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  • Les Comptes Nationaux de La Santé 2007 (MINSANP - 2011)

    Transféré par

    HayZara Madagascar
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    La santé est un droit fondamental dont tout citoyen devrait pouvoir bénéficier indépendamment de son revenu et de son statut social et que l’État devrait s’employer à faire respecter. A ce titre, les États s’emploient à formuler et à mettre en oeuvre des politiques et programmes auxquels ils consacrent des ressources importantes. Les besoins de santé sont immenses et les ressources limitées. Le financement de la santé doit être considéré comme un instrument politique permettant d’atteindre des objectifs de santé publique. Pour mesurer, suivre et évaluer le financement de la santé, des outils comme les Comptes Nationaux de la Santé (CNS) sont développés. Madagascar a élaboré ses premiers CNS pour l’année 2003 et s’est engagé à les mettre à jour pour l’année civile 2007. Les Comptes Nationaux de la Santé, représentent un outil reconnu sur le plan international. Ils permettent de résumer, de décrire et d’analyser le financement des systèmes de santé nationaux. C’est un outil essentiel pour une meilleure utilisation des informations relatives au financement de la santé en vue d’améliorer le fonctionnement du système de santé1. L’information que fournissent les comptes nationaux de la santé est indispensable dans le processus de prise de décision parce que c’est une évaluation de l’utilisation des ressources. Les CNS peuvent également servir d’outil de comparaison d’un système de santé d’un pays avec celui d’un autre. ******************************** MINSANP - 2011

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    Les Comptes Nationaux de la Santé 2007 (MINSANP - 2011)

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    La santé est un droit fondamental dont tout citoyen devrait pouvoir bénéficier indépendamment de son revenu et de son statut social et que l’État devrait s’employer à faire respecter. A ce titre, les États s’emploient à formuler et à mettre en oeuvre des politiques et programmes auxquels ils consacrent des ressources importantes. Les besoins de santé sont immenses et les ressources limitées. Le financement de la santé doit être considéré comme un instrument politique permettant d’atteindre des objectifs de santé publique. Pour mesurer, suivre et évaluer le financement de la santé, des outils comme les Comptes Nationaux de la Santé (CNS) sont développés. Madagascar a élaboré ses premiers CNS pour l’année 2003 et s’est engagé à les mettre à jour pour l’année civile 2007. Les Comptes Nationaux de la Santé, représentent un outil reconnu sur le plan international. Ils permettent de résumer, de décrire et d’analyser le financement des systèmes de santé nationaux. C’est un outil essentiel pour une meilleure utilisation des informations relatives au financement de la santé en vue d’améliorer le fonctionnement du système de santé1. L’information que fournissent les comptes nationaux de la santé est indispensable dans le processus de prise de décision parce que c’est une évaluation de l’utilisation des ressources. Les CNS peuvent également servir d’outil de comparaison d’un système de santé d’un pays avec celui d’un autre. ******************************** MINSANP - 2011

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    MINISTEREDELASANTEPUBLIQUE

    LesComptes Nationauxdela Sant2007


    RAPPORT FINAL

    Mai2011

    Le prsent rapport contient les rsultats des Comptes Nationaux de Sant 2007 de Madagascar.LestravauxrelatifsllaborationdecesCNSontdbutenAvril2009,sousla supervisionduSecrtaireGnralduMinistredelaSantPubliqueetdelaDirectiondes EtudesetdelaPlanification. Le traitement des donnes, lanalyse des rsultats et la rdaction du rapport prliminaire, sorti en Dcembre 2009, ont t conduits par M. RAKOTONDRAVELO Nirina Holinarisanta, Economiste auprs du Ministre de la Sant Publique. Ces travaux ont bnfici de la prcieuse participation des quipes ciaprs: Dr RASOANOMENJANAHARY Josphine, Chef de Service dAppui la Recherche et aux Etudes SocioSanitaires, M.RANDRIANKOLONAPatrick,ChefdeServicedelaMthodologiedeCollectedelINSTAT, Dr ROBIMANDIMBY Razafiarijaona, Directeur des Etudes et de la Planification, M. ANDRIANTSARA Guy de lOMS; Dr ANDRIAMANATSOA Josu Lala, Dr RAHAROLAHY Viviane, Dr RANDRIANASOLO Adrien, Mme RAHARISOA Flicit, Dr RADIASON Martinien, Mme RAHELIARIVELO Nivo, Dr RAZANAMAHERY Noro, M. RATOVONIRINA Rivo, MmeRAVELOHARINIVOZo,MmeLOUISETimothe,DrRAMIALISOANorovoahangy. La rdaction du rapport final a t conduite par une quipe de consultant dirige par M. RANDRIAMBOLAMANITRASamuel,Comptablenational. SouslgideduMinistredelaSantPublique,lesactivitsrelativesllaborationdeces CNSontbnficilesconcoursfinanciersdelOMS,delaBanqueMondiale,delUSAIDetde lAFD.
    2

    Listedesabrviations
    AFD BAD BM CAID CDMT CHD1/CHD2 CHRR CHU CICS/IHCA CNAM CNaPS CNRPS CNS CNSS CRESAN CSB1/CSB2 CSS CTD CTV DRSP DTS EDS EPM FAF FID FS GTZ HC HF HP INSBL INSTAT IST JICA MFB MID ND OCDE OMD

    AgenceFranaisepourleDveloppement BanqueAfricainepourleDveloppement BanqueMondiale Campagned'AspersionIntraDomiciliaire CadredesDpensesMoyenTerme CentredeHospitalierdeDistrictdeniveau1oudeniveau2 CentreHospitalierdeRfrencedesRgions CentreHospitalierUniversitaire ClassificationInternationaledesComptesdeSant CaisseNationaled'AssuranceMaladie CaisseNationaledePrvoyanceSociale CaisseNationalederetraiteetdePrvoyanceSociale ComptesNationauxdelaSant CaisseNationaledeScuritSociale CrditauSecteurSant(ProjetdelaBanqueMondiale) CentredeSantdebasedeniveau1oudeniveau2 CaissedeScuritSociale CollectivitsTerritorialesDcentralises CentredeTestVolontaire DirectionRgionaledeSantPublique DpensesTotales enSant EnquteDmographiqueetSanitaire EnqutePriodiqueauprsdesMnages FerAcideFolique Fondsd'InterventionpourleDveloppement FinancingSourceouSourcedeFinancement DeutcheGessellschaftfrTechnischeZusammenarbeit HealthCareouFonction HealthFinancingouAgentdeFinancement HealthProviderouPrestataire InstitutionNationaleSansButLucratif InstitutNationaldelaStatistique InfectionSexuellementTransmissible JapanInternationalCooperationAgency MinistredesFinancesetduBudget MoustiquaireImprgnationDurable NonDisponible OrganisationpourlaCooprationetleDveloppementconomique ObjectifsduMillnairepourleDveloppement
    3

    OMS ONG ONN OSIE PCIME PDSS PEV PF PGDI PIB PIC PIP PNAN PNN PNS PPA PTME RdM SDSP SE/CNLS SWAP TPI USAID USD

    OrganisationMondialepourlaSant OrganismeNonGouvernemental OfficeNationaledeNutrition OrganisationSanitaireInterEntreprise PriseenChargeIntgredelamaladiedes Enfants PlandeDveloppementdusecteurSant ProgrammelargideVaccination PlanningFamilial ProjetdeGouvernanceetdeDveloppementInstitutionnel ProduitIntrieurBrut PoleIntgredeCroissance Programmed'InvestissementPublic PlanNationaled'ActionenNutrition PolitiqueNationaledeNutrition PolitiqueNationaledeSant ParitduPouvoird'Achat PrventiondelaTransmissionMreEnfant ResteduMonde ServicedeDistrictdeSantPublique SecrtariatExcutifduComitNationaldeLuttecontreleSida ApprocheSectorielle TraitementPrventifIntermittent UnitedStatesAid DollarsdesEtatsUnis

    Glossaire
    Soinsdesantambulatoiresetenconsultationexterne
    Servicesmdicauxetparamdicauxrendusauxmaladesenconsultationexterne.Unpatient enconsultationexternen'estpasofficiellementadmisdansl'tablissement(cabinetprivdu mdecin,centrehospitalierdeconsultationexterneoucentredesoinsambulatoires)etn'y passepaslanuit.Ilestdoncdfinitcommeunepersonneserendantdansunestructurede soins pour une consultation ou y recevoir un traitement, et qui quitte l'tablissement quelques heures aprs le dbut de la consultation, sans y avoir t admis en tant que patient.

    Servicesauxiliaires
    Ensembledesservicestelsquelesexamensdelaboratoires,lesimageriesdiagnostiqueset les transports sanitaires, qui sont essentiellement assurs par du personnel technique mdicalouparamdical,avecousanslasupervisiondirectedunmdecin.

    Prestations(d'assurance)
    Gnralement, gains (matriels ou non) perus par un individu ou une communaut la suite d'une action. Le terme a galement unesignification spcifique dans le contexte des systmes de sant: les services de sant et autres avantages (en espces ou en nature) auxquels ont droit certaines personnes remplissant des critres spcifiques (typiquement, affiliationunrgimed'assurance).

    Dflation
    Ladflationestunetechniquequipermetlasuppressiondel'effetdel'inflationdesprixsur lesmontantsdunevaleurmontaire.Ceciconsistediviserlemontantdelavaleurparun indicedeprix.

    Dflateur
    Indicedepriximpliciteouexpliciteutilispourdistinguerlavariationdelavaleurmontaire dun agrgat conomique (exemples PIB, consommations) qui manent dune fluctuation desprixdecellesquimanentdunefluctuationdevolume(quantitouqualit).

    Agentsdefinancement
    Institutionsetentitsquicanalisentlesfondsfournisparlessourcesdefinancementetqui lesutilisentpourpayerouacheterlesactivitsappartenantauchampdlimitdescomptes delasant.

    Sourcesdefinancement
    Institutions et/ou entits qui fournissent les fonds (premiers payeurs) utiliss dans le systmeparlesAgentsdefinancement.
    5

    ProduitIntrieurBrut
    Ensemble des valeurs nouvellement cres au cours du Processus de production dune Nationaucoursduneanne.

    Dpenseensant
    Ladpenseensantenglobetouteslesdpensesliesauxactivitsdontlebutessentielest derestaurer,amlioreretentretenirlasantdunenationetdesindividussurunepriode dfinie.Cettedfinitionsappliqueindpendammentdelanaturedelinstitutionquifournit lessoinsouquifinancelactivitdesant.

    Mnage
    Lemnageestunpetitgroupedepersonnesquipartagentlemmelogement,quimettent en commun une partie ou la totalit de leurs revenus et de leur patrimoine, et qui consomment collectivement certains types de biens et de services, principalement de la nourritureetdesservicesdelogement.

    Inflation
    Haussegnraliseduniveaudesprixd'uneconomie.

    Institutionbutnonlucratifauservicedesmnages(IBNLSM)
    Lesinstitutionssansbutlucratifsontdesentitsjuridiquesousocialecresdanslebutde produiredesbiensoudesservices,dontlestatutneleurpermetpasd'treunesourcede revenu, profit ou d'autres forme de gains financier pour les units qui les crent, les contrlentoulesfinancent.

    Versementsdirectsdesmnages
    Versementsdirectseffectusparlesmnages,ycomprislesgratificationsetlespaiements en nature, l'intention des mdecins et des distributeurs de produits pharmaceutiques, d'appareils thrapeutiques et d'autres biens et services dont lobjectif principal est de restaureroud'amliorerlasantd'individusoudecommunauts.Ilsincluentgalementles versements directs des mnages aux services publics, aux institutions sans but lucratif ou aux organisations non gouvernementales. En revanche, ils n'incluent pas les paiements effectusparlesentreprisesdlivrantdesprestationsmdicalesetparamdicales,qu'elles soientmandatesounonparlaloi,leursemploys.

    Paritdepouvoirdachat(PPA)
    Principequiaffirmequuneunitdemonnaiedoittrecapabledacheterlemmegroupe deproduitsdanstouslespays.LeTauxdePPAestuntauxdeconversionentrelesmonnaies de deux pays et qui liminent les diffrences de niveau de prix entre les pays afin de permettre des comparaisons en volume. Il tient compte la fois du taux de change et du cotdelavieentrelesdeuxpays.
    6

    Quintiles
    Valeursquidivisentunchantillondedonnesencinqgroupescomprenant(danslamesure dupossible)unnombregaldobservations.

    Restedumonde
    Le Reste du monde comprend toutes les units institutionnelles non rsidentes qui effectuent des oprations avec les units rsidentes, ou qui ont dautres relations conomiquesaveclesunitsrsidentes.Ilinclutlesressourcesexternes.

    Triangulation
    Processus qui consiste vrifier une donne en la comparant aux estimations obtenues partird'autresdonnesoud'autressources.

    Sommaire

    Introduction......................................................................................................................................9 1. ObjectifsetMthodologie.....................................................................................................11 1.1.Objectifs ............................................................................................................................11 . PartieI:RsultatsdesCNS2007....................................................................................................11 1.2.DfinitiondesCNS.............................................................................................................12 1.3.Collectedesdonnes.........................................................................................................13 1.4.chantillonnage.................................................................................................................14 1.5.Questionnaires..................................................................................................................16 1.6.Traitementdesdonnes...................................................................................................18 2. PrincipauxrsultatsetIndicateurs........................................................................................19 3. Analysedesrsultats.............................................................................................................21 3.1.Quifinancentlasant?.....................................................................................................21 3.2.Quigrentlesfonds? .......................................................................................................26 . 3.3.Quisontlesprestatairesdesoins?...................................................................................29 3.4.Quelssontlesservicesofferts?........................................................................................31 PartieII:AnalysedesDpensesdesant2007.............................................................................36 1. LesprioritsdesantMadagascar.....................................................................................36 1.1.Leprogrammedesurviedelamreetdelenfant...........................................................36 1.2.Lesprogrammesdeluttecontrelesmaladies..................................................................38 1.3.Leprogrammedeprotectiondelasantetdepromotiondecomportementssains .....39 . 1.4.Leprogrammederenforcementdusystmedesant.....................................................41 2. Ltatdesantdelapopulation............................................................................................42 3. RpartitiondesDpensesdeSant......................................................................................42 3.1.Rpartitiondesdpensesdesantparquintiledepauvret...........................................42 3.2.RpartitiondesdpensesdesantparRgion.................................................................44 4. ComparaisoninternationaledesrsultatsdesCNS..............................................................49 4.1.PrincipauxindicateursCNS................................................................................................49 4.2.Comparaisonentermerelle(dollarsUSetPPA).............................................................54 5. ComparaisondesCNS2003etdesCNS2007.......................................................................57 5.1.volutiondesdpensesauniveaudessourcesdefinancement......................................57 5.2.volutiondesdpensesparAgentdefinancement..........................................................58 5.3.volutiondesdpensesparPrestataires..........................................................................60 5.4.volutiondesdpensesdesantparFonction.................................................................62 6. Analyseparrapportaupolitiquedesant............................................................................64 6.1.AdministrationetCoordination........................................................................................66 6.2.Fournituredeservicedesantdebaseetcommunautaire.............................................66 6.3.Fournituredeservicedesanthospitalier........................................................................67 6.4.Fournituredemdicaments,consommablesetautresproduits......................................68 6.5.Luttecontrelesmaladies..................................................................................................68 6.6.Survieetdveloppementdelamreetdelenfant.........................................................70 6.7.PlanningFamilial ...............................................................................................................70 . 6.8.LesautresprioritsduMinistredelasantPublique.....................................................70 7. Recommandationsetconclusion..........................................................................................72 7.1.Qualitdesdonnes..........................................................................................................72 7.2.InstitutionnalisationdesCNS............................................................................................73 7.3.Financementensant.......................................................................................................73 RfrencesBibliographiques.........................................................................................................74 Annexes..........................................................................................................................................75 8

    ListedesTableaux
    Tableau1 : Echantillonnage et Taux de rponse..............................................................................15 Tableau2:LesSujetstraitsdanslesquestionnaires....................................................................16 Tableau3:Principaux indicateurs des CNS 2007.............................................................................19 Tableau4:Part de la Sant dans les dpenses de lEtat.....................................................................22 Tableau5:Structure de la consommation des mnages par grands postes.......................................24 Tableau6:volution de la part consacre la sant en % de la consommation des mnages...........25 Tableau7:IndicateurssociosanitairesdeMadagascar................................................................42 Tableau8:EvolutiondelapartdesDTSpargroupesocioconomique.......................................44 Tableau9: Rpartition des DTS entre les Rgions..........................................................................45 Tableau10:EvolutiondesDTSparprovince(2003et2007).........................................................47 Tableau11:RpartitiondesDTSentrelesexProvinces...............................................................48 Tableau12:EvolutiondesDTSpercapitaparexprovince...........................................................48 Tableau13:Indicateurs socio-macroconomiques...........................................................................55 Tableau14:Fonds de sant par source de financement (en milliards dAriary)................................58 Tableau15:Fonds de sant par Agents de financement (en milliards dAr)......................................59 Tableau16:Dpenses de sant par Prestataires (en milliards dAr)..................................................60 Tableau17:Dpenses de sant par Fonction (en milliards dAr).....................................................62 Tableau18:Dpenses relles (milliards dAriary 2003) et croissance par fonction............................64 Tableau19:Articulation des OMD, des PNS et du Budget de programme.....................................65 Tableau20:Rpartition des dpenses de sant par programmes.....................................................66 Tableau21:Rpartition des Prestataires et Fonctions : Programme de Lutte contre les maladies....69 Tableau22:Rpartition des dpenses dadministration du Ministre de la sant Publique...............71 Tableau23:Rpartition des dpenses publiques par niveau............................................................71 Tableau24:Rpartition des dpenses de sant selon les piliers du systme de sant........................72

    ListedesGraphiques
    Graphique1:Les trois principales sources de financement en 2007................................................21 Graphique2:Rpartition du Financement du Secteur Priv (2007)..................................................23 Graphique3:Rpartition des DTS par Habitant selon les financeurs (en USD)..............................24 Graphique4:Simulation de la part des diffrentes sources dans le financement de la sant.............25 Graphique5:Rpartition des DTS par Agent de Financement........................................................27 Graphique6:Rpartition des Dpenses Totales de Sant par Prestataire.........................................29 Graphique7:Rpartition des DTS par Fonction............................................................................31 Graphique8:Rpartition des DTS par Quintile de Pauvret...........................................................43 Graphique9:Rpartition des DTS per capita par rgion.................................................................46 Graphique10:EvolutiondesDTSpercapitaparexprovince.......................................................49 Graphique11;Comparaisondessourcesdefinancement............................................................50 Graphique12:ComparaisondesAgentsdeFinancement............................................................52 Graphique13:Comparaisondesprestataires...............................................................................53 Graphique14:ComparaisondesFonctions...................................................................................54 Graphique15:StructuredesdpensesdesFonctionsenPPA......................................................56 Graphique16:ComparaisondesstructuresdesfonctionspourMadagascar ..............................56 . Graphique17:Originedesfondsen2003eten2007...................................................................58 Graphique18:RpartitiondesfondsgrsparAgentdeFinancement.......................................59 Graphique19:Rpartitiondesdpensesdesantparprestataires.............................................61 Graphique20:Rpartitiondesdpensesdesantparfonction...................................................63 Graphique21:SourcedeFinancementdeshpitaux....................................................................67 Graphique22:Sourcesdefinancementduprogrammedeluttecontrelesmaladies .................69 .

    Introduction

    La sant est un droit fondamental dont tout citoyen devrait pouvoir bnficier indpendamment de son revenu et de son statut social et que ltat devrait semployer faire respecter. A ce titre, les tats semploient formuler et mettre en uvre des politiquesetprogrammesauxquelsilsconsacrentdesressourcesimportantes. Lesbesoinsdesantsontimmensesetlesressourceslimites.Lefinancementdelasant doittreconsidrcommeuninstrumentpolitiquepermettantdatteindredesobjectifsde santpublique. Pourmesurer,suivreetvaluerlefinancementdelasant,desoutilscommelesComptes NationauxdelaSant(CNS)sontdvelopps.MadagascaralaborsespremiersCNSpour lanne2003etsestengaglesmettrejourpourlannecivile2007. LesComptesNationauxdelaSant,reprsententunoutilreconnusurleplaninternational. Ils permettent de rsumer, de dcrire et danalyser le financement des systmes de sant nationaux.Cestunoutilessentielpourunemeilleureutilisationdesinformationsrelatives aufinancementdelasantenvuedamliorerlefonctionnementdusystmedesant1. Linformation que fournissent les comptes nationaux de la sant est indispensable dans le processusdeprisededcisionparcequecestunevaluationdelutilisationdesressources. LesCNSpeuventgalementservirdoutildecomparaisondunsystmedesantdunpays avecceluidunautre. OutrelesrsultatspropresauxCNS2007,onttprocdesquelquesanalyses.Ilyaeuune analyse sur la rpartition de dpenses de sant par Rgion et par quintiles sociaux conomiques. Ensuite, une analyse des dpenses obtenues par les CNS affectes aux priorits et politiques de sant a galement t faite en vue davoir une ide sur la faon dont les ressources ont t utilises. Enfin, quelques analyses comparatives ont t ralises:parrapportauxCNS2003etauxrsultatsdesCNSdequatrepaysafricainspour permettredecomprendrelvolutiondesfinancementsdusystmedesantdunepartet de constater les diffrentes types de financement du systme sant partir de quelques paysafricains.

    Guidepourlesdcideurspolitiques,PHRplus,January2003

    10

    PartieI RsultatsdesCNS 2007


    1. Objectifs et Mthodologie 1.1. Objectifs
    1.1.1. Objectif gnral
    Le principal objectif de llaboration des Comptes Nationaux de la Sant (CNS) cest de disposer,defaonpermanente,debasesfactuellessurlesdpensesdesant,permettant auxautoritsdoprerdeschoixraisonnsdepolitiquesetdestratgiesbasessurlquit danslacontributionfinancireauxsoinsetservicesdesantdequalitpourtousetsurtout auxplusdmunisetauxgroupesvulnrables.

