Scénarios cliniques dans PESCI

1 Une fille de 16 ans se présente à votre médecin généraliste avec

des antécédents d'absence de règles depuis 2 mois. Ses parents
vous sont bien connus. Elle entretient une relation stable avec son
petit ami de 17 ans. Discutez de votre approche du patient.

Mon patient étant un adolescent, j'aimerais faire un historique détaillé de manière

empathique et solidaire ; explorez l'histoire menstruelle et si elle avait des règles
régulières auparavant et n'utilisait aucun contraceptif, ma première priorité serait
d'exclure une grossesse.
Avant de discuter davantage, l’une des intervieweuses m’a dit qu’elle était
enceinte et comment aborderiez-vous le problème ? Ma réponse : Je voudrais
évaluer sa maturité car elle est mineure et j'aimerais connaître d'elle son souhait
d'impliquer ses parents ou dans la discussion sur la gestion future du problème. Je
leur ai dit qu'elle était dans une relation stable, je présume qu'elle était
suffisamment mature et consciente du problème et des conséquences de sa
grossesse.

Je n'ai rien demandé sur les symptômes de la grossesse à ce stade. La prise en

charge ultérieure dépend de sa volonté de garder ou non le bébé. Si elle choisit de
garder le bébé, je lui offrirai des soins prénatals, y compris les examens
nécessaires (je ne les ai pas recrutés et ils ne l'ont pas demandé), des comprimés
d'acide folique et une orientation vers une sage-femme. Si son souhait n'est pas de
garder le bébé, je dois la conseiller sur les options d'interruption disponibles et je
l'orienterai vers un spécialiste concerné qui fournira les services nécessaires, y
compris des conseils.

L'un des membres du panel m'a demandé « Conseilleriez-vous le licenciement » ?

J'ai réitéré ma position selon laquelle je ne suis pas un partisan du licenciement et
j'ai eu l'expérience de fournir des conseils aux couples pour qu'ils prennent la
décision appropriée et plus tard, ils sont venus me voir avec leur bébé en me
disant : « c'est votre bébé ». Cependant, dans le contexte australien, je suis censé
fournir les informations afin qu'ils puissent prendre une décision éclairée.

La question suivante était : que feriez-vous d’autre ? J'ai parlé du dépistage des
IST et je lui ai proposé un test Pap. Quand feras-tu un test Pap ? - 2 ans après le
premier contact sexuel ou 18 ans selon la date la plus tardive.
Le président du panel m'a demandé, supposons que le partenaire soit un homme
de 35 ans, quel serait votre conseil ? Ma réponse : je dois signaler la situation aux
autorités car cela équivaut à une maltraitance d'enfants. Les membres du panel ont
discuté entre eux et ont conclu le scénario.
2 Un homme de 74 ans se présente à votre clinique pour demander
une nouvelle prescription de médicaments. Il vous remet un sac
contenant de nombreux médicaments. (Ils m'ont donné un sac en
plastique contenant beaucoup de médicaments) Les médicaments
étaient de la metformine, du vérapamil, de l'aténolol, du
furosémide, une combinaison d'hydrochlorothiazide et
d'amiloride, de la digoxine, de l'aspirine, un IECA et de la
prochlorpérazine. Comment répondriez-vous à sa demande ?

J'ai d'abord vérifié les médicaments. J'ai expliqué au panel qu'il prend plusieurs
médicaments (polypharmacie), ce qui signifie qu'il a de multiples problèmes
médicaux et comorbidités. Compte tenu de son âge, il peut également y avoir un
problème d'observance. Je dois prendre en compte les éventuelles interactions
médicamenteuses et les problèmes qui en résultent.
Si je le consulte pour la première fois, j'aimerais avoir les rapports médicaux du
médecin généraliste précédent. (J'avais en tête qu'un médecin généraliste sensé ne
peut pas lui donner un nouveau traitement sans connaître les conditions médicales
dont il souffre.) Ils n'ont pas dit un mot. J'ai répertorié les problèmes de santé
possibles chez lui compte tenu des médicaments qu'il prend ; Diabète
(Metformine), Insuffisance cardiaque ou rénale, arythmie, hypertension,
éventuelle maladie coronarienne et possibilité de certains problèmes d'oreille
comme la maladie de Menier affectant l'équilibre.

J'ai discuté des possibilités d'effets secondaires et d'interactions médicamenteuses.

Metformine et bêtabloquant et diurétique chez les diabétiques, diurétiques
multiples provoquant un déséquilibre électrolytique, possibilité de déplétion du
volume intravasculaire entraînant une hypotension et une chute, hyponatrémie et
ses complications et effet possible comme une arythmie due à une modification
des taux de potassium. Les bêtabloquants peuvent masquer l’effet de
l’hypoglycémie chez les diabétiques. Possibilité d'arythmies bradyliques lorsque
digoxine, aténolol, vérapamil sont associés.

