodoku ou la tularemic. Nous dirons
seulement la possibilit~ d'infections septic~miques diss~min~es,
potentiellement graves doe aux pasteurelles, aux germes de type
DF2, M5 ou EF4. Si celles-ci sont souvent b6nignes, elles peuvent
rev~tir un caract&e aigu (15, ] 7) avec tableau de choc, d~tresse
respiratoire, CIVD. Des I~sions cutan~es purpuriques,
gangr~neuses, &yth~mateuses sont alors fr~quentes, les
Iocalisations m~ning~es, cardiaques, pleurales ou articulaires
sont ~galement possibles bien que plus rare. L'~volution de relies
formes peut rester grave malgr~ I'antibioth~rapie.
La Revue de M~decine Interne
Mai
 IV - C O N D U I T E A TENIR
Toute morsure impose l'appr~ciation d'une potentielle gra-
vitY, celle du risque infectieux, la r~alisation de mesures thEra-
peutiques.
Appr~cier la gravit~ :
- - repose sur les donnEes de I'anamn~se : circonstances et
conditions de la morsure, type d'animal, vaccinations
~ventuelles, prouv~es par des documents fournis par le
propri~taire de I'animal,
- - sur I'analyse d'~l~ments concernant le terrain : ~ge,
antecedents (allergie, spl~nectomie, affection chronique),
~tat vaccinal (t~tanos),
- - sur l'examen de la plaie : type, extension, h~matome,
pertes de substances, ~tude de la motricit~, de la sensibi-
litY.
Morsure profonde pouvant n~cessiter une exploration chirur-
gicale, atteinte osseuse ou tendineuse, vasculaire ou nerveuse,
perte de substance importante sont autant d'(~l~ments de gravit~
qui justifieront une hospitalisation.
Appr~ciser le risque infectieux : ce risque est triple : le
risque rabique, le risque t~tanique, le risque d'infection ~ pyo-
g~ne.
a) Le risque rabique, majeur, systEmatiquement ~voqu~, jug~
en fonction de I'animal mordeur, de I'~tat d'end~micit~ du lieu
etde I'importance de la morsure, il impose une attitude pratique,
precise, trait~e dans I'article de PH. Canton.
b) Le risque tEtanique se r~sume h sa prise en consideration
syst~matique, justifiant la v&ification rigoureuse de I'~tat de
protection du sujet h I'~gard de cette infection.
c) Le risque d'infection h pyog?~ne : la souillure de la plaie
n'est pas h priori un bon indice de ce risque. La nature de I'animal
mordeur est essentielle ; il permet d'approcher I'importance du
risque et son type. Les pr~t~vements pour culture sont nEcessaires
pour les plaies does ~ d'autres animaux que chiens et chats.
Apr?~s la 8 ~me heure, seule les plaies paraissant~infect~es seront
.pr~lev@es, les autres surveill@es et pr@lev@esselon les n~cessit~s
@volutives.
Attitude pratique : certains ~l~ments s'imposent de fa~on
unanime
Le lavage imrn~diat et abondant de la plaie. I1 permet une
d~sinfection de qualitY. Le rin~:age sous pression diminue par 5
le risque infectieux. Solution saline, ammonium quaternaire,
savons, eau oxyg~n~e, chlorure de benzalkonium ~ 1 % sont
habituellement utilis~s. Les solutions contenant des antibiotiques
ne sont pas recommand~es, les solutions lodges souvent considE-
rEes comme irritantes.
Led~bridement:ll retire tout ~l(~ment n~crotique ou d(~vitalis~,
toute particule ~trang&e.
I-a prophylaxie antit6tanique est r~alis~e en fonction de la
situation vaccinale dt~ment prouv6e du sujet et de I'importance
de la morsure (tableau 1).
D'autres sont plus discut~es dans ieur modalit~ d'application.
1993 - Tome X1V
Num~ro 5
Tableau I :
Prevention du T~tanos
Situation vaccinale Gravit~ du risque
Mod~r~e Grave
Certaine - Complete
< 5 ans 0 0
5-i 0 ans 0 V-R
> 10 ans V-R V-R + S (250 U)
Certaine - Incomplete V V + S (250 U)
Absente - Douteuse V + S (250 U) V + S (500 U)
V : Vaccin (anatoxine) ; R : Rappel ; S : S@otherapie (gammaglobuline
humaine)
Faut-il suturer ou non ?
