Résumé

Sémio Neuro L’examen neurologique 3ème Méd 2017/2018
L’examen neurologique
I. PRINCIPES GÉNÉRAUX
L’examen neurologique
*doit être fait systématiquement au cours de tout examen clinique complet.
*comprend un interrogatoire et un examen physique qui doit suivre un ordre rigoureux.
*nécessite la collaboration étroite du malade conscient , elle sera obtenue par :
-une mise en confiance préalable -une explication claire des différentes manoeuvres.
*ne doit pas être trop long, car la fatigue peut aboutir à des réponses erronées.
Le materiel -un marteau à réflexe

nécessaire -un diapason
-une lampe de poche
-une aiguille
-un morceau de coton hydrophile
-un tube d'eau chaude et un tube d'eau froide
-une pointe mousse (exemple : clé de voiture)
II. L'INTERROGATOIRE
Les algies cranio-faciales
Les troubles sensitifs subjectifs : * douleur
1.Les signes fonctionnels * paresthésie
Les troubles sphinctériens : * retard à la miction
. * miction impérieuse
Les troubles génitaux : impuissance
L'état de conscience
un état de somnolence avec torpeur intellectuelle
L'obnubilation *le sujet répond aux questions posées mais avec un
certain retard
La confusion un état de torpeur intellectuelle avec impossibilité
mentale de coordonner les idées et les sensations perçues
un état de confusion mentale accompagné
Le délire d'excitation et d'hallucinations
une perte de conscience durable avec :
Le coma - trouble des fonctions de relation
2.L'état mental - conservation relative des fonctions végétatives
L'orientation
Dans le temps appréciée en demandant au sujet le jour, la date, le
mois et année.
Dans l'espace jugée sur la possibilité du sujet à situer le lieu où il
se trouve et la ville où il habite.
Vis-à-vis des recherchée en demandant au sujet l'identité et la
personnes fonction des personnes qui l'entourent.
Les troubles de l'humeur et du comportement
Les troubles de l'humeur Les modifications du comportement
des changements rapides peuvent se manifester par l'apparition
d'humeur qui passe de la d'agressivité ou de violence.
tristesse au rire.
1
Les troubles de la mémoire

La mémoire la mémoire de plusieurs notions apprises quelques
récente minutes auparavant.
NB/
elle est la première atteinte au cours des anomalies
du système nerveux central.
La mémoire persiste le plus longtemps ; elle tend à survivre

éloignée aux maladies.
Les troubles du contenu de la pensée
*idée préoccupante
*obsession
*phobie
*hallucinations.
Les performances intellectuelles
Les possibilité de nommer quatre grandes
connaissances villes,plusieurs pays et leurs capitales...
générales NB/ces connaissances ne sont perdues qu'en cas de
démence avancée.
L'incapacité de signe de lésion pariétale
calculer
Le langage est une des fonctions principales de l'hémisphère gauche

qui est l'hémisphère dominant pour :
* tous les droitiers
* et pour 50 % des gauchers
(donc environ 95 % des sujets.)
3. Les troubles du langage L'aphasie est un trouble du langage dû le plus souvent à une lésion de
l'hémisphère gauche
(Presque toujours associée à une hémiplégie droite.)
L'aphasie motrice : L'aphasie sensitive :

aphasie de Broca aphasie de Wernicke
*une réduction du langage *l'expression orale est facile et

qui est quantitativement abondante
diminué
*hésitation et lenteur *mais le sujet emploie

d'élocution -des mots inappropriés ce qui réalise la
paraphasie
* il s'agit d'une difficulté -ou même des sons sans signification
d'expression de la pensée réalisant la jargonophasie.
par les mots : le malade
parle peu, il emploie un petit
nombre de mots
Il n'existe pas de trouble Il existe des troubles de la
majeur de la compréhension compréhension du langage parlé et écrit.
du langage parlé et écrit.
2
II-L’EXAMEN PHYSIQUE
1) La posture et la démarche
*actes en grande partie automatiques, mais en réalité très complexes

nécessitant l'intégrité de :
- la force musculaire,
- la coordination
- la sensibilité proprioceptive
Définition - fonction vestibulaire
-la vue.
* étudiée par la position debout et la démarche
La position debout La démarche
est étudiée en demandant au sujet de se tenir *il est indispensable de faire

debout marcher librement le malade
-les pieds joints *l'épreuve peut être sensibilisée
-les bras le long du corps en demandant au sujet de
-les yeux ouverts puis les yeux fermés. marcher sur une ligne droite de
façon à toucher le talon avec le
gros orteil.
Normalement le sujet a une démarche assurée

le sujet est capable de maintenir cette qui s'accompagne de
position les yeux ouverts et les mouvements associés tels que le
yeux fermés. balancement des bras.
Anomalies Atteinte de la sensibilité proprioceptive
*le maintien de la station debout les yeux Le sujet lance la jambe très
fermés est impossible haut et celle-ci retombe
*le malade présente de grandes oscillations lourdement sur le talon
et tombe si on ne le retient pas *c'est la démarche talonnante.
* c'est le signe de Romberg.
Atteinte cérébelleuse
le malade doit élargir son polygone de le sujet marche les pieds

sustentation écartés, il chancelle et titube
*c'est-à-dire écarter les pieds pour se *c'est la démarche ébrieuse.
maintenir en position debout même lorsque
ses yeux sont ouvertes
Atteinte vestibulaire unilatérale Hémiplégie ancienne
le malade ne peut maintenir la position debout *la jambe du côté paralysé

et tend à tomber vers le côté atteint décrit une courbe
*ce trouble est aggravé par l'occlusion des * le genou est raide
yeux : c'est le pseudo-Romberg. * le pied en extension
c'est la démarche en fauchant.
3
2. L'examen des nerfs crâniens
2.1. Rappel anatomique :
La paralysie d'un ou plusieurs nerfs crâniens peut apporter un argument décisif pour le
diagnostic topographique d'une lésion neurologique.
Les différents nerfs I : olfactif II : optique III : moteur oculaire commun

crâniens : IV :pathétique V : trijumeau VI : moteur oculaire externe
( 12 paires) VII : facial VIII : auditif IX :glosso-pharyngien
X : pneumogastrique XI : spinal XII : grand hypoglosse.
NB/ Les III, IV, VI sont les nerfs oculomoteurs, ils se partagent
la responsabilité des mouvements des globes oculaires et seront
étudiés ensemble.
tous les noyaux d'origine siègent au niveau du tronc cérébral sauf

