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UE 8
Item 252

OBJECTIFS iECN : UE8 - Objectif N ° 252

Dépister et prendre en charge le diabète gestationnel

2 CAS DE FIGURES

DIABETE PREEXISTANT
A LA GROSSESSE
Situation se rencontrant chez des
patientes atteintes d'un diabète
de type 1 ou 2.
ca(> Nécessité d'un équilibre
glycémique anté- et péri­
conceptionnel.
ca(> Risque malformatif.
ca(> Suivi rapproché.
ca(> DEFINITION : Trouble de la tolérance glucidique
conduisant à une hyperglycémie de sévérité
variable diagnostiqué pour la pre111ière fois
pendant la grossesse.
Cette définition englobe 2 entités différentes : soit un
diabète préexistant à la grossesse (+++ de type 2)
méconnu jusqu'à celle-ci, soit une anomalie de la
tolérance glucidique apparue en cours de
grossesse et disparaissant en post-partum.
ca(> Importance du dépistage
ca(> Prévention des complications par équilibre du diabète.

!fi UN PEU DE PHYSIOPATHOLOGIE

ca(> Au cours de la grossesse, il existe des modifications hormonales physiologiques :
- Hyperinsulinisme par action trophique des œstrogènes et de la progestérone sur les
cellules � des îlots de Langerhans.
- Apparition d'une insulinorésistance à partir du 2eme trimestre : diminution de la
tolérance au glucose, et donc augmentation des besoins en insuline.
ca(> Contrairement « au sucre», l'insuline ne traverse pas le placenta. Une hyperglycémie
maternelle entraînera donc une hyperglycémie fœtale, qui sera alors à l'origine d'un
hyperinsulinisme fœtal.
ca(> Une glycosurie peut s'observer de manière physiologique pendant la grossesse, par
abaissement du seuil de réabsorption rénale du glucose.

533
 iKB GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE

DIABETE GESTATIONNEL

� MOTS-CLES
=t> Diabète de type 2 méconnu
=t> Facteurs de risque
=t> Dépistage ciblé
8
=t> Glycémie à jeun (1 ' trimestre)
=t> HGPO 75 g (24-28 SA)
=t> Macrosomie,
=t> Hypoglycémie néonatale
=t> Régime
=t> Autosurveillance glycémique
=t> Insuline

1. INTRODUCTION
ca(> DEFINITION (OMS) : Trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de
sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse,
quels que soient le traitement nécessaire et l'évolution dans le post partum.

ca(> Le diabète gestationnel est une affection fréquente compliquant 2 à 6 % des grossesses à des
degrés de sévérité variable. Sa prévalence augmente avec l'âge (< 1 % avant 30 ans, 5 % à
45 ans).

lfi A SAVOIR
ca(> La définition OMS du diabète gestationnel englobe en fait deux entités totalement
différentes

- Soit une anomalie de la tolérance glucidique apparue en cours de grossesse, le plus

souvent à partir de 24 SA, et qui, à court terme, disparaîtra après l'accouchement.

- Soit un diabète préexistant à la grossesse, en général de type 2, méconnu jusqu'à la

grossesse et découvert seulement à cette occasion et qui persistera après la grossesse. On
estime que 15 % des diabètes gestationnels seraient en fait des diabètes de type 2 méconnus.
Leur pronostic obstétrical rejoint celui des diabètes de type 1 ou 2 qui n'ont pas bénéficié d'un
équilibre glycémique péri-conceptionnel (Cf. chapitre). Etant donné que 30 % des diabètes de
type 2 seraient actuellement méconnus, un dépistage du diabète devrait idéalement être fait
en préconceptionnel par une glycémie à jeun en cas de facteurs de risque.

