MALADIE DE REFLUX GASTRO-

ŒSOPAGEAL
SCÉNARIO:

MR est un entrepreneur général de 56 ans qui est admis à votre unité de

télémétrie directement depuis son cabinet d'interniste avec un diagnostic de douleur
thoracique. Dans votre rapport, vous êtes informé qu'il a des antécédents
intermittents de 2 mois d'oppression thoracique avec des brûlures sous-sternales
qui irradient jusqu'au milieu du dos de temps en temps, de manière lancinante. Les
symptômes surviennent après un repas copieux ; avec des charges lourdes sur le
chantier de construction ; et au milieu de la nuit, lorsqu'il se réveille avec de la toux,
un essoufflement et un goût nauséabond et amer dans la bouche. Récemment, il a
développé des nausées, sans vomissements, qui sont pires le matin ou après avoir
sauté des repas. Il rapporte avoir des « brûlures d'estomac » trois ou quatre fois par
jour. Lorsque cela se produit, il prend quelques Rolaids ou Tums. Il en garde une
bouteille à la maison, au bureau et dans son camion. Les signes vitaux (VS) au
cabinet de son médecin étaient de 130/80 en position couchée, 120/72 en position
debout, 100, 20, 98,6Åã F (37Åã C), Spo2 92 % à l'air ambiant. Un
électrocardiogramme (ECG) à 12 dérivations a montré un rythme sinusal normal
avec une rare contraction ventriculaire prématurée (PVC).

DES QUESTIONS:

1. Quelles sont les causes courantes de douleurs thoraciques ?

2. Quel MNÉMONIQUE pouvez-vous utiliser pour vous aider à mieux évaluer
sa douleur
3. Quelle autre histoire est importante ?

RÉPONSES:
1. Les causes courantes de douleurs thoraciques sont le pneumothorax, l'infarctus
du myocarde, l'angine de poitrine, la péricardite, l'anxiété et l'hyperventilation.

2. Mnémonique « OPQR »
DÉBUT : Les symptômes surviennent après un repas copieux ; avec des
charges lourdes sur le chantier.
 P ROVOCATION : MR ressent divers symptômes le matin ou après avoir sauté
des repas, ce qui aggrave la situation.
Q UALITÉ : Douleurs/oppressions thoraciques intermittentes , sensation de
brûlure lancinante
R ADIATION : brûlure substernale qui irradie de temps en temps jusqu'au milieu
du dos.

3. Antécédents familiaux, médicaments en vente libre, antécédents chirurgicaux,

méthodes de soulagement de la douleur, symptômes d'aggravation de la
douleur, apnée du sommeil, habitudes tabagiques

Avancement de l’étude de cas

MR indique qu'habituellement la douleur thoracique est soulagée par ses antiacides,

mais cette fois ils n'ont eu aucun effet. Un « cocktail GI » composé de Mylanta et de
lidocaïne visqueuse administré au cabinet de son médecin a brièvement aidé à
diminuer les symptômes.

DES QUESTIONS:
4. Quels tests peut-on faire pour déterminer la source de ses problèmes ?

RÉPONSES:
4. Pour déterminer la source de ses problèmes, il doit subir le test de diagnostic suivant :
 Tests sérologiques pour les anticorps igg anti-H pylori
 Radio-Canada
 ECG à 12 dérivations
 Troponine, enzymes cardiaques
 Écho
 Test de stress
 Cathétérisme
 Gaz du sang
 EGD
 Surveillance du pH
 Radiographie pulmonaire
 Endoscopie

Avancement de l’étude de cas

MR fume un paquet de cigarettes par jour depuis 35 ans, boit deux ou trois bières la
plupart des soirs et a remarqué une prise de poids de 20 livres au cours des 10
dernières années. Il se sent « tellement fatigué et vieux maintenant ». MR a des cernes
sous les yeux et se plaint d’une fatigue diurne constante. Sa femme dort même dans
une autre chambre parce qu'il ronfle très fort. Il s'est également blessé à nouveau au
bas du dos il y a un mois au travail, en soulevant une pile de planches. Son médecin lui
a donc prescrit de l'ibuprofène (Motrin) 800 mg bid ou tid pendant 4 semaines.