Situation topographique l'olfactif et l'optique
des noyaux d'origine des Le III et le IV Le V, le VI, le VII et Le IX, le X, le XI et
nerfs crâniens le VIII le XII
pédoncules la protubérance bulbe
cérébraux
2.2. Etude sémiologique
L'olfactif (I)
en demandant au sujet d'identifier les yeux fermés
différentes odeurs (savon, tabac, café) présentées,
Methode d’éxploration successivement à chaque narine ( l'autre étant
obturée)
l'anosmie : La perte de l'odorat
Anomalie
NB/ l'anosmie unilatérale possède une grande valeur car
elle peut être révélatrice d'une tumeur du sillon olfactif.
4
L'optique (II)
rappel anatomique
*Le nerf optique est formé par la réunion des axones des neurones
ganglionnaires provenant eux-mêmes de la rétine
* la réunion des deux nerfs optiques forme le chiasma (siège d'une
décussation partielle des fibres optique)
*les fibres provenant du champ nasal de la rétine croisent la ligné
médiane pour gagner la bandelette optique controlatérale
*les fibres issues du champ temporal ne déçussent pas et s'engagent
dans la bandelette optique Homolatérale
*les bandelettes optiques se rendent au corps genouillé externe
*les radiations optiques relient le corps genouillé externe au cortex
visuel au niveau du lobe occipital.
1. L'étude de l'acuité visuelle

téchnique anomalies
L’amblyopie L’amaurose
*se fait pour chaque oeil
*à l'aide d'une échelle de déficit de l'acuité perte complète
lecture visuelle unilatéral de l'acuité
*après correction des ou bilatéral visuelle
anomalies de réfraction par unilatérale ou
des verres correcteurs bilatérale
traduisent une atteinte neurologique

des voies visuelles.
2.L'étude du champ visuel
L'étude de l'optique
téchnique
*peut se faire au lit du malade avec le doigt
*on demande au sujet de fixer un point droit devant lui
*l'examinateur déplace son doigt de la périphérie vers le centre
dans les différents méridiens.
*l'examen se fait pour chaque oeil séparément
-puis pour les deux yeux simultanément.
*Le champ visuel peut aussi s'étudier plus précisément par
campimétrie en milieu spécialisé.
anomalies
lacune dans le champ visuel d'un œil
Le scotome *il est de siège variable : central ou périphérique.
Il peut être le symptôme :
d'une névrite optique : processus
inflammatoire atteignant le nerf optique
d'une compression des voies optiques par
un processus tumoral
** dans ces cas, l'examen de la rétine au fond de
l'oeil est normal
5
déficit bilatéral supprimant une partie des champs

visuels des deux yeux
L’hémianopsie *c’est un symptôme qui présente une valeur
localisatrice importante
L’hémianopsie verticale
quand la frontière entre le champ anopsique et le

champ de vision normale est horizontale
L’hémianopsie latérale
*lorsque la frontière est verticale

*elle peut être :
hétéronyme homonyme
*bitemporale *se traduit par une
( souvent) amputation du champ
visuel droit ou gauche
H.Hétéronyme *binasale (une hémianopsie latérale
(rarement) homonyme droite
intéresse
-le champ temporal de
l’œil droit
-et le champ nasal de
l’oeil gauche
H.Homonyme Valeur sémiologique Valeur sémiologique
*une lésion * une lésion dés voies
chiasmatique optiques
Rétro-chiasmatiques
*d’ une grande valeur
diagnostique des lésions (l'anomalie la plus
hypophysaire et fréquente)
hypothalamique
3.L'étude du fond d'oeil (FO)
*se fait à l'aide d'un ophtalmoscope après dilatation pupillaire par
un mydriatique
*important pour le diagnostic des lésions de la rétine et du nerf
optique
*il permet l’étude de :
*apparaît à l'ophtalmoscope comme un disque régulier,
La papille de contour net de coloration blanc rosé
* il correspond au point où se réunissent les fibres
nerveuses issues de la rétine, de son centre partent
les artères rétiniennes et les veines
principales lésions
*débute par l'oedème papillaire qui
se reconnaît à un signe principal (le
flou des bords papillaires)
* la stase constituée : associe
1.la stase - une saillie de la papille
papillaire - un flou des bords
-une dilatation veineuse
sa cause majeure est
l'hypertension intracrânienne liée
à une tumeur cérébrale
6
NB/ un oedème papillaire n'est pas

synonyme de tumeur cérébrale
* il peut être retrouvé au cours de :
1-l'HTA
2-méningites subaiguës (méningite
tuberculeuse)
3-certains troubles métaboliques
(hypercapnie)
inflammation du nerf optique