0
(.'.)
w
a:
(.'.)
w
a:
al
0
ATTENTION REFLEXE � Ne vous mélangez pas les pinceaux !
N
<(
z
a:
w On appelle diabète gestationnel tout cas de diabète diagnostiqué en cours de grossesse. Mais
>
(f) parmi ces patientes, 15 % s'avéreront secondairement être atteintes d'un diabète de type 2 qui
z
0 avait été méconnu jusqu'alors.
f'=
0
w
@

534
 ITEM 2521 DIABETE ET GROSSESSE

=:, Depuis décembre 2010, il existe des recommandations pour la pratique clinique concernant
le diabète gestationnel basées sur les données de la littérature. Ces recommandations portent
sur:
- La pratique d'un dépistage ciblé chez des patientes ayant des facteurs de risque de
diabète gestationnel
- Les modalités du dépistage en cas de facteurs de risque: glycémie à jeun au premier
trimestre, puis Hyperglycémie Provoquée par voie Orale (HGPO) avec 75 g de glucose
entre 24 et 28 SA.

2. FACTEURS DE RISQUE DU DIABETE GESTATIONNEL

=:, Age maternel .i:: 35 ans

2
=:> Surcharge pondérale (IMC > 25 kg/m )
=:, Ethnie : origine maghrébine, africaine, antillaise, asiatique.
=:, Antécédents familiaux au premier degré de diabète de type Il
=:, Syndrome des ovaires polykystiques (Cf. Chapitre Aménorrhée secondaire)
=:, Antécédents personnels obstétricaux de diabète gestationnel
=:, Antécédents obstétricaux de macrosomie fœtale (> 4000 g)
=:, Antécédents obstétricaux de mort fœtale in utero inexpliquée
=:, Signes d'appel au cours de la grossesse : macrosomie fœtale, hydramnios.

l
DEPISTAGE DIABETE GESTATIONNEL
AU 1 TRIMESTRE (GLYCEMIE A JEUN)
ER

DEPISTAGE POSITIF DEPISTAGE NEGATIF

=:, Prise en charge thérapeutique précoce =:, Refaire le dépistage entre 24 et 28 SA :
HGPO

3. DEPISTAGE D'UN DIABETE GESTATIONNEL

1tM!!}
���· A SAVOIR
Une glycosurie est recherchée obligatoirement de façon mensuelle pendant la grossesse. La
présence d'une glycosurie pendant la grossesse est parfois physiologique, et sa seule
présence ne permet pas le diagnostic de diabète gestationnel.

Un peu d'histoire de la médecine : Pendant longtemps, il n'a pas existé de consensus sur les
modalités de dépistage du diabète gestationnel, et les étudiants s'arrachaient les cheveux. Selon les
habitudes des équipes, on disposait de 2 techniques de dépistage
- Une stratégie en « 2 temps » basée sur l'utilisation du test de dépistage de O'Sullivan : la patiente
ingérait 50 g de glucose. Si la glycémie à 1h était supérieure à 1,40 g/L, la patiente avait à
nouveau droit une Hyperglycémie Provoquée par voie orale avec 100 g de glucose.
- Une stratégie de dépistage en un temps préconisée par l'OMS qui est maintenant (enfin) celle qui
est officiellement recommandée en raison de sa meilleure tolérance, de la réduction du délai de
prise en charge et d'une meilleure observance. (NDLA : Et en plus, elle est plus logique et plus
facile à apprendre)

535
 iKB GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE

/fi ASAVOI R
Les mesures de l'HbA 1 c et de la fructosamine ne sont pas des méthodes diagnostiques
recommandées et ne doivent donc pas être utilisées dans ce but chez la femme enceinte. Ces
dosages peuvent par contre être utilisés pour la surveillance d'un diabète gestationnel.

/fi ASAVOI R
Le dépistage du diabète gestationnel est recommandé en cas de-facteur de risque en raison
des arguments suivant :
Une hyperglycémie maternelle augmente la morbidité maternelle et fœtale
Il existe un impact bénéfique démontré sur l'incidence des complications materno-fœtales
d'une prise en charge thérapeutique du diabète gestationnel
Il existe un test de dépistage valide, fiable et acceptable

3.1. DEPISTAGE AU 1er TRIMESTRE EN CAS DE FACTEUR DE RISQUE

En cas de facteur de risque de diabète gestationnel, il est recommandé de dépister le diabète

er
gestationnel par le dosage d'une glycémie à jeun au 1 trimestre.