DES QUESTIONS:

5. Quels facteurs dans la vie de MR contribuent probablement à ses douleurs

thoraciques et à ses nausées ? Expliquer comment

RÉPONSES:

5.Le tabagisme est le facteur le plus susceptible de contribuer à ses douleurs

thoraciques et à ses nausées. Comme il fume un paquet par jour depuis 35
ans, cela peut extrêmement nuire à la santé des poumons, les symptômes
pouvant être observés seuls, tandis que la consommation fréquente de deux ou
trois bières a un effet néfaste sur son système immunitaire et sa fonction
hépatique. .

Avancement de l’étude de cas

MR explique qu'il y a 6 mois son médecin lui a prescrit de la ranitidine (Zantac) 150
mg PO au coucher pour des brûlures d'estomac, et que ça a un peu aidé, mais que
ça n'a jamais vraiment « fait l'affaire ». Désormais, il garde une bouteille de Tums ou
de Rolaids dans son camion et à son chevet et les prend en plus de la ranitidine,
"parce que j'en ai toujours besoin".

DES QUESTIONS:
6.Pourquoi pensez-vous que la famotidine n'a pas aidé la RM ?

RÉPONSES:
6. Parce que ce ne sont pas des brûlures d’estomac, un ulcère gastrique. Fumer
en prenant un antagoniste H2 réduit l'efficacité

Avancement de l’étude de cas

L'ECG à 12 dérivations de MR était normal et la première série d'enzymes

cardiaques était normale. La CBC montrait des leucocytes 6 000/mm3, une Hgb
15,0 g/dL, une Hct 47 %, des plaquettes 220 000/mm3. Le panel métabolique
complet (CMP) a révélé Na 140 mEq/L, K 3,7 mEq/L, BUN 20 mg/dL, créatinine 1,0
mg/dL, lipase 20 unités/L, amylase 18 unités/L, PT 12,0 secondes, INR 1,0. Le test
corporel de H. pylori est revenu à 20 unités/mL. La radiographie pulmonaire n'a
montré aucun signe anormal. La SpO2 de l'air ambiant est de 94 % et la respiration
est facile. Soudain, MR commence à se plaindre de nausées ; Lorsque vous lui
remettez le bassin à vomissements, il vomit rapidement des vomissements moulus
de café avec des taches de sang rouge vif. VS reste stable.

DES QUESTIONS:

7. Quelles sont vos inquiétudes concernant les vomissements moulus de café ?

8. Quelle est la signification du résultat d'un test respiratoire pour H. pylori ?

RÉPONSES:

7. Les saignements gastro-intestinaux supérieurs me préoccupent à propos des

vomissements causés par le marc de café.

8. L'importance de H. pylori pour le résultat du test respiratoire est que H.

Pylori est une cause fréquente d'ulcères gastriques.

Avancement de l’étude de cas

Vous demandez à l'infirmière responsable de contacter le médecin consultant

gastro-intestinal (GI) pour lui expliquer les récents
événements pendant votre séjour chez MR Le gastro-entérologue donne plusieurs
ordres et déclare qu'il sera là dans
30 minutes. Les commandes sont les suivantes :
Vue graphique
Ordonnances du médecin
• Statut NPO pour l'œsophagogastroduodénoscopie (EGD) émergente
• STAT CBC
• Oxygène par canule nasale ; traiter l'oxygène pour maintenir la SpO2
au-dessus de 92 %
• Tapez et comparez (T&C) 2 unités de globules rouges emballés
(PRBC) et conservez
• Commencez une perfusion de pantoprazole (Protonix) à 8 mg/h,
précédée d'un bolus IV de 80 mg pendant 8 minutes.
• Insérez une sonde nasogastrique Salem Sump (NGT) et démarrez un
lavage gastrique avec une solution saline normale.
• Insérez deux IV de gros calibre et démarrez une solution saline
normale (NS) à 100 mL/h.

DES QUESTIONS:
9. Listez les commandes précédentes par ordre de priorité.
10.Expliquez la justification de chacune des commandes précédentes.