    1.1.2. Objectifs spcifiques


    LesCNSontcommeobjectifsspcifiquesde: Quantifierlesdpensestotalesdesant,publiquesetprives,parsourcesetpar agentdefinancement; Dcrirelesdpensesdesantparprestataire,parfonction,parniveaudesoins, parrgionetparbnficiaire; Mesurerleniveaudelefficienceetdelquitdanslallocationetlutilisationdes ressourcesdesant; Proposerdesmesurespertinentesquipermettentlamiseenplacedunsystme definancementquitable,efficace,efficientetconomiquedessoinsetservices desant; tudierlesmodesdefinancementdusystmenationaldesant; tudier les modes dinstitutionnalisation des comptes nationaux de la sant en termesdactivits;
    11

    Utiliser lesbases factuelles surles comptes nationaux de la sant pour orienter les dcideurs oprer de meilleurs choix de politiques de sant et de financement. Pour atteindre ces objectifs, la dmarche mthodologique utilise est base sur le cadre conceptueldfinidansleguidemthodologiquepourllaborationdes comptesnationaux delasant,tenantcomptedelorganisationdusystmedesantmalgache

    1.2.

    Dfinition des CNS

    LesComptesNationauxdelaSant,consistentenunesriedetableauxdanslesquelssont organises les diverses dpenses en sant dune nation. Ils dcrivent les flux de financementsdelasantenrpondantauxdiffrentesquestionssuivantes: Quipayepourlessoinsdesantetcombienestdpens? Commentlesressourcessontellesmobilisesetgrespourlesystmedesant? Quifournitlesbiensetlesservicesetavecquellesressources? Commentlesfondsdesoinsdesantsontilsrpartisentrelesdiffrentsservices, interventionsetactivitsproduitsparlesystmedesant? Pourcela,lesCNSutilisentaumoins4tableauxpourdcrirecesfluxfinanciers.Cestableaux sontdestableauxdoubleentre,quisont:(i)SourcesdefinancementverslesAgentsde financement,(ii)AgentsdefinancementverslesPrestatairesdesoinsdesant,(iii)Agents definancementverslesFonctions,(iv)PrestatairesdesoinsdesantverslesFonctions. Enfinetsurtout,lesCNSpermettentdemesurerlesDpensesTotalesdeSant(DTS)dun pays. Les DTS, avec dautres indicateurs tels que les Dpenses Courantes Totales de Sant (DCTS) et les Dpenses Totales en Soins de sant Individuels, sont des indicateurs qui permettentunecomparaisoninternationale. Les dpenses considres ici concernent exclusivement la sant en se rfrant et en se cadrantsurlesActivitsdontlebutessentielestderestaurer,amlioreretentretenirla santdunenationetdesindividus2 De tous ceux qui prcdent, on peut conclure que les CNS sont une mthodologie internationalement accepte qui est utilise pour dterminer les caractristiques des dpenses totales de sant dun pays. Ils englobent les dpenses publiques, les dpenses privesetlesdpensesdesbailleurs.

    Source:GuidepourllaborationdesComptesnationauxdelasantavecdesapplicationsspcialespour lespaysfaiblerevenus,2003,OMS,BanqueMondiale,USAID
    2

    12

    Encadr1:Ladfinitiondesoinsdesant,utiliseparleSystmedes ComptesdeSant Les activits de soins de sant comprennent lensemble des activitsexercespardesinstitutionsoudesindividusquimettent leur connaissance et leur matrise des techniques mdicales, paramdicalesetinfirmiresauservicedesobjectifssuivants: Promouvoirlasantetprvenirlesmaladies; Gurirlesmaladiesetrduirelamortalitprmature; Prendresoinsdesmaladeschroniquesrequrantdessoins infirmiers; Prendre soins des personnes atteintes de dficience, dincapacit ou de handicaps, requrant des soins infirmiers; Aiderlespatientsmourirdignement; Concevoir et mettre en uvre des actions de sant publique; Concevoir et grer des programmes sanitaires, des mcanismesdassurancesmaladiesetdautresmcanismes definancement. Source : Systme des Comptes de la Sant, OCDE 2000, p.217

    1.3.Collecte des donnes


    LaconstructionetllaborationdesCNSexigentlapossessiondedonneslespluscompltes afindefournirdesestimationstrsprcisesdesdpensesdesant. Pour cela, deux sources de donnes ont t utilises: les donnes secondaires et les donnesprimaires. Pour les donnes secondaires: ce sont les rapports, revues, analyses et toute sorte de rfrencesbibliographiquespermettantdapprhenderlesdpensesdesantpourlanne 2007.IlsagitentreautredesdocumentssurlapolitiquedesantdeMadagascar,lesloisde finances et aussi les revues de dpenses publiques, les rsultats dautres enqutes socio conomiques tels que les EPM (Enqute Priodiques auprs des Mnages) ou les EDS (EnqutedmographiqueetSanitaire). Pour les donnes primaires, il sagit desenquteseffectueset administres auniveau de diffrentesentitsenrelationouuvrantpourlasantetsuivantquilsagitdesourcede financement,dagentdefinancementoudeprestatairedesoinsdesant.

    13

    Leprincipalobjectifdelenquteestderpondreauxquatrequestionscitesplushaut:Qui financent? Qui grent et combien? Qui sont les prestataires? Quels sont les services ou biensofferts? Lestravauxdecollectesesontdroulsendeuxtapes.Lapremireaconcernlesystme public,lespartenairestechniquesetfinanciersetenmmetempsletraitementdesdonnes surlesmnages.Celleciadurdeux(02)mois.Lasecondetape,quiadbutun(01)mois aprslachvementdelapremireetquiaaussidurdeux(02)mois,acouvertlesecteur privetunepartiedusecteurpublic.

    1.4.

    chantillonnage

    Lchantillonnage est fonction du type de la structure enqute: Source, Agent ou Prestataire. Lchantillon a t tir partir des institutions nationales et internationales impliquesdanslefinancementdelasantetdesmnages. Elleataussiconditionneparlevolumefinancierconsacretdisponiblepourlenqute ainsiquedelaccessibilitgographiquedelunitenquter. En cas de dfaillance (notamment impossibilit de rpondre pour diverses raisons), lunit statistiqueenquestionestremplaceparuneautrequipossdelesmmescaractristiques. Lessourcesdefinancementhorssecteurprivdontlesmnages,onttenqutesde faonexhaustive:lesfondspublics,lesfondsduResteduMonde Pourlesautressourcesdefinancementprivs,entreautrelesemployeurs,unsondage surlabasedunchantillonateffectu. Pour les agents de financement, ils ont aussi t enquts de faon exhaustive car ce sontlessourcesdefinancementquiconstituentdanslamajoritdescaslesagentsde financement. Pour les prestataires, disposant de donnes documentes accessibles, un chantillon probabiliste stratifi a t tir pour les catgories dont leffectif est suprieur trente (30); Pour les mnages, une mise jour des rsultats de lEnqute Priodiques auprs des Mnages (EPM) 2005 a t effectue par lquipe de lINSTAT. Couple dautres donnes dmographiques, elle constitue galement la source des donnes pour lestimationdecesdpensesauniveaudesrgionscarlenquteatreprsentativeau niveaudes22rgions. Lestimation au niveau plus bas, c'estdire les dpenses des mnages selon la nature desbiensoudeservicesconsommsapriscommebaselenquteeffectueparlINSTAT en 2005 auprs des entreprises, le fichier des tablissements et lenqute auprs des entreprises de sant effectue pour les comptes nationaux de sant 2003. Les deux premires sources qui possdent une reprsentativit rgionale ont servi galement
    14

    lestimation de ces types de dpenses au niveau des rgions. Ces informations ont t compltes par les listes des hpitaux et centres de sant de base du Ministre de la santpourlanne2007. Ensuite, pour faire passer les donnes de lanne o elles sont disponibles lanne 2007,lamthodeutiliseatlinversedeladflationquisappuiesurlesinflationsde lapriodecorrespondantedesbiensetservicesinclusdanslesdpenses.Unaffinement desestimationsatfaiteaveclutilisationdesinflationsparrgion. Comptetenudecequiatvoquplushaut(volumedufinancementrduitlabaissedu faitducontextepolitiqueactuelle),latailledeschantillonsatcontraintedtrerduite pourcertainestructure.Malgrcela,nousgarantissonslaqualitdesdonnesnotamment entermesdevaleurcarlessourcesdefinancementonttenqutesdefaonexhaustive. En plus de cela, nous avons exploit dautres sources secondaires pour documenter et baliserlesdonnesutilises. Letableauciaprsrsumeleffectifdelchantillonpourlesstructuresenqutes. Tableau1 : Echantillonnage et Taux de rponse
    Site Ministre de la Sant et Directions Centrales Autres Ministres DRSP SDSP CHU CHRR CHD2 CHD1 CSB2 CSB1 CSB Privs Bailleurs de Fonds Hpitaux privs Institut de Formation Laboratoires ONG Entreprises Assurances OSIE/CNaPS Echantillon/ Nombre Total 14 06 /26 22/22 33/111 02/02 10/20 10/22 17/56 130/1259 80/944 60/680 Tous 26/55 4/7 12/ND 33/ND 115/ND 02/03 17/17 Taux de Rponse 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 98% 80% 100% 100% 100% 76% 75% 100% 100%

    15

    Les calculs des ressources ou des dpenses effectus sont pratiquement sans biais car les sourcesdesdonnesenqutessontissuesdirectementdelunitstatistiquequiutiliseles fonds.Ilyatroissourcesdefondsquinontpasrponduesaucoursdelacollecteetdont lesdonnesenquestiononttobtenuesindirectement.Cettesituationpourraitentrainer un lger biais. Lamlioration quon peut faire cest loptimisation des estimations des ressources ou des dpenses en augmentant la taille de lchantillon ou en faisant des collectes exhaustives des donnes. Ceci est possible pour les donnes dtenues par les structurespubliques.

    1.5.

    Questionnaires

    Des questionnaires ont t conus pour chaque type de structure pour permettre de rpondreauxbesoinsdesCNS.Ilsonttlaborssurlabasedesoutilsdecollecteutiliss pourlesCNS2003ainsiqueceuxdesautrespaysnotammentafricains.Cesquestionnaires ontttestsdeuxfoisavantdtreadministrs.Alasuitedelapremirevaguedecollecte dedonnes,certainsquestionnairesontencoresubiquelquesmodificationsafindefaciliter lacollecteetpourdonnerplusdeprcisiondanslesdonnes. LesenquteursonttdabordformssurlesconceptsdesCNSpuissurleremplissagedes questionnaires.Unguideatlabornotammentpourlesdfinitionsdestermesainsique surleschecklistsdespersonnescontacteretdesdocumentsconsulter.Lesenqutesont t assures par une quipe du niveau central et de certaines directions rgionales de la sant.Ladeuximevaguedenquteareuleconcoursdesquipesdesdistrictssanitaires. Lesprincipauxpointsdesquestionnairessontdonnsdansletableauciaprs. Tableau2:LesSujetstraitsdanslesquestionnaires
    Site Ministre de la Sant, Directions Centrales et Rgionales, Services centraux et SSD, Instituts de Formation Points traits dans les questionnaires Informations globales Informations sur la rpartition du personnel en 2007 Informations sur les recettes en 2007 provenant du Ministre de la sant, des Autres Ministres et des Communes Informations sur les recettes en 2007 provenant des Bailleurs de Fonds Informations sur les recettes en 2007 provenant des programmes verticaux Informations sur les recettes en 2007 provenant des ONGs Autres sources de fonds Informations sur les Transferts effectus en 2007 vers dautres structures Informations sur les dpenses propres en 2007 Informations globales Informations sur les types davantages accords aux employs et ayants droits 16

    Autres Ministres

    Site CHU, CHRR, CHD2, CHD1, Hpitaux Privs CSB2, CSB1, CSB Privs Laboratoires

    Points traits dans les questionnaires Informations sur les dpenses relatives aux avantages mdicaux accords Informations globales Informations sur la rpartition du personnel en 2007 Informations sur les activits techniques en 2007 Informations sur les recettes en 2007 provenant du Ministre de la sant, des Autres Ministres et des Communes Informations sur les recettes en 2007 provenant des Bailleurs de Fonds Informations sur les recettes en 2007 provenant des programmes verticaux Informations sur les recettes en 2007 provenant des ONGs Informations sur les recettes provenant des patients en 2007 Autres sources de fonds Informations sur les dpenses propres en 2007 Informations globales Informations sur la rpartition du personnel en 2007 Informations sur les recettes en 2007 provenant du Ministre de la sant, des Autres Ministres et des Communes Informations sur les recettes en 2007 provenant des Bailleurs de Fonds Informations sur les recettes en 2007 provenant des programmes verticaux Informations sur les recettes en 2007 provenant des ONGs Informations sur les recettes provenant des patients en 2007 Autres sources de fonds Informations sur les dpenses propres en 2007 Informations globales Informations sur les dpenses totales de sant en 2007 Informations globales les activits et projets de sant financs en 2007 Informations dtailles sur chaque projet ou activits Informations globales Informations sur les recettes en 2007 provenant du Ministre de la sant, des Autres Ministres et des Communes Informations sur les recettes en 2007 provenant des Bailleurs de Fonds Informations sur les recettes en 2007 provenant des programmes verticaux Informations sur les recettes en 2007 provenant des ONGs Informations sur les recettes provenant des patients en 2007 Autres sources de fonds Informations sur les dpenses propres en 2007 Informations globales Informations sur la monnaie utilise Titre du Projet/Programme et description brve Montant reu de chaque source de financement en 2007 Dpenses suivant le type dactivit des services mdicaux Bnficiaires du projet ou activit 17

    Bailleurs de Fonds

    ONG

    Site

    Points traits dans les questionnaires Informations globales Informations sur lactivit de lentreprise Informations sur les types davantages accords aux employs et ayants droits Informations sur les dpenses relatives aux avantages mdicaux accords Informations globales Types dassurances offerts Dpenses relatives aux assurances maladies, par source, prestataires et services offerts Dpenses de sant lies aux autres types dassurance Informations globales Informations sur le nombre dadhrents Informations sur les recettes en 2007 Informations sur les dpenses par prestataires et par type de services offerts

    Entreprises

    Assurances

    OSIE/CNaPS

    Tous les questionnaires sont disponibles auprs du Service dAppui la Recherche et aux EtudesSocioSanitaires(SARESS)delaDirectiondesEtudesetdelaPlanification.

    1.6.

    Traitement des donnes

    Letraitementdesdonnescollectessestdroulenquatretapes: Vrification du remplissage et de la qualit des donnes fournis. Si certaines informations sont incompltes ou ont pos des doutes, le rpondant a t contact par tlphone pour donner plus de prcisions. Si on ne peut remdier auproblme,lunitatdclardfaillante.Autotalvingt(20)unitsontt classesdfaillantescarlesquestionnairesnontpastremplisouonttmal remplis(08ONG,11Entrepriseset01CSBpriv). Lesfichesdecollecteonttnumrotespargroupeshomognespourfaciliter leuridentification.IlsagitdunenumrotationenmodeAlphanumriquede09 caractresdontlestroispremierssontdesnumrosdordreallantde001999, lestroiscaractressuivantssontunabrgdutypedestructureenqutetles troisderniersunabrgdelargionconcern. La saisie des donnes a t effectue sur le logiciel de gestion de base de donnes Access, conu cet effet. Chaque type de questionnaire a sa propre base.EnsuitelesdonnesonttexportessouslelogicieldeTableurExcelpour faciliterlexploitationetpourpermettreleremplissagedesquatre(04)tableaux CNS. Toutes les informations contenues dans les tableaux sont ainsi documentes. Desateliersonttconduitspourletraitementdesdonnesetpourvaliderles clsderpartition.
    18

    2. Principaux rsultats et Indicateurs


    Les rsultats cls des Comptes Nationaux de Sant de 2007 montrent que les Dpenses TotalesdeSant(DTS)sesontleves582.705.367.324Ariary,soitunemoyennede16,4 USD par habitant. Ces dpenses reprsentent 4,2% du Produit Intrieur Brut (PIB) pour la mmeanne. LesDTSutilisesdanscedocumentdesCNSdsignentlesDpensesNationalesdeSantou DNS employes par le guide dlaboration des CNS. Elles regroupent cet effet toutes les dpenses de sant, y compris les dpenses sanitaires connexes qui sont les dpenses en formationetlesdpensesenrecherchedesant.LeguidedlaborationdesCNS,danssa page 27, approuve cette pratique qui dpend des objectifs de politiques nationales. Toutefois, pour permettre une comparaison internationale, les 4 tableaux CNS ont t arrangsdefaonclasserpartlesdpensessanitairesconnexes.Ilestnoteraussique, lesCNS2003deMadagascarnontpasconsidrlesdpensessanitairesconnexesdansles DTSetellesnontreprsentque1%desDTSde2003. Tableau3:Principaux indicateurs des CNS 2007
    Indicateurs conomiques gnraux Population PIB (nominal) PIB par tte Indicateurs CNS gnraux Dpenses totales de sant DTS en pourcentage du PIB Dpenses de sant par tte Contribution de lAdministration publique dans les Dpenses de sant par tte Contribution des bailleurs dans les Dpenses de sant par tte Sources de fonds (en pourcentage des DTS) Fonds publics Fonds privs Reste du Monde Agents de financement (en pourcentage des DTS) Secteur public Secteur priv Reste du Monde Dpenses des mnages Dpenses totales des mnages en sant Versements directs des mnages Dpenses totales des mnages en % des DTS Dpenses totales des mnages par tte Versements directs des mnages par tte 18.525.807 13.760 milliards Ariary (7,2 milliards $US3) 743.733 Ar (386,9 $US) 582,70 milliards Ariary (303,5 millions $US) 4,2% 31.453,71 Ar (16,40 $US) 15.384,34 Ar (8,0 $US) 5.470,12 Ar (2,8 $US) 49% 34% 17% 62% 36% 2% 133,61 milliards Ariary (69,6 millions $US) 124,66 milliards Ariary (64,9 millions $US) 22,93% 7.212,08 Ariary (3,8 $US) 6.729,03 Ariary (3,5 $US)

    Tauxdechange:1$US=1.919,7Ar

    19

    Prestataires (en pourcentage des DTS) Hpitaux Prestataires de soins ambulatoires Dtaillants et autres distributeurs de biens mdicaux Autres prestataires Fonctions (en pourcentage des DTS) Soins hospitaliers Soins ambulatoires Mdicaments Programmes de prvention des maladies Sant maternelle et infantile Planning familial Administration de la sant4 Investissement en capital

    20,39% 25,39% 19,12% 35,10% 9,21% 7,66% 19,11% 16,58% 7,88% 0,14% 13,92% 19,45%

    Sionserfrelanne2003,annederfrencedesprcdentsCNS,lesDTSdelanne 2003slvent238.240.000.000Ar,soit2,45foismoinsquecellesde2007.Lesdpenses desantparhabitantde2003sontdelordrede11,9USD,cequimontreungainde4,5USD enquatreans.EntermesdepourcentageparrapportauPIB,celuide2003estde3,5%,soit pour2007unehaussede0,7point,hormislacroissanceconomiqueenregistreentreces mmespriodes. Pour 2007, les fonds pour financer les dpenses de sant proviennent essentiellement du secteur public avec 49% du volume total, viennent ensuite le secteur priv avec 34% du volume dont les mnages qui contribuent hauteur de 22,93% des dpenses totales de sant. Enfin, le reste du monde contribue 17% des dpenses totales de sant pour la mmeanne. Entermedagentdefinancement,lesecteurpublicgreprsde62%dufluxfinancierdans lesecteursant,contre36%pourlesecteurprivetseulement2%pourlerestedumonde. De ces informations, on peut tirer que le secteur priv ont la matrise de la dcision daffectationdesfondsquilallouelasantetplusde90%desfondsallousparlerestedu mondeestsouslacontrledusecteurpublic. En ce qui concerne les prestataires de service de sant, les centres de soins ambulatoires sontentteavec25,39%dufinancementdelasant,leshpitauxpublicsetprivsassurent oubnficient20,39%dufinancement,lespharmacies19,12%,lesfournisseursdeservices deprventionde14,66%etenfinladministrationdesantde16,98%. Quant aux fonctions ou services fournis, les services de prventions ont bnfici plus de 24,6% des dpenses de sant en 2007. Les investissements se trouvent en deuxime position avec 19,3% de volume de financement consacr. Viennent ensuite les achats de produits pharmaceutiques et ladministration avec respectivement 19,11% et 13,92%. Les

    Notes:11,56%danslesecteurpublicet2,36%pourlesecteurpriv.

    20

    dpense esconsacr esauxsoin nscuratifsenmilieuho ospitalieretensoinscu uratifsambu ulatoires necons stituentresp pectivemen ntquede9,21%et7,66 6%desdpe ensestotale esdesant.

    3. Ana alyse de rsult es tats


    Cettepartieestco onsacre lanalysede esrsultats sdesCNS. Elleserastructureen nquatre pointst traitantless sourcesdefinancemen nt,lesagentsdefinanc cements,lesprestatair resetles fonction ns.

    3.1..Qui fina ancent la sant ? a


    La prem mire dimension des C est constitue de sources de financements. Ce sont les CNS es entits qui fournissent les fonds utili iss et dp penss pou la sant Les sou ur . urces de financementsontc classesentrois(03)g grandsgroupes:lesfon ndspublics, ,lesfondsp privset les fonds du rest du mon te nde. Pour Madagascar et en 20 007, la pri incipale source de financementestle esecteurpu ublicavec49%dufinan ncement,su uividusect teurprivavec34% etduRe esteduMondeavec17 7%. Gra aphique1:Les trois principales s sources de financeme en 2007 ent

    17% 49% % 34% %

    Fo onds publics s

    Fonds privs s

    Reste du M Monde

    Sou urce : CNS 2 2007

    3.1.1. s 3 Les fonds p publics


    Lesfond dspublics,r regroupentlesfondsp provenantd dubudgetg gnraldel Etat,desfo ondsdes Collectiv vitsTerrito orialesDce entralises(CTD),etlesemprunts sdelEtat.Ilsagitdu:
    21

    du budget allou par le Ministre des Finances et du Budget (MFB) aux diffrents dpartementsministrielsnotammentleMinistreChargdelaSant; du budget allou aux organismes rattachs la prsidence de la rpublique, la primature ou aux diffrents ministres, qui uvrent dans la sant tels que lONN, le FID,leSE/CNLS; des emprunts contracts par lEtat malgache auprs des diffrents bailleurs notamment multilatraux (Banque Mondiale, Banque Africaine pour le Dveloppement)etquifinancentessentiellementlesdiffrentsorganismesnationaux etleministrechargdelasant; du budget consacr la sant, sous forme de subventions et accord par les communesetautresCTD.