Ils m'ont demandé si tu lui donnerais une nouvelle ordonnance ?

Je leur ai dit que je devais réévaluer le patient avec une histoire approfondie des
problèmes médicaux et des traitements actuels et passés, des antécédents
familiaux, des antécédents sociaux, des allergies médicamenteuses et un examen
physique, y compris une évaluation de la cognition de la démence R/O qui peut
affecter sa capacité. respecter le traitement et organiser des investigations avant de
prescrire les médicaments.

Ensuite, ils m'ont demandé quelles enquêtes vous feriez ? J'ai enrôlé FBC, BSL,
HbA1c, U&E, microalbumine urinaire, lipides, LFT, niveau de médicament de
digoxine, ECG et j'organise un échocardiogramme pour évaluer le cœur pour les
 effets de l'hypertension, de la fraction d'éjection du VG, des anomalies de
mouvement de la paroi régionale, de la cardiopathie valvulaire. etc., puis titrez la
dose de médicament en conséquence. Il peut même nécessiter un avis spécialisé.

Je crois que j'aurais dû organiser un examen des médicaments à domicile par un

pharmacien, a suggéré Webster Pack pour améliorer l'observance et une visite à
domicile par une infirmière communautaire.

3 Un homme de 56 ans vient vers vous. Il transpire et est pâle. Il a

développé des douleurs thoraciques en jouant au golf. Quelle
serait votre approche envers ce patient ? Les résultats physiques
révélés sur demande étaient BP 146/86, Pulse 76/mt, IMC 32. Un
ECG a été fourni sur demande.

Ma phrase d'ouverture : en raison de la douleur thoracique d'effort, je

considérerais le syndrome coronarien aigu comme la première possibilité. Je leur
ai dit que si le patient est stable (approche ABC) je ferai rapidement un ECG.
Avant même de poser des questions sur la nature de la douleur thoracique ou sur
les caractéristiques associées, ils m'ont informé des signes vitaux et des résultats
ci-dessus et m'ont remis l'ECG. Je leur ai posé des questions sur les creps basaux,
les bruits et souffles cardiaques. J'ai lu l'ECG qui suggérait définitivement un
AMI inférieur en rythme sinusal. J'ai suggéré qu'il ait besoin d'être admis à
l'hôpital et je dirai à l'un des membres du personnel d'organiser une ambulance
pendant que le traitement nécessaire est fourni au patient que j'ai mentionné dans
la commande - position confortable, oxygène, spray GTN, aspirine, clopidogrel et
morphine IV s'il est malade. toujours mal. Une fois que le patient n’aura plus de
douleur, je m’enquerrai sur les facteurs de risque de maladie cardiovasculaire.

Ils m'ont dit que l'ambulance mettrait une demi-heure à arriver, que vas-tu faire ?
J'ai suggéré : j'organiserai un suivi individuel par une infirmière, je mettrai une
ligne IV et j'enverrai un échantillon de sang pour des études enzymatiques, je
rassurerai le patient, je lui apporterai son soutien et je rédigerai la lettre de
référence. J'ai oublié que j'aurais dû parler au consultant en cas d'urgence. Je leur
ai dit que je ne suis pas sûr que le médecin généraliste soit autorisé à thromboser
le patient en Australie. S'ils l'avaient suggéré, j'aurais posé des questions sur les
contre-indications au traitement thrombolytique, car il nécessite une thrombolyse
s'il y a un retard important dans l'accès à l'hôpital doté d'un établissement ICP.

Il est revenu de l'hôpital vers vous après le traitement. Que ferez-vous ensuite ?
En tant que médecin généraliste, je suis responsable de ses soins continus. Je
découvrirai les détails du plan de suivi demandé par l'hôpital. Il doit être inscrit
dans un programme de réadaptation cardiaque. J'ai parlé de la modification du
style de vie – SNAP. Ensuite, ils m'ont demandé si vous lui conseilleriez de
continuer à jouer au golf maintenant. Je leur ai dit que ce n'était pas l'exercice
approprié pour un patient post-AMI et j'ai plutôt suggéré de marcher (l'IMC était
 de 32). J'ai suggéré la nécessité de contrôler les taux de lipides et la nécessité de
se renseigner sur l'angor post-infarctus, l'observance du traitement et d'organiser
un rendez-vous de suivi avec un cardiologue pour l'épreuve d'effort après 6
semaines et une échocardiographie pour évaluer la fonction cardiaque, y compris
la fraction d'éjection ventriculaire gauche. . Le jury d'entretien était heureux.