2.la papillite intéressant la papille
( souvent unilatérale)
la papille apparaît pâle, nacrée,
décolorée
- elle est secondaire, soit à :
3.l'atrophie *une stase papillaire prolongée
optique *une papillite
*une névrite optique rétro-bulbaire
elle s'accompagne d'une baisse de
l'acuité visuelle.
Les *artères et veines sont modifiés au cours de l'HTA

vaisseaux *ils permettent d'apprécier sa gravité
peut être le siège d'anomalies :
La rétine *les tubercules de Bouchut au cours de la méningite
tuberculeuse
L'oculomotricité
L'étude de l'oculomotricité comprend :
*sont sous la dépendance des nerfs oculomoteurs :
*le III, le IV et le VI qui innervent les muscles oculomoteurs.
Les mouvements des Le III (nerf moteur Le IV (nerf pathétique) Le VI (nerf moteur
globes oculaires oculaire commun) oculaire externe)
*droit supérieur *le grand oblique *le droit externe
*droit inférieur
*droit interne
*petit oblique.
sont sous la dépendance de deux muscles antagonistes :

Le releveur de la paupière supérieure L'orbiculaire
permet l'ouverture de la paupière *permet la fermeture active de la
des mouvements des *il est formé de deux muscles paupière
paupières Un muscle strié Un muscle lisse
Innervé par le III Innervé par les *innervé par le VII ( le facial )
fibres
sympathiques
NB/ En cas de paralysie du releveur de

la paupière, on retrouve un ptosis :
(chute de la paupière supérieure)
* il sera observé en cas de
- paralysie du III
- paralysie des fibres sympathiques.
7
la motilité des pupilles est sous la dépendance

Des muscles constricteurs de la pupille Des muscles dilatateurs de la pupille
innervés par les fibres parasympathique qui innervés par les fibres sympathiques
cheminent avec le III.
Les réflexes pupillaires
Les mouvements des 1.Le réflexe photomoteur 2.Le réflexe d'accommodation-convergence
paupières (réflexe d'accommodation à la distance)
*s'étudie en demi-obscurité *consiste à demander au sujet de fixer

un objet éloigné et à rapprocher
*on demande au sujet de fixer un point progressivement cet objet
devant lui et on éclaire latéralement
successivement chaque oeil * l'accommodation s'accompagne d'un
myosis.
* la réponse normale est un
myosis au niveau de l'oeil éclairé et au
niveau de l'autre oeil
Les anomalies de l’oculomotricité

La paralysie du III La paralysie du IV
• Un ptôsis. • une diplopie verticale dans le regard vers le bas

• Un strabisme divergent avec impossibilité de et vers le côté sain
mouvoir le globe oculaire
*en haut * en bas et *en dedans. * pour compenser le sujet :
• Une mydriase aréactive, - incline la tête sur l'épaule du côté sain
avec abolition du réflexe photomoteur et du -et tourne la tête vers ce côté.
réflexe d'accommodation.
La paralysie du VI La paralysie du sympathique cervical supérieur

(le syndrome de Claude Bernard Horner)
• Une diplopie horizontale. • Un rétrécissement de la fente palpébrale dû à un

• Un strabisme convergent. ptôsis modéré.
• Une énophtalmie.
• Un myosis.
Le signe d'Argyll-Robertson
(signe de syphilis nerveuse)
• Une abolition bilatérale complète du réflexe

photomoteur
•conservation du réflexe à l'accommodation
convergence.
• Un myosis.
• Une inégalité et une irrégularité pupillaires.
8
Le trijumeau (V) : un nerf mixte ( moteur et sensitif)

Le V moteur
*responsable des mouvements de la mâchoires
*il innerve les muscles (masséter, temporal et ptérygoïdien.)
Pour examiner le masséter et le temporal : -Les muscles ptérygoïdiens déplacent la mâchoire
vers l'avant et vers le côté opposé
- on demande au sujet de mordre un abaisse
langue et on tire dessus pour l'arracher -on demande au malade de déplacer sa mâchoire de
- on palpe les muscles pour déceler une asymétrie côté et de résister à l'effort de l'examinateur pour
de la contraction. la remettre en place.
Le V sensitif
*responsable l'innervation sensitive de la face par ses trois branches :
L'ophtalmique Le nerf maxillaire supérieur Le nerf maxillaire inférieur

responsable de la sensibilité responsable de la sensibilité assure l'innervation sensitive de :
des : cutanéo-muqueuse dans :
1. la région temporale
1. téguments de la partie 1. paupière inférieure 2. la joue
antérieure du cuir chevelu 2. pommette 3. le menton
2. du front 3. aile du nez 4. la lèvre inférieure
3. de la paupière supérieure 4. lèvre supérieure 5. la gencive
4. de la racine et du dos du 5. gencives 6. dents du maxillaire inférieur
nez 6. dents du maxillaire supérieur 7. la sensibilité générale de la
5. globe oculaire (fibres langue.
afférentes du réflexe
cornéen)
6. des fosses nasales
7. des sinus.
*L'exploration de la sensibilité de la face se fait à l'aide de :

-un coton (sensibilité tactile)
-d'une épingle (sensibilité douloureuse)
-de tubes chaud et froid (sensibilité thermique)
*Le réflexe cornéen qui dépend de la branche ophtalmique (pour sa voie afférente)
*il se recherche en touchant légèrement la cornée avec un brin de coton
la réponse normale est la fermeture de la paupière supérieure.
A noter !! pour que le réflexe cornéen puisse avoir lieu Il faut également que le nerf facial soit indemne
(voie efférente).
*On peut observer une névralgie du trijumeau
9
Le facial (VII) un nerf mixte ( moteur et sensitif)

Le VII moteur innerve les muscles de la face et le peaucier du cou.
Une lésion du noyau du VII entraîne Une lésion supra-nucléaire entraine
*une paralysie faciale périphérique *une paralysie faciale centrale