Les résultats de la glycémie à jeun seront interprétés de la manière suivante

Glycémie à jeun ;;,: 1,26 g/L (7 mmol/I) = diabète de type 2, préexistant à la grossesse
Glycémie à jeun .!; 0,92 g/1 (5, 1 mmol/I) mais < 1,26 g/L (7 mmol/I) = diabète gestationnel
dans le cadre d'une intolérance au glucose. En effet, à partir de ce seuil, il existe un continuum
entre les niveaux glycémiques maternels et les complications maternofœtales.
Glycémie à jeun < 0,92 g/1 (5, 1 mmol/1) = pas de diabète gestationnel avéré mais le dépistage
devra être répété entre 24 et 28 SA par une HGPO.

�J
1( )// ATTENTION REFLEXE
8
Le dépistage du diabète gestationnel par le dosage d'une glycémie à jeun au 1 ' trimestre de la
grossesse doit être réalisé chez toutes les femmes enceintes présentant au moins un facteur de
risque de diabète gestationnel.

0
ü
w
a:
ü
ATTENTION REFLEXE
w
a: er
0)
0
Une valeur normale d'une glycémie à jeun au 1 trimestre de la grossesse (< 0,92 g/1 ou < 5, 1
N
<( mmol/1) ne permet pas d'éliminer formellement un diabète gestationnel et devra être complétée par
z
a:
w une HGPO qui sera réalisée entre 24 et 28 SA.
>
(/)
z
0
�
0
w
@

536
 ITEM 2521 DIABETE ET GROSSESSE

3.2. DEPISTAGE ENTRE 24 ET 28 SA EN CAS DE FACTEUR DE RISQUE

Hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) avec 75 g de glucose
réalisée entre 24 et 28 SA

i
Mesure des glycémies à jeun à 1 h et à 2 heures

On diagnostique un diabète gestationnel si au moins une des valeurs ci-dessous est constatée :
- Glycémie à jeun 2: 0,92 g/L (5,1 mmol/L)
- Glycémie à 1 heure 2: 1,80 g/L (10 mmol/L)
- Glycémie à 2 heure 2: 1,53 g/L (8,5 mmol/L)

fiiii
• \'>.:. A SAVOIR=::> L'étude HAPO 2008 (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes)
N Engl J Med 2008 ; 358 : 1991-2002.

L'étude HAPO est une étude prospective observationnelle qui a été réalisée chez 25 505 femmes
enceintes dans 9 pays. Cette étude s'est intéressée à l'impact materno-fœtal des différents niveaux
ème
d'intolérance au glucose pendant le 3 trimestre de la grossesse. Une hyperglycémie provoquée
par voie orale à 75 g de glucose a été réalisée systématiquement entre 24 et 32 SA. L'étude en
« aveugle » a été levée pour les patientes ayant une glycémie a jeun 2: 1,05 g/1 ou 2: 2,00 g/1 à
2 heures, et qui nécessitaient une prise en charge thérapeutique. Cette étude a confirmé le
continuum entre les glycémies maternelles et la morbidité fœto-maternelle pendant la
grossesse : macrosomie fœtale, risque de césarienne, hypoglycémie néonatale. Il a été montré
que des troubles apparaissent à des valeurs glycémiques qui étaient jusqu'alors considérées
comme normales chez la femme enceinte. Par exemple, une glycémie a jeun entre 0,95 et 1 g/1
multiplie par 4 à 6 le risque de macrosomie.

Cette étude a donc conduit à une révision du seuil glycémique pour le diagnostic de diabète
gestationnel (consensus international de l'IADDPSG - International Association of Diabetes
Pregnancy Study Group).

4. COMPLICATIONS DU DIABETE GESTATIONNEL

=::> Pas d'augmentation du risque de malformations congénitales dans le

diabète gestationnel, car il apparaît au-delà de la période d'organogenèse.
RISQUES En revanche, en cas de diabète de type 2 méconnu et préexistant à la
FŒTAUX grossesse, ce risque est augmenté en cas d'absence d'équilibre
glycémique périconceptionnel.
=::> Macrosomie fœtale (poids de naissance > 4000 g) et ses complications
obstétricales qui, bien que rares, peuvent être dramatiques :
- Dystocie des épaules avec risques de fracture de clavicule, paralysie
du plexus brachial, souffrance neurologique à l'extraction voire décès
néonatal.
- Disproportion fœto-pelvienne nécessitant une césarienne.
=::> Hydramnios exposant au risque d'accouchement prématuré et de rupture
prématurée des membranes.
=::> Augmentation du risque de mort fœtale in utero.
=::> Augmentation du risque d'accouchement prématuré.

