AGRESSION CEREBRALE PRIMAIRE ET SECONDAIRE

1. INTRODUCTION

Les situations d’agression cérébrale sont très fréquentes en pratique.

L’apparition de lésions cérébrales ischémiques secondaires faisant suite aux
lésions primaires est favorisée par de nombreux facteurs décrits sous le terme
d’agressions cérébrales secondaires qui vont aggraver les séquelles
neurologiques et la mortalité.
Ces lésions secondaires s’expliquent par un risque plus important de diminution
des apports en oxygène (hypotension, hypoxie, anémie), par une altération plus
marquée des mécanismes protecteurs de l’ischémie, et par la fréquence de
l’augmentation concomitante des besoins en oxygène cérébraux (épilepsie,
hyperthermie).
L’ischémie apparaît ainsi comme le phénomène physiopathologique essentiel
qui domine la phase secondaire de l’évolution des atteintes cérébrales, ainsi le
contrôle des ACSOS en termes de mortalité et de morbidité secondaire parait
primordial.
La mise en place de protocoles visant à détecter et à traiter précocement ces
événements, parmi lesquels l’hypotension artérielle et l’hypoxie jouent un rôle
majeur, permet d’améliorer le pronostic des patients cérébro-lésés.
La lésion cérébrale primaire, mécanique, constituée lors de l'impact reste encore
hors de toute ressource thérapeutique. La prise en charge, dès la phase, pré-
hospitalière va donc se concentrer sur la prévention des ACSOS dont le
dénominateur commun est l'aggravation de l'ischémie cérébrale.

2. AGRESSION PRIMAIRE
Le mécanisme responsable du traumatisme crânien est soit un impact direct, soit
le résultat d’un phénomène d’accélération / décélération.
Ces lésions touchent aussi bien les vaisseaux, les axones, que les cellules
nerveuses et gliales.
L’énergie du choc peut alors se transmettre à l’encéphale sous-jacent, et être à
l’origine de lésions intra-parenchymateuses (contusions) : hématome extra-dural
(HED), hématome sous-dural aigu (HSD), contusion cérébrale, hémorragie
sous-arachnoïdienne (HSA) post-traumatique
Lésions d’accélération / décélération. Elles sont la conséquence d’une
compression et d’un étirement du parenchyme cérébral et des vaisseaux, liés à
un déplacement de l’encéphale à l’intérieur de la boîte crânienne.
Ces dernières sont des lésions axonales et vasculaires diffuses. Elles peuvent
siéger dans les hémisphères cérébraux, le corps calleux, le tronc cérébral, et le
cervelet.
Il en résulte une interruption de la transmission nerveuse si l’axone est
complétement détruit.
2. 1. Mécanisme
La lésion initiale peut être non traumatique (rupture ou occlusion vasculaire) ou
traumatique.
La gravité d’un traumatisme crânien dépend des lésions cérébrales que provoque
la dissipation de l’énergie physique mise en jeu. Il s’agit des lésions de
l’encéphale créées par les phénomènes physiques d’accélération-décélération
qui mettent en jeu des forces de cisaillement et d’étirement au sein du
parenchyme. Deux mécanismes physiques contemporains et simultanés sont
donc ici en jeu:
- un effet de contact au niveau de l’impact crânien, quand la tête heurte un
obstacle ou est heurtée par un objet.
Cette onde choc se propage et se disperse sur un plan parallèle de la superficie
vers la profondeur du cerveau.
Les lésions sont d’abord locales, au point d’impact avec une ecchymose, ou une
contusion, ou une plaie. A un degré de plus, une fracture de la voûte crânienne
se produira, ou plus encore, une plaie pénétrante cranio-cérébrale.
- un effet d’inertie, observé chaque fois que la tête est mise en mouvement
(accélération) ou est arrêtée dans son mouvement (décélération). Le plus
souvent les phénomènes d’accélération et décélération sont conjugués. Ici les
lésions sont diffuses et multifocales.
Ils sont à leur maximum au cours des accidents survenant à grande vitesse.