-portant sur l'ensemble des muscles de l'hémiface *elle accompagne le plus souvent une hémiplégie
du même côté que la lésion
* l'hémiface atteinte apparaît hypotonique et
immobile
Paralysie faciale centrale gauche

Paralysie faciale périphérique gauche
A l’ étage supérieur (territoire facial supérieur), *elle respecte le territoire facial supérieur (qui la
on note : distingue de la paralysie faciale périphérique)
* le noyau du facial supérieur reçoit une

1- un effacement des rides du front innervation supra-nucléaire provenant du cortex
moteur des deux hémisphères cérébraux
2- un élargissement de la fente palpébrale avec
abaissement de la paupière inférieure * le noyau du facial inférieur ne reçoit une
innervation supra-nucléaire que de
3- une impossibilité de fermer l'oeil, c'est la l'hémisphère controlatéral
lagophtalmie et un signe de Charles Bell
( lors de la tentative d'occlusion palpébrale, l'oeil *La paralysie faciale centrale prédomine sur les
reste ouvert et on observe un déplacement muscles du territoire facial inférieur du côté de la
synergique normal du globe oculaire en haut et en face opposé à la lésion centrale
dehors dû à la contraction synergique du droit
supérieur) *elle respecte les muscles du territoire facial
supérieur car ces derniers ont une représentation
4- une abolition du réflexe cornéen corticale bilatérale
5- une absence d'occlusion de la paupière à la

menace.
A l'étage inférieur (territoire facial inférieur)

on observe :
1- un effacement du pli naso-génien
2- une chute de la commissure labiale alors que la

bouche est attirée vers le côté sain
3- le malade ne peut ni sourire, ni gonfler la joue, ni

siffler NB/ *Il n'y a pas de signe de Charles Bell.
*Chez le malade dans le coma, la paralysie faciale centrale
4- le signe du peaucier de Babinski ( le peaucier du est mise en évidence par la
manoeuvre de Pierre Marie et Foix (la pression du nerf
cou ne se contracte pas à l'ouverture contrariée de
facial en arrière de la branche montante du maxillaire
la bouche)
inférieur entraîne une grimace du côté sain)
10
l'intermédiaire de Wrisberg possède trois fonctions

Une fonction sensitive Une fonction sensorielle Une fonction secrétaire
la sensibilité dans la zone de la sensibilité gustative des 2/3 les fibres parasympathiques
Ramsay-Hunt antérieurs de la langue. cheminent dans l'intermédiaire
de Wrisberg et vont innerver :
(-conduit auditif externe 1. les glandes lacrymales
-pavillon de l'oreille.) 2. les glandes de la cavité nasale
3. les glandes salivaires ( sous-
maxillaire et sub-linguale)
C'est ainsi qu'au cours d'une paralysie faciale, on peut observer :
*des troubles moteurs ( déjà décrits )
*une agueusie (perte de la sensibilité gustative) des 2/3 antérieurs de la langue
*une hypoesthésie dans la zone de Ramsay-Hunt
*un tarissement des sécrétions lacrymales et salivaires.
L'auditif (VIII) (comprend deux nerfs distincts)

Le nerf vestibulaire (le nerf de l'équilibration)
Le nerf cochléaire (le nerf de l'audition)
*une anomalie de nerf cochléaire peut entraîner :
des acouphènes : des bourdonnements ou des sifflements
une hypoacousie : une diminution de l'acuité auditive.
*Il est sera exploré cliniquement par : - l'épreuve de la voix chuchotée
-l'épreuve au diapason
1.L'épreuve de la voix chuchotée 2.L'épreuve au diapason
*le sujet est placé de profil permet de connaître le type de la surdité :
*on lui fait entendre ( soit la voix chuchotée, ou *surdité de transmission
le tic-tac d'une montre ) (atteinte de l'oreille externe ou moyenne)
* l'épreuve se fait alternativement pour chaque *surdité de perception (atteinte de l'oreille interne
oreille ( l'autre étant obturée.) ou du nerf auditif)
2.1 épreuve de Weber 2.2 épreuve de Rinne
*le diapason est placé sur la ligne médiane du crâne elle consiste à comparer les temps de conduction
(temps que met la perception à s'éteindre)
*aérienne : en présentant un diapason au pavillon de
l'oreille
* osseuse : en appliquant ce même diapason par son
pied sur la mastoïde
11
*chez le sujet normal la perception est localisée Normalement, le sujet entend deux fois plus
au milieu ou également des deux côtés longtemps par conduction aérienne (CA) que
*lorsque l'on obture un conduit auditif, la par conduction osseuse (CO)
perception se déplace vers le côté occlus.
Chez le sujet qui présente une surdité de
transmission :
ce rapport s'annule ou s'inverse (CA < CO)

➢ le Rinne est négatif
Chez le sujet porteur d'une surdité de

Perception :
les deux durées sont diminuées (CA > CO)

➢ le Rinne est positive
* Si le sujet présente une surdité de transmission

d'un côté et une acuité normale de l'autre côté
il entendra le diapason de l'oreille malade
➢ Le Weber est latéralisé et positif
* s'il est atteint de surdité de perception d'une

oreille
c'est l'oreille saine qui entendra le son
➢ le Weber est latéralisé et négatif.
12
Des données plus précises seront fournies par l'audiogramme qui est la mesure fine de l'acuité auditive en
milieu spécialisé ORL
Ainsi, l'examen clinique va permettre de reconnaître les deux types de surdité
Surdité de transmission : Surdité de perception :