537
 iKB GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE

ca(> Hypoglycémie néonatale en cas d'hyperglycémie chez la mère, entraînant

RISQUES un hyperinsulinisme néonatal.A la naissance, après le clampage du cordon,
NEONATAUX l'hyperinsulinisme du bébé persiste tandis que «l'apport en sucre de sa
mère est interrompu ».
ca(> Détresse respiratoire par maladie des membranes hyalines
(L'hyperinsulinisme fœtal freine la synthèse de surfactant pulmonaire).
ca(> Problèmes cardiaques : cardiomyopathie hypertrophique, prédominant
sur le septum inter ventriculaire (et régressant en quelques semaines).
ca(> Hyperbilirubinémie et Ictère néonatal.

RISQUES ca(> Augmentation du risque de prééclampsie ; ce risque est d'autant plus

MATERNELS augmenté que le diabète gestationnel est associé à une surcharge
pondérale (IMC 2: 25), qui est un facteur de risque indépendant de
prééclampsie et de césarienne..
ca(> Risques infectieux: urinaires+++ , endométrite du post-partum.
ca(> Complications obstétricales théoriques de la macrosomie fœtale
- Risque plus élevé de césarienne par disproportion fœto-pelvienne
- Traumatismes de la filière génitale : déchirures cervico-vaginales,
périnéales
- Travail plus long, et surdistension utérine par macrosomie fœtale et/ou
hydramnios augmentant le risque d'hémorragie de la délivrance par
atonie utérine.

�-··········································································
-w POUR LES FUTURS GYNECOS � LA DYSTOCIE DES EPAULES
DEFINITION : Après que la tête fœtale se soit
engagée au niveau du détroit supérieur du bassin,
• puis qu'elle ait franchi la vulve, les épaules, trop
larges par rapport au bassin maternel, ne
s'engagent pas et restent bloquées au-dessus du
détroit supérieur du bassin.
C'est un accident rare et grave qui met en jeu le
pronostic vital fœtal par hypoxie aiguë. Elle
nécessite des manœuvres obstétricales immédiates
et adaptées.
La macrosomie, chez les enfants de mère
diabétique, prédomine sur l'extrémité supérieure du
tronc avec une augmentation significative du
diamètre bi-acromial (celui des épaules), qui est
alors supérieur au diamètre bipariétal, expliquant le
risque accru de dystocie des épaules : « la tête
passe ; mais pas les épaules ».

Les complications possibles sont :

0
w
(')

a:
(')

w
a: MATERNELLES Lésions cervico-vaginales et/ou périnéales
a:,
0
N
<(
z - Fracture de la clavicule et/ou de l'humérus.
a:
w
> - Lésions du plexus brachial par élongation ou rupture avec risque de
(/)
z FŒTALES déficit moteur du membre supérieur.
0
� - Encéphalopathie anoxique.
0
w - Mort fœtale par anoxie. ••
···········································································� ••
@

538
 ITEM 2521 DIABETE ET GROSSESSE

5. PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL

La prise en charge thérapeutique doit être précoce et multidisciplinaire (obstétriciens,
diabétologues, diététiciens, pédiatres). Les objectifs de la prise en charge sont:

=:> OBJECTIFS A COURT TERME: diminuer le risque des complications périnatales sévères,
de la macrosomie fœtale et de la prééclampsie lié au diabète gestationnel (la diminution de
ces risques par le traitement du diabète gestationnel sont les seuls prouvés par l'analyse de la
littérature. Ça ne veut pas dire qu'il n'y ait pas d'autres bénéfices sur la morbidité materno­
fœtale).

=:> OBJECTIFS A LONG TERME: prise en charge précoce de patientes à risque élevé de
récidive de diabète gestationnel et à plus long terme de diabète de type 2.

