GOITRE SIMPLE

DEFINITION/GENERALITES
Le goitre simple correspond à une augmentation diffuse du volume de la thyroïde ne s’accompagnant ni de dysfonctionnement thyroïdien ni
de contexte inflammatoire ou néoplasique.
Le goitre simple peut présenter des aspects très varies allant de l’hyperplasie thyroïdienne diffuse et modéré au goitre multi nodulaire

RAPPEL
Epidémiologique
Selon l’organisation mondiale de la santé la prévalence mondiale du goitre pouvait être estimée en 2003 à 15,8%
La prédominance féminine du goitre est connu le sexe ratio est de 1/6. Avec l’âge la prévalence du goitre simple semble décliner.
On distingue le goitre sporadique survient chez des patient dont le taux de TSH est normal et en absence de toute carence iodée
On parle de zone d’endémie goitreuse lorsque la prévalence du goitre dans la population des enfants âgé de 6à 12 ans dépasse 5% lié à une
déficience iodée. Le goitre sporadique touche moins de 10% d’une population
37% dans les pays de l’est du bassin méditerranéen ou plus de la moitié de la population est expose à une carence iodée même dans les
régions ayant des apports iodes adéquats la prévalence du goitre reste non nulle
Anatomique
La thyroïde est une glande endocrine, impaire située dans la région sous-hyoïdienne médiane à la partie antéro-inférieure du cou, en avant du
5ème ou 6ème arc trachéal.
Elle est formée de deux lobes latéraux réunis par une mince lame de tissu appelée l’isthme, son poids varie entre 20 et 30g
Le corps thyroïde est placé dans une gaine aponévrotique dépendante du système aponévrotique du cou, mais peut être facilement isolé de sa
gaine à cause de la présence d’une mince nappe celluleuse comprise entre la capsule thyroïdienne et les parois de la loge aponévrotique.
La vascularisation artérielle est assurée par des branches de l’artère thyroïdiennes sup et inf.
Veines: il existe un riche plexus thyroïdien à la surface de la glande.
v. thyroïdienne sup qui se jette soit dans le TTLP F, soit directement dans v. jug.int.
v. thyroïdienne moyenne collatérale de la veine jugulaire Int.
v. thyroïdienne inf. qui se jette dans le tronc brachio-céphalique.
Lymphatique: les gg sup et latéraux vont aux gg de la chaine jugulaire interne, les lymphatiques inf et latéraux vont aux gg de la chaine
récurrentielle et JI.
Les nerfs: les récurrents.
Rapports: trachée, larynx, nerf récurrents, paquet vasculo-nerveux du cou .parathyroïdes, œsophage.
Histologique
La thyroïde est une glande endocrine de structure lobulaire, chaque lobule est formé de plusieurs vésicules (unité fonctionnelle)
Chaque vésicule est formée d’un épithélium à une assise cellulaire entourant une cavité remplie d’une substance colloïde.
La glande est constituée également de cellules appelées cellules C peu nombreuse, claires para folliculaire, ces cellules produisent la
calcitonine, ne dépendent pas de la TSH et n’interviennent pas dans la production des hormones thyroïdienne.
Hypertrophie thyroïdienne revêt de multiples aspects de l’hyperplasie thyroïdienne diffuse à la multi modularité
 Le goitre diffus est caractérise par une augmentation de volume diffuse et homogène de la glande secondaire à la prolifération et à
l’hypertrophie des cellules folliculaires, l’histologie fait la distinction entre goitre parenchymateux et goitre colloïde
Le goitre parenchymateux: fréquent chez l’enfant ferme, formé de petite vésicule pauvre en colloïde, cellules épithéliales hautes et cuboidales
Le goitre colloïde: de consistance molle constitué de vésicules dilatée par la colloïde avec un épithélium aplati
 Le goitre nodulaire représente un stade avance de l’évolution du goitre, le parenchyme thyroïdien peut être déformé par quelque
nodules, à l’examen microscopique: le goitre nodulaire peut être parenchymateux ou colloïde mais le plus souvent mixte
Physiologique
C’est une glande responsable de la sécrétion des hormones thyroïdiennes T3, T4 qui ont un rôle important dans le métabolisme de base
glucido-lipidique, elle secrète aussi de la calcitonine qui joue un rôle dans le maintien de l’équilibre phosphocalcique.
Trois étapes de la synthèse des hormones thyroïdiennes :
Captation: Les follicules captent l’iode à partir du courant sanguin (origines endogènes, exogène/besoin 200 U/j)
Oxydation: l’iode va être oxydé en iodure par les peroxydases thyroïdiennes: I- ---> I+ ou I- ---> I2
Organification: l’iodure est incorporé dans les résidus tyrosine de la thyroglobuline sous forme de mono-iodo et di-iodo-tyrosine ces résidus