    Parrapportlanne2003,lapartdusecteurpublicafortementaugment,passantde32% 49%soitungainde17points.Eneffet: Les autres fonds publics notamment provenant des emprunts extrieurs ont t multiplispar7,66,passantde18140milliardsdAriaryentre2003et2007. Les fonds allous par le Ministre des Finances et du Budget en faveur des dpartementsministrielsontpresquetriplpassantde54143milliardsdAriary.En plus,pour2007,lesdpensesensantdetouslesdpartementsministrielsontt estimes,contretrois(03)ministresseulementen2003. PourleMinistredelaSant,lesdpensesdesantontdoublpourlammepriode. Unedesraisonsestquelessalaires(Solde)despersonnelsonttcomptabilisspour 2007 si ctait le contraire pour les CNS 2003. Ce solde qui slve prs de 51 milliardsdAriaryreprsentepresquelamoitidesdpensesduMinistredelaSant pour2007. Tableau4:Part de la Sant dans les dpenses de lEtat

    2001
    PIB Nominal (MGA milliard) Taux de croissance du PIB rel Dpenses de l'tat hors dette (MGA milliard) Dpenses Sant (MGA milliard) Part de la Sant dans les dpenses de lEtat ( en %) selon le CDMT Part de la Sant dans les dpenses de lEtat (en %) selon la Revue des Dpenses Publiques Part de la dpense publiques de Sant dans le PIB

    2002
    6 008 -12,7 943 121 12,9

    2003
    6 779 9,8 1 322 101 7,7
    9,5

    2004
    7 889 5,3 1 822 106 5,8
    8,5

    2005
    10 093 4,6 1 832 158 8,6
    9,7

    2006
    11 815 5 2 359 261 11,1
    8,2

    2007
    13 727 6,3 2 579 256 9,9
    8,2

    5 969 6 1 050 109 10,4

    1,8

    1,5

    1,3

    1,6

    2,2

    1,9

    Source: CDMT 2009 2011, Ministre de la Sant, Revue des dpenses publiques, Juin 2007 Banque Mondiale

    22

    Le esdpenses sdelEtate ensanton ntdoublentrelesdeuxannes( (2003et20 007)etil en est de m n mme pour le PIB. La part des dpenses publiques de sant est passe d e t se eulementde e1,5%1,9 9%duPIB.Enplusmmesilapartconsacrelasant dansle bu udgetdelE Etataconnuunehausseparrapp portlanne2003(9, ,9%contre 7,7%en 20 003soitun gainde2,2 2point),celleciabais ssparrapp portlann ne2006(11,1%)et re esteencoreloindelar recommand dationdAbujadalloue eraumoins s15%desdpenses de elEtatlasant. Le tableau ci e idessus ren nseigne aus que les information sur les d ssi ns dpenses publiques en sant divergent. Si l n lon se rf lann 2003 par exemple, la part allo la re e ou sa ant reprs sente 7,7% des dpe % enses publiques hors dettes selon le CD s DMT du Ministre. Elle est de 9,5% selon la Revue des dpen M n nses publiq ques de la Banque Mondiale.Ce M ettemmea anne,cett tefractione estestime5,7%duP PIB.

    3.1.2. s 3 Les fonds p privs


    Les fon privs regroupent les versem nds t ments directs des m nages, les contributions des s entrepr risestrave erslaprise encharged delasant deleursem mploys,lescontributionsdes instituti ions nation nales sans b lucratif (INSBL) co but ommunme appele Organism Non ent es mes Gouvernementales s(ONG)etl lesautresfo ondsprivs s.Lacontrib butionduse ecteurpriv dansle financementdesdpensesde esantestd de30%etilseplaceen ndeuxime position. Gra aphique2:R Rpartition du Financ n cement du Secteur Pri (2007) iv
    ON NG;2,56% Autre esfonds; 0, ,31% Employeur; 29,08% Mnages; 68,04%

    Source : CNS 2007 7 Lepaiem mentdirect tdesmnag gesreprse enteplusde e68%dela acontributio ondusecte eurpriv comme le montre le graphique ci haut. Il englobe les paiements des m e mnages aup prs des aires dont le FANOME dans le secteur pu ublic. Le ve ersement direct des mnages m prestata couvre 22,93% des Dpenses Totales de Sant. Daprs cette informatio si les Dpenses s s e e on, D TotalesdeSantparhabitantsontestimes16,40 0USD,lesm mnageseux xmmeontprisen chargel les3,76USD D.
    23

    Graphique3:Rpartition des Dpenses Totales de sant par Habitant selon les financeurs (en USD)
    18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 2,85 1,77 4,4 1,31 2,38 3,81 2003(11,9USD)
    FondsPublic PaiementMnages

    3,76

    8,02

    2007(16,4USD)
    AutresFondsprivs ResteduMonde

    Source : Ministre de la Sant et du Planning Familial, CNS 2003, CNS 2007, Notre calcul

    Ilestquandmmenoterqueparrapportauxautresentits(EtatetResteduMonde),la contributiondesmnagesaufinancementdelasantestassezconsquente.Pourtant,en serfrantlEPM2005,lapartaccordeparlesmnagespourlasantesttrsinfimeetne dpasse mme pas 1% de leurs dpenses. La sant occupe la dernire place dans les dpensesdesmnages(0,9%)silesdpensesalimentairessontdelordrede68%,suiviesen deuximeplaceparlesdpensesenlogementetcombustibles(12%). Tableau5:Structure de la consommation des mnages par grands postes

    Cette situation est le mme tant en milieu urbain quen milieu rural. Elle peut bien sexpliquersansdouteparlafaiblesseduniveauderevenu.Mais,ilfautnoteraussilecas quemmelequintileleplusrichenaccordeque1%deleurbudgetpourlasant.Signalons galementquecettepartrserveparlesmnageslasantatde1,1%en2001,1,4% desdpensesdesmnagesen2002etvalue1,9%en2004pourretomberceniveau de0,9%en2005.
    24

    Tableau6:volution de la part consacre la sant en % de la consommation des mnages


    Anne 2001 2002 2004 2005 Plus pauvres 0,9 1,6 1,4 0,7 Quintile 2 1,0 1,4 1,4 0,8 Quintile 3 1,0 1,5 1,6 0,8 Quintile 4 1,1 1,5 1,6 0,8 Plus Riches 1,2 2,1 2,3 1,0 Ensemble 1,1 1,9 1,9 0,9

    Sources :EPM 2001, EPM 2002, EPM 2004, EPM 2005

    3.1.3. Les fonds du reste du monde


    Les fonds du Reste du Monde (RdM) regroupent les fonds provenant des partenaires techniquesetfinanciers(bailleursdefonds)multilatrauxetbilatraux,lesfondsdesONG ou firmes internationaux. La contribution du RdM slve hauteur de 17% des Dpenses TotalesdeSantpourlanne2007. Parrapportcepourcentage,lescommentairesciaprsmritentdtrevoqus: La part alloue par le RdM a baiss en termes de pourcentage mais pas en volume entrelanne2003etlanne2007,respectivementde37%(94,6MilliardsdAriary)et de17%(99,7MilliardsdAriary). Une partiedu fonds publics, provient du financement du RdM, pour ne citer que les emprunts (24,17% des DTS) et aussi des aides budgtaires qui vont dans le budget gnraldelEtatetdontlapartieutilisepourfinancerlesdpensesdesantnestpas connue. Graphique4:Simulation de la part des diffrentes sources dans le financement de la sant
    100% 17% 80% 60% 40% 20% 0% 2007 Fonds publics 49% 25% 34% 34% 42%

    Fonds privs

    2007* Reste du Monde

    * Si on considre que les emprunts sont des financements extrieurs. Source : CNS 2007, Notre calcul
    25

    Les donnes comptabilises ici concernent celles dclares par le RdM dans les formulairesdenqutesCNS.LesInformationssurlesfinancementsextrieursdansle ProgrammedInvestissementPublic(PIP)nontpastprisesencomptecarilnyapas eudecorrespondancesaveccellesinscritessurlesformulairesdEnqutes.Commeles CNSenregistrentlesdpensesrellespouruneanneprcise,nousavonseffectucet arbitrage. Lespartenairesmultilatrauxsontlesgrosfinanceursenmatirededpensesdesant duresteduMondeavec72%contrerespectivement14%et12%pourlesbailleursde fondsbilatrauxetlesONGinternationaux. Trois partenaires techniques et financiers bilatraux nont pas pu fournir leurs dpenses de sant pour 2007: lUSAID, la JICA et la GTZ. Pour les deux derniers, malgrcequiatannonccommergleplushaut,onaprislesinformationsinscrites dans le PIP. Par contre pour lUSAID linformation ntant pas disponible mme au niveaududocumentdeCDMT20092011duMinistredelaSant.

    3.2.

    Qui grent les fonds ?

    Lesagentsdefinancement,abrgsenHF(HealthFinancing),sontlesentitsquigrentles fondsetquidcidentdelallocationdesfondspourfinancerlasant.LeGuidedlaboration desCNSlesdfinitcommelesinstitutionsquimettentencommundesressourcescollectes auprsdediffrentessourcesetutilisespourlessoinsdesant,ainsiquelesentits(telles que les mnages et les entreprises) qui paient directement les soins de sant avec leurs propresressources5. Rappelons que la mise en commun des ressources est une des fonctions essentielles du financementdelasantsilonserfrelarsolutionducomitrgionaldelOMSpour lAfrique. Daprs celleci6, le financement de la sant comporte trois fonctions complmentairesquisont: lacollectederessourcesfinancires; lamiseencommundecesressources,etenfin; lachatdesservicesdesant. Signalons que le terme Agent de financement est utilis par les Comptes Nationaux de la SantetassurelemmerlequelesSourcesdeFinancementdanslemanueldeSystmede Compte de Sant de lOCDE. Ce qui convient de noter dans cette dfinition est le rle quoccupentcesentitsdansladcisiondaffectationdesressources. LesprincipauxAgentsdeFinancementpourlanne2007sontleMinistredelaSant,les organismes rattachs ladministration centrale, et les Mnages. Le Ministre de la Sant

    GuidedElaborationdesComptesnationauxdeSant,Page38 Financementdelasant,TableRonden3,52mesessionduComitRgionaldelOMSAfrique,OMS BureauRgionaldelAfrique,Brazzaville,2002,p.1


    6 5

    26

    gre 33,3% des Dpenses Totales de Sant. Ces fonds proviennent de lAdministration Publique (75% du financement en faveur de la sant), des emprunts extrieurs (24% des emprunts),et48%desfondsduResteduMonde. Les organismes nationaux tels que le SE/CNLS, lONN, le PGDI ou le FID constituent le deuxime Agent de financement. Ils contrlent et grent 25,31% des DTS. Ils bnficient principalementdesfondsprovenantdesempruntsextrieurs(75%desemprunts),27%des fondsprovenantduResteduMonde,etenfin10%desfondsprovenantdeladministration publique. Les Mnages quant eux grent 22,41% des Dpenses Totales de Sant. Ce qui est quivalentlasommequilsfournissentpourfinancerlasant.Ilsagitessentiellementdes paiementsdirectsdesmnagesetdesfondsprovenantdesEmployeurscorrespondantaux indemnits de soins verss aux employs. Les mnages contrlent plus de 93% des fonds quils allouent pour les dpenses de sant. Les 7% restants sont contrls et grs par les SocitsdAssurancesprivesetlesOrganisationsSanitairesInterEntreprises. Graphique5:Rpartition des DTS par Agent de Financement
    Entreprises publiques et paratatiques ; 3,04% Entreprises prives; 2,30% Reste du monde; 2,04%

    ONG; 3,43%

    Mnages; 22,41% Socit dassurances prives; 1,52%

    Ministre de la Sant; 33,32%

    OSIE et CNaPS; 3,46% Commune ; 0,21%

    Organismes Nationaux; 25,31%

    Autres Ministres; 2,97%

    Source : CNS 2007 LesautresAgentsdeFinancementsontparordredimportancelesOrganisationsSanitaires InterEntreprises, les Organismes Non Gouvernementales, les Entreprises publiques et paratatiques, les autres Ministres, les Entreprises Privs, le Reste du Monde, les assurancesetenfinlescommunes. LafigureciaprsessaiedercapitulerlemouvementdefondsdesSourcesdeFinancement verslesAgentsdeFinancement.

    27

    Figure 1 : Flux de Fonds entre les Sources et les Agents de Financement (2007) SourcedefinancementFluxenMilliardsdAriaryAgentdeFinancement MINISTEREDELASANTE MINISTEREDESFINANCES 111,15 194,13Milliards (24,53%) (33,32%) 17,22 14,53 AUTRESMINISTERES COLLECTIVITESLOCALES 17,28Milliards (0,21%) 40,91 (2,97%) 33,99 8,07 1,22 ORGANISMESCENTRAUX FONDSPROVENANTDES 147,48Milliards EMPRUNTS 106,05 (25,31%) (24,17%) 0,06 0,003 COMMUNES EMPLOYEURS 1,22Milliards (9,80%) 26,24 (0,21%) 16,53 OSIEETCNaPS MENAGES 20,16Milliards (22,93%) 3,61 (3,46%) 3,53 ASSURANCESPRIVES INSTITUTIONSSANSBUT 5,33 8,87Milliards LUCRATIF (1,52%) (0,86%) 5,91 5,03 124,66 MENAGES AUTRESFONDSPRIVES 130,57Milliards (0,11%) 0,65 (22,41%) 0,61 ONG COOPERATION 0,25 19,96Milliards MULTILATERALE (3,43%) (12,56%) 17,72 ENTREPRISESPUBLIQUES COOPERATION 5,72 17,72Milliards BILATERALE (3,04%) (2,42%) 13,39 11,91 ENTREPRISESPRIVES ONGINTERNATIONALES 13,39Milliards (2,04%) 0,82 (2,30%) 2,15 RESTEDUMONDE AUTRESFONDSDURESTE 11,90Milliards DUMONDE

    (0,37%)

    (2,04%)

    28

    3.3.

    Qui sont les prestataires de soins ?

    LesPrestatairesdeSoinsdeSantsontlesunitsoustructuresquifournissentlesbiensou services relatifs la sant. Le Systme de Comptes de Sant de lOCDE dfinit aussi les prestatairescommelesproducteursdesoins.Aceteffet,ilqualifiedeproducteurprimaires desoinsdesanttouteentitdontlactivitprincipaleestlaproductiondeservicesdesant telsqueleshpitauxoulescabinetsdemdecins.Unproducteursecondairedesoinsquant luiestdfinitcommelesstructuresquifournissentdesservicesdesantentantquactivit secondairesajoutantleuractivitprincipale7.LaClassificationInternationaledesComptes deSant(CICSouIHCAenAnglais)couvrecesdeuxtypesdeprestatairesdesoinsdesant. Graphique6:Rpartition des Dpenses Totales de Sant par Prestataire
    25,00% 20,00%
    15,88% 21,81% 19,11% 14,66%14,98%

    15,00% 10,00% 5,00%


    1,30% 3,21% 1,91%

    1,31%

    0,36%

    1,79% 0,01%

    2,82% 0,14% 0,31% 0,40%

    0,00%

    Source : CNS 2007 PourMadagascar,cestauniveaudesCentresdeSoinsAmbulatoiresolepaysafaitleplus de dpenses en 2007 avec un montant de 127,08 Milliards dAriary reprsentant prs de 22% des Dpenses Totales de Sant. Les Centres de Soins Ambulatoires regroupent ici les CentresdeSantdeBase(CSB)deniveau1etdeniveau2,publicsetprivs.Ladministration publique finance prs de 82% des dpenses de Sant au niveau des Centres de Sant Ambulatoire.Cetteallocationjustifiesansdoutelattentionplusparticulireaccordeparle gouvernementauxsoinsdesantprimaires.IlestaussisoulignerquelesCSBbnficient dufinancementdesCommunestraversunesubventionquicouvrelesfraisdegardiennage etlindemnitdedispensationdanslespharmaciesgestioncommunautairesdecesCSB.

    SystmedeComptesdeSant,OCDE

    29

    QuantauResteduMonde,ilparticipehauteurde5%pourlesdpensesfaitesauniveau des Centres de sant de Base, si le secteur priv contribue pour les 13% restants. Il est noter que ces dpenses prives (ONG, Assurances, OSIE, Employeurs) sont surtout orientes vers les centres de sant de base privs. Si on ajoute dans cette catgorie les cabinetsmdicaux,lapartdesdpensesalloueauxprestatairesdesoinsambulatoiresest rameneprsde23,72%desDTS. Lensembledeshpitauxbnficientdeprsde20,5%desdpensesdesanten2007,ce quilesclasseendeuximeplaceaprslescentresdesantdebase.Parmieux,cesontles CHUetlesCHRRquisontenplepositionavec16%desDTS.Lesdpensesdinvestissement quils ont reu ont surtout t finances par les Organismes centraux (prs de 60% des dpensesdesCHUetCHRR).EnsuitecestleMinistredelasantquisupporteprsde30% desdpensesdecestablissementshospitaliers.Toutefois,cechiffrenereprsenteque14% des dpenses de ce Ministre. Quant aux hpitaux privs et aux Centres Hospitaliers de Districts(niveau1et2),ilsbnficientrespectivementde3,21%etde1,30%desDTS.Pour les premiers, les dpenses proviennent surtout ( prs de 85%) des paiements directs de mnages,sipourlesCHD,ellesmanentprincipalementdelEtatsousformededpensesde fonctionnements, de salaires et dinvestissements. Ainsi, lEtat apporte plus de 81% des dpensesauniveaudesCHD. Lespharmaciessetrouvententroisimepositiondanslesprestatairesdesoinsavec19%des DTS. 85% des dpenses effectues au niveau des Pharmacies proviennent des paiements directsdesmnagesdont3%onttrembourssparlesassurances.Les15%restantssont quivalents aux dpenses de mdicaments effectues par des Agents de financements traversleursactivitsouleursproprescentresdesant. Ladministrationpubliquedesantetlesprestatairesdeservicesdeprventionsetdesant publiqueoccupentpeuprslesmmesplacesdanslafournituredeservicesdesantavec respectivement 14,98% et 14,66% des DTS. Ils sont essentiellement financs par lAdministrationcentrale,maisbnficientaussiduconcoursfinancierduResteduMondeet desONG.Ilestnoterquecesprestatairessontceuxquiontcommeactivitsprincipalesles prventionsetlasantpublique.LafonctionPrventionsestaussiexerceauniveaudes centresdesantdebaseetdescentreshospitaliersmaisentantquactivitssecondaires.La totalitdufondsdpenspourlaprventionestcomptabiliseauniveaudesfonctions(HC) Prventions. Aprscela,viennentlesautresprestatairestelsqueleslaboratoires,lesassurances,lereste du monde, les tablissements de formations dautres prestataires non spcifis qui reprsententautotal6,4%desDTS.

    30

    3.4 4.

    Que sont les serv of els vices fferts ?

    Lesserv vicesdesoinsdesant ouFonctio on(HCouH HealthCare eenanglais s)sesubdiv visenten services de soins d sant individuels dispenss di s de irectement aux person nnes et en services 8 collectif . La class fs sification ut tilise pour les service offerts c r es correspond la nomenclature desfonc ctionsdeso oinssantrecommand deparleSC CS. Grap phique7:R Rpartition des DTS p Fonctio n par on
    Prven ntion des maladie es; 16,71% nistration gnral le Admin de la sant ; 11,56% atifs en milieu Soins cura hospita alier; 9,29%

    Produit ts pharmaceuti iques ; 19,26% %

    Form mation de capital ; 19,45% Appareils thrapeutiq ques utres biens mdic caux et au durables; 0,02% La aboratoires; 0,05% % Im magerie diagnostiq que; 0,02% Tra ansports sanitaire es; 0,06% Plan nning familial; 0,1 14%

    Soins curatifs oires; 7,66% ambulato Sant maternelle et m infant tile; 7,66%

    Dpenses n spcifies non par ty ype; 2,85% Recherc et che Ad dministration des dveloppeme 0,70% ent; Assur rances privs; 0,58 8% cation et formatio on Educ du p personnel de sant t; 1,54% Adminis stration des Assuranc sociales ces (OSIE,CN NaPS); 1,80%

    Sou urce : CNS 2 2007

    3.4.1. 3 Les services de prvention et de sa s p ant publiique


    Lesserv vicesdepr ventionet tdesantp publiqueco onstituentle espremiers sserviceso offertset qui accaparent la plus grand dpense dans le sy de e ystme de sant malgache en 2007. Ils 2 9 pentlesserv vicesdestin nsamlio orerltatd desantde elapopulation entrea autreles regroup Services sdeprven ntiondeMa aladies,laS SantmaternelleetIn nfantileetle ePlanning Familial. Ilsrepr sentent24 4,60%desD DTS. La prv vention de maladies comprend la prvent tion des maladies transmissibles et des s maladie esnontransmissibles. Ellereprs senteplusd de16%des sDTSen20 007.Elleest tofferte essentie ellement par des pre estataires d services de prventions et de sant publique de s p

    8 9

    SystmedeCom mptedeSant, ,OCDE SystmedeCom mptedeSant, ,OCDE

    31

    notamment les ONG (prs de 58% des activits) ainsi quau niveau des centres de Soins Ambulatoires (41% de leurs activits). Le Financement des prventions de maladies sont grsprsde90%parlAdministrationpubliquedontprsdedeuxtiers(2/3)proviennent desorganismesnationaux.Toutefois,ilfautaussinoterqueleResteduMondealloueplus de30MilliardsdAriarypourlaprventiondemaladie,unesommequireprsenteprsde 31%desDpensesenprvention. Lasantmaternelleetinfantilecouvreledparasitage,lanutrition,lavaccinationycompris les Semaines de la sant des Mres et Enfants, la distribution de moustiquaires, les Consultations Pr et Post Natales, lintroduction des Vaccins Antittaniques, la distribution de Vitamine A, de FAF.Les services de sant maternelleet infantile (SMI) ont cout 45,92 milliardsdAriaryen2007etreprsentent7,88%deDTS.94%dufinancementdeceservice estgrparlAdministrationpublique.LeResteduMondenegredirectementque4%des dpensesenSMImmesilcontribuehauteurde15,90MilliardsdAriary.Plusde96%des prestationsenSMIsontoffertsauniveaudescentresdesoinsambulatoires. QuantauPlanningFamilial,ilnereprsenteque0,14%desDTS.Lesdpensesyaffrentes sontfinancesessentiellementparlEtat(63,7%)etparlesversementsdirectsdesMnages (36,3%).IlestrappelerquelesservicesdePFonttpaysentotalitparlEtat,c'est dire gratuits pour les bnficiaires, durant le second semestre de lanne 2007. Au niveau des prestataires, 85% des dpenses en Planning Familial sont reues par les CSB. Les 15% restantssontrepartisentrelesHpitauxPublicsetPrivs.Soulignonsaussiquelesenqutes effectues au niveau des Partenaires Techniques et Financiers (PTF) nont rvl aucun financementenfaveurdeceservice.