*par obstruction de l'oreille externe (bouchon de *par lésion du nerf auditif
cérumen) *ou de l'oreille interne.
*ou par lésion de l'oreille moyenne.
▪ Perception de la voix haute peu diminuée. ▪ Perception de la voix haute et chuchotée
diminuée.
▪ Perception de la voix chuchotée
fortement diminuée.
▪ Epreuve de Rinne négative. ▪ Epreuve de Rinne positive
▪ Epreuve de Weber : latéralisée et positive ▪ Epreuve de Weber : latéralisée et négative.
Le glosso-pharyngien (IX) (un nerf mixte) avec 4 fonctions

Fonction motrice Fonction sensitive
*les fibres motrices ont une origine et une assure l'innervation sensitive :
distribution communes avec celles du X -des amygdales
* les fibres motrices se distribuent au muscle -du naso-pharynx
stylo-pharyngien -de l'oropharynx
*ils contribuent avec celles du X, à l'innervation -de l'oreille moyenne
du voile du palais et des muscles du pharynx. .
Fonction sensorielle Fonction secrétaire
assure la sensibilité gustative du tiers postérieur assure l'innervation de la glande parotide
de la langue
Une lésion du glossopharyngien entraîne :
— Une agueusie du tiers postérieur de la langue.
— Une hypoesthésie de l'amygdale, du voile et du pharynx.
— Une dysphagie : gêne à la déglutition.
— Une abolition unilatérale du réflexe nauséeux.
NB/ On peut observer une névralgie du IX qui a les mêmes caractères que la névralgie du trijumeau
sauf la topographie de la douleur qui :
*siège au niveau du pharynx
*irradie vers l’oreille
*déclenchée par la déglutition.
Le pneumogastrique (X) ( nerf mixte) avec 3 fonctions

Fonction sensitive Fonction motrice Fonction végétative
assure l'innervation sensitive du innerve les muscles striés : Dont l'étude n'a pas d'intérêt en
larynx. *pharynx neurologie
* larynx
* voile du palais
Une lésion du X entraîne :
• Une paralysie d'un hémivoile :
- la voix est sourde et nasonnée,
-la déglutition est perturbée, les liquides « reviennent par le nez »
-le voile est asymétrique
-la luette est déviée vers le côté sain.
• Une paralysie unilatérale du larynx qui se traduit par une voix bitonale.
• Une paralysie de l’hémipharynx : avec signe du rideau : la paroi postérieure du pharynx dévie du côté
sain lorsqu'on fait prononcer la lettre A au malade.
13
Le spinal (XI) (nerf exclusivement moteur qui innerve le sterno-cléido-mastoïdien et le trapèze)

NB/seul le spinal médullaire ou spinal externe sera envisagé
* fléchisseur et rotateur de la tête.
-La flexion de la tête est produite par la contraction des deux muscles.
-La rotation est produite par la contraction du muscle du côté opposé à la rotation.
*La contraction du muscle est visible et palpable sous forme d'une corde située de chaque
côté du cou.
Le sterno- *Pour faire contracter le muscle, on demande au sujet soit :
cléido-
mastoïdien -de fléchir sa tête en avant : -de tourner alternativement la tête d'un côté
-l'examinateur supposant à la flexion en -puis de l'autre , contre une résistance
prenant appui sur le menton appliquée sous le menton
on obtient normalement
on obtient normalement une contraction - une contraction du muscle droit lors de la
simultanée des deux côtés rotation de la tête vers la gauche
-et inversement
Le trapèze * muscle élévateur de l'épaule

* l'exploration du trapèze se fait en demandant au sujet de soulever les épaules contre
résistance
En cas d'atteinte du spinal externe, on observera :
• L'absence de contraction du SCM dans les mouvements contrariés de flexion de la tête en avant et de
rotation vers le côté opposé
• Un creusement du creux sus claviculaire
• un abaissement du moignon de l’épaule
• une déviation de l'omoplate en bas et en dehors
• l'impossibilité de hausser l'épaule du côté atteint.
Exploration de SCM gauche Paralyse de SCM gauche en cas paralysie de trapèze gauche en cas
d’atteinte de spinal externe d’atteinte de spinal externe
Le grand hypoglosse (XII) (un nerf purement moteur destiné à la langue)

*Une atteinte unilatérale du XII entraîne
-une paralysie de l'hémilangue avec atrophie :

*l’hémilangue a un aspect aminci ; elle est le plus souvent se siège de fasciculations.
*Lorsqu'on demande au malade de tirer la langue, elle est déviée vers le côté paralysé
*En effet le muscle génioglosse du côté sain n'est plus équilibré par son symétrique.
14
3. La motricité : elle comprends

1-La force musculaire : appréciée par l'étude de :
La motricité spontanée La motricité volontaire
*appréciée à l'inspection en dehors de explorée en demandant au malade d'effectuer systématiquement
toute sollicitation certains mouvements
Au membres supérieurs Aux membres inférieurs

*par l'observation de :
-l'activité gestuelle - poignée de main -dorsi-flexion
-la mimique - abduction contrariée des bras contrariée du pied,
-la parole. - flexion contrariée des avant-bras -flexion contrariée du
genou et de la hanche
2- Le tonus musculaire
apprécié par la mobilisation passive d'un membre dans toutes les positions possibles
normalement il n'existe qu'une résistance très faible à la mobilisation passive.
L'hypertonie définition
ou état de raccourcissement du muscle qui se caractérise par
contracture une diminution de l'amplitude du mouvement passif.
musculaire types
Hypertonie pyramidale Hypertonie extra pyramidale
•Elle est spastique ou élastique •Elle est plastique :
*si on déplace un segment de *lorsque l'on déplace les
membre : divers segments de
-l'intensité de la résistance membre,
augmente rapidement avec le -ils gardent plus
degré d'étirement ou moins longtemps la
nouvelle position
- puis le membre reprend sa
*La résistance à la
position initiale dés qu'il est
mobilisation passive est
abandonné à lui-même
soit :
Les anomalies
1.uniforme sans à-coups
* si le déplacement est du type « en tuyau
poursuivi en dépit de la de plomb »
résistance, celle-ci peut céder 2.faite d'une alternance
brusquement comme la lame de renforcements et de
d'un canif. relâchements
du type« en roue dentée »
• Elle est élective :prédomine sur :
•Elle est diffuse :
-les fléchisseurs et pronateurs homogène dans sa
aux membres supérieurs répartition
-les extenseurs et adducteurs aux
membres inférieurs.
• Elle s'accentue lors des • Elle ne s'accompagne pas