OBJECTIFS =:> Glycémie à jeun < 0,95 g/I (5,25 mmol/1)

GLYCEMIQUES =:> Glycémie post-prandiale à 1 heure< 1,40 g/1 (7,8 mmol/1)
=:> Glycémie post-prandiale à 2 heures < 1,20 g/I (6,6 mmol/1)

AUTOSURVEILLANCE Autosurveillance glycémique 4 à 6 fois / jour par glycémies

GLYCEMIQUE capillaires pluriquotidiennes pré et post-prandiales et dosages de
l'HbA 1c +/- fructosamine.

PRISE EN CHARGE
DIETETIQUE
+++ � ATTENTION REFLEXE
La prise en charge diététique est le premier temps indispensable
du traitement du diabète gestationnel.

=:> Régime: 1600 à 2000 Kcal/jour réparties en 3 repas et 2 collations,

avec 50 % de glucides (sucres lents +++).
=:> Eliminer le « grignotage » et les sucres rapides.

INSULINOTHERAPIE
� ATTENTION REFLEXE
L'insuline n'est utilisée que lorsque les objectifs glycémiques ne
sont pas atteints après 7 à 10 jours de règles hygiéno­
diététiques.

=:> Schéma d'insulinothérapie fonction du profil glycémique (3 injections /

jour le plus souvent).

�,� r:.Y.
�, ATTENTION REFLEXE

Les antidiabétiques oraux sont contre-indiqués pendant la grossesse

539
 iKB GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE

MESURES =t> Education de la patiente (carnet de surveillance des glycémies).

ASSOCIEES =t> Activité physique régulière (30 min, 3 à 5 fois / semaine) et adaptée
au terme de la grossesse (ex: natation, marche).

=t> Dépistage de la macrosomie fœtale par une échographie proche du

SURVEILLANCE terme (en plus de celle de 32 SA).
OBSTETRICALE =t> Surveillance fœtale par enregistrement du rythme cardiaque fœtal
aux approches du terme en cas de diabète déséquilibré.
=t> Poids, TA et protéinurie maternelle à chaque visite prénatale
=t> En cas d'obésité, surveillance rapprochée pour dépistage d'une
prééclampsie.
=t> Extraction fœtale par césarienne programmée en cas de poids fœtal
estimé > 4250 - 4500 g à terme.

ffi ASAVOIR
CAS PARTICULIER Diabète gestationnel et Menace d'accouchement prématurée (MAP)

Du fait du déséquilibre glycémique qui peut en découler, on fera attention lors de

La tocolyse : Eviter une tocolyse par f32 mimétiques et préférer une tocolyse par anti­
calciques ou antagonistes de l'ocytocine (Cf. Chapitre MAP)
La corticothérapie pour maturation pulmonaire fœtale : Celle-ci est réalisable, sous
condition d'une surveillance glycémique rapprochée +/- d'une insulinothérapie. Après une
injection de glucocorticoïdes, attendre plusieurs jours avant de réaliser un dépistage du diabète
gestationnel par HGPO.

6. PRISE EN CHARGE DU POST-PARTUM

=t> S'assurer de la normalisation des glycémies sans traitement. Il n'y a pas de différence
métabolique entre les femmes qui allaitent ou non.
=t> Risque de découverte secondaire d'un diabète de type 2 =t> dosages de la glycémie à jeun ou
HGPO 75 g à l'occasion de la visite du post-partum (6 à 8 semaines après l'accouchement)
- < 1,05 g/I: normal.
- � 1,26 g/I (7 mmol/I) : diabète (probablement diabète de type 2 antérieur à la grossesse, mais
découvert à l'occasion de celle-ci).
- Entre 1,05 et 1,26 : contrôle annuel de la glycémie (80 % de risque d'être diabétique à 5 ans).
=t> Education hygiéno-diététique précoce (prévention à long terme).