    3.4.2. La Formation brute de capital tablissements prestataires de soins

    des

    LaFormationbrutedecapitalouInvestissementconstitueladeuximefonctionentermes dimportance en 2007. En effet, elle a consomm prs de 19,3% des DTS, soit 112,44 Milliards dAriary dont 86% est gr par lAdministration publique et 5% par le reste du monde. Plus de la moiti des Investissements (51%) sont affects au niveau des Hpitaux (notammentCHUetCHRR).Ladministrationpubliqueabnfici30%desInvestissements silescentresdesoinsambulatoiresetlesprestatairesdeservicesdeprventionetdesant publiquenonteuque15%et3%respectivement.

    3.4.3.

    Les achats de produits pharmaceutiques

    Lesachatsdeproduitspharmaceutiquesprennentaussiuneplaceassezimportantedansles servicesdesant.Ilsreprsentent19,11%desDTS,soituntotalde111,33MilliardsdAriary dont 82% proviennent des Mnages. Notons aussi que cette fonction reprsente prs de 72%desdpensesdesMnagesenmatiredesant.IlsagitdachatdeMdicamentsdans
    32

    les pharmacies, officines et dpts de mdicaments et qui nentre pas dans le cadre de lhospitalisation.

    3.4.4.

    Les soins curatifs

    Lesdpensesensoinscuratifsreprsentent16,87%desDTSen2007.Ellescouvrentlessoins curatifsenmilieuhospitalier(9,21%desDTSsoit53,7MilliardsdAriary)etlessoinscuratifs ambulatoires(7,66%desDTSsoit44,6MilliardsdAriary).LeSystmedeComptesdeSant delOCDEdfinitlessoinscuratifscommelesservicesmdicauxetparamdicauxdispenss dont lobjectif premier est de gurir une maladie ou une blessure ou den empcher laggravation,oudeprvenirlasurvenuedecomplicationsquipourraientmettreendanger la vie du patient ou compromettre le fonctionnement normal de son organisme10. Le soin curatif est en milieu hospitalier pour les patients hospitaliss, c'estdire quil quitte lhpitalaumoinslejoursuivantsonadmission.Danslecascontrairelesoincuratifesten ambulatoire(casdessoinsdonnsauniveaudescabinetsmdicaux,desdispensairesetdes centresdesantdebase). Prsde60%dufinancementdessoinscuratifsenmilieuhospitalierproviennent(entermes dAgent de Financement) de lAdministration publique et 36% des mnages. Il est noter quelessoinsenmilieuhospitaliersconstituent15%desdpensesdesmnagesenmatire de sant. 70% des dpenses en soins curatifs en milieu hospitalier ont t effectues au niveaudesHpitauxpublicscontre30%pourlesHpitauxPrivs. Pour les soins curatifs ambulatoires, 79% des dpenses ont t ralises au niveau des centresdesoinsambulatoires(CSBetCabinetsmdicaux)et14%auniveaudeshpitaux.La part restante a bnfici du concours des autres prestataires de soins ambulatoires (HP 3.9.9). Les mnages ont contribu 37% du financement des soins ambulatoires, ladministration30%etlesautresentitsdusecteurprivhauteurde27%.

    3.4.5.

    LAdministration de sant

    Ladministrationdesantprendaussiuneplaceimportantedanslesdpensesdesant.81,1 Milliards dAriary, soit 13,9% des DTS, ont t consacrs ce service. Ladministration de santcouvrelesfraisdefonctionnementdelAdministrationpubliquedontentreautresle Ministre de la sant, ainsi que les assurances sociales (OSIE, CNaPS) et les frais dadministrationrelatifsausystmedassurancemaladie. Les dpenses de fonctionnement de lAdministration publique sont finances en majorit par luimme. Le Reste du Monde contribue au financement de 5% des dpenses dadministrationduMinistredontprsde25%sontgrsparluimme.

    10

    SystmedeComptedeSant,OCDE

    33

    Pour ce qui est des dpenses dadministration des organismes dassurance sociale, elles reprsentent environ 52% des dpenses de ces organismes. Les 48% restant sont utilises pourlesprestationsensant. Les dpenses dadministration des organismes privs couvrent les dpenses de fonctionnementdessocitsdassurancespourlevoletassurancemaladieetlesdpenses dadministrationdesprestatairesdeservicedeprventionetdesantpublique(ONG).Pour lesAssurances,lesdpensessuscitesreprsentent9%deleursdpensestotalesetcelles desONGslvent13%.

    3.4.6. Les autres services offerts par le systme de sant


    Lesautresservicesoffertssontaussiparordredimportance: - Les dpenses dducation et de formation du personnel de sant. Elles reprsentent 1,62% des DTS. Cette rubrique couvre les dpenses des instituts de formation des paramdicaux et des instituts offrant des formations continues et des spcialisations, rattachs au Ministre de la Sant. Il en est de mme de toutes les formations dispenses en faveur des personnels de sant par des structures publics ou prives autresquecellescitesplushaut. - Les dpenses en Recherche et Dveloppement couvrent, les tudes et recherche effectues notamment la demande du Ministre de la sant sur des stratgies et politiquesenmatiredesant.Seulement0,70%desDTSsontallouesauxactivitsde RechercheetDveloppement.Cesactivitsserapprochentdesdfinitionsreprisesparle SystmedeComptesdesantdelOCDE.Cemanuelutiliseplusieursdfinitionsdontles mots cls sont: de travaux thoriques ou exprimentaux, bass sur des expriences, entreprisenvuedacqurirdenouvellesconnaissances,dirigsversunbutouunobjectif pratiquedtermin. - LesdpensesenTransportsanitairereprsentent0,06%desDTS.Ilsagitdesdpenses occasionnes par les patients pour les transports en ambulance. En effet, daprs le Systme de Comptes de Sant de lOCDE, sont inclus dans cette rubrique le transport aller et retour dans une ambulance ou dans un vhicule spcialement quip pour permettredeprodiguerdessoins.Aceteffet,lesdpensesentransportobtenuepartir desenqutesmnagesnontpastcomptabilises,fautededtailsursanatureexacte. - Lesexamensdelaboratoiresconstituent0,95% desDTS.Il sagitdespreuvespourles patients externes seulement. En effet, celles des patients hospitaliss sont comptabilisesdanslessoinscuratifsenmilieuhospitaliercarenfontpartieintgrante. - Les dpenses en Appareils thrapeutiques et autres biens mdicaux durables enregistresiciconcernentlesprothsesetlesachatsdelunettes.Entout,cesdpenses reprsentent0,02%desDTS.
    34

    - Demme,lesdpensesenImageriemdicalenereprsententplusque0,02%desDTS, avec 0,12 Milliards dAriary. Il sagit seulement des dpenses occasionnes par les organismes dassurances sociales pour prendre en charge leur membre. Comme les dpenses en examen de laboratoire, celles en imagerie mdicale effectues par les patientshospitalisssontcomptabilisesdanslessoinscuratifs.
    35

    PartieII

    Analysedes Dpensesdesant 2007


    1. Les priorits de sant Madagascar


    Les priorits nationales en matire de sant sont inscrites dans la Politique Nationale de santditeen2005.EllesonttraffirmesdanslecadreduPlandeDveloppementdu SecteurSant(PDSS),unplanquadriennal(20072011).Cesttraverscesprioritsquele MinistredanssagestionfinancireaformullesprogrammesdanslecadreduBudgetde Programme. LaPolitiquenationaledesantmalgachedfinitquatreaxesprioritairesenvuedaccrotre laccsauxservicesdesantdelapopulationmalgache.Ilsagitdu:
    -

    Programmedesurviedelamreetdelenfant; Programmedeluttecontrelesmaladies; Programmedeprotectiondelasantetdepromotiondecomportementssains; Programmederenforcementdusystmedesant.

    1.1. Le programme de survie de la mre et de lenfant


    Il sagit dun vaste programme qui uvre dans la ralisation de deux des objectifs du millnaire pour le dveloppement. Il regroupe 5 grands axes en faveur de la femme et de lenfantdont2concernentdirectementlafemmeet3lesenfants. Les programmes concernant directement la mresont la maternit moindre risque et le Planning Familial. Ceux concernant la sant des enfants sont le programme de sant de lEnfant,leprogrammedesantscolaireetleprogrammedeluttecontrelamalnutrition.

    36

    1.1.1. La promotion de la maternit moindre risque


    Ce Programme a un double objectif: la rduction de la mortalit maternelle due laccouchement (de 469 273 pour 100000 naissances vivantes) et la rduction de la mortalit nonatale de 32 21 pour 1000 naissances vivantes jusquen 2011. Daprs la PNS,lebuttantdepermettrelafemmeenceintedetraverserlapriodedelagrossesse, de laccouchement et de ses suites en toute scurit, par le renforcement des soins maternelsetnonataux11.

    1.1.2. Le Planning Familial


    Le programme de Planning familial constitue le deuxime programme en faveur de la Femme. Les Objectifs fixs par ce programme sont la rduction de la taille moyenne des famillesMalagasyafindamliorerlebientredechaquemembredelacommunautetde lanation,ainsiquelasatisfactiondesbesoinsenproduitscontraceptifsetPlanningFamilial. Pour sa ralisation, Madagascar dispose dune politique nationale de sant de la reproduction qui promeut la planification familiale. Les stratgies adoptes pour cette fin sont:lamlioration de loffre de services de planning familial, la scurisation des produits contraceptifsetlacrationdunenvironnementfavorableauPF,ycomprislapolitiqueetle cadreinstitutionnel.

    1.1.3. Le programme de la Sant de lEnfant


    Ceprogrammeacommefinalitdecontribuerrduireletauxdemortalitinfantojuvnile (de9473pour1.000naissancesvivantes)etinfantile(de5845pour1.000naissances vivantes).Plusieursstratgiessontencourspouratteindrelesobjectifsfixs:leProgramme ElargideVaccination(PEV),lasupplmentationenvitamineA,ledparasitage,lastratgie dePriseenChargeIntgredesMaladiesdelEnfant(PCIME).Signalonsaussiledbutdela vulgarisationdelapriseenchargedelamaladiedelenfantparlacommunaut,cestainsile casdepriseenchargedeladiarrheetdupaludisme.

    1.1.4. Le programme de sant scolaire


    Ilconstitueledeuximepilierdesactionsenfaveurdesenfants.Ceprogrammeapourbutle plein panouissement et le dveloppement harmonieux de lenfant scolaris en vue de promouvoir sa sant et damliorer son bien tre. Lobjectif de ce programme est de transformerlescolesprimairespubliquesencolesant.Pourcelalavulgarisationdu programme cole sant dans les tablissements publics est une priorit. Sy ajoute lintroductiondelducationsanitairesurlhyginedanslesprogrammesscolaires.

    11

    PolitiquenationaledeSant,VersionJuin2005,p.30

    37

    1.1.5. Le programme de lutte contre la malnutrition


    CestletroisimevoletpourassurerlasantetlasurviedelEnfant.Ceprogrammeafix commeobjectifunerductiondelaprvalencedelinsuffisancepondralede42%21%et letauxdemalnutritionaigude13%6%pourlesmoinsde5ans.Pourralisercela,lepays dispose dune Politique Nationale de Nutrition (PNN) et dun Plan National dAction en Nutrition (PNAN). Il met, ainsi, en uvre des stratgies telles que la promotion de lallaitementmaterneletexclusif,laluttecontrelescarencesenmicronutriments,lapriseen charge des enfants malnutris au niveau des sites CRENI ou Centres de Rcupration Nutritionnelle Intensive au niveau des Centres Hospitaliers de Districts et les Centres HospitaliersdeRfrence.

    1.2.

    Les programmes de lutte contre les maladies

    Lesprogrammesdeluttecontrelesmaladiesseplacentendeuximepositionentermesde prioritsuivantlaPolitiqueNationaledeSant.Ilsagitdunprogrammedesantpublique dont les objectifs sont de dtecter, prvenir et rpondre efficacement ces maladies. On distingueleprogrammedeluttecontrelesmaladiestransmissiblesetleprogrammedelutte contrelesmaladiesnontransmissibles.

    1.2.1. La lutte contre les maladies transmissibles


    Les maladies transmissibles sont des maladies dorigine parasitaire. Elles constituent les premires causes de morbidit (maladies) et touchent toutes les tranches dge de la population. Les principales maladies qui sont cibles sont: le paludisme, la tuberculose, la lpre,lesInfectionsSexuellementTransmissibles(IST)etleVIH/SIDA.

    i.

    La lutte contre le Paludisme

    Le paludisme est la deuxime cause de morbidit Madagascar (18,8% des Consultation Externesen2003)12etlapremirecausedemortalitsurtoutpourlesenfantsdemoinsde5 ans. Plusieursprogrammes,curatifsouprventifssontsonactif.Onpeutciterentreautresla distributiongratuitedemoustiquairesimprgnes(MID)pourlesenfantsdemoinsde5ans etlesfemmesenceintes,lesCampagnespriodiquesdAspersionIntraDomiciliaire dinsecticides(CAID),lapplicationduTraitementPrsomptifIntermittent(TPI)chezles femmesenceintes.

    ii.

    Les programmes antituberculeux

    La lutte contre la tuberculose est une priorit Madagascar. Elle se heurte surtout la mconnaissancedelamaladieparlapopulationmaisetsurtoutaufaibletauxdegurison (72%)etdutauxassezlevdesperdusdevueencoursdetraitement13.

    12 13

    Source:PolitiqueNationaledeSant,juin2005,p.32 PolitiqueNationaledeSant,p.32

    38

    Lesobjectifsfixspourceprogrammesontdaccrotrerespectivementde6290%etde72 90%letauxdedtectiondelatuberculoseetletauxdegurison.

    iii.

    Les programmes de lutte contre les IST et le VIH/SIDA

    Les IST ou Infections Sexuellement Transmissibles et le VIH/SIDA constituent une menace pour la Sant Publique. La situation risque encore de saggraver du fait de lexistence de comportements sexuels risque (multi partenariat, rapports non protgs, pratiques coutumires). Lesobjectifsfixspourluttercontrecesflauxsontdemaintenirlaprvalencedelinfection VIHmoinsde1%etderduirede50%laprvalencedesISTdanslesgroupescibles.Parmi lesprogrammesencours,onpeutciterlamiseenplacedenouveauxCTV(CentredeConseil etdeTestVolontaire),lintgrationduprogrammePTMEouPrventiondelatransmission Mre Enfant dans les activits des formations sanitaires, le renforcement de la scurit transfusionnelleetdesprcautionsuniversellesetlerenforcementdescentresquiprennent enchargelesmaladesdIST/SIDA.

    1.2.2. La lutte contre les maladies non transmissibles


    Laluttecontrelesmaladiesnontransmissiblesfaitaussipartiedesprogrammesprioritaires du Ministre charg de la sant, car les maladies non transmissibles figurent dans les premires causes de maladies Madagascar et aussi les causes de mortalit hospitalire. Face ce problme, de plus en plus marquant, lobjectif ciaprs est fix: la rduction de 20% de la morbidit due aux maladies non transmissibles. A cet effet, plusieurs stratgies sontcombinesentreautreslafluorationduseletlintgrationdesactivitsdeprvention dans les coles primaires et au niveau communautaire pour lutter contre les affections bucco dentaires, les dpistages, les oprations cataractes, lintensification des approches communautaires pour lutter contre les maladies oculaires, le renforcement de la prise en charges des maladies mentales, le dpistage systmatique de lHypertension Artrielle et desdiabtes.

    1.3.Le programme de protection de la sant et de promotion de comportements sains


    Ceprogrammerenfermesix(6)grandsaxesquisontsurtoutdelaprventiondesmaladies.Il sagitdesprogrammesconcernantlhygineetlassainissement,lecontrledelaqualitdes denresalimentaires,lasantautravail,lagestiondesrisquesetcatastrophes,lalutteanti tabac,contrelatoxicomanie,lalcooletlesdrogues,lapromotiondelasant
    39

    1.3.1. Hygine et assainissement


    Ceprogrammeacommeobjectifunerductionsignificativedelamortalitinfantiledue linsalubrit de leau. En effet, 24% au moins des maladies sont dues lexposition un environnement insalubre quon pourrait bien viter14. Le programme prvoitentre autres lintroduction de lducation sanitaire dans les programmes scolaires, et de toute la population en matire dhygine et dassainissement, lamlioration de l'environnement sanitaire des tablissements de soins (eau, assainissement, dchets), laccs de toute la populationeneaupotable.

    1.3.2. Contrle de la qualit des denres alimentaires


    Lobjectifdeceprogrammeestderduirelesmaladiesetlamortalitdoriginealimentaire parlapplicationdesnormesetengarantissantlasalubritdesdenresalimentairesdssa productionjusqusadistribution. Lesaxesciaprscontribuerontlatteintedecesobjectifs:lamiseenplacedunsystme de contrle de qualit des denres alimentaires, limplication de la communaut dans la prventionetlasurveillancedesmaladieshumaineslieslalimentation.

    1.3.3. Prvention des maladies lies au travail


    Ceprogrammeacommeobjectifderduirelesrisqueslislaprofessionetlincidencedes maladiesprofessionnelles15parlaprventiondecesdommages. Plusieursstratgiessontcombinespourraliserleprogrammeenquestionpournenciter que la mise en place dun cadre institutionnel dactivits de prvention des risques professionnels,lanormalisationdesservicesdesantautravail.

    1.3.4.

    Gestion des risques et catastrophes

    Lobjectif fix pour ce programme avant la fin 2011 est daugmenter de 60 100% la proportiondessinistrsprisenchargeenmatiredesant,encasdesituationsdurgences et de catastrophes. Pour cela, plusieurs interventions16 sont proposes par le programme dont: la mise en place dun Pr positionnement en matriels de secours et en produits pharmaceutiques durgence dans des zones risques, la ralisation des activits sanitaires intgresauniveaudeszonesenclavesetpeuplesoulasensibilisationdelacommunaut surlesmesuresprendreencasdecatastrophe.

    14 15

    PlandeDveloppementduSecteurSantetProtectionSociale,p.46 PlandeDveloppementduSecteurSantetProtectionSociale,p.47 16 PlandeDveloppementduSecteurSantetProtectionSociale,p.46

    40

    1.3.5. Lutte anti-tabac, contre la toxicomanie, lalcool et les drogues


    Letabagismeaffecteplusde80%delapopulationruralemalgacheavecungedinitiation tabagiquesesituantentre11et15ans.Ainsileprogrammedeluttecontrelatoxicomaniea pour objectif de rduire la prvalence du tabagisme, et la consommation de boissons alcoolises et des drogues. Les activits ciaprs inities par le Ministre concourent latteintedelobjectif:renforcementdelaprventionetdelapriseenchargedesaccidents lis lalcool et aux drogues, la sensibilisation des jeunes adhrer dans les associations pourluttercontrelalcoolismeetletabagisme.

    1.3.6. Promotion de la sant


    La promotion de la sant concerne tous les programmes de sant. Elle cible surtout la communaut par des activits dinformations, dducation et de sensibilisation. Les objectifs17 de ce programme avant la fin 2011, sont de promouvoir ladoption de comportementsfavorableslasantparaumoins60%delapopulationetdepromouvoirla matrisedesgrandsdterminantsdelasantparaumoins60%delapopulation.

    1.4.

    Le programme de renforcement du systme de sant

    Ilsagitdunprogrammedappuipourlamiseenuvredesautresprogrammesdesant.En effet,commelesystmedesantestaussilensembledesmoyenspourmettreenuvre les programmes, le renforcement du systme de sant occupe une place primordiale dans lamliorationdelaccsauxsoinsdelapopulation. LesobjectifssuivantsonttfixsparlePDSSouPlandeDveloppementduSecteurSant pourlerenforcementdusystmedesant: - Amliorationducadrejuridiqueetinstitutionneldusystmedesant; - Promotiondeladcentralisationdelagestiondusystmedesant; - Amliorationdeladisponibilitenressourceshumainesqualifies; - AmliorationdesInfrastructuresetdesquipements; - Dveloppementdelarformehospitalire; - Disponibilit et laccessibilit en mdicaments essentiels, en consommables mdicaux,enractifs; - Renforcementdufinancementdusecteur; - Amliorationdelaplanification,delagestionetdusuivivaluation.

    17

    PlandeDveloppementduSecteurSantetProtectionSociale,p.44

    41

    2. Ltat de sant de la population


    Le tableau ciaprs rsume lvolution de ltat de sant de la population entre 2003 et 2007,annesdditiondesrapportsCNS. Tableau7:IndicateurssociosanitairesdeMadagascar
    Domaine Indicateurs Esprance de vie la naissance Population utilisant des sources deau propre Population utilisant des latrines (toilette avec chasse) Indice synthtique de Fcondit Taux de prvalence contraceptive Taux de frquentation des CSB Ratio Population pour un CSB Ratio population pour un mdecin Public Taux de mortalit infanto-juvnile (pour mille) Taux de mortalit de moins de 1 an (pour mille) Taux de mortalit de moins de 1 mois (pour mille) Couverture vaccination (compltement vaccin) Couverture vaccination DTC3/HepB3 Prvalence de linsuffisance pondrale Taux de mortalit du Paludisme en milieu Hospitalier Taux de mortalit maternelle Prvalence VIH au sein des femmes enceintes 15 49 ans Accouchement assist par professionnel de sant Couverture CPN 4+ 2003 56,7* 34,7 3,1 5,2 18,3 1/6.100 1/6400 93,9 57,8 31,6 52,9 61,4 41,9 16,8 469 0,95 51,3 39,9 2007 41 3 4,8 29 1/5.825 1/5.281 72 48 24 62 80 42 15,6 498 44

    Population

    Accs

    Sant de lEnfant

    Sant de la Mre

    Source : EDS 2003/2004, EDS 2008/2009, CDMT 2009-2011 Encequiconcernelasantdelenfant,desprogrsonttralissentrelesdeuxannes. Par contre pour la mre, le taux de mortalit maternelle a augment, malgr les efforts entreprisparltatenfaveurdelarductiondelamortalitdelamre.Pourcequiestde laccsauxsoins,loffredeserviceaaugmenttantdupointdevuedestructuredesant quedespersonnelsdesant.