mouvements volontaires. de déficit de la force
• Elle s'accompagne : musculaire, ni de troubles
-d’une diminution de la force des réflexes.
musculaire, • Elle est associée à :
-d'une exagération des -un tremblement de
réflexes ostéo-tendineux repos
-d'un signe de Babinski. -et une akinésie
• Elle se voit au cours des (réduction considérable
lésions chroniques du faisceau de l'activité : malade
pyramidal. figé) réalisant
le syndrome parkinsonien
15
lors de la mobilisation passive, on observe une augmentation

de l'amplitude du mouvement articulaire.
L'hypotonie *Elle se voit dans :
-l'atteinte cérébelleuse
-le stade initial des lésions centrales graves
-les atteintes périphériques.
4. La coordination
*Elle est sous la dépendance du cervelet et des voies de la sensibilité proprioceptive.

*Elle est étudiée lors de la position debout et de la marche.
*Elle est explorée par l'étude des mouvements finalisés les yeux ouverts puis les yeux fermés :
Aux membres supérieurs Aux membres inférieurs
*épreuve du talon sur le genou
*épreuve du doigt sur le nez * par l'étude des mouvements alternatifs rapides
( épreuve des marionnettes)
5. Les réflexes
Ce sont des mouvements involontaires déclenchés par une stimulation tendineuse , cutanée ou muqueuse.
1) Les réflexes ostéo-tendineux (OT)
*se recherchent en percutant le tendon d'un muscle à l'aide d'un marteau à réflexe
*l'examen sera toujours comparatif
*A l'état normal, les réflexes sont symétriques.
Aux membres supérieurs : Aux membres inférieurs

Réflexe stylo-radial Réflexe rotulien
*dépend de L4 (L3-L5)
*dépend de C6 (C5-C7)
*se recherche en percutant le tendon rotulien entre
* se recherche en percutant le tendon du long la rotule et la tubérosité tibiale antérieure.
supinateur au-dessus de la styloïde radiale
*La réponse est une extension de la jambe sur la
* le membre supérieur étant placé en demi flexion cuisse par contraction du quadriceps.
et pronation
-bord radial tourné vers le haut reposant sur le Sur le malade couché :
ventre du sujet si ce dernier est couché -l'examinateur soulève d'une main le creux poplité
-soutenu par la main du médecin si le malade est - place le genou en position semi-fléchie
assis - le talon reposant sur le plan du lit
*La réponse est une flexion de l'avant-bras sur le

bras par contraction du long supinateur et
accessoirement du biceps et du brachial antérieur
Sur le malade assis :

-le réflexe est recherché sur les jambes pendantes
ou en faisant croiser alternativement une jambe sur
l'autre
16
Réflexe bicipital Réflexe achiléen
*dépend de C6 (C5) *dépend de S1 (S2)
* se recherche en percutant le pouce de *il se recherche en percutant le tendon d'Achille au

l'examinateur posé à plat sur le pli du coude sur le dessus de l'insertion calcanéenne.
tendon du biceps * La réponse est une extension du pied sur la jambe
par contraction du triceps sural.
* le membre supérieur est placé en Supination
Sur le malade couché
* l'avant-bras semi-fléchi - le membre inférieur est placé en semi-abduction,
rotation externe
*le dos de la main du malade reposant sur l'avant -genou demi-fléchi
bras de l'examinateur - l'examinateur saisit l'avant-pied et le
maintient à angle droit
*La réponse est une flexion de l'avant-bras sur le -le talon et le bord externe du pied reposant sur le
bras par contraction du biceps et du brachial lit
antérieur.
Réflexe tricipital
*dépend de C7 (C6-C8)
* il se recherche en percutant le tendon du

triceps brachial au-dessus de l'olécrane.
*Sur le malade couché, la position est la même que Sur le malade à genoux sur le lit
pour la recherche du stylo-radial. -le dos tourné à l’examinateur.
*Sur le malade assis, le bras est porté en abduction

soutenu par la main de l'examinateur, l'avant-bras
est pendant
*La réponse est une extension de l'avant-bras sur

le bras par contraction du triceps brachial
17
Modifications pathologiques des réflexes OT
*elle n'a de valeur que si le réflexe idio-musculaire estconservé.