Les plaies vues tardivement et d~j& infect~es doivent etre
laiss(~es ouvertes (1, 18).
Pour les plaies vues pr~cocement les attitudes peuvent diver-
ger. Classiquement les morsures trait~es pr~cocement he doivent
pas ~tre sutur~es, surtout celles provoqu~es par les chiens. En c as
d'~volution favorable, une suture, au 3 ~me jour, peut ~tre effec-
tu(~e (1, 15). Cette attitude est parfois contest~e, une suture
pr~coce pouvant ~tre propos~e (4, 18) sans risque, notamment au
niveau de la face. Elles permettent m~me d'am~liorer I'esth~tique
de la cicatrisation. Ainsi, certains chirurgiens plasticiens suturent
les plaies par morsures avec de bons r~sultats (1). Une solution
interm~diaire consiste ~ rapprocher les berges de fa~:on
diminuer le d~fect, ~ I'aide de st~ristrips, sans clore compl~te-
ment la plaie. La discussion d'une suture pr~coce ne dolt
donc pas u n i q u e m e n t &tre sous tendue par le seul risque
infectieux (4).
L'antibioth~rapie
L'antibioth~rapie curative n'est gu~re discut~e bien s0r.
Elle tient compte des germes isol~s ou suspect, s ; pasteurelles
en cas d ' i n f e c t i o n ou de manifestations cliniques tr~s
pr~coces, les cyclines sont alors choisies pr~f&entiellement,
pyog~nes type staphylocoques ou streptocoques en cas
d'infection apparaissant apr?~s la 24 ~me heure. L'association
A m o x y c i l t i n e - A c i d e c l a v u l a n i q u e , un macrolide ou un
apparent~ aux macrolides sont utilis~s pendant 10 ~ 15 jours.
Des adaptations de choix seront effectu~es en fonction
d ' ~ v e n t u e l l e s pr~cisons c l i n i q u e s ou m i c r o b i o l o g i q u e s .
Des gestes c h i r u r g i c a u x c o m p l ~ m e n t a i r e s p e u v e n t ~tre
n~cessaires sur des structures anatomiques I~s~es (tendons,
gaines...).
Plus difficile en revanche est I'appr~ciation de I'efficacit~
de I'antibioprophylaxie. Utile voire syst6matique pour certains
(7), etle vise ~ ~viter tout risque de cellulite ,~ ana~robie
essentiellement. En l'absence d'~tudes contr616es r~llement
probantes, certains (4) ne la pr6nent pas syt~matiquement.
D'autres la r~servent aux morsures vues pr~cocement (avant
la 8 ~me heure), en cas de I~sions s~v~res contuses ou puncti-
formes, en cas de plaies souill~es, de sites mal vascularis6s,
de morsures proches des articulations ou atteignant les mains,
Maladies infectieuses transmises par les morsures d'animaux 31 5
ou chez des sujets d6ficients, de morsures provoqu~es par les
chats. Dans ces indications, somme toute assez larges,
I'antibioprophylaxie r~duirait le risque infectieux de 15 h 20 % h
5 % (1). Le choix se porte alors le plus volontiers soit sur
les cyclines trOs actives sur les pasteurelles mais aussi des
pyog?~nesnon hospitaliers et des ana6robies soit vers I'amoxicilline
ou ~ v e n t u e l l e m e n t une association a m o x i c i l l i n e - a c i d e
clavulanique active 6galement contre les pasteurelles, les princi-
paux pyog~nes a~robies et ana~robies et ce pour une dur~e de
3 ~ 7 jours.
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3[ 6 F. BRICAIRE
Summary--Infections following bite wounds.
The animal population, and most of all pets, entail a high risk
of bites, some of them severe, which may lead to complications
among which infection is a major one. Epidemiological data
about the germs liable to grow (Pasteurellae, pyogenic germs,
anareobes...) are helpful to guide curative, and even more,
prophylactic approaches to treatment.
Key-words: BITES-- PYOG EN IC G ERMS - - TETA N U S - -
PASTEURELLAE- PROPHYLAXIS.
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