2. 2. Lésions
L’agression cérébrale peut entraîner des lésions anatomiques primaires
(hémorragies méningée, intracérébrale, hématomes sous dural, extra-dural).
a. Lésions axonales diffuses
Les phénomènes d’accélération-décélération sont à l’origine de lésions de
cisaillement ou d’étirement au niveau de la jonction substance grise - substance
blanche. Portée à son maximum, cette force d’étirement peut aussi léser les
microvaisseaux qui cheminent dans la substance blanche au milieu des axones.
A la lésion axonale s’ajoute ici une micro-lésion vasculaire, responsable d’une
micro-hémorragie.
b. Lésions de contusion
Ces lésions d’écrasement sont d’abord situées à la superficie du cerveau, et sont
appelées lésions de contusion. Elles sont présentes sous la zone d’impact
(contusion directe par coup) ou à distance (contusion indirecte par contre-coup).
Les mouvements du cerveau dans la boîte crânienne sont aussi à l’origine d’une
déchirure ou d’un arrachement des veines qui passent en pont de la convexité
cérébrale aux sinus veineux duraux. Ces lésions veineuses sont une source
d’hémorragie dans l’espace sous-dural, entre le cerveau et la dure-mère.
L’hémorragie peut même devenir importante au point de constituer un
hématome intra-parenchymateux compressif.
2. 3. Conséquences
L’agression cérébrale peut entraîner des lésions anatomiques primaires
(hémorragies méningée, intracérébrale, hématomes sous dural, extra-dural).
A des degrés divers, les mécanismes physiques en jeu au cours du TC
interrompent le fonctionnement neuronal. Le premier phénomène déclenché par
le traumatisme, et le plus minime, est une dépolarisation de la membrane
cellulaire peut-être liée à la déformation mécanique.
Le deuxième phénomène à la base des troubles fonctionnels du traumatisme
crânien est l’atteinte axonale. Cette atteinte peut aller d’une désorganisation
moléculaire de la membrane cellulaire jusqu’à sa complète désintégration.
Cet état de choc serait responsable de l’expression immédiate des troubles de la
conscience et des désordres neurologiques.
Ces lésions initiales entraînent à leur tour des désordres métaboliques et
hémodynamiques (HIC et ACSOS) qui sont responsables de lésions cérébrales
secondaires et d’une ischémie cérébrale, aggravant les lésions primaires.
L’évolution des lésions primaires peut se faire vers :
- les hémorragies : toute plaie vasculaire peut aboutir à la constitution d’un
hématome. Dans le TC fermé, l’existence d’une contre-pression explique à la
fois l’élévation intracrânienne et l’arrêt de l’hémorragie par tamponnement,
quelle que soit le type d’hémorragie.
- l’oedème cérébral est ici d’origine vasogénique par rupture mécanique de la
barrière hémato-encéphalique. La présence de facteurs toxiques et de radicaux
libres surajoute des désordres de la microcirculation locale, avec un oedème
cellulaire cytotoxique.
Ces oedèmes sont souvent focalisés, et présents autour du foyer de lésion de
d’une plaie cranio-cérébrale.
Parfois ces oedèmes sont beaucoup plus diffus l’ensemble d’un hémisphère
cérébral ou même l’encéphale tout entier. Leur origine plus complexe, et
attribuée soit à une bouffée vasomotrice avec augmentation sanguin
intracérébral, soit à une ischémie tissulaire diffuse, soit encore à une
accumulation brutale de l’eau intracellulaire. Ce phénomène est appelé du nom
de "brain swelling".