(la percussion directe du muscle entraîne une contraction de
Abolition ou aréflexie celui-ci)
Elle est due soit à :
une atteinte de l'arc réflexe une atteinte sévère de

- racine postérieure l'encéphale ou de la moelle à sa
-corne antérieure phase initiale.
-nerf rachidien ou périphérique
*les réflexes sont

-Amples
-vifs
Exagération ou hyper-réflectivité ostéo- -diffusés (extension de la zone réflexogène),
tendineuse -polycinétiques (plusieurs réponses pour une seule
stimulation).
*les signes accompagnateurs sont

1.Le clonus Les réflexes proprioceptifs
leur existence est pathologique
C’est une série ininterrompue *elle permet d'affirmer que

de contractions rythmiques l'hyper-réflectivité ostéo-
d'un muscle provoquée par tendineuse est en rapport avec
l’étirement d'un tendon une atteinte du faisceau
pyramidal.
1.1 Le clonus de la rotule : 2.1 le signe de Hoffmann :

*se recherche en relâchant
est obtenu en repoussant brusquement une flexion
brusquement la rotule vers le forcée imprimée à la dernière
bas phalange du médius ou de
l'index
*il se produit alors une flexion
rapide et brève des doigts
1.2 Le clonus du pied : est 2.2 le signe de Rossolimo :

obtenu en fléchissant la percussion de la face
brusquement le pied sur la plantaire de la deuxième
jambe, phalange des orteils entraîne
une flexion des orteils.
*On observe alors une
succession rythmée de
mouvements d'extension du
pied.
NB/ L'exagération des réflexes ostéo-tendineux, le clonus et

l'existence de réflexes proprioceptifs traduisent une lésion de
la voie pyramidale.
18
2. Les réflexes cutanés et muqueux

1. Le réflexe cutané plantaire 3. Les réflexes cutanés abdominaux
*se recherche sur le sujet en décubitus dorsal *ils se recherchent en frôlant la paroi abdominale
avec une pointe mousse.
*la jambe semi-fléchie sur la cuisse
*le pied réchauffé en parcourant avec une pointe *La stimulation est appliquée légèrement et
mousse le bord externe de la plante du pied en rapidement sur quelques centimètres sur une ligne
partant du talon pour aboutir à la base du premier horizontale de dehors en dedans.
orteil
*la réponse normale est une contraction brève des
muscles abdominaux sous jacents qui est appréciée
par :
1-l'inspection de la paroi abdominale
2-le déplacement de l'ombilic.
*On distingue de chaque côté trois niveaux :

—Le supérieur (segments médullaires D6-D8).
*Le réflexe cutané plantaire n'est interprétable que
—Le moyen (segments médullaires D8-D10).
si l'innervation sensitive et motrice de la plante du
—L'inférieur (segments médullaires D10-D12).
pied et des orteils est intacte.
L'abolition des réflexes cutanés abdominaux se voit
*Une inversion de la réponse du cutané plantaire est
en cas de :
le signe de Babinski : la stimulation plantaire
1) péritonite
entraîne alors une extension lente et majestueuse du
2) lésion du faisceau pyramidal
gros orteil
3) lésions intéressant les racines et les
segments médullaires de D6 à D12.
4. Le réflexe vélo-palatin
*est une contraction du crémaster avec ascension du
testicule obtenue par la stimulation cutanée de la
- Avec parfois extension et écartement des quatre face interne de la cuisse
derniers orteils, c'est le signe de l'éventail. * le sujet étant placé en décubitus dorsal
* les cuisses en abduction légère.
*Le niveau segmentaire est L1-L2.
NB/ *Le signe de Babinski est en rapport avec une *Il est aboli en cas de :
lésion centrale (cortex ou faisceau pyramidal) - lésion du faisceau pyramidal
*il est physiologique chez le nourrisson avant l'âge de - lésions intéressant les racines et segments
la marche (jusqu'à l'âge de 2 ans). médullaires L1-L2.
2. Le réflexe cornéen 5. Le réflexe vélo-palatin
*se recherche en portant l'extrémité effilée d'un
petit morceau de coton au contact de la cornée la stimulation du voile du palais avec un abaisse
* la réponse normale est un clignement palpébral. langue entraîne sa contraction.
* Pour éviter le réflexe visuel à la menace, le coton
doit être approché de l’oeil latéralement et en En cas de lésion du X :
dehors du champ visuel. - la moitié du voile se contracte
*Ce réflexe a comme : - la luette est attirée vers le côté sain.
-voie afférente la branche ophtalmique du trijumeau
-voie efférente le facial
-le centre est la protubérance.
*Il est aboli dans :

-les lésions du V du VII
-les comas dont il permet d'apprécier la profondeur
19
6. La sensibilité
1 .Les troubles -douleurs

sensitifs - paresthésies
subjectifs (ont été recherchées à l’interrogatoire.)
*est appréciée à l'examen clinique en demandant au sujet de fermer les yeux.
Ce temps de l'examen neurologique est le plus délicat car il demande beaucoup
2. La sensibilité de patience de la part du médecin et la pleine coopération du malade
objective ( il ne doit pas être prolongé.)
On explore successivement la sensibilité superficielle et la sensibilité profonde.
La sensibilité superficielle
1.La sensibilité tactile 2.La sensibilité 3.La sensibilité

douloureuse thermique
en touchant les téguments avec: en piquant les En appliquant
-un morceau de coton téguments à l'aide successivement sur la
-ou la pulpe du doigt. d'une aiguille peau du sujet :
- un tube contenant de
l'eau chaude
-et un tube contenant
de la glace fondante
*On demande au sujet de répondre immédiatement par :

touche, pique, chaud ou froid.
*L'exploration des téguments doit se faire de manière symétrique