    3. Rpartition des Dpenses de Sant 3.1.Rpartition des dpenses de sant par quintile de pauvret 3.1.1. Mthodologie
    PrincipalementlapprochelaplusfiableestlutilisationdelabasedelEnqutePriodique auprs des Mnages (EPM) qui est la seule base traitant la fois les dpenses de sant, laccs aux infrastructures de sant et toutes les questions sur la consommation des mnages donc de la pauvret. Toutefois, on peut aussi utiliser la base de donnes sur lefficience et lquit des formations sanitaires. Les dernires versions de ces bases sont toutesassezvielles.
    42

    Pour pouvoir construire une certaine cl de rpartition de la dpense nationale en sant, lapproche adopte est celle par prestataire qui peut tre capture travers lEPM. A dfaut de mthode plus approprie, on peut utiliser aussi la rpartition par Quintile de laccsetlutilisationdesservicesdesantpartypedeprestataire,ainsiquelarpartition des dpenses de sant selon le Quintile et dfaut on peut tout simplement utiliser la rpartitiondelapopulationparQuintile. Ainsi,onaprocdcommesuit: - Pour les services de sant gnralement non payant, on a utilis la rpartition par Quintiledelaccsetlutilisationdesservicesdesantpourchaquetypedeprestataire. - Pourtoutservicedesantouprestatairepayant,onautilislarpartitionparQuintile deladpenselielasantpourchaquetypedeprestataire. - Pour les programmes spcifiques en matire de sant comme le cas du SE/CNLS et autres,onadprocderunlistingdesprogrammespourchaquecldelarpartition. - Pourlestypesdeservicedesantcaractreplusgnraletquiprofitelasociten gnral comme les activits des instituts de recherche, dfaut dinformations plus prcises, on a utilis tout simplement la rpartition de la population par Quintile de pauvret.

    3.1.2. Rsultats
    Le graphique ci aprs illustre un dsquilibre manifeste dans lutilisation des structures sanitaires entre les cinq Quintiles. Plus les individus sont riches, plus ils utilisent les structuressanitairesetbnficientdesressourcesdisponibles.Lesindividuslesplusriches utilisentquatrefoispluslesservicesdesantquelesindividuslespluspauvres.40,86%des dpenses totales de Sant reviennent aux 20% les plus riches. Les 60% restantes sont rpartiesentreles80%delapopulation.Les40%lespluspauvresnebnficientqueprsde 20%desDTS.Cesinformationsmontrentuneiniquitdansladistributiondesdpensesde santentrelapopulationenfavorisantsurtoutlesplusriches. Graphique8:Rpartition des DTS par Quintile de Pauvret
    40,86%

    20,81% 16,44% 10,07% 11,83%

    Quintileleplus pauvre

    Quintile2

    Quintile3

    Quintile4

    Quintileleplus riche

    Source : CNS 2007


    43

    Parrapportlanne2003,lapartduQuintilelepluspauvre,celleduquintile2etcelledu quintile4,danslesDTSontperduchacuneenmoyenne4pointsentermesdepourcentage, passant respectivement de 14% 10.07%, de 17% 12% et enfin de 20% 16%. Ce qui signifie quen 2007, lutilisation des structures sanitaires par ces Quintiles on baiss par rapport aux deux autres Quintiles et en consquence ils ont bnfici moins des DTS. Toutefois,entermesdedpenses,lesDTSdesQuintileslespluspauvresontaugmentde 75%parrapport2003passantde33,3milliarddAriary58,4milliardsdAriary.LeQuintile 2 a aussi connu une augmentation de 70% de leur DTS passant de 40,5 milliards 68,6 milliards dAriary. Pour le Quintile 4, la part de leurs DTS a doubl entre les deux annes passantde47,695,4milliardsdAriary. Quant au Quintile 3, sa part dans les DTS a augment de 0,81% par rapport lensemble, passantde2020,81%desDTS.Entermesdevaleur,lesDTSdeceQuintileontaugment de153%passantde47.6120,7milliardsdAriary. PourleQuintileleplusriche,leurpartdanslesDTSontpassde2940,85%desDTSentre les deux annes. En terme de valeur, les DTS de ce Quintile ont augment de 243% pour passerde69237milliardsdAriary. Tableau8:EvolutiondelapartdesDTSpargroupesocioconomique
    PartdesDTSdans EvolutiondesDTS2007par lensemble rapport2003 2003 2007 14% 10% 75% 17% 12% 70% 20% 21% 153% 20% 16% 100% 29% 41% 243%

    Quintilelepluspauvre Quintile2 Quintile3 Quintile4 Quintileleplusriche

    Sources : CNS 2003 et CNS 2007 de Madagascar

    3.2.

    Rpartition des dpenses de sant par Rgion

    Le tableau ci aprs donne la rpartition des DTS par Rgion. Plusieurs paramtres ont t combinspermettantdeproduirecetterpartition.Unepartieatobtenueenanalysantle comportementdessourcesetdesagentsdefinancement.IlenestlecasdelAdministration PubliqueetdesMnagesetunepartiedesdpensesduResteduMonde. Ensuite, on a d recourir par la rpartition des dpenses par prestataires. Dans cette dmarche, plusieurs points ont t pris en compte entre autres la rpartition des prestataires par rgions (qui suppose que les dpenses sont galement rparties entre les mmes types de prestataires). Ainsi, les rgions qui comptent plus de prestataires enregistrentplusdedpensesquelesautresrgions.

    44

    Ilenestaussidelapriseencomptedesfonctions(servicesoffertsparlesprestataires).Acet effet,lesparamtrestelsquelesutilisationsdesservicesdesantparniveauetparfonction ont constitu les cls de rpartition. Cette dmarche suppose aussi que les prix unitaires sontpareilspourlesmmesstructuresetlesmmesservicesentrelesrgions. Enfin, certains services dordre gnrale tels que les activits de prvention et de sant publiques ont t rpartis suivant les populations bnficiaires. Il faut remarquer que daprs le guide: La distribution directe de la dpense par habitant ne doit tre utilise quendernierrecours. Tableau9: Rpartition des DTS entre les Rgions

    REGION ALAOTRA MANGORO AMORON'I MANIA ANALAMANGA18 ANALANJIROFO ANDROY ANOSY ATSIMO ANDREFANA ATSIMO ATSINANANA ATSINANANA BETSIBOKA BOENY BONGOLAVA DIANA HAUTE MATSIATRA IHOROMBE ITASY MELAKY MENABE SAVA SOFIA VAKINANKARATRA VATOVAVY FITOVINANY DTS (Ariary) 17 847 321 578,84 13 898 653 828,84 203 829 389 462,89 18 146 178 807,02 13 420 184 125,39 15 561 258 393,39 30 211 042 674,76 13 329 440 712,18 23 760 251 569,68 10 351 056 255,69 22 935 921 134,06 9 585 794 768,77 20 449 612 937,06 20 286 049 137,69 8 833 702 116,86 24 312 615 783,70 6 227 514 878,63 12 204 787 712,51 23 879 085 833,13 25 960 313 606,28 28 460 368 318,33 19 214 823 688,83 582 705 367 324,52 DTS (en %) 3,1% 2,4% 35,0% 3,1% 2,3% 2,7% 5,2% 2,3% 4,1% 1,8% 3,9% 1,6% 3,5% 3,5% 1,5% 4,2% 1,1% 2,1% 4,1% 4,5% 4,9% 3,3% 100% DTS par tte (Ariary) 18 999,41 19 721,96 73 401,14 19 299,63 26 235,24 26 664,17 27 866,13 21 318,72 19 864,83 42 228,98 40 048,26 22 110,23 38 523,37 17 858,17 46 361,45 31 796,85 34 081,78 28 371,25 27 135,55 26 426,93 16 607,08 17 442,36 31 453,71

    Source : CNS 2007, Notre Calcul

    LesdpensesdesantetlesdpensespercapitadelaRgionAnalamangacomprennentdesdpenses duniveaucentralduMinistredunmontantde98448192554Ar.Sionenlvecemontant,lesdpensesper capitasontramenes35.452,25Ar


    18

    45

    Unmontantimportantdedpensesdesantauseindunergiondoittrerelativisparle nombre dhabitants principalement bnficiaires. Le tableau cidessus donne dune part la rpartition des dpenses de sant par rgion exprimes aussi bien en Ariary quen pourcentageetdautrepartlesdpensesdesantparhabitant. Graphique9:Rpartition des DTS per capita par rgion Source : CNS 2007 La lecture de ce tableau et de ce graphique montre aussi une iniquit flagrante dans la distributiondesdpensesdesantetdoncprobablementdesinfrastructuressanitaires.La rgion Analamanga bnficie elle seule prs de 35% des DTS. Deux autres rgions bnficientchacunprsde5%desDTS,ilsagitdelargionAtsimoAndrefanaetlaRgion de Vakinankaratra. Ensuite, cinq autres rgions qui sont Sofia, Itasy, SAVA, Atsinanana et Boeny, bnficient en moyenne chacune 4% des DTS, cinq autres rgions savoir Diana, Haute Matsiatra, Vatovavy Fitovinany, Analanjirofo et Alaotra Mangoro sont crdites chacunede3%desDTS.Encorecinqautresrgionsnebnficientchacunequede2%des DTS (Anosy, Amoroni Mania, Androy, Atsimo Antsinanana, Menabe). Enfin quatre rgions sont la traine avec chacune moins de 2% des DTS. Ce sont les rgions de Betsiboka, Lgende : Entre16.607Aret17.858Ar Entre17.859Aret22.110Ar Entre22.111Aret34.082Ar Entre34.083Aret46.361Ar Entre46.362Aret73.401Ar

    46

    Bongolava, Ihorombe et Melaky avec respectivement 1,78%; 1,65%; 1,52% et 1,07% des DTS. Les dpenses de sant par habitant illustrent encore cette iniquit entre les rgions. Seulement07rgionssontaudessusdelamoyennenationale(31.453,71Ariary)entermes deDTSpartte.Les7rgionsquipossdent28%delapopulationmalgacheconsomment 51%desdpensestotaledesant.LargionAnalamangaenregistreunDTSparttequifait ledoubledelamoyennenationale.Parcontre,lesDTSparttedhabitantdestroisrgions suivantes avoisinent la moiti de la moyenne nationale: Vakinankaratra, Vatovavy Fitovinany,HauteMatsiatra. Signalons que les dpenses au niveau central sont comptabilises dans la rgion dAnalamanga. Si on suppose que les dpenses au niveau central financent les activits caractre nationale et que ces dpenses ne peuvent pas tre affectes une rgion particulire.Ainsi,larpartitiondecesdpensestoutelapopulationmalgachedonneune meilleureimagedecetteallocationdedpenses.Parconsquent,lenombredergionsdont lesdpensesdesantparhabitantquidpassentlesdpensesmoyennesnationalespassent de 7 13. Ayant 53% de population totale, les 13 rgions consomment 72% des DTS. En somme,malgrcettecorrection,ledsquilibreentrelesrgionsrestetangible. Pourlanne2003,larpartitiongographiquedesdpensesateffectueauniveaudes Provinces.Ainsi,pourvaluerlvolutiondelarpartitiondesdpenses,onadrassembler lesdpensesdesrgionspourreconstituercellesdesProvinces. LeTableausuivantmontrelvolutiondelarpartitiondesdpensesentrelesannes2003 et2007. Tableau10:EvolutiondesDTSparprovince(2003et2007)
    Total Milliards Ariary Ex-Province 2003 2007 Evolution en % Augmentation moyenne annuelle

    Antananarivo Fianarantsoa Toamasina Majunga Toliary Antsiranana Total DTS

    58,20 25,70 43,32 39,12 37,20 34,70 238,24

    266,19 75,56 59,75 77,68 59,19 44,33 582,71

    357,4% 194,0% 37,9% 98,6% 59,1% 27,7%

    46,2% 30,9% 8,4% 18,7% 12,3% 6,3%

    Sources : CNS 2003 et CNS 2007 de Madagascar CetableaumontrequelesDTSontaugmentpourlensembledesprovincesentre2003et 2007. Toutefois, cette augmentation varie entre 27,7 et 357% selon la province. Les ex provincesdeToamasinaetdAntsirananaontaffichuneaugmentationdemoinsde40%et
    47

    enregistrentuneaugmentationmoyenneannuellerespectivementde8,4%etde6,3%.Les exprovinces de Toliary et de Majunga ont quant elles, connu une augmentation respectivement de 59,1 et de 98,1%. Ces deux provinces enregistrent une augmentation annuelle moyenne de 15% entre 2003 et 2007. Par contre lexprovince de Fianarantsoa a enregistr une augmentation des DTS per capita de prs de 194% avec une augmentation moyenne annuelle des DTS de lordre de 40% et lexprovince dAntananarivo une augmentation trs significative des DTS per capita, de lordre de 357,4%, avec une augmentationannuellemoyennede46%. Encequiconcernelarpartitionentermesdepourcentage,sien2003,onaenregistrune rpartitionplusoumoinsquitableentrelesprovinces,onaobservunbouleversementde la situation en 2007. Toutefois, lexprovince dAntananarivo reste encore au premier rang maiselleaaccaparplusde45%desDTSen2007siellenabnficiquede24,4%desDTS en2003.Lesautresexprovincesrpartissentassezquitablementles55%restantsdesDTS avec un niveau assez particulirement bas pour lexprovince dAntsiranana avec 7,6% des DTS.Toutefois,ceschiffresnesontpasencorevocateurscarilsonttinfluencslafois par la rpartition de prestataires de soins mais aussi du nombre de bnficiaires qui sont aussilafoispayeurs.Letableauciaprsrcapitulecettevolutionentrelesdeuxannes. Tableau11:RpartitiondesDTSentrelesexProvinces
    Ex-Province 2003 2007 Variation en %

    Antananarivo Fianarantsoa Toamasina Majunga Toliary Antsiranana Total DTS

    24,4% 10,8% 18,2% 16,4% 15,6% 14,6% 100,0%

    45,7% 13,0% 10,3% 13,3% 10,2% 7,6% 100,0%

    21,3% 2,2% 7,9% 3,1% 5,5% 7,0%

    Sources : CNS 2003 et CNS 2007 de Madagascar Lanalyse des DTS per capita par province renseigne plus sur lquit ou liniquit dans la rpartitiongographiquedesDTS. Tableau12:EvolutiondesDTSpercapitaparexprovince
    Ex-Province 2003 2007 Variation en %

    Antananarivo Fianarantsoa Toamasina Majunga Toliary Antsiranana

    12168 7270 15963 21431 15931 27789

    31420 20107 32191 46791 19428 27161

    158,23% 176,56% 101,66% 118,33% 21,95% 2,26%

    Sources : CNS 2003 et CNS 2007 de Madagascar


    48

    Par rapport lanne 2003, les DTS per capita de lexprovince dAntsiranana a baiss de 2,2%. Cette situation confirme la place de cette province dans la rpartition gographique desDTS.PourlecasdelexprovincedeFianarantsoa,silesDTSpercapitadecelleciontt lesplusbasen2003,ellesontbeaucoupvolu(uneaugmentationde176,6%)pourtrela troisime place en 2007, avec un DTS per capita de 20.107 Ariary. Pour lexprovince de Toliary, les DTS per capita ont augment de 21% entre les deux annes. Quant aux trois autresprovinces,ellesontenregistruneaugmentationdesDTSpercapitadeplusde100%, qui sont respectivement de 101,6%, de 118,3% et de 158,2% pour Toamasina, Majunga et Antananarivo. Graphique10:EvolutiondesDTSpercapitaparexprovince DTSpercapitaen2003 DTSpercapitaen2007

    Lgende(enAriary)
    7 2 7 7 2 7 2 0 1 2 7 1 3 2 1 0

    1 0 8 6 2 9 2
    N

    2 0 1 - 2 7 - 3 2 - 4 6

    0 7

    1 6 1 1 9 1 7 9 1

    E S

    Sources : CNS 2003 et CNS 2007 de Madagascar

    4. Comparaison internationale des rsultats des CNS 4.1. Principaux indicateurs CNS
    Pourlacomparaisoninternationale,ilatchoisiquatrepaysafricainssavoir,leBurkina Faso, le Sngal, la Zambie et la Tunisie. Le Burkina Faso et le Sngal sont des pays subsahariens francophones. La Zambie est galement un pays du sud de Sahara mais anglophone.Etenfin,pourlargionduMaghrebonachoisilaTunisie.Undescritresde choixdespaysestgalementladatelaplusrcentedelapublicationdescomptesnationaux de la sant. Les comptes nationaux de Burkina Faso datent de 2005, ceux du Sngal de
    49

    2005,duZambie2 2006 etde laTunisie2 2005. Noto onsquelaZ ZambieetlaTunisienontpas publi l comptes des fonct les tions. A la place, la Zambie a pr Z rsent des sous com s mptes de fonction npourunemaladie.

    4.1.1. urces de Finance 4 Sou e ement


    Il sagit ici de com t mparer la part de ch haque sour de financement e pourcentage du rce en financementtotal.Enoutre,u unecompar raisondesd dpensespa arfonctionexprimee enterme t voir t galement t faite po tenir co our ompte la fois des de Parit de Pouv dAchat (PPA) a g effetsdutauxdechangeetdu univeaudeviedechaq quepays. Grap phique11; ;Comparais sondessou urcesdefinancement
    70,0% % 60,0% % 50,0% % 40,0% % 30,0% % 20,0% % 10,0% % 0,0% % Fondsdure estedu monde Fondsdes tions Administrat publiques Fondsduse ecteurpriv

    Sour rces : CNS d cinq pays des s

    Lacomp paraisonde essourcesd defondsdesantparp paysnouspermetdesa avoirlessourcesde financementdespays. e e e cement, cha aque pays a ses spcif a ficits. A Selon le graphique cidessus, en matire de financ Madaga ascar, la sant est plu utt laffair de lEtat Ainsi, Ma re t. adagascar a comme premire a p sourced definancem mentlesfon ndspublics, ,ensuitelesfondsdu secteurpriv vetende ernierles fondsduResteduMonde.Cettesituationestdifficilementsou utenablepourunpaysolEtat setrouv vedansseslimitesetla apopulationdansunesituationdepauvretavance. Zambie estlepays squifinancelasantd demaniresymtrique ecellede eMadagasc car.Pour bie,cestle ResteduM Mondequis seplaceen ttedufinancement, suiviparle esecteur laZamb priv. L LEtat se tro ouve en dernire position. Cest une situati idale p ion pour un pays o la capacit definance ementdelEtatestlimite.Maise elleestintenablelongterme. Le Sn gal et la Tunisie finan ncent sa sant avec un mme sc chma: en premire place les p fondsdusecteurpriv,suivip parlesfonds spublicsetenfinlesfo ondsduRes steduMond de.Cest
    50

    unmodleolepaysestleaderdanslefinancementdelasantmaisavecuneinitiativeplus prononcedusecteurpriv.Ceschmanestpaspossiblepourunpaysolapopulationse trouve dans un certain degr de pauvret. Pour la Tunisie qui est un pays revenu intermdiaire,lesfondsduResteduMondeestpratiquementinexistantsetcestlesecteur privquifinanceprincipalementlasant. Le Burkina Faso a aussi un schma particulier car le secteur priv se trouve en dernire position. Cest lEtat et ensuite le Reste du Monde qui financent la sant. Pour un pays pauvre,lappuiduResteduMondeestinvitablepourassurerunminimumdesantpour sonpays.

    4.1.2.

    Agents de financement

    La comparaison des fonds au niveau des agents de financement par pays montre que partout,lagestiondesfondsestsouslaresponsabilitdesinstitutionsnationales.LaZambie prsenteunelgresingularitparlefaitqueleResteduMondegreunmontantdefonds de sant non ngligeable reprsentant 21,6% du total des fonds zambiens pour la sant. Limportancedurlejouparlesdeuxpremierssecteursgestionnairesdefonds,lesecteur public et le secteur priv, fait apparatre deux styles de gestion. Le premier style est dominancesecteurpublicetleseconddominancesecteurpriv. Le BurkinaFaso, le Sngal et Madagascar ontopt en 2007 pour le premier stylec'est direquelesecteurpublicgreplusdefondsquelesecteurpriv.Madagascarsedistingue encoreduBurkinaFasoetduSngalparunsecteurpublicplusimposant.Lesecteurpublic malgachegreplusde62%dutotaldesfondsdesantetlesecteurprivunpeuplusdu tiers(36%).Alorsquepourlesdeuxautrespays,lesecteurpublicestresponsabledunpeu plusde50%desfondsetlesecteurprivavecunpeuplusde40%. LaTunisieetlaZambieontchoisiledeuximestyleautrementditlesecteurprivgreplus defondsquelesecteurpublic.EnTunisie,lerledusecteurpublicetdusecteurprivdans lagestiondesfondsestlinversedecequontrouveMadagascar.Eneffet,lesecteurpriv tunisien gre 60% des fonds contre moins de 40% par le secteur public. Il faut remarquer quelaTunisiepossdeaumoinscinqcaissesdescuritsocialeetdassurancemaladiequi jouent des rles importants dans la collecte et la gestion des fonds de sant. Ce sont la caisse nationale de la scurit sociale (CNSS), la Caisse nationale de retraite et de prvoyance sociale (CNRPS), la caisse de scurit sociale (CSS) et la caisse nationale dassurance (CNAM). En Zambie, bien que le secteur priv devance le secteur public, le partagedefondsentrelesdeuxsecteursestassezquilibr:40,5%pourlesecteurprivet 37,9%pourlesecteurpublic.
    51

    Grap phique12: :Comparais sondesAge entsdeFina ancement


    70,0% % 60,0% % 50,0% % 40,0% % 30,0% % 20,0% % 10,0% % 0,0% % Administratio onpublique Secteurpriv Restemonde e

    Sour rces:CNSde escinqpays

    4.1.3. 4

    Prest tataires

    Pour le Burkina Fa aso, le Sngal et Ma adagascar le fonds so affects de manire assez es ont s quilibr reentrele esprestatair res.Onpeu utquandmmediscernerquelquesspcificit tspour chacundecespays s. Le Burkina Faso privilgie dabord le Dtaill es lant et autres distrib buteurs de biens es mdicau uxenluic consacrant28,4%desfonds,ensu uitelesse ervicesdeso oinsambula atoires avec16 6,5%desfon ndsetenfin nlAdmini istrationgnraledes santetdassurancem maladie avec16 6,4%.Unchoixpourlesservicesd desoinsam mbulatoires semblesed dmarquer decette observa ationpourle eBurkinaFa aso. PourleSngal,leshpitauxontreu uplusdutie ersdesfond ds(34%)su uivideloinp pardeux aires:lesDtaillant etautresdistributeurs sdesbiens mdicaux etlespres stataires prestata de Fo ournitures e gestion d programme de sant publique fourniss et de t e sant les ser rvices de prvent tions. Ces d deux prestatairesont r reu chacun 18,9% et 18,8% des fonds. Le Sngal, parcontre,semble eprivilgierlessoinsau uprsdeshpitaux. PourMa adagascar,lesfondsso ontrpartis sdemanire eassezqu uilibreavec cunlgerp pluspour les se ervices de soins ambulatoire. Les H pitaux e les D et taillant et autres t distributeursdesb biensmdic cauxsontlesdeuxim meettroisi meprestat tairesentermesde fonds r reu aprs les prest s tataires de Services de soin ambulatoires. Ces trois ns prestata airesontpe eruchacun nrespective ement20,4% %,19,1%et t25,4%dut totaldesfo onds.Les prestata airesdeF Fournitures etgestion deprogram mmedesantpubliqu uefournis ssantles services de prve s entions se placent e dernire position avec un f en e fonds enca aiss ne reprse entantque1 14,7%duto otaldesDTS S.
    52

    Grap phique13: :Comparais sondespre estataires


    70,0% % 60,0% % 50,0% % 40,0% % 30,0% % 20,0% % 10,0% % 0,0% % Dtaillants setautres distributeu ursdebiens mdicaux Fourniture esetgestion deprogram mmede santpublique Adm.Gn.s sant& assurancemaladie Soinsambulatoires Hpitaux

    Sour rces:CNSde escinqpays

    La Tunisie et la Za ambie, mon ntre des fig gures atypiq ques. En fai ils ont to les deu choisi it, ous ux nsauprsde eshpitaux x.EnTunisie e,environ9 90%desfon ndssontallo ousaux clairementlessoin aux et au Dtaillant et autr distribu ux res uteurs des b biens mdi icaux. Quant la Hpita Zambie, plus de la moiti des fonds est allou aux H , e Hpitaux et environ 15% lAdministrationg gnralede esantetdassurancemaladie.