4 Riya, une fillette de 3 ans, vous est présentée par sa mère Belinda
avec des difficultés respiratoires la nuit. Vous avez posé un
diagnostic de croup. Votre tâche consiste à discuter du diagnostic
avec la mère. Discutez ensuite avec elle des options de traitement.
Clarifiez ses questions et ses idées fausses concernant la
vaccination.

C'était la seule station de jeu de rôle. Étant une station simple et un cas direct, je
n'ai eu aucun problème à expliquer le croup, les options de gestion et à répondre
aux questions. L’un des membres du panel jouait le rôle d’acteur. Elle avait
quelques réserves quant à l'utilisation de stéroïdes pour le croup et j'ai expliqué
dans la ligne que l'utilisation d'une courte cure de stéroïdes dans le croup est sans
danger. J'ai dû l'informer sur les moments où elle devrait s'inquiéter et se rendre
aux urgences, car un filet de sécurité (essentiellement, que faire en cas d'urgence
ou lorsque la mère a des inquiétudes au sujet de l'enfant – un plan de suivi clair)
est important chez les patients pédiatriques. Ils n'ont demandé aucune précision
sur la vaccination et l'enfant était à jour de ses vaccinations. Les membres du
panel se sont toujours consultés avant de conclure chaque scénario.

5 Une jeune fille de 20 ans vient vous voir en vous disant qu'elle ne
veut pas passer l'examen universitaire et elle s'effondre dans votre
bureau et elle pleure. Son frère s'est suicidé il y a 6 mois. Discutez
de la manière dont vous géreriez la situation ?

Je l'écoutais avec empathie et explorais ce qui lui avait valu la présentation

actuelle. Compte tenu des antécédents de bouleversements émotionnels, du désir
d'éviter l'examen universitaire à venir, et en arrière-plan d'un passé important de
perte tragique de son frère suite à une automutilation, j'envisagerais une crise
situationnelle, une réaction de deuil, une dépression ou un stress post-traumatique.
désordre.

Je l'encouragerais à raconter son histoire et à demander ce qui la trouble.

Effectuez une évaluation psychiatrique formelle en gardant à l’esprit le diagnostic
différentiel possible ci-dessus.
Y a-t-il des facteurs de stress (problèmes familiaux, financiers, éducatifs,
relationnels ou autres) ?
Essayez d'exclure la dépression en demandant les symptômes de désespoir,
d'inutilité, d'absence de joie, tout symptôme biologique de dépression, d'humeur,
d'affect, toute perception anormale, perspicacité, jugement, risque suicidaire, etc.
ou s'agit-il d'une réaction de chagrin prolongée suite au décès du frère ? Examinez
davantage les circonstances du décès. Son frère a-t-il utilisé une méthode violente
pour se suicider ? A-t-elle été témoin du décès (plus sujette au SSPT), du soutien
qu'elle et sa famille ont reçu après le suicide de son frère, prend-elle des drogues
(y compris récréatives) et de l'alcool ?
Lorsque je leur ai proposé cela, l'un des médecins généralistes a révélé qu'elle
n'était pas suicidaire pour le moment, que feriez-vous ? (je ne pouvais pas
demander d'autres détails)
Suggestion de psychothérapie de soutien et organisation de la référence à un
psychologue pour une psychothérapie.
L'un des membres du panel m'a demandé si vous aviez parlé de dépression et de
SSPT ; et que feriez-vous ensuite ? Je leur ai dit que je lui prescrirais un
antidépresseur et que les ISRS seraient mon premier choix. Lui conseillerez-vous
de passer l’examen maintenant ? J'ai suggéré que mon conseil serait de reporter
l'examen jusqu'à ce qu'elle soit capable de bien se concentrer sur ses études et il
est sage d'éviter un autre stress à ce moment-là. (Je n'arrêtais pas de me demander
si j'avais raté quelque chose).

Une fois les scénarios discutés, le panel m'a demandé si vous aviez des questions
à poser, bien sûr pas sur le résultat de l'entretien.
Je n'ai posé aucune question académique. Ensuite, ils m'ont demandé si vous
pensiez que vous aviez besoin d'en savoir plus sur certains domaines ? Je leur ai
dit que je n'étais pas habitué à utiliser une brosse pour faire un test Pap, que je
n'avais pas traité de nombreux cas de toxicomanie en dehors de l'alcool et que je
n'avais pas vu beaucoup de cas de cancer de la peau (ils incluaient
perfectionnement en santé féminine, dermatologie et psychiatrie dans le rapport à
la commission médicale et j'ai été recommandé pour une supervision de niveau 3).
J'ai remercié le panel et leur ai dit que j'étais à l'aise avec l'entretien et
l'environnement non menaçant. Puis ils ont dit ça, ils étaient plus nerveux que moi
et nous avons tous ri.