,,:1-_c. f
0
('.)
w
0:
('.)
,�f 1 ATTENTION REFLEXE =t> CONTRACEPTION DU POST-PARTUM
w
0:
CD La contraception œstroprogestative est contre-indiquée dans le post-partum immédiat des
patientes ayant fait un diabète gestationnel. Elle peut ensuite être prescrite en cas de retour à une
0
N
<l'.
z glycorégulation normale. Cependant, en cas de facteurs de risque cardiovasculaires associés
0:
w
> comme une surcharge pondérale, une dyslipidémie ou une HTA, on contre-indiquera les
(/)
z œstroprogestatifs au profit d'une contraception « neutre » sur le plan métabolique: contraception
0
i==
0 microprogestative, dispositif intra-utérin, implant sous-cutané.
@

540
 ITEM 2521 DIABETE ET GROSSESSE

7. PRONOSTIC A LONG TERME

DEVENIR DE """ Augmentation modérée du risque de complications métaboliques à long

L'ENFANT terme, avec sur risque de surcharge pondérale et d'HTA

""" Le plus souvent, retour à une glycorégulation normale dans le post-

DEVENIR partum immédiat.
MATERNEL """ Récurrence du diabète gestationnel (> 30 %) lors des grossesses
ultérieures.
""" Risque de développer dans les 25 ans qui suivent un diabète de type 2
(risque X 7), surtout en cas de surcharge pondérale, si le diabète
gestationnel est apparu avant 24 SA, avec des glycémies à l'HGPO
élevées, et la nécessité d'un recours à l'insuline.
""" Augmentation du risque de syndrome métabolique (x 2 à 5) et de
pathologies cardiovasculaires ( x 1,7).

ATTENTION REFLEXE
En cas de diabète gestationnel, il est indispensable d'informer la patiente des risques élevés de
développer un diabète de type 2 à distance et sur la nécessité de poursuivre les règles
hygiéno-diététiques (activité physique régulière, alimentation équilibrée).

Le dépistage du diabète de type 2, soit par dosage d'une glycémie à jeun soit par HGPO, est
recommandé
Lors de la consultation post-natale
En préconceptionnel, avant une nouvelle grossesse (ce qui impose la programmation des
grossesses ultérieures)
Puis tous les 1 à 3 ans en fonction des facteurs de risque pendant au moins 25 ans.

Cette prévention s'associe à la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires

associés: régime en cas de surcharge pondérale, arrêt du tabac, traitement d'une HTA ou d'une
dyslipidémie.

541
 iKB GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE

A RETENIR
ca(> Le diabète gestationnel regroupe 2 types de diabète, qu'il convient de distinguer :
Soit une anomalie de la tolérance glucidique apparue en cours de grossesse, le plus
souvent à partir de 24 SA, et qui, à court terme, disparaîtra après l'accouchement.
Soit un diabète préexistant à la grossesse et méconnu, en général de type 2.

ca(> Dépistage du diabète gestationnel ciblé en cas de facteurs de risque

- Age maternel :.?: 35 ans
2
Surcharge pondérale (IMC > 25 kg/m )
Ethnie : origine maghrébine, africaine, antillaise, asiatique.
Antécédents familiaux au premier degré de diabète de type Il
Antécédents personnels obstétricaux de diabète gestationnel
Antécédents obstétricaux de macrosomie fœtale (> 4000 g)
Antécédents obstétricaux de mort fœtale in utero inexpliquée
Signes d'appel au cours de la grossesse : macrosomie fœtale, hydramnios

ca(> Modalités du dépistage pour les patientes ayant au moins un facteur de risque :
er
1. Au 1 trimestre : Glycémie à jeun
2. Entre 24 et 28 SA : dépistage en un temps avec HGPO à 75 g de glucose

ca(> Les complications obstétricales à connaître sont : macrosomie fœtale et ses complications
obstétricales (dystocie des épaules, augmentation du risque de césarienne), mort fœtale in
utero, hypoglycémie néonatale, détresse respiratoire, prééclampsie.

Le fœtus de mère diabétique est un « colosse aux pieds d'argile».

=t> Prise en charge multidisciplinaire ca(> objectifs glycémiques : < 0,95 g/I à jeun ; < 1,20 g/I à
2 heures en post-prandial.

- Mesures hygiéno-diététiques : régime à 1600-2000 Kcal/j, activité sportive adaptée.

- Insulinothérapie si échec du régime (3 à 4 injections/jour).
- Autosurveillance glycémique par glycémies capillaires pluriquotidiennes.
- Education de la patiente.
- Surveillance multidisciplinaire endocrinologique et obstétricale rapprochée.

ca(> A long terme

- Retour à une glycorégulation normale dans le post-partum immédiat.
- Risque élevé de développer un diabète de type 2 chez la mère à long terme
- Risque de récurrence de diabète gestationnel lors d'une grossesse ultérieure.