    4.1.4. 4

    Fonct tions

    Lesdp pensesobse ervesparf fonctionmo ontrentenc coreunedis sparitdec comportementspar pays.Le eBurkinaFaso,leSngaletMad dagascarse ecomportentdelam mefaon dansles dpense de Ser es rvices auxili iaires et e Dpen en nses HC non spcifies par type. Ils ne fontquedefaibles sdpenses surcesdeuxfonction ns.Ilfautno otercepend dantlafaib blessede esdeMada agascaren Servicesa auxiliaires.SiBurkinaFasoetleSngalcon nsacrent dpense environ4%pource eservice,M Madagascarnenconsac crequpeine1%. kina Faso d dpense lessentiel de ses fonds soit plus de 45% en Biens mdicaux e n m Le Burk dispenss aux patients ambu ulatoires e environ 17% en A et Administrat tion de la sant et s assuran ncemaladie e.Cecicon nfirmeenco orelechoix xdecepay yspourles soinsambu ulatoires constatcidessus. . desfondse estdpensenservic cesdesoins scuratifs.Pourles PourleSngal,plusde30%d Biens mdicauxd dispenssa auxpatients sambulatoi ires;les Servicesd deprventio onetde santpubliqueetlAdministrationde elasantet tassurancemaladie,ilconsacreenviron 20% po chacun. Compte t our tenu de ce quon a observ partir des fonds allo e ous aux prestata aires, il sem mble donc que ce pa dpense beaucoup en soins curatifs en milieu ays p n hospitalier.
    53

    PourMadagascar,lesdpense esaffectes sauxserv vicesdesoin nscuratifs ,Biensm mdicaux dispenssauxpati ientsambulatoires;l lesService esdeprve entionetde esantpub blique, lAdministrationdelasantetassuranc cemaladie etlesFo onctionssanitairescon nnexes sontplu usoumoins squilibres.Lesdpensesaffect eschaqu uefonctiontournentau utourde 20%. Ce qui diffr e rencie Mad dagascar du Burkina Faso et du Sngal, c u F est dune part ses dpense modres dans lAdministr es ration de la sant et assurance maladie ce qui t e pourrait tsexplique erparlafaiblessedess salairesdes sfonctionna airesmalga acheetdau utrepart des dp penses assez importa ante dans l Fonctions sanita les aires conne exes cause des investissementeffe ectusdans slatransfor rmationsde esCHDenC CHRR. Grap phique14: :Comparais sondesFon nctions
    50,0% 5 45,0% 4 40,0% 4 35,0% 3 30,0% 3 25,0% 2 20,0% 2 15,0% 1 10,0% 1 5,0% 0,0% Burkina S ngal Mad dagascar
    DpensesHC Cnonspcifiesp par type Biensmdica auxdispenssau ux patientsamb bulatoires Servicesdep prventionetde santpubliq que Administrati iondelasantet t assurancem maladie Fonctionssa anitairesconnexe es

    Servicesdes soinscuratifs Servicesaux xiliaires

    Sour rces : CNS d cinq pays des s

    4.2 2.

    Com mparaison en te erme re (dolllars US e PPA) elle et

    Lecalcu uldesdpen nsesexprim mesenParitdePouvoirdAchat(PPA)at possiblegrceaux statistiq ques produi ites par la Banque Afr ricainede Dveloppem D ment surles Parit de Pouvoir s dAchat trelativelanne200 05etpublie esen2008. . LePPA estunprin ncipequiaf ffirmequuneunitde emonnaie doittreca apabledac cheterle mme g groupe de produits da tous le pays. Le Taux de PP est un t ans es PA taux de con nversion entrele esmonnaies sdedeuxp paysetqui liminentle esdiffrenc cesdenivea audeprixe entreles pays afin de perm mettre des c comparaiso en volume. Il tient compte la fois du taux de ons t changeetducotdelavieen ntrelesdeux xpays. Lepaysderfren ncedansle calculdePPAestlAfr riqueduSud.Tousles paysdAfriqueont t concerns sa auf quelqu ues pays q nont pas partic qui cip au programme intitul Progra amme de C Comparaiso Internat on tionale co ommenc e 2004 et termin en 2008. en e Madaga ascaraplein nementpar rticipceprogramme eetdispose edesdonn esenquest tion.
    54

    Lespaysretenuspourlacomparaisoninternationalepeuventtreclasssentroisniveaux,la TunisielepaysleplusrichepossdeunPIBpercapitade2895,5$USen2005.LeSngalet laZambiesontlespaysintermdiairesetontdesPIBpercapitade799,7$USet635,5$US. Enfin,LeBurkinaFasoetMadagascardansletroisimeniveauavecrespectivementunPIB percapitade432,6$USet397,8$US. La dpense nationale de sant per capita exprime en dollar amricain respecte relativementcetteclassificationentermesdePIBpercapita.LaTunisieesttoujoursentte avecuneDTSpercapitade194,2$US,suiviparlesdeuxpaysintermdiaires,leSngaletla ZambiequiontrespectivementdesDTSpercapitade44,6$USetde55,4$US,etenfinparle BurkinaFasoetMadagascaravec29,8$USet16,4$US.LaDTSpercapitadeMadagascarest onzefoismoinsquecelledelaTunisie.OnconstateunelgreinversiondordreentrelePIB percapitaetlaDTSpercapitaduSngaletdelaZambie. Les DTS en pourcentage du PIB qui expriment leffort de financement dun pays sur les richessescresmontreencoreladisparitdespays.LaZambie,leBurkinaFasosetrouvent entteavecuntauxdeDTSparrapportauPIBvoisinde7%.EnsuitelaTunisieetleSngal ralisentuntauxvoisinde6%.EtenfinMadagascarseplaceloindetouscespaysavecun tauxfaible,deseulement4,2%. Onconstatequeletauxdemortalitinfantileneprsenteaucunlienaveclesindicateursde richessesetdedpensesdesantcidessus.Madagascarquipossdelesindicateurslesplus basraliselemeilleurtauxdemortalitinfantile.IlenestdemmepourleBurkinaFaso.Les donnesdesCNSnepermettentpasdexpliquercephnomne.Uneanalysepluspousse, parexempledesaffectationsdesdpensesetdautresfacteursquiinfluentsurlasantdela population,seraitpeuttrencessairepourpouvoirpercerlesecret. Tableau13:Indicateurs socio-macroconomiques
    Burkina Sngal Tunisie Zambie Madagascar PIB per capita ($ US) 432,6 799,7 2895,5 635,5 397,9 DTS per capita 29,8 44,6 183,8 55,4 16,4 DTS en pourcentage du PIB 6,8% 5,6% 6,0% 7,1% 4,2% Mortalit infantile 81 61 70 48 Sources : CNS Burkina Faso, Sngal, Zambie, CNS2007 Madagascar, EDS Madagascar

    Le calcul des dpenses per capita en PPA ne fait que confirmer les rsultats cidessus. Cependant,lesdpensesenPPAexprimentmieuxlevolume.Lesestimationsdesdpenses enPPAdonnentlersultatsuivant:Madagascardpense155,4USDcontre323,1USDpour leBurkinaFasoet407,1USDpourleSngal.C'estdirequelesdpensespercapitade sant Madagascar sont presque la moiti des dpenses de sant per capita du Burkina FasoetmoinsdelamoitidesdpensesduSngal.

    55

    Legraph hiquecides ssouslastructureded dpensesen nPPAdesfo onctions. phique15: :Structured desdpens sesdesFonctionsenPPA Grap
    50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Burkina Snga al Mad dagascar
    Dpenses sHCnonspcifiespartype Servicesd desoinscuratifs Servicesa auxiliaires Biensmdicauxdispenssau ux patientsa ambulatoires Servicesd deprventionetde e santpub blique Administr rationdelasantet assurance emaladie Fonctions ssanitairesconnexe es

    Sour rces : CNS des cinq pays s

    Lastruc ctureexprim meenPPA Aetmonnaienationale eneprsen ntepasde diffrence majeure visvis sdelastruc cturededp pensesexpr rimeenmonnaieloca ale. Lapart decertaine esdpenses senPPAse etrouvenanmoinsco ontractepa arrapport lapart exprim en term e mes de m monnaie na ationale. Le dpenses en fo es onctions sa anitaires connexe es par ex xemple pas ssent mo oins de 20% sil est de plus de 25% en monnaie %, e m nationale.Lesdpe ensesenservicesde esoinsmdicauxete enBiensm mdicauxdispenss auxpatientsambulatoiresse etrouventparcontrem majoresdequelquespoints. Grap phique16: :Comparais sondesstru ucturesdes sfonctionspourMada agascar
    30 0,00% 25 5,00% 20 0,00% 15 5,00% 10 0,00% 5 5,00% 0 0,00% FonctionsenP F PPA Fonc ctionsenmon nnaies nationales D DpensesHCnonspcifie es S Servicesdeso oinscuratifs S Servicesauxill liaires B Biensmdicau uxdispenssa aux p patientsambu ulatoires S Sericedeprv ventionetde s santpublique A Administrationdesantet a assurancemaladies F Fonctionsanit taireconnexe e

    Sou urce : CNS 2 2007

    56

    5. Comparaison des CNS 2003 et des CNS 2007


    Les CNS 2007 ont t labors sur la base des expriences acquises par la production des CNS2003.LamthodologieadoptepourlaconfectiondesCNS2007estdoncuneversion amlioredecellede2003.Onpeutciterentreautres: - lannulationdecertainescollecteseffectuesen2003maisdontlersultatpeuttre obtenupartirdautresinformationsfacilementaccessible.Cesdonnesconcernent surtoutlesdonnesdestructures, - la correction des questionnaires pour avoir des informations plus dtailles rpondantmieuxauxprincipalesquestionsrpondreparlesCNS. Ainsi,lersultatdesCNS2007donnentplusdedtailsqueceluide2003.Lorsdutravailsur la comparaison des deux comptes, il est parfois impossible de faire des comparaisons des dpenses un niveau plus dtaill. Pour uniformiser lanalyse comparative temporelle suivante,onatravaillauniveaudesnomenclaturesniveau1.Lacomparaisondesfondspar sourcesde financement a t faite au niveau des codes: HS.1, HS.2 et HS.3. Il en est de mmepourlesAgentsdefinancement,pourlesPrestataireetpourlesFonctions. Madagascardisposeactuellementdeuxcomptesnationauxdelasant.Lepremier,comptes nationauxdelasantdelanne2003,estpublien2005.Lesecond,quifaitlobjetdela prsentepublicationestlecomptesde2007.Cettepartieessaiededgagerlesvolutions desfluxfinanciersdusystmedesantmalagasyentrecesdeuxdates.Lanalyseentreraen dtail sur ce qui sest pass au niveau des sources de financement, des agents de financement,desprestatairesetenauniveaudesfonctions.

    5.1.

    volution des dpenses au niveau des sources de financement

    Cette comparaison montre le changement des origines des fonds pour le financement du systme de sant entre 2003 et 2007. Lanalyse observe trois groupes de sources de financement:lesfondspublics,lesfondsprivsetlesfondsduResteduMonde. Entre2003et2007,letotaldesfondsmisladispositiondusystmedesantmalgachea augment de 142%. La rpartition de cette augmentation entre les trois sources de financement rvle leffort important de lEtat malagasy qui a apport 62,1% de cette augmentation des fonds et une contribution non ngligeable du secteur priv qui a fait lapportde34,5%.Lereste,peine3,4%,provientduResteduMonde.

    57

    Tableau14:Fo onds de sant par source de finance t ement (en m milliards dAr riary)
    Sources Fond Public ds Fond privs ds Fond du Reste du Monde ds u Total Sour rces : CNS200 et CNS2007 03 Codes C FS.1 F FS.2 F FS.3 F 2003 72,7 78,4 89,8 241,0 2007 285,0 196,4 101,3 582,7

    Grap phique17: :Originede esfondsen2003eten2007


    48,9% 50 0,0% 40 0,0% 30 0,0% 20 0,0% 10 0,0% 0,0% 0 Fond dsPublic Fondsprivs F FondsduReste de duMond 30 0,2% 7% 32,5% 33,7 37,3% 17,4% 1 2003 2007

    Sour rces : CNS200 et CNS2007 03

    Ilsensu uitquelastructuredufinancemen ntdusystm medesant malgacheachange entreces deuxda ates.Lapar rtdesfonds senproven nanceduRe esteduMo ondeadimi inuaupro ofitdela partdesfondsdo originemalg gache.Sile ResteduM Mondeapporte37,3% dutotalde esfonds en2003 3,sapartesttombe 17,4%en n2007.Lac contribution ndelAdministrationp publique par con ntre passe d 30,2% en 2003 4 de 48,9% en 20 007. Celle d secteur priv a lg du rement augmen ntaucours sdelamm mepriode. Ce chan ngement de financement est d surtout des emprun assez im e d nts mportants de lEtat d malagas auprs des bailleu de fonds. Les A sy urs Autres fonds publics, dont le emprunt constitu uelaplusgrandecomp posante,s lvent10 06milliards sdAriaryetreprsent tentplus de 49% des fonds en proven % s nance du se ecteur pub blic. Les pro ojets qui on bnfici de ces nt emprun ntssontent treautresle eSE/CNLS( (SIDA),lON NN,leCRESA ANII,lePG GDI,lePICe etc.Sion enlve ces emprun du financement al nts lors la part des fonds du secteur publique diminue r maisres steencoreunpeusup rieurcellede2003.

    5.2 2.

    vo olution d dpe des enses pa Agent de finan ar t ncement t

    Lacomp paraisonde esfondsgr rsparlesA Agentsdef financemen ntenseigne surlechan ngement desage entsresponsablesdes allocations desfonds danslesyst tmedesa antmalgac che.Ceci nouspe ermetdeco omprendre lecomport tementdu paysenma atiredege estiondesf fondsde sant.

    58

    Laquas sitotalitde esfondsdu usystmed desantest tgrepar lesecteur publicetle esecteur priv.C Cesdeuxsec cteurssocc cupentde9 94%dutota aldesfondsen2003e et98%en2 2007.En 2007,le esecteurpu ublicdevien ntdeplusenplusprsentdanslagestiondesfondsdusystme desant.Saparta aencoreco onnuuneh haussede7 7pointsen 2007aud trimentde elapart greparlesecteu urpriv. Tableau15:Fo onds de sant par Agent de finance ts ement (en m milliards dAr r)
    Codes HF.1 HF.2 HF.3 HF.4 HF.nsk Agents de f financement Administrat tion publique Secteur pri iv Reste du m monde Dpenses d agents de financement sur des s les activits connexes la sant s Non spcif par type fi Total 2003 131,3 1 95,2 11,8 2,7 0,0 241,0 2 2007 360,1 210,7 11,9 0,0 0 582,7

    Sour rces : CNS20 et CNS2 003 2007

    Pour le secteur public, lau e ugmentatio des fon on nds quil g gre est su urtout due une e multiplication de presque p 6 des fonds grs par le Organismes ratta par es achs nistrationCe entrale(ON NN,SE/CNLS S,PGDI,PIC C,etc):26 6milliardsd dAriaryen 2003et lAdmin 147,5m milliardsen 2007.Ceci sexplique parlefaitq quen2007 7,72%desf fondsgrs sparcet agent d financem de ment sont c constitus par les em mprunts con ntracts par lEtat aup prs des Bailleur rsdeFonds. . Grap phique18: :Rpartitiondesfonds sgrsparAgentdeFinancemen nt

    70,0% % 60,0% % 50,0% % 40,0% % 30,0% % 20,0% % 10,0% % 0,0% % 54,5%

    61,8%

    39,5%

    36,2% 3 2003 2007 4,9% 2,0% 1,1% 0,0% 0,0% 0,0% Non specifi s partype p

    Admpub b

    Secteur priv

    Restedu Activits monde connexes

    Sour rces : CNS200 et CNS2007 03

    En som mme, le fon grs par le secteur public a augment de 174%. 94% de cette nds c d augmen ntation es pratiquement pa st artage entre les Organism mes rattachs lAdmin nistration C Centrale (pour 53%) et le M Ministre de la sant (pour 41 e 1%). On constate quand m mme un d but de dconcentration des act tivits de la sant car malgr a r
    59

    cette augmentation des fonds grs par le secteur public, la part du Ministre de la sant diminuede76,8%en200353,4%en2007. Pour le secteur priv, la grande majorit des fonds quil administre est constitue des versements directs des mnages. Ceuxci reprsentent 49% des fonds du secteur priv en2003et62%en2007soituneaugmentationmoyenneannuelledepresque30%enterme nominale et de 20% en terme relle19. Et si on tient compte de laccroissement dmographique annuel qui est de lordre de 3% alors laccroissement moyen annuel des versements directs des mnages per capita est denviron 17%. Ce qui veut dire que les mnagesrsidentsfontuneffortlouableenmatirededpensesdesant.

    5.3.

    volution des dpenses par Prestataires

    Cetteanalyseobservelechangementenmatiredaffectationdesfondsverslesprestataires deservicesdesant.Elledoitpermettredecomprendrelesprestatairesprivilgisparles payspoursesdpensesdesant. Tableau16:Dpenses de sant par Prestataires (en milliards dAr)
    Codes HP.1 HP.3 HP.4 HP.5 HP.6 HP.7 HP.8 HP.9 HP.nsk Prestataires Hpitaux Prestataires de soins ambulatoires Dtaillants et autres distributeurs de biens mdicaux Fournitures et gestion de programme de sant publique Administration gnrale de la sant et de lassurance maladie Autres prestataires de services de sant Institutions fournissant des services sanitaires connexes Reste du monde Prestataire non spcifi par type Total Sources : CNS2003 et CNS2007 2003 26,8 61,6 47,3 65,7 24,8 11,8 2,7 0,4 0,0 241,0 2007 118,8 148,0 111,4 85,4 98,5 0,0 2,3 1,8 16,5 582,7

    Deux prestataires se distinguent des autres cause de laugmentation spectaculaire des fondsquilsontreusentre2003et2007.IlsagitdesHpitauxetdelAdministration gnrale de la sant et de lassurance maladie. Ces deux prestataires ont connu une hausserespectivedeleurrecettede344%etde298%.Entermesdepartdanslesrecettes, cesdeuxprestatairesontchangdeconsidrationpourlepays.Sileshpitauxdtiennent peu prs 11% du total des fonds en 2003, ce taux est pass 20,4% en 2007. Quant lAdministration gnrale de la sant et de lassurance maladie ces taux sont respectivementde10,3%etde16,9%.