3. AGRESSION SECONDAIRE
Les lésions survenant à distance dans le temps à la suite d’une atteinte cérébrales
sont qualifiées de secondaires. L’apparition de lésions cérébrales secondaires
faisant suite aux lésions primaires est favorisée par de nombreux facteurs décrits
sous le terme d’agressions cérébrales secondaires. Elles peuvent survenir dans
les minutes, les heures ou les jours suivant l’atteinte initiale.
Ces lésions secondaires s’ajoutant aux lésions primitives vont aggraver le
pronostic vital et fonctionnel des patients cérébro-lésés.
Ces aggravations peuvent être d’origine intracrânienne (hématome, tumeur,
hypertension intracrânienne, vasospasme post-traumatique, convulsion,
infection) mais également d’origine extracrânienne. On parle alors d’agressions
cérébrales secondaires d’origine systémique (ACSOS).
Elles se développent au sein d’une zone encore viable dite de pénombre qui
correspond à du parenchyme cérébral fragilisé par l’agression cérébrale
primaire.
3. 1. Mécanisme
3. 1. 1. Agression cérébrale secondaire d’origine locale (neurologique)
L’origine de ces lésions est variée :
- Les désordres peuvent être directement liés à l’agression du système nerveux et
ses conséquences sur la régulation neurovégétative de la respiration comme de
la circulation : oedème aigu pulmonaire neurogènique, ischémie myocardique,
troubles du rythme cardiaque. Tous ces phénomènes aigus semblent reliés par la
présence d’un taux élevé de catécholamines circulantes en réponse au stress
traumatique et à l’état de choc initial.
- Les désordres peuvent être liés aux circonstances de l’accident et aux lésions
associées responsables d’hypoxie ou d’anémie d’origine hémorragique.
- Les désordres peuvent enfin être liés au contexte de la prise en charge initiale
aboutissant à une hypoxie.
La conséquence est l’ischémie cérébrale. Qu’elle soit d’origine circulatoire ou
secondaire à une hypertension intracrânienne, l’ischémie cérébrale est la menace
majeure qui pèse sur le devenir fonctionnel et anatomique du cerveau
traumatisé. Il s’agit là d’une ischémie globale, diffuse, ou muticentrique, qui
touche le cortex cérébral.
L’ischémie peut prendre une autre forme plus locale, touchant des tissus situés
autour d’un foyer de contusion ou d’hémorragie.
Il s’agit de la pénombre ischémique dans l’accident vasculaire cérébral ou de
"pénombre traumatique" dans le TC.
Tous ces phénomènes ischémiques et toxiques restent évolutifs durant plusieurs
heures sinon plusieurs jours (expérimentalement de 24 à 96 heures). Cette
menace initiale diffuse existe quel que soit le degré de sévérité de l’atteinte
cérébrale.
La prise en charge impose le contrôle strict des agressions secondaires afin
d’éviter l’apparition des lésions ischémiques cérébrales.

3. 1. 2. Agression cérébrale secondaire d’origine systémique (ACSOS)