Dépistage du diabète de type 2 à long terme, par dosage d'une glycémie à jeun ou par HGPO : (1)
Lors de la consultation post-natale, (2) En préconceptionnel, avant une nouvelle grossesse, (3)
tous les 1 à 3 ans en fonction des facteurs de risque pendant au moins 25 ans.

a
0
w
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a:
(')

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a:
CO
0
N
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REFERENCES
z
a:
w
>
en
z
0 Recommandations pour la pratique clinique 2010, Le diabète gestationnel, disponible sur le site du
i==
0 Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français : www.cngof.asso.fr.
@

542
 ITEM 2521 DIABETE ET GROSSESSE

DIABETE PREEXISTANT A LA GROSSESSE

� MOTS-CLES
ca(> Diabète de type 1
ca(> Diabète de type 2, parfois méconnu

ca(> Equilibre glycémique périconceptionnel

ca(> Malformations

ca(> Insuline

1. INTRODUCTION
ca(> Un diabète prééxistant à la grossesse correspond :
- Soit à un diabète de type 1.
- Soit à un diabète de type 2, parfois méconnu et dépisté qu'à l'occasion de la grossesse. Il
existe actuellement une augmentation de la prévalence du diabète de type 2 chez les femmes
enceintes (âge maternel plus élevé, obésité). Ces grossesses sont à haut risque fœtal, surtout
si le diabète était méconnu avant la grossesse.

ca(> Suivi obstétrical rapproché.

ATTENTION REFLEXE
Une hyperglycémie périconceptionnelle augmente la fréquence des malformations graves et des
avortements spontanés précoces. En cas de diabète préexistant à la grossesse, il faut
programmer la grossesse en vue d'obtenir le meilleur équilibre glycémique possible en
période périconceptionnelle (Hb glycosylée < 6,5%).

2. COMPLICATIONS LIEES AU DIABETE PREEXISTANT A LA

GROSSESSE

ca(> Augmentation du risque d'avortement spontané précoce lié au

RISQUES déséquilibre du diabète (le risque d'anomalies chromosomiques n'est
FŒTAUX pas augmenté).
ca(> Risque de malformations congénitales graves (syndrome de
régression caudale, malformations cardiaques, urinaires,
neurologiques...).
ca(> Mêmes complications que pour le diabète gestationnel :
- Macrosomie fœtale (poids de naissance > 4000 g) et ses
complications obstétricales (dystocie des épaules).
- Hydramnios.
- Augmentation du risque de mort fœtale in utero.
- Augmentation du risque d'accouchement prématuré.

543
 iKB GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE

ca(> Augmentation globale de la mortalité néonatale (malformations).

RISQUES ca(> Hypoglycémie néonatale.
NEONATAUX ca(> Détresse respiratoire par maladie des membranes hyalines.
ca(> Problèmes cardiaques : liées a une malformation ou à une
cardiomyopathie hypertrophique.
ca(> Autres : hypocalcémie, ictère néonatal, polyglobulie...

ca(> Aggravation des complications d'une microangiopathie préalable

RISQUES (néphropathie, rétinopathie).
MATERNELS ca(> Prééclampsie (risque multiplié par 2).
ca(> Menace d'accouchement prématuré.
ca(> Risques infectieux: urinaires++, endométrite du post-partum.

3. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

ca(> But : équilibre glycémique en péri-conceptionnel et à tout moment de la grossesse.
caf> Prise en charge multidisciplinaire avec un diabétologue.
caf> Education de la patiente.

MESURES ca(> Régime à 1800 Kcal équilibré (50 % de glucides, 30 % de lipides et

DIETETIQUES 20 % de protides).
ca(> En 3 repas et 2 collations.

INSULINOTHERAPIE ca(> En général, schéma à 4 injections sous-cutanées/ jour.

ca(> Parfois, pompe à insuline en cas de diabète très déséquilibré.