    Ondflatelesversementsdirectsdesmnages2007parledflateur(2007/2003)delasantdans lindicedesprixlaconsommation(IPC)delINSTAT
    19

    60

    Grap phique19: :Rpartitiondesdpensesdesan ntparpres stataires


    30% 3 25% 2 20% 2 15% 1 10% 1 5% 0%
    11,1% 27,2 2%

    25,6% 25,4% 20,4% 19,6% 19,1%

    16,9% 14,7% 1 10,3% 4,9% %

    2003 2007

    2,8% 1,1% 0,4% 0,2% % 0,0% 0,3% 0,0%

    Sour rces : CNS200 et CNS2007 03

    Effectivement, en ntre ces deux anne le Ministre de la sant a procd une es, dconce entrationdesesactivit tsaunivea audes22R Rgions.Ily yaeulacr ationetla miseen placede esDirection nsrgionale esdunepa art,etlechangementd destatutdecertainsh hpitaux dautre part. En c consquenc en plus des six Directions pr ce, rovinciales il a t raj jout 16 autresp pourenfair reunedirec ctionparR gion.Den nouvellesd pensesde fonctionne ementet dinvest tissement,o ontdonct talloues cesnouv vellesDirections.Dem mme,desC CHDont t tra ansforms en CHRR. Cela a galement entran de nouve elles dpen nses de fonction nnementet tdinvestiss sement. Lobserv vation par rapport laugmen ntation des allocation fait ress s ns sortir deux autres x prestata airesenplu usdesdeuxcitscides ssus.Cestle ePrestata airesdesoin nsambulatoireet les D taillants et autres dis t stributeurs de biens mdicaux. Si les acc m croissement entre ts, 2003et t2007exprimenpou urcentage,d desfondsal llouscesdeuxpres statairesest tunpeu moins d la moiti de ceux des hpitaux et de ce de lA de eux Administrat tion gnra de la ale sant e de lassurance mala et adie (resp pectivement 140%, 136% contre 344%, 298 t 8%), leur contribu ution dans laugmentation to s otal des fonds allous est p f presque id dentique (respect tivement25 5,3%,18%e et26,9%,21 1,6%). Enfin,il fautnoter lachute,de27,2%en n200314, ,7%en2007,delapar rtdesfonds sallous auxprestatairesenFournituresetgest tiondeprog grammesdesantpub bliquereg groupant lesinsti itutionsdon ntlactivitprincipale estlaprom motion etla aprventio ondemalad die.Ceci estd uneaugm mentationde esfondsre usparces prestataire edeseulem ment30%en nquatre ans.Cec civeutdire equilyae eucertainem mentuneb baissedece etypedef fondspercapitaen termerelle.
    61

    5.4.

    volution des dpenses de sant par Fonction

    Lacomparaisondesdpensesparfonctionentrelesdeuxannespermetdecomprendresi lepayschangedecomportementenmatiredutilisationeffectivedesfondspourlasant. Le rsultat montre un comportement relativement similaire entre 2003 et 2007. Il faut dabord noter que le pays fait de trs faibles dpenses en services auxiliaires et en dpenses non spcifies par type. Pour les services auxiliaires constitus par les services danalyses et dimagerie mdicale en dehors des infrastructures hospitalires, les dpensesreprsententpeine1%desdpensesnationalesdesant. Tableau17:Dpenses de sant par Fonction (en milliards dAr)
    Codes HC.1 HC.4 HC.5 HC.6 HC.7 HC.R HC.nsk Fonctions Services des soins curatifs Services auxiliaires Biens mdicaux dispenss aux patients ambulatoires Services de prvention et sant publique Administration de la sant et assurance maladie Fonctions sanitaires connexes Dpenses HC non spcifies par type Total 2003 81,2 2,3 47,3 65,5 24,9 19,2 0,6 241,0 2007 98,3 6,0 111,5 143,4 81,1 126,0 16,5 582,7

    Sources : CNS2003 et CNS2007

    Laquasitotalit(plusde95%)desfondsestdpenseavecdespartsnonngligeablesentre les cinq fonctions restantes dont les services des soins curatifs, les Biens mdicaux dispenss aux patients ambulatoires, les Services de prvention et sant publique, lAdministrationdelasantetassurancemaladieetlesfonctionssanitairesconnexes. Ilfautmmenoterquen2007larpartitiondecesallocationsentrelescinqfonctionsest relativementgale.Onpeutquandmmesignalerdeuxtypeschangementsenmatirede comportementdedpensesdefonction.Ilyadabordlechangementdlapolitiquede lEtatmalgacheetpeuttrelechangementdauxcomportementsdesmnages. Pour le changement de comportement de lEtat, on peut citer deux causes. La premire, cest la dconcentration des activits du Ministre de la sant vers les 22 Rgions. Le deuxime est le renforcement des activits dans le service prvention. Les dtails de ces deuxchangementssetrouventdanslesdeuxparagraphessuivants. Pour la dconcentration, la hausse des dpenses correspondantes est observe dans les dpenses affecte dune part lAdministration de la sant et assurance maladie et dautrepartauxfonctionssanitairesconnexes.LesdpensesdanslAdministrationdela sant et assurance maladie ont augment de 239% entre 2003 et 2007 et son poids par rapport la dpense nationale de sant est pass de 10,3% 14,4% cause de dpenses
    62

    nouvelle ement affe ectes aux 16 nouve elles Direct tions rgionales de s sant. Qua la ant deuxim fonction les fon me n: nctions sani itaires conn nexes, les dpenses ont augm s s ment de 557%et tlepoidsestpassde e8%21,5% %caused desdpense esdinvestis ssementn cessaire latran nsformation ndecertain nsCHDenCHRR. Grap phique20: :Rpartitiondesdpensesdesan ntparfonc ction
    35,0 0% 30,0 0% 25,0 0% 20,0 0% 15,0 0% 10,0 0% 5,0 0% 0,0 0%
    33,7% 27,2% 24,5% % 19,6% 16,8% 5% 21,5 19,0% 14,4% 10,3% 1 8,0% 2,8% 0,3%

    0,9% 1,0%

    2003 2007

    Sour rces : CNS20 et CNS2 003 2007

    En outr on observe une ha re, ausse des d dpenses da les Services de p ans prvention et sant publiquede119% %etenmmetempsu unediminut tiondesonpoidsde27,2%24,5 5%c'est direq quecetypededpense esdevientm moinsimportantdansl ladpensenationaled desant. Malgr cette impo ortance mo oindre, lau ugmentation des fond allous ce service est le n ds me, de tale des fon nds, aprs c celle des f fonctions sa anitaires deuxim 22,6% d laugmentation tot connexe esavec30 0,9%. Quanta auchangem mentdaux xmnages,onpeutno oteruneso ortedecom mpensation entrela lesdpe ensesenBiensmdicauxdispen nssauxpa atientsamb bulatoires etlesdpe ensesen Servic des soin curatifs En effet, on consta une hau ces ns . , ate usse des d penses de Biens e mdicau dispens aux patients ambu ux s ulatoires de 119% e d entre 2003 et 2007 en terme nominaleetcorres spondant unehausse emoyenne annuellee entermerelledenvir ron17%. Pourles sServices sdessoins curatifsp parcontreo onconstate eunecroiss sancede21 1%entre 2003 et 2007 corr t respondant une bais moyenn annuelle de 4,2% e terme r sse ne e en elle. Ce changem ment ncessite un ap pprofondiss sement pou mieux a ur apprhende la ralit car la er baissed desdpensesensoins scuratifsen ntermere ellesembletreenco ontradiction navecle faitque elEtatesta aussientraindaffecter rdesfondsassezimpo ortantdansleshpitaux.

    63

    Les dpenses en terme relle20 expriment mieux les volutions en volume c'estdire les volutions sans les effets de linflation. Llimination de linflation dans chaque type de dpenseconsistediviserlavaleurdeladpenseparsondflateur.Notonsquundflateur a t calcul pour chaque dpense de fonction (voir tableau des dflateurs en annexe). Cettetechniquepermetdecomparerlesvaleursdansletemps:lesdpensesde2007par rapportcellesde2003.Ainsi,lesdpensesnationalesdesantontaugmentde13,4%en termerelleentre2003et2007.LesactionsdelEtatexpliquent73,5%decettevolutionet cellesdesmnagespour17,9%. Tableau18:Dpenses relles (milliards dAriary 2003) et croissance par fonction
    Codes HC.1 HC.4 HC.5 HC.6 HC.7 HC.R HC.nsk Fonctions Services des soins curatifs Services auxiliaires Biens mdicaux dispenss aux patients ambulatoires Services de prvention et sant publique Administration de la sant et assurance maladie Fonctions sanitaires connexes Dpenses HC non spcifies par type Total 2003 81,2 2,3 47,3 65,5 24,9 19,2 0,6 241,0 2007 68,1 3,9 88,7 114,1 46,4 65,4 12,5 399,1 Croissance moyenne annuelle -4,3% 14,7% 17,1% 14,9% 16,8% 35,9% 111,9% 13,4%

    Sources:CNS2003etCNS2007

    Il sagit des dpenses en Administration de la sant et assurance maladie et en Fonctions sanitaires connexes, autrement dit leffet de la politique de dconcentration delEtatexplique.Leffetdelongtermenesefaitsentirquunefoislesinfrastructures,objet des investissements, sont oprationnelles. Les prochains comptes nationaux de sant devraientpermettredapprhenderceseffets.LautreapportdelEtatestlerenforcement desservicesdeprventionquiexpliquelacroissanceglobalededpensesdesantpour 30,3%.CestlacontributionlaplusimportanteetenpluscelarpondauxprioritsdelEtat. Enfin,lacontributiondesmnagesdanscetteaugmentationdedpensesnationaledesant estde17,7%rsultantdunesortedecomportementcompensatoireentrelaconsommation de biens mdicaux et la consommation de soins curatifs dont les contributions sont respectivementde25,9%et8,2%.

    6. Analyse par rapport au politique de sant


    LeprotocoledlaborationdesCNS2007napasprvudesanalysesspcifiquesenmatire de politique ou de programme quelconque. Toutefois, cette partie du document a essay dapprciertraverslesdonnesdesCNS,lesdpensesallouesauxdiffrentsprogrammes et prioritsdu Ministre de la Sant. Pour cela, on a essay de faireune correspondance

    20

    Entermerelleveutdirequelagrandeurestimeestdjdpourvuedeleffetinflation.

    64

    entrelesprioritsinscritesdanslesObjectifsduMillnairepourleDveloppement,laPNSet lastructureduBudgetdeProgrammeduMinistre. Tableau19:ArticulationdesOMD,desPNSetduBudgetdeprogramme


    OMD PNS/PDSS RENFORCER LE SYSTEME NATIONAL DE SANTE ET DU PLANNING FAMILIAL BUDGET DE PROGRAMME ADMINISTRATION ET COORDINATION FOURNITURE DE SERVICES DE SANTE DE BASE ET COMMUNAUTAIRE FOURNITURE DE SERVICES DE SANTE HOSPITALIERS FOURNITURE DE MEDICAMENTS, CONSOMMABLES ET AUTRES PRODUITS

    LA LUTTE CONTRE LE VIH/SIDA, LE PALUDISME ET LES AUTRES MALADIES

    RENFORCER LA LUTTE CONTRE LES MALADIES LIES LENVIRONNEMENT ACCROITRE LA PROTECTION DE LA SANTE AINSI QUE LA PROMOTION DES COMPORTEMENTS SAINS

    LUTTE CONTRE LES MALADIES

    LA REDUCTION DE DEUX TIERS DU TAUX DE MORTALITE DES ENFANTS DE MOINS DE CINQ ANS; AMELIORER LA SURVIE LAMELIORATION DE LA DE LA MERE ET DE SANTE MATERNELLE L'ENFANT (DIMINUTION DES TROIS QUARTS DU TAUX DE MORTALITE MATERNELLE);

    SURVIE ET DEVELOPPEMENT DE LA MERE ET DE LENFANT PLANNING FAMILIAL

    Letableauquisuitprsentelarpartitiondesdpensesdesantsuivantlaformulationdu Budget de programme du Ministre de la sant. Il sagit dune tape intermdiaire pour pouvoir analyser les dpenses de sant par rapport aux politiques de sant. En effet, les dfinitionsdescesprogrammess'apparententauxdiffrentesfonctionsouprestatairesdans les CNS. Une triangulation des donnes entres les Fonctions et les Prestataires a permis davoirletableauciaprs.
    65

    Tableau20:Rpartition des dpenses de sant par programmes


    PROGRAMMES DU MINISTERES (selon la formulation du Budget de Programme) ADMINISTRATION ET COORDINATION FOURNITURE DE SERVICES DE SANTE DE BASE ET COMMUNAUTAIRE FOURNITURE DE SERVICES DE SANTE HOSPITALIERS FOURNITURE DE MEDICAMENTS, CONSOMMABLES ET AUTRES PRODUITS LUTTE CONTRE LES MALADIES SURVIE ET DEVELOPPEMENT DE LA MERE ET DE LENFANT PLANNING FAMILIAL TOTAL
    Estimations par les CNS (Millions dAriary) Dpenses %

    117 284,84 60 934,46 116 677,81 115 056,70 125 990,80 45 920,82 839,92 582 705,37

    20,13% 10,46% 20,02% 19,75% 20,40% 7,88% 0,14% 100,00%

    Source:CNS2007

    6.1.Administration et Coordination
    Lesdpensesdeceprogrammereprsentent20,13%desDpensesTotalesdeSant.Elles englobent les dpenses des prestataires suivants: Administration Publique (H.P. 6. 1), AdministrationdesprogrammesdassurancessocialesquisontlaCNaPSetlesOSIE(H.P.6.3), Administration des assurances prives (H.P.6.4), ainsi que les dpenses des institutions de formation et dautres prestataires non spcifis. Ces dpenses regroupent la fois les dpenses dadministration de ces structures, leurs dpenses en investissement, en formationetenfinenrechercheetdveloppement. Afin de respecter la mthodologie des CNS, les dpenses dadministration des autres programmesparleniveaucentralduMinistredelasantsontinclusesdansceprogramme dAdministrationetdecoordination.

    6.2. Fourniture de service de sant de base et communautaire


    Ceprogrammeestaucinquimerangenmatirededpensedesant,avec60,934milliards dAriary. Il regroupe les dpenses des prestataires de soins ambulatoires: cabinets mdicaux,centredesantdebasepublicsetprivs,dentisterie,autresprestatairesdesoins ambulatoires,ainsiquelesdpensesdeslaboratoiresdanalysesmdicalesetdediagnostics (13% des dpenses des prestataires de soins ambulatoires) mme si cellesci ne font pas toutespartiedessoinsdebase.

    66

    Lesdpensesdecesstructuressontconstituesessentiellementpardesdpensesensoins ambulatoires(58,7%deleursdpenses)etdesdpenseseninvestissement(28,5%deleurs dpenses).LesdotationsparltatenMdicamentsetConsommablesMdicauxainsiquen Vaccins pour les CSB ont t enleves pour tre regroupes dans le programme de fourniture en Mdicaments et consommables et autres produits. Il en est ainsi pour les dpensesdesCSBenprogrammesdesantPubliques(67%deleursdpenses) qui ont t comptabilisesdansleprogrammedeluttecontrelesmaladies.

    6.3.

    Fourniture de service de sant hospitalier

    Ce programme bnficie de 20,02% des DTS en 2007, soit un montant de 116,68 milliards dAriary. Les dpenses des Hpitaux publics et privs y sont regroupes. Si, en 2003, les hpitaux ont t les parents pauvres du Systme de sant (avec 8,42% des DTS), ils ont retrouvleursplacesen2007pourtreautroisimerangenmatiredeDpensesdesant. Commelescentresdesoinsambulatoires,lesdpensesenprogrammesdesantpubliques, lesdotationsenmdicamentsetconsommablesmdicauxparlEtatonttcomptabilises dansleurprogrammesrespectifs. Les principaux bnficiaires de ces dpenses sont les hpitaux publics: 84% des dpenses (78% pour les CHU et les CHRR et 6% pour les CHD2 et les CHD1) contre 16% pour les hpitauxprivs.Leshpitauxpublicssontfinancsessentiellementparltat.Ilestnoter que 60% du financement de ltat en faveur des hpitaux proviennent des emprunts extrieurs. Ces hpitaux publics bnficient en second lieu du financement du Reste du Monde,sileshpitauxprivsnebnficientquedufinancementdusecteurpriv. Graphique21:SourcedeFinancementdeshpitaux
    100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

    13,18% 6,62% 100% 80,20%

    HpitauxPublics Public Priv

    HpitauxPrivs ResteduMonde

    Source : CNS 2007

    Les investissements dans les hpitaux publics expliquent cette hausse des Dpenses des Hpitaux.Ilsconstituentplusde61%desdpensesdesHpitauxpublicsetprsde48,5%de lensemble du secteur hospitalier. Ils sont financs essentiellement par les emprunts de
    67

    lEtat. Ces investissements trouvent leur justification dans le cadre de la Rforme Hospitalire,dontlarevitalisationdeshpitauxetlatransformationdesCHD2enCHRR.

    6.4. Fourniture de mdicaments, consommables et autres produits


    LeprogrammedeFournituredemdicaments,consommablesetautresproduitsseplaceen quatrime position en termes de Dpenses de sant (19,75% des DTS). Il regroupe la dotationparltatenIntrantdesantenfaveurdescentresdesantpublicsetlesachatsen mdicaments par les mnages auprs des pharmacies, des officines et des dpts de mdicaments.LesachatsdeMdicamentseffectusparlespatientsauniveaudescentres de soins ambulatoires et au niveau des centreshospitaliers ont t comptabiliss dans les soins. Encequiconcernelacontributiondeltat,silePDSSaestimunfinancementhauteurde 21,96milliardsdAriarypouratteindrelobjectifdassureraumoins85%ladisponibilit etlaccessibilitenmdicamentsessentiels,enconsommablesmdicaux,enractifsdans toutes les formations sanitaires, seulement 3,59 milliards dariary ont t dpenss par lEtatenfaveurdeceprogramme(reprsente16,34%desobjectifsfixs).

    6.5.

    Lutte contre les maladies

    Ceprogrammeabnficide125,99milliardsdAriaryen2007,cequilemetlapremire placedanslesdpensesdesant.Ceprogrammeregroupelesdeuxaxesstratgiquesdela politiquenationaledesantsavoirlerenforcementdelaluttecontrelesmaladieslies lenvironnementetlaccroissementdelaprotectiondelasantainsiquelapromotiondes comportementssains. Leprogrammedeluttecontrelesmaladiesestessentiellementfinancparltat,parlebiais de son Budget et des emprunts contracts (respectivement de 1,5% et de 60% des DpensesenLuttecontrelesmaladies).Plusde61,5%dufinancementdesprogrammesde luttecontrelesmaladiesproviennentdeltatcontre25%duResteduMondeet13,4%des ONG.LesdpensesdeltatetduresteduMondeenfaveurdeceprogrammereprsentent prsde87%desbesoinsenfinancementprvuparlePDSSpouratteindrelesobjectifsde luttecontrelesmaladies.

    68

    Graphique22:Sourcesdefinancementduprogrammedeluttecontrelesmaladies

    13,42%

    25,07% 1,51% 60,00%

    ResteduMonde

    Etat

    EmpruntEtat

    ONG

    Source : CNS 2007

    ParmilesfondsprovenantduResteduMondedpenssenfaveurduProgrammedelutte contrelesmaladies,seulement0,6%onttgrsdirectementparleResteduMonde.Ence qui concerne le fonds provenant ONG, ils sont financs essentiellement (plus de 72% de leursrecettes)parlesONGetfirmesinternationales,cequiramnelefondsprovenantdu restedumondeplusde34%dufinancementdesdpensesdeluttecontrelesmaladies. Le tableau ciaprs rcapitule la rpartition des prestataires et des fonctions pour le programmedeluttecontrelesmaladies. Tableau21:Rpartition Dpenses par prestataires et Fonctions pour le programme Lutte contre les maladies (en Ariary)
    Prestataire Fonction HC.6 HC.6.3 et HC.6.4 HC.7 HC.7.1.1 HC.7.2.2 HC.R.1 Service de Prvention et de Sant Publique Prvention des maladies transmissibles et non transmissibles Administration de la sant et assurance maladie Administration gnrale de la sant : administrations publiques (sauf scurit sociale) Administration de la sant et assurance maladie : autres organismes privs Formation de capital des tablissements prestataires de soins Total HF : Dpense Totales de Sant ducation et formation du personnel de sant Recherche et dveloppement dans le domaine de la sant Total HF : Dpenses Nationales de Sant HP.1 Hpitaux HP.3 Prestataires de soins ambulatoires HP.5 Fournitures et gestion de programme de sant publique HP.9 Reste du monde Total HP

    736 867 216,21 39 673 071 199,70

    56 014 275 409,89

    184 524 013,50

    96 608 737 839,30 -

    17 651 717 021,21 2 548 506 412,80 3 925 307 280,87 736 867 216,21 39 673 071 199,70 80 139 806 124,77 4 355 587 628,46 900 948 709,11 736 867 216,21 39 673 071 199,70 85 396 342 462,34 184 524 013,50 184 524 013,50

    17 651 717 021,21 2 548 506 412,80 3 925 307 280,87 120 734 268 554,18 4 355 587 628,46 900 948 709,11 125 990 804 891,76

    HC.R.2 HC.R.3

    Source : CNS 2007 69

    Encequiconcerneloffredeservice,prsde68%desservicesdeluttecontrelesmaladies sontoffertsparlesprestatairesdeprogrammesdesantpublique.Ilsagitessentiellement des ONG spcialiss dans les activits de prvention et de promotion de sant. Les autres dpensesenluttecontrelesmaladiessontralisesauniveaudescentresdesantdebase. LeshpitauxetleResteduMondeparticipentaussiloffredeservicedeluttecontreles maladiesmaisdunefaontrspeusignificative.Pourcequiestdelaffectationdesfonds, prsde77%onttdestinesauxdpensesenluttecontrelesmaladies,16%dpensesen administrationdeprogrammedesprestatairesdeservicedesantpublique,3%dechaque pourlaformationdupersonneletlinvestissementetenfin0,4%enrecherche.

    6.6. Survie et dveloppement de la mre et de lenfant.


    Ce programme concerne deux (02) des trois (03) objectifs du Millnaire pour le Dveloppement qui sont la rduction de deux tiers du taux de mortalit des enfants de moinsdecinqansetlamliorationdelasantmaternelleparladiminutiondestroisquarts dutauxdemortalitmaternelle. Lesdpensesdesantconsacresceprogrammereprsentent7,88%desDTS,quivalent 45,7%dubesoindefinancementprvuparlePDSSpourlanne2007.Parmicesdpenses, 35%proviennentduResteduMonde.

    6.7.

    Planning Familial

    Le Planning Familial fait partie des stratgies de lobjectif du Millnaire pour le dveloppementpouramliorerlasantdelaMreetdelEnfant.Ilconstitueladeuxime composante du programme de survie de la mre et de la deuxime mission principale du MinistredelaSantpublique.Toutefois,pourtoutfinancementconfondu,ilnabnfici quede0,14%desDTSsileCDMT20062008aestim0,7%desDpensesdeSantpourle PlanningFamilial.CemontantdpensauPFcouvre44%desbesoinsdefinancementprvus silonserfreauCDMT(unbesoindefinancementde1,9milliardsdAriary)etnecouvre que 6,7% des besoins en financement pour ce programme si lon se rfre au PDSS (un besoindefinancementde7,34millionsUSD).Malgrcettesituation,siltataprvuuntaux decouverturecontraceptivede12%en2007,celuiciaatteintleniveaude18,6%.