Ils correspondent à des facteurs biologiques dont le déséquilibre aggrave le
pronostic du patient cérébro-lésé. Il est donc nécessaire de les repérer et de les
réguler.
Les ACSOS les plus délétères sont l’hypoxie (pression partielle en oxygène
(PaO2) < 60 mm Hg, SpO2 < 90%) ainsi que l’acidose qui y est associée et plus
particulièrement l’hypotension artérielle (pression artérielle systolique, PAS <
90 mm Hg).
L’hypocapnie, vasoconstrictrice, est un facteur d’ischémie cérébrale avec
réduction du débit sanguin cérébral. L’hypercapnie, à l’inverse, entraine une
vasodilatation et donc une possible augmentation de la PIC. Le monitorage de la
capnie est donc essentiel lors de la prise en charge du cérébro-lésé.
Les anomalies de l’osmolarité plasmatique vont également constituer un facteur
d’agression secondaire. La natrémie est l’un des déterminants principaux de
l’osmolarité plasmatique, régissant les mouvements d’eau entre le plasma et le
parenchyme cérébral.
L’hyponatrémie va entrainer une augmentation de l’eau intracérébrale et donc
une augmentation de la PIC. L’hypernatrémie, à l’inverse, entraine une
hyperosmolarité plasmatique et donc un mouvement d’eau vers le secteur
plasmatique avec une diminution théorique de l’œdème cérébral et de la PIC. En
revanche, cet effet semble limité dans le temps, une adaptation cellulaire
cérébrale va entrainer un mouvement d’osmoles à l’intérieur de la cellule et
donc le rétablissement du volume cellulaire.
L’hyperthermie (>38°C) et sa durée durant les premières 72 heures altèrent le
pronostic neurologique et la mortalité des patients traumatisés crâniens graves. Il
est donc nécessaire de maintenir les patients cérébrolésés en normothermie avec
une prise en charge agressive. Les recommandations préconisent de contrôler la
température entre 35°C et 37°C.
La glycémie est également un facteur d’agression secondaire. La survenue
d’hypoglycémie lors de la prise en charge des patients cérébro-lésés est associée
à une augmentation de la mortalité et une aggravation du pronostic
neurologique. De même, l’hyperglycémie, fréquemment retrouvé chez le patient
cérébrolésé est un facteur indépendant de mauvais pronostic neurologique et
d’aggravation les lésions cérébrales. Il convient donc d’éviter toute
hypoglycémie et lutter contre l’hyperglycémie chez le patient cérébro-lésé.
L’insulinothérapie intensive présente néanmoins un risque non négligeable
d’hypoglycémie. Un contrôle glycémique modéré semble le plus adapté (1,4-1,8
g/dl) avec une surveillance rapprochée.
L’anémie est également un facteur d’agression secondaire et aggrave le
pronostic neurologique des patients cérébro-lésés par diminution des apports
régionaux cérébraux en oxygène. Il est recommandé de maintenir un taux d’Hb
> 9-10 g/dl.
La coagulopathie est le dernier facteur d’agression secondaire. Elle est liée à la
libération d’activateurs de la coagulation (thromboplastine cérébrale), au
syndrome inflammatoire de réaction systemique et aggravée par les autres
ACSOS. Elle doit etre prise en charge pour obtenir un TP > 60%.

3. 2. Lesions
Par opposition aux lésions primaires, les lésions ischémiques cérébrales
secondaires apparaissent progressivement constituant ainsi une des principales
cibles thérapeutiques.
Les lésions hémorragiques traumatiques sont entourées d’une zone de pénombre
siège de lésions ischémiques au sein de laquelle le fonctionnement neuronal est
altéré mais peut potentiellement récupérer en cas d’amélioration de la perfusion
et des apports métaboliques : c’est la pénombre traumatique. Cette zone est à
risque d’évoluer vers l’infarcissement et donc l’ischémie avec mort cellulaire.
Ces lésions seraient donc en théorie accessibles grâce à un traitement préventif.
L’œdème cérébral post-ischémique met en jeu une accumulation de sodium
intracellulaire liée à la défaillance énergétique (œdème intracellulaire) et une
rupture de la BHE (œdème interstitiel) par baisse du débit sanguin cérébral
(DSC) en dessous du seuil ischémique.
L’apoptose persiste pendant au moins deux semaines et probablement même très
à distance du traumatisme. Tous les types cellulaires (neurones ou cellules
gliales) peuvent être concernés par l’apoptose. Les neurones y semblent
toutefois plus sensibles. La mort cellulaire retardée est une réponse dépendant de
la balance entre activation de protéines pro- et anti-apoptotiques. Cette mort
cellulaire pourrait participer de façon importante à l’apparition de séquelles
neurologiques.