SURVEILLANCE ca(> Autosurveillance glycémique par des glycémies capillaires

STRICTE pluriquotidiennes, reportées sur un cahier de surveillance.
ca(> Consultations régulières avec un diabétologue pour adaptation du
traitement.
ca(> Surveillance obstétricale rapprochée.

4. SURVEILLANCE OBSTETRICALE

ca(> Ancienneté du diabète.

CONSULTATION ca(> Complications ophtalmologiques, néphrologiques, cardiovasculaires.
PRENATALE+++ ca(> Equilibre glycémique périconceptionnel.
ca(> Dosage hémoglobine glycosylée et fructosamine.
0
ca(> En cas de diabète de type 2 : arrêt des hypoglycémiants par voie
Cl
w orale et relais par une insulinothérapie.
a:
Cl caf> Une fois enceinte : ajustement thérapeutique des besoins en insuline.
w
a:
caf> Information, éducation de la patiente (autosurveillance).
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544
 ITEM 252 1 DIABETE ET GROSSESSE

ca(> 12 SA: échographie de datation + recherche précoce de

ER
1 TRIMESTRE malformations.
ca(> Autosurveillance des glycémies capillaires (5 à 7 fois/jour).
ca(> Autodépistage des infections urinaires.
ca(> Poids, TA, bandelette urinaire à chaque consultation.
ca(> Consultation régulière avec un diabétologue.

ca(> Poids, TA, HU, bandelette urinaire à chaque consultation.

E E
2 M TRIMESTRE ca(> Consultation régulière avec un diabétologue.
ca(> 22 SA: échographie morphologique (dépistage de malformations).
ca(> Echocardiographie fœtale spécialisée si mauvais équilibre glycémique
périconceptionnel (malformations cardiaques).

ca(> Poids, TA, HU, bandelette urinaire à chaque consultation.

3EME
TRIMESTRE ca(> Dépistage des complications: HTA, menace d'accouchement
prématuré, fond d'œil, ECG.
ca(> Consultation régulière avec un diabétologue.
ca(> 32 SA: échographie obstétricale (macrosomie, hydramnios).
ca(> Echocardiographie fœtale spécialisée: recherche d'une hypertrophie
septale.
ca(> Surveillance régulière de la vitalité fœtale ; enregistrement du
rythme cardiaque fœtal (RCF) plusieurs fois /semaines.
ca(> Hospitalisation parfois nécessaire en fin de grossesse pour améliorer
les glycémies, intensifier la surveillance.

ca(> Souvent programmé à partir de 39 SA pour diminuer le risque de

ACCOUCHEMENT dystocie des épaules et de mort fœtale in utero.
ca(> Encadrement anesthésique, obstétrical et pédiatrique.
ca(> Protocole diabétologique préétabli: insulinothérapie intraveineuse à
la seringue électrique adaptée à la surveillance horaire de la glycémie
capillaire (but: limiter l'hypoglycémie néonatale).
ca(> Parfois, programmation d'une césarienne si estimation échographique
du poids fœtal > 4250 - 4500 g

ca(> Doses d'insuline réduites aux doses pré-conceptionnelles.

POST-PARTUM ca(> Hypoglycémiants oraux contre-indiqués en cas d'allaitement maternel.
ca(> Contraception œstroprogestative contre-indiquée.

545
 iKB GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE

A
V A RETENIR
- En cas de diabète prééxistant à la grossesse : nécessité de programmer la grossesse avec un
équilibre glycémique périconceptionnel.

- Risque augmenté de malformations congénitales, d'avortements spontanés précoces en cas

de déséquilibre glycémique pendant la période d'organogenèse.

- Complications materno-fœtales puis néonatales identique au diabète gestationnel : zéro si oubli

de macrosomie fœtale, dystocie des épaules, mort fœtale in utero, détresse respiratoire,
hypoglycémie néonatale, HTA gravidique.

- Prise en charge multidisciplinaire=(> objectifs glycémiques

- Mesures hygiéno-diététiques: régime à 1800 Kcal/j en 3 repas et 2 collations.

- Insulinothérapie (3 à 4 injections/jour, parfois pompe à insuline).
- Autosurveillance glycémique par glycémies capillaires pluriquotidiennes (carnet
d'auto-surveillance).
- Surveillance obstétricale rapprochée avec dépistage des malformations.

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