RÉPONSES:

9. COMMANDES PAR ORDRE DE PRIORITÉ.

  Statut rien par voie orale (NPO) pour l'œsophagogastroduodénoscopie
émergente (EGD)
 Répétez CBC STAT
 Tapez et comparez (T&C) 2 unités de concentré de globules rouges
(PRBC) et conservez
 Oxygène par canule nasale ; titrer l'oxygène pour maintenir la SpO 2 à
plus de 94 %
 Insérez les premières IV de gros calibre et démarrez NS à 100 ml/h
 Commencer une perfusion de pantoprazole (Protonix) à 8 mg/h,
précédée d'un bolus IV de 40 mg sur 2 minutes.
 Insérez une sonde nasogastrique Salem Sump (NGT) et démarrez un
lavage gastrique avec une solution saline normale (NS)
 Insérez une deuxième IV de gros calibre et démarrez NS à 100 ml/h

10.L'EGD était un test de diagnostic utilisé pour voir son estomac et son
intestin grêle, le CBC nous donne des valeurs de laboratoire sur son taux
sanguin et son hématocrite, la canule nasale augmente sa Spo2, Protonix
est utilisé pour traiter son RGO et abaisser ses niveaux dans l'estomac, le
lavage gastrique au sérum physiologique permet de nettoyer son
estomac et de prévenir

Avancement de l’étude de cas :

Le gastro-entérologue découvre un œsophage érosif LA Classe B, une hernie

hiatale de taille moyenne,
gastrite érosive diffuse et un ulcère dans l'antre de l'estomac qui suinte du sang. Le
bulbe duodénal présentait un aspect endoscopique normal. Au cours de l'EGD, le
saignement a été arrêté par cautérisation. Des biopsies ont été obtenues de la
muqueuse gastrique et les biopsies sont négatives pour la bactérie H. pylori ; son
ulcère hémorragique est dû aux AINS (c'est-à-dire l'ibuprofène). Il est gardé NPO
jusqu'au lendemain matin pour permettre une bonne hémostase du site cautérisé.
Les liquides clairs sont autorisés au petit-déjeuner. Son hématocrite (Hct) est tombé
à 32 %, mais il est resté asymptomatique en raison d'une légère anémie ; On
pensait que la baisse reflétait, en partie, qu'il était déshydraté à l'admission, et que
la diminution reflétait la dilution du sang provenant des liquides IV ajoutés. Il n’a
donc pas reçu de transfusion de sang. MR a toléré le régime liquide sans nausées
ni vomissements et est renvoyé chez lui le lendemain avec les instructions
suivantes :
a. Avancer le régime lentement, selon la tolérance, jusqu'à un régime
mécanique.
b. Prendre 40 mg de pantoprazole PO q AM à jeun au moins 30 minutes
avant de manger
• Prendre un rendez-vous de suivi dans 6 à 8 semaines avec un
médecin (donner nom et numéro de téléphone)
 • Arrêtez toute aspirine et tous les analgésiques en vente libre ou à base
de plantes (ibuprofène, naproxène, etc.)
• Arrêter ou limiter la consommation d'alcool et le tabagisme

DES QUESTIONS:

11. Pourquoi le patient doit-il prendre le pantoprazole dès le matin ?

12. Après avoir discuté des modifications du mode de vie pour contrôler le
reflux acide avec la RM, quelle déclaration de la MR indique un besoin
supplémentaire d'enseignement ?
a. "Je vais essayer d'arrêter de fumer."
b. "J'attendrai trente minutes avant de m'allonger ou de m'asseoir dans mon
fauteuil inclinable après les repas."
c. «J'éviterai les aliments fa y, la caféine et le chocolat.»
d. «J'éviterai de manger deux à trois heures avant de me coucher.»

RÉPONSES:

11.Prendre du pantoprazole le matin est la chose la plus importante à faire

car c'est le plus efficace, les IPP

12. Après avoir discuté des modifications du mode de vie pour contrôler le
reflux acide avec la RM, quelle affirmation de la MR indique la nécessité d'un
enseignement plus approfondi ?
un. "Je vais essayer d'arrêter de fumer."
b. "J'attendrai 30 minutes avant de m'allonger ou de m'asseoir dans mon
fauteuil inclinable après les repas."
c. "J'éviterai les aliments gras, la caféine et le chocolat."
d. "J'éviterai de manger 2 à 3 heures avant de me coucher."