3. 3. Conséquences
3. 3. 1. L’œdème cérébral :
L’œdème cérébral correspond à une augmentation de la teneur en eau du
parenchyme cérébral. La conséquence en est une augmentation du volume du
parenchyme cérébral. La formation d’œdème dans les suites d’un traumatisme
crânien est en rapport avec une augmentation de la perméabilité de la barrière
hémato-encéphalique (œdème vasogénique) et/ou un dysfonctionnement des
pompes membranaires hydro-ioniques des cellules du système nerveux central
(œdème cytotoxique).
Il est souvent associé à des lésions primaires sévères et à des facteurs aggravant
tels l’hypotension ou l’hypoxie.
L’œdème peut concerner le secteur interstitiel cérébral, les neurones ou les
cellules gliales.
On distingue 4 types d’œdèmes :
- interstitiel: lésion de la BHE responsable de l’accumulation de solutés riches
en protéines dans l’espace extracellulaire. Il est retrouvé en association avec les
contusions ou par extravasation périventriculaire lors d’hydrocéphalie
importante ;
- intracellulaire : entrée d’eau et de solutés dans le secteur intracellulaire par
augmentation de la perméabilité membranaire avec gonflement cellulaire ;
- hydrostatique : par augmentation de la pression transmurale vasculaire ;
- osmotique : par diminution de l’osmolalité plasmatique (apport de solutés
hypotoniques ou syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique).
L’œdème interstitiel apparaît très précocement. Il résulte essentiellement d’un
dysfonctionnement structurel et fonctionnel de la BHE, résultant de lésions
directes mécaniques et/ou de l’action de médiateurs inflammatoires.
L’œdème intracellulaire survient au-delà de 45 minutes avec une acmé à 24-48h
dont la résolution s’effectue entre j5 et j15.
L’apparition d’une HTIC secondaire à une augmentation du volume cérébral va
entrainer une « auto-aggravation » de l’œdème cérébral conduisant à une
ischémie cérébrale, elle-même responsable d’un œdème ischémique, combinant
œdème intracellulaire et interstitiel.
De nombreux médiateurs relargués lors du traumatisme crânien sont à l’origine
de l’œdème (glutamate, lactate, H+ , K+ , Ca2+, NO, acide arachidonique,
radicaux libres oxygénés, histamine et kinines). L’œdème intracellulaire semble
donc se développer rapidement, mais persiste alors que l’intégrité de la BHE se
restaure.

3. 3. 2. L’hypertension intracrânienne (HTIC) :

Toute augmentation de volume de l’un des composants de la boite crânienne
(parenchyme cérébral, volume sanguin cérébral ou liquide cérébro-rachidien,
LCR) a pour conséquence une augmentation de la PIC.
On parle d’hypertension intracrânienne pour des PIC dépassant 20 mm Hg.
Les conséquences directes d’une HTIC sont la chute du DSC (avec
accroissement du risque d’ischémie cérébrale) et l’engagement cérébral
(déplacement d’une partie du cerveau au travers d’un orifice naturel sous l’effet
de l’augmentation de pression) qui peut conduire très rapidement au décès du
patient.

CONCLUSION
Les atteintes cérébrales sévères représentent une cause majeure d’handicap et de
décès. Elles peuvent être non traumatiques ou traumatiques.
Hormis les lésions primaires, le pronostic des patients dépend fortement de la
présence d’agressions cérébrales secondaires d’origine systémique (ACSOS),
qui conduisent par le biais de l’œdème, la vasoplégie et l’HTIC à l’ischémie
cérébrale.
Ces facteurs d’agression secondaires sont d’origine extra-crânienne : cardiaque,
respiratoire et/ou métabolique. Ils sont engendrés par le traumatisme lui-même,
et vont perturber de façon importante l’hémodynamique cérébrale en modifiant
la pression intracrânienne, la pression de perfusion cérébrale et le débit sanguin
cérébral.
La prévention et/ou le traitement vise à réduire, voire à éliminer ces ACSOS par
le biais d’une bonne connaissance de leurs mécanismes. D’où la nécessité
d’intégrer cette prise en charge dans une chaine de protection cérébrale débutée
sur les lieux de l’accident, poursuivie lors du transport et maintenue le long du
séjour en réanimation.