*s'il existe des anomalies, on dessine sur un schéma le territoire anesthésié ce
qui permettra de préciser la topographie exacte des troubles
La sensibilité profonde ou proprioceptive
1.La sensibilité vibratoire 2.Le sens des positions 3.Le sens

au diapason segmentaires stéréognosique
*s'explore à l'aide d'un *On demande au sujet dont la stéréognosie est
diapason on mobilise passivement le la faculté
gros orteil ou un doigt d'identifier les
*on l’applique le manche sur objets par la
les saillies osseuses *d'identifier la position palpation.
superficielles : (malléoles, dans laquelle le segment a
rotules, tibia, styloïde été placé.
radiale.)
*On peut placer le gros
*Le diapason est appliqué orteil ou un doigt dans une
tantôt vibrant, tantôt certaine position
immobile
*et demander au malade de
* le sujet doit préciser s'il reproduire la même
perçoit ou non les attitude avec le segment
vibrations. de membre symétrique.
20
7. Recherche d'une anomalie des enveloppes méningées
Elle a pour but de mettre en évidence des signes d'irritation des méninges réalisant le syndrome méningé
qui est dû, soit à :
* une méningite (inflammation des méninges en réponse à une infection bactérienne ou virale)
*une hémorragie méningée.
— Céphalée : permanente, diffuse, exagérée par les
mouvements, le bruit et la lumière.
— Vomissements : faciles, en fusée.
Les signes fonctionnels — Constipation.
(le classique trépied méningitique.)
NB/ Parmi ces trois symptômes, la céphalée est le
signe constant
La raideur de la nuque
la tentative de flexion passive de la nuque
*s'accompagne d'une résistance permanente et
douloureuse
*elle peut entraîner une triple flexion des
Les signes physiques : (sont des signes de membres inférieurs, c'est le signe de Brudzinski
contractures musculaires.)
Le signe de Kernig
met en évidence une contracture des membres
inférieurs.
*Il se recherche :
• Soit en faisant assesoir le malade :
*on observe alors une flexion des membres
inférieurs lorsque le sujet passe de la position
couchée à la position assise
• Soit sur le malade en décubitus dorsal :

on relève les membres inférieurs complètement
étendus, qui ne peuvent être mis à angle droit sur
le tronc .
NB/ La constatation d'un syndrome méningé doit

conduire à faire une ponction lombaire qui permettra
de confirmer :
*l'atteinte méningée
*sa cause précise en étudiant le liquide
céphalo-rachidien.
21
22

Résumé

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Résumé

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Sémio Neuro L’examen neurologique 3ème Méd 2017/2018

Le materiel -un marteau à réflexe

Les troubles de la mémoire

La mémoire persiste le plus longtemps ; elle tend à survivre

Le langage est une des fonctions principales de l'hémisphère gauche

L'aphasie motrice : L'aphasie sensitive :

*une réduction du langage *l'expression orale est facile et

*hésitation et lenteur *mais le sujet emploie

*actes en grande partie automatiques, mais en réalité très complexes

est étudiée en demandant au sujet de se tenir *il est indispensable de faire

Normalement le sujet a une démarche assurée

Anomalies Atteinte de la sensibilité proprioceptive

le malade doit élargir son polygone de le sujet marche les pieds

le malade ne peut maintenir la position debout *la jambe du côté paralysé

2. L'examen des nerfs crâniens

2.1. Rappel anatomique :

Les différents nerfs I : olfactif II : optique III : moteur oculaire commun

tous les noyaux d'origine siègent au niveau du tronc cérébral sauf

2.2. Etude sémiologique

1. L'étude de l'acuité visuelle

traduisent une atteinte neurologique

déficit bilatéral supprimant une partie des champs

quand la frontière entre le champ anopsique et le

*lorsque la frontière est verticale

NB/ un oedème papillaire n'est pas

inflammation du nerf optique

Les *artères et veines sont modifiés au cours de l'HTA

sont sous la dépendance de deux muscles antagonistes :

NB/ En cas de paralysie du releveur de

la motilité des pupilles est sous la dépendance

*s'étudie en demi-obscurité *consiste à demander au sujet de fixer

Les anomalies de l’oculomotricité

• Un ptôsis. • une diplopie verticale dans le regard vers le bas

La paralysie du VI La paralysie du sympathique cervical supérieur

• Une diplopie horizontale. • Un rétrécissement de la fente palpébrale dû à un

• Une abolition bilatérale complète du réflexe

Le trijumeau (V) : un nerf mixte ( moteur et sensitif)

L'ophtalmique Le nerf maxillaire supérieur Le nerf maxillaire inférieur

*L'exploration de la sensibilité de la face se fait à l'aide de :

Le facial (VII) un nerf mixte ( moteur et sensitif)

Une lésion du noyau du VII entraîne Une lésion supra-nucléaire entraine

*une paralysie faciale périphérique *une paralysie faciale centrale

Paralysie faciale centrale gauche

* le noyau du facial supérieur reçoit une

5- une absence d'occlusion de la paupière à la

A l'étage inférieur (territoire facial inférieur)

2- une chute de la commissure labiale alors que la

3- le malade ne peut ni sourire, ni gonfler la joue, ni

l'intermédiaire de Wrisberg possède trois fonctions

L'auditif (VIII) (comprend deux nerfs distincts)

ce rapport s'annule ou s'inverse (CA < CO)

Chez le sujet porteur d'une surdité de

les deux durées sont diminuées (CA > CO)

* Si le sujet présente une surdité de transmission

➢ Le Weber est latéralisé et positif

* s'il est atteint de surdité de perception d'une

➢ le Weber est latéralisé et négatif.

Surdité de transmission : Surdité de perception :

▪ Epreuve de Rinne négative. ▪ Epreuve de Rinne positive

▪ Epreuve de Weber : latéralisée et positive ▪ Epreuve de Weber : latéralisée et négative.

Le glosso-pharyngien (IX) (un nerf mixte) avec 4 fonctions

Le pneumogastrique (X) ( nerf mixte) avec 3 fonctions

Le spinal (XI) (nerf exclusivement moteur qui innerve le sterno-cléido-mastoïdien et le trapèze)

Le trapèze * muscle élévateur de l'épaule

une réduction du langage l'expression orale est facile et

hésitation et lenteur mais le sujet emploie

s'étudie en demi-obscurité consiste à demander au sujet de fixer

une paralysie faciale périphérique une paralysie faciale centrale

dépend de C6 (C5) dépend de S1 (S2)