    6.8. Les autres priorits du Ministre de la sant Publique 6.8.1. La dcentralisation et la dconcentration
    Leprincipededcentralisationetdedconcentrationnecommencequsemettreenplace au niveau du secteur sant. Lanalyse de la situation actuelle permet de constater que le
    70

    secteur est au stade de dconcentration avance du systme avec la mise en place des directions rgionales et des services de districts chargs de la sant. Le ministre a fix commeobjectifdepromouvoirladcentralisationdelagestiondusystmedesantetdela prise de dcision au niveau des Collectivits Territoriales Dcentralises (Rgions, et Communes). En matire de financement du systme de sant, la rpartition des dpenses de sant suivant les structures publiques charges dadministrer le systme est donne dans le tableausuivant. Tableau22:Rpartition des dpenses dadministration du Ministre de la sant Publique Montant en Niveau % millions dAriary Central 39 796,21 71,28% Rgion 6 287,38 11,26% District et Base 9 744,36 17,45%
    55 827,94 Source : CNS 2007 100,00%

    Ce tableau montre un dbut de dconcentration dans la rpartition des fonds pour le secteurpublic.Toutefois,lapartaffecteauniveaucentralresteencoreleve. Commelesecteurpublicgre(Agentdefinancement)prsde62%desdpensesdesant,le tableauciaprsrcapitulepourchaqueAgentdefinancementdusecteurpubliclemodede rpartitiondelatotalitdesfondsquilsontreuparniveau(toutesfonctionsconfondues). Tableau23:Rpartition des dpenses publiques par niveau
    Agent de Financement Ministre sant Autres Ministres Organismes Rattachs ladministration centrale Communes Total Administration publique

    Niveau

    Valeur 60 631 39 274 94 225 94 129

    % Valeur 31,2% 20,3% 48,5% 207 4 758 12 319 17 283

    % Valeur 1,2% 27,5% 71,3% 1 028 53 967 92 495 147 490

    % Valeur 0,7% 36,6% 62,7% 1 224 1 224

    % 0,0% 0,0% 100%

    Valeur 61 866 97 998 200 263 360 126

    % 17,2% 27,2% 55,6%

    CENTRAL REGION DISTRICT TOTAL

    PourlensembledesFondsgrsparlesecteurpublic,onpeutconclurequelesfondsont tallousquitablementsuivantlesniveauxdusystmedesant.

    6.8.2.

    Le renforcement du Systme de sant

    Lerenforcementdusystmedesantestunsoutienauxdiffrentsprogrammesdusecteur sant. Comme on la annonc plus haut, les composantes de cette stratgie sont les
    71

    ressources humaines, les structures qui offrent les soins, les intrants de sant, le systme dinformation,desuivietdvaluation. LOMS,adfinisixpiliersdinterventionenmatirederenforcementduSystmedesant.Il sagit des: prestations de service, ressources humaines, informations, les produits et dispositifs mdicaux et les vaccins, le financement et enfin la gouvernance. Ces piliers reprennent les composantes cits plus haut et ne se sont pas loigns des dfinitions donnesparleMinistredelasantetlOMS. Letableauquisuitmontrelarpartitiondesdpensesdesantselonlespiliersdusystme desant. Tableau24:Rpartition des dpenses de sant selon les piliers du systme de sant
    SIX PILIERS RSS Prestations de services Ressources humaines Produits et dispositifs mdicaux, vaccins Informations Financement Gouvernance REGROUPEMENT SUIVANT LES DEPENSES CNS Prestations de services Ressources humaines Produits et dispositifs mdicaux, vaccins Administration et Coordination REPARTITION DES DEPENSES 305 926,89 60 193,45 115 056,70 101 528,34 % 52,5% 10,3% 19,7% 17,4%

    Source : CNS 2007

    7. Recommandations et conclusion 7.1. Qualit des donnes


    i. Echantillonnage: a. Fairedesinvestigationspourdterminerlapopulationdebasedesunits statistiquessourcesdedonnesdontentresautresleslaboratoiresetles OrganisationsNonGouvernementales, b. Faire des collectes exhaustives pour les donnes auprs des structures rattachesauMinistredelaSant(CSB,CHDD,CHRR,etc) c. Faire des collectes exhaustives pour les donnes auprs des Autres Ministres Comptesdebase a. Elaborer des comptes nationaux de sant lourds qui serviront de base pourllaborationdesCNSannuels.
    72

    ii.

    7.2.
    i. ii.

    Institutionnalisation des CNS


    Mettreenplacepardcretuncomitdepilotageinterministriel Intgrer dans la premire mission du comit de pilotage la dfinition et le lancement dune tude prliminaire pour le diagnostic du cadre dlaboration des CNS actuel et lvaluation des besoins dune institutionnalisationdesCNS, FormaliserleComittechniqueactueldesCNS Engagerunetudepoursystmatiserlaconstitutionetlamisejourdebase desdonnes, MettreenplacedesprotocolesdaccordaveclesAutresMinistrespour lenvoisystmatiquedesdonnespourlesCNSauprsMinistredelasant, Faire des notes de service pour demander aux structures rattaches (CHD, CHRR, CSB, etc) au Ministre de la sant lenvoi systmatique des donnes pourlesCNSauprsdelaDirectionresponsabledesCNS. Prpareretenvoyerdemaniresystmatiquelesquestionnairesrelatifsaux AutresMinistresetauxstructuresrattachesauMinistredelaSant. Assurer la saisie informatique des donnes arrives auprs de la Direction responsabledesCNS, MettreenplaceuneBasededonnesdesCNS, PoursuivrelaproductionannuelledesCNS.

    iii. iv. v. vi.

    vii. viii. ix. x.

    7.3.
    i. ii. iii. iv. v. vi.

    Financement en sant
    Augmenter les fonds publics dans le cadre de la dclaration dAbuja pour alloueraumoins15%desonbudgetendpensesdesant Mobiliser plus de financement du Reste du Monde par la promotion du systmeSwap Renforcerladconcentrationenmatiredaffectationbudgtaire Prioriser laugmentation des fonds allous pour laxe Mre et enfant, ainsi quepourlevoletPlanningFamilial. DvelopperlepartenariatdelEtataveclesecteurpriv. Impliquerdavantagelesecteurprivdanslesservicesessentielsdebase.

    73

    RfrenceBibliographique

    MinistredelaSant,duPlanningFamilialetdelaProtectionSociale:Politique NationaledeSant;2005 MinistredelaSant,duPlanningFamilialetdelaProtectionSociale:Plande dveloppementduSecteurSant20072009 MinistredelaSantetduPlanningFamilial:CadredesDpensesmoyenTerme 20062008 GuidepourllaborationdesComptesNationauxdelaSant,BanqueMondiale, OMS,USAID,2003 EnqutePriodiqueauprsdesMnages2005 EnquteDmographiqueetSanitaire20032007,20072008 Guidepourlesdcideurspolitiques,PHRplus,January2003

    74

    Annexes

    75

    Annexe 1 : Tableau des Sources de financement x Agents de financement (FSxHF) en Millions d'Ariary

    Source de Financement

    FS.1 Fonds Public FS.1.1 Fonds des administrations publiques FS.1.1.2 Fonds des Fonds de collectivits ladministration territoriales/ Centrale (Budget de locales (Impts lEtat) Communaux) FS.1.1.1

    FS.2 Fonds Privs FS.1.2 FS.2.1 FS.2.2 FS.2.3 Institutions nationales sans but lucratif au service des mnages. FS.2.4

    FS.3 Fonds du reste du monde FS.3.1 Fonds de la coopration FS.3.2 FS.3.1.1 FS.3.1.2

    FS.3.3 Total HF

    Agent de Financement

    Autres Fonds Publics Fonds des (provenant des Employeurs emprunts exterieurs)

    Mnages

    Autres fonds privs

    Multilatrale

    Bilatrale

    Autres fonds Fonds des des ONG, fondations et ressortissants du pays firmes ltranger internationales

    HF.1 HF.1.1 HF.1.1.1 HF.1.1.1.1 HF.1.1.1.2 HF.1.1.1.3

    Administration publique Administration publique Administration Centrale Ministre de la Sant et du Planning Familial Autres Ministres Organismes Rattachs ladministration centrale (ONN, SE/CNLS, PGDI, PIC) Administrations locales/municipales: Commune Secteur priv Assurances sociales prives Organisation Sanitaire Inter Entreprise et CNaPS Socit dassurances prives Versements directs des mnages Institution sans but lucratif au service des mnages (hors assurance sociale) t.q. Mutuelle de sant, ONG Entreprises Entreprises publiques et paratatiques Entreprises prives Reste du monde Non specifi par type Total FS: Dpenses Totales de Sant Dpenses des agents de financement sur les activits connexes la sant Total FS: Dpenses Nationales de Sant

    108 892,24 17 225,78

    32 956,65 -

    39 372,70 57,36

    7 858,89 -

    189 080,49 17 283,14

    14 533,56

    101 916,18

    25 349,36

    498,64

    142 297,73

    HF.1.1.3

    1 224,24

    1 224,24

    HF.2 HF.2.1 HF.2.1.1 HF.2.2 HF.2.3 HF.2.4

    2,52 -

    16 537,36 3 538,56 5 912,80

    3 618,57 5 330,36 124 660,67

    20 158,45 8 868,92 130 573,47

    5 034,54

    613,97

    111,63

    10,54

    11 291,39

    2 148,89

    19 210,95

    HF.2.5 HF.2.5.1 HF.2.5.2 HF.3 HF.nsk

    821,99

    17 718,94 13 393,95 -

    5 729,51

    2 836,12

    17 718,94 13 393,95 9 387,63

    140 651,59

    1 226,75

    135 694,82

    57 101,61

    133 609,61

    5 034,54

    613,97

    70 620,56

    11 204,18

    11 291,39

    2 148,89

    569 197,90

    HF.4

    2 261,22

    5 172,89

    2 568,19

    2 885,57

    619,59

    13 507,46

    142 912,81

    1 226,75

    140 867,71

    57 101,61

    133 609,61

    5 034,54

    613,97

    73 188,75

    14 089,76

    11 910,97

    2 148,89

    582 705,37

    76

    Annexe 2 : Tableau des AGENTS de FINANCEMENT x PRESTATAIRES (HFxHP)

    en Millions d'Ariary

    HF.1 Administration publique Agent de Financement HF.1.1Administration publique HF.1.1.1 Administration Centrale HF.1.1.1.1 HF.1.1.1.2 HF.1.1.1.3 Prestataire Ministre de la Autres Sant et du Ministres Planning Familial Hpitaux Hpitaux gnraux Hpitaux Publics CHU et CHRR CHD2 et CHD1 Hpitaux privs (Polycliniques) Prestataires de soins ambulatoires Cabinets mdicaux Centre de Soins ambulatoires (Publics et Privs y compris dentisteries) Laboratoires danalyse mdicale et de diagnostic Autres services de soins ambulatoires Dtaillants et autres distributeurs de biens mdicaux Pharmacies Dtaillants et autres distributeurs de lunettes et dautres produits doptique Fournitures et gestion de programme de sant publique Administration gnrale de la sant et de lassurance maladie Administration publique de la sant Autres programmes dassurances sociales (OSIE, CNaPS) Autres rgimes dassurances (privs) Reste du monde Prestataire non spcifi par type
    Total HF : Dpense Totales de Sant

    HF.2 Secteur priv HF.2.1 Assurances sociales prives HF.2.1.1 Organisation Sanitaire Inter Entreprise et CNaPS HF.2.2 Assurance prive HF.2.2.1 Socit dassurances prives HF.2.3 Versements directs des mnages HF.2.4 Institution sans but lucratif au service des mnages (hors assurance sociale) HF.2.5 Entreprises HF.2.5.1 Entreprises publiques et paratatiques HF.2.5.2 Entreprises prives

    HF.3 Reste du monde

    Organismes Rattachs ladministration centrale

    HF.1.1.3 Administrations locales : Commune

    Total HP

    HP.1 HP.1.1 HP.1.1.1 HP.1.1.1.1 HP.1.1.1.2 HP.1.1.2 HP.3 HP.3.1 HP.3.4 HP.3.5 HP.3.9.9 HP.4 HP.4.1 HP.4.2 HP.5 HP.6 HP.6.1 HP.6.3 HP.6.4 HP.9 HP.nsk HP.8 HP.8.2 HP.8.3

    27 370,61 6 145,54 -

    4 757,53 -

    53 966,96 -

    18,35 139,63

    2 432,97

    4 996,72 1 441,49 15 834,43

    177,19 -

    286,63

    742,28 -

    92 029,63 7 587,03 18 693,65

    8 456,92

    586,50

    2 081,42

    11 124,83 126 933,32

    71 976,65

    6 964,44

    24 305,29

    1 211,01

    2 344,63

    2 384,85

    2 163,66

    1 856,58

    627,25

    7 266,22

    5 832,74 5 653,39

    1 126,38 -

    13,22 -

    391,31 -

    4 122,48 2 116,78

    2 116,78

    5 297,04

    6 770,89

    3 259,92

    91 441,01

    939,78

    1 004,66

    2 622,53

    111 335,85 68,86

    68,86

    80 139,81

    57,36

    63 667,86

    16 414,59

    82 461,31

    206,77

    357,62

    993,70

    84 019,40 10 424,78

    189 080,49

    17 283,14

    142 297,73

    1 224,24

    10 424,78 20 158,45

    791,18 8 868,92

    130 573,47

    19 210,95

    15 323,34 17 718,94

    1 137,15 13 393,95

    1 818,92 9 387,63 791,18 1 818,92 16 460,49 569 197,91

    Institutions fournissant des services sanitaires connexes Etablissement dducation et de formation Autres Institutions fournissant des services sanitaires connexes (Recherche et dveloppement) Sous total des activits connexes
    Total HF : Dpenses Nationales de Sant

    3 860,16

    4 291,14

    754,78

    529,33

    9 435,41 4 072,05

    1 188,60 5 048,76 194 129,25

    17 283,14

    900,95 5 192,09 147 489,82

    1 224,24

    20 158,45

    8 868,92

    130 573,47

    754,78 19 965,73

    17 718,94

    13 393,95

    1 982,50 2 511,83 11 899,45 13 507,46 582 705,37

    77

    Annexe 3 : Tableau des AGENTS DE FINANCEMENT x FONCTION (HF x HC) en Millions d'Ariary

    HF.1 Administration publique HF.1.1Administration publique HF.2.1 Assurances sociales prives HF.1.1.3 HF.2.1.1 HF.2.2 Assurance prive HF.2.2.1 Socit dassurances prives

    HF.2 Secteur priv HF.2.3 Versements directs des mnages HF.2.4 Institution sans but lucratif au service des mnages (hors assurance sociale) HF.2.5 Entreprises

    HF.3 Reste du monde

    Total HC

    Agent de Financement

    HF.1.1.1 Administration Centrale HF.1.1.1.1 Ministre de la Sant et du Planning Familial Services des soins curatifs Soins curatifs en milieu hospitalier Soins curatifs ambulatoires Services auxiliaires Laboratoires danalyses mdicales Imagerie diagnostique Transports sanitaires et secours durgence Biens mdicaux dispenss aux patients ambulatoires Produits pharmaceutiques et autres biens mdicaux non durables Appareils thrapeutiques et autres biens mdicaux durables Services de prvention et de sant publique Sant maternelle et infantile Planning familial Administration de la sant et assurance maladie Administration gnrale de la sant: administrations publiques Administration gnrale de la sant: administrations publiques (sauf scurit sociale) Administration de la sant et assurance maladie: organismes privs Administration de la sant et assurance maladie: assurances sociales Administration de la sant et assurance maladie: autres organismes privs Dpenses HC non spcifies par type Sous Total Dpenses Rcurrentes Formation de capital des tablissements prestataires de soins
    Total HF : Dpense Totales de Sant -

    HF.2.5.1 Entreprises publiques et paratatiques

    HF.2.5.2 Entreprises prives

    HF.1.1.1.2

    HF.1.1.1.3 Organismes Rattachs ladministration centrale

    Fonction

    Autres Ministres

    Administrations Organisation locales : Sanitaire Inter Commune Entreprise et CNaPS

    HC.1 HC.1.1 HC.1.3 HC.4 HC.4.1 HC.4.2 HC.4.3 HC.5 HC.5.1 HC.5.2 HC.6 dont HC.6.1 dont HC.6.2 HC.7 HC.7.1 HC.7.1.1 HC.7.2 HC.7.2.1 HC.7.2.2 HC.nsk HC.R.1

    22 900,88 10 737,44

    4 757,53 6 964,44

    3 437,74 -

    171,89

    153,43 1 192,52

    2 432,97 2 384,85

    19 159,41 15 441,39

    1 856,58

    177,19 1 213,75

    286,63 4 330,26

    377,48 353,32

    53 683,25 44 646,45 -

    1 126,38 264,67

    13,22 -

    267,70 123,61 -

    4 122,48 104,23

    5 529,78 123,61 368,90 -

    5 297,04

    6 770,89

    3 259,92

    91 441,01

    939,78

    1 004,66

    2 622,53

    111 335,85

    56,80 62 788,43 32 456,92 523,01

    57,36 -

    67 394,97 10 895,19 -

    1 039,13 934,32 11,95

    73,42 -

    304,96 304,96

    9 965,73 -

    1 818,92 1 634,39 -

    130,22 143 369,48 45 920,82 839,92 -

    48 296,32

    206,77

    18 009,33

    825,28

    67 337,70

    10 424,78

    10 424,78

    146 170,93 42 909,56 189 080,49 3 860,16 1 188,60 194 129,25

    17 283,14 17 283,14 17 283,14

    88 842,04 53 455,69 142 297,73 4 291,14 900,95 147 489,82

    1 224,24 1 224,24 1 224,24

    19 006,35 1 152,11 20 158,45 20 158,45

    791,18 8 868,92 8 868,92 8 868,92

    130 573,47 130 573,47 130 573,47

    2 548,51 15 310,60 3 900,35 19 210,95 754,78 19 965,73

    15 323,34 17 718,94 17 718,94 17 718,94

    1 137,15 8 376,57 5 017,37 13 393,95 13 393,95

    3 375,00 6 012,63 9 387,63 529,33 1 982,50 11 899,45

    3 339,69 16 460,49 456 750,20 112 447,70 569 197,90 9 435,41 4 072,05 582 705,37

    HC.R.2 HC.R.3

    Education et formation du personnel de sant Recherche et dveloppement dans le domaine de la sant


    Total HF : Dpenses Nationales de Sant

    78

    Annexe 4 : Tableau des PRESTATAIRES x FONCTIONS (HP x HC) en Millions d'Ariary HP.5 HP.4 Dtaillants et autres Fournitures HP.6 Administration gnrale de la sant et HP.8 Institutions fournissant des distributeurs de biens et gestion de de lassurance maladie services sanitaires connexes mdicaux programme de sant publique HP.4.1 HP.4.2 HP.6.1 HP.6.3 HP.6.4 HP.8.2 HP.8.3 Autres Autres Etablissement Autres Administra programmes rgimes dducation et Institutions dassurances tion dassurances de formation fournissant des publique sociales (CNaPS (privs) services sanitaires et OSIE) de la sant connexes (Recherche et
    53 683,25 44 646,45 5 529,78 123,61 368,90

    HP.1 Hpitaux Prestataire HP.1.1 Hpitaux gnraux HP.3.1

    HP.3 Prestataires de soins ambulatoires HP.3.9 Autres prestataires de soins ambulatoires

    HP.9 Reste du monde

    HP.nsk Prestataire non spcifi par type

    Total HP

    HP.3.4

    HP.3.5

    Fonction HC.1 HC.1.1 HC.1.3 HC.4 HC.4.1 HC.4.2 HC.4.3 HC.5 HC.5.1 HC.5.2 HC.6 dont HC.6.1 dont HC.6.2 HC.7 HC.7.1 HC.7.1.1 Services des soins curatifs Soins curatifs en milieu hospitalier Soins curatifs ambulatoires Services auxiliaires Laboratoires danalyses mdicales Imagerie diagnostique Transports sanitaires et secours durgence Biens mdicaux dispenss aux patients ambulatoires Produits pharmaceutiques et autres biens mdicaux non durables Appareils thrapeutiques et autres biens mdicaux durables Services de prvention et de sant publique Sant maternelle et infantile Planning familial Administration de la sant et assurance maladie Administration gnrale de la sant: administrations publiques Administration gnrale de la sant: administrations publiques (sauf scurit sociale) Administration de la sant et assurance maladie: organismes privs Administration de la sant et assurance maladie: assurances sociales Administration de la sant et assurance maladie: autres organismes privs Dpenses HC non spcifies par type Sous Total Dpenses Rcurrentes Formation de capital des tablissements prestataires de soins Total HP : Dpense Totales de Sant Education et formation du personnel de sant Recherche et dveloppement dans le domaine de la sant Total HF : Dpenses Nationales de Sant

    Cabinets HP.1.1.1 Hpitaux Publics HP.1.1.2 mdicaux Hpitaux HP.1.1.1.1 HP.1.1.1.2 privs CHU et CHD2 et (Polycliniques) CHRR CHD1

    Pharmacies Dtaillants et Centre de Soins Laboratoires HP.3.9.9 ambulatoires autres danalyse Autres services (Publics et Privs mdicale et de distributeurs de soins y compris de lunettes et diagnostic ambulatoires dentisteries) dautres produits
    24 903,68 5 529,78 123,61 2 116,78 -

    31 871,21 2 626,94 171,55

    5 620,62 1 395,73 197,35

    16 191,42 2 478,49 -

    11 124,83 -

    51,55 764,65 15,31 12,47

    5,26 100,90 5,99 94,91

    4,55 19,19 19,19

    84 651,56 44 265,13 713,35

    111 335,85 -

    68,86 -

    56 014,28 -

    1 818,92 1 634,39 -

    111 335,85 130,22 143 369,48 45 920,82 839,92

    17 651,72

    49 685,99

    67 337,70

    HC.7.2 HC.7.2.1 HC.7.2.2 HC.nsk HC.R.1

    35 485,91 56 543,73 92 029,63

    7 319,85 267,18 7 587,03

    18 693,65 18 693,65

    11 124,83 11 124,83

    109 555,24 17 378,08 126 933,32

    5 653,39 5 653,39

    2 116,78 2 116,78

    111 335,85 111 335,85

    68,86 68,86

    2 548,51 76 214,50 3 925,31 80 139,81

    49 685,99 34 270,54 83 956,52

    10 424,78 10 424,78 10 424,78

    791,18 791,18 791,18

    62,87 62,87 9 435,41 -

    4 072,05 4 072,05

    1 818,92 1 818,92 1 818,92

    16 460,49 16 460,49 16 460,49 16 460,49

    10 424,78 3 339,69 16 460,49 456 750,20 112 447,70 569 197,90 9 435,41 4 072,05 582 705,37

    HC.R.2 HC.R.3

    92 029,63

    7 587,03

    18 693,65

    11 124,83

    126 933,32

    5 653,39

    2 116,78

    111 335,85

    68,86

    80 139,81

    83 956,52

    10 424,78

    791,18

    9 498,28

    79

    ANNEXE5:Tableaudesdflateurs
    Codes HC.1 HC.4 HC.5 HC.6 HC.7 HC.R HC.nsk Fonctions Servicesdessoinscuratifs Servicesauxiliaires Biensmdicauxdispenssaux patientsambulatoires Servicesdeprventionetsant publique Administrationdelasantet assurancemaladie Fonctionssanitairesconnexes DpensesHCnonspcifiespar type Dflateur 2007/2003 144,3 153,8 125,7 125,7 174,9 192,6 131,9

    80

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