subissent alors un couplage aboutissant à la formation de la T4 (deux DIT) et de la T3 (à partir de (MIT et de DIT) de la cette étape dépend de
l’activité de la peroxydase thyroïdiennes d’un agent d’oxydation (H2O2) et de la thyroglobuline
La synthèse des hormones thyroïdiennes et leur excrétion sont réglée par la TSH hypophysaire qui est stimulée par la TRH hypothalamique
subit un rétrocontrôle négatif par les hormones thyroïdiennes somatostatine la dopamine
ETIOPATHOGENIE
Le développement d’un goitre est la conséquence de l’intrication de deux types de facteurs
Les facteurs intrinsèques thyroïdiens: l’hétérogénéité morphologique et fonctionnelle de la thyroïde au sein d’un goitre. Une grande
variabilité inter folliculaire dans le potentiel de réplication et d’utilisation de l’iode existe formé après réplication de thyréocytes issu de
cellules mères différentes.
Les cellules folliculaires en réplication peuvent acquérir de nouvelles propriétés fonctionnelles suite à des différentes mutations, ces deux
étapes peuvent conduire à une modification de l’organisation du tissu thyroïdien et perte de l’intégrité anatomique et fonctionnelle des
cellules folliculaire de la glande
Les facteurs extrinsèques :
TSH: rôle prépondérant de la TSH dans la régulation de la fonction et de la prolifération des cellules thyroïdiennes, son rôle dans la survenu de
la goitrigènese est illustre par de nombreuse situation clinique d’élévation de la TSH sans atteinte primitive de la thyroïde: syndrome de
résistance généralisé aux hormones thyroïdiennes maladie génétique familiale le mode de transmission est autosomique dominant,
hypothyroïdie périphérique iatrogène, l’adénome thyréotrope.
 les goitrigènes alimentaire: sont des thioglucosides provenant des végétaux de la famille des crucifères tel que le les choux, le chou-fleur et
les navets (le thiocyanate abondant dans le manioc qui contient un glucoside cyanogenique agit en inhibant la pompe à iodure thyroïdienne et
on augmentant la clairance rénale d’iodure. le goitre est réactionnel à tout facteur entravant la production des hormones thyroïdiennes
D’autre facteur de croissance peuvent jouer un rôle dans la genèse du goitre
Insuline like growth factor: stimule la prolifération et la différenciation des thyréocytes en synergie avec la TSH une concentration
plasmatique élevé d’IGFI indique la présence d’un goitre, l’acromégalie comporte souvent un goitre
Fibroblast growth factor: les cellules thyroïdiennes synthétisent les FGF 1et2 le niveau d’expression de FGF est accru dans le goitre multi
nodulaire.
Epidermal growth factor: ce facteur est synthétise par les cellules thyroïdiennes et stimule la prolifération des thyréocytes sa synthèse est
augmenté en présence de TSH
Transforming growth facteur B: puissant inhibiteur de la prolifération et de l’expression des fonctions différencies des cellules thyroïdiennes
les cellules thyroïdiennes du goitre nodulaire présentent souvent une résistance aux effets antiprolifératif de TGFB du à des mutations
inactivatrice du récepteur, ce facteur pourrait être implique dans les phénomènes de fibrose rencontre au sein des goitres multi nodulaire
Les facteurs génétiques :
Le risque, de développer un goitre est significativement augmente chez l’enfant dont les parents présente un goitre, avait conduit à
l’hypothèse d’une transmission selon le mode autosomique dominant
Déficit de l’organification :
Les anomalies fonctionnelles du système de la peroxydase thyroïdienne résultent d’anomalie quantitative ou qualificative de l’enzyme
Les mutations du gène de la TPO du soit à un défaut de liaison de l’hème, anomalie de la structure de la thyroperoxydase, localisation
intracellulaire anormale de la TPO défaut de production d’un agent d’oxydation H2O2
Les mutations du gène de la thyroglobuline,
le syndrome de Pandred transmis sur le mode autosomique récessif associe à une surdité neurosensorielle et un goitre

L’Iode : longtemps considéré comme la principale cause de goitre, en cas de carence iodée entraine une sécrétion accru de La TSH, le goitre
sporadique résulte d’une adaptation chronique de la thyroïde à une carence iodée modère et prolongée, participe donc à la genèse du goitre
indépendamment de la TSH, si l’organification de l’iode est inhibée, il se forme un goitre hyperplasique et micro folliculaire dans le cas
contraire le goitre est de type colloïde macro-folliculaire
Le tabagisme
Le volume thyroïdien et la prévalence du goitre sont associe au tabagisme, du à l’augmentation du taux de thiocyanate circulant par inhalation
des cyanids contenu dans la fumée de cigarette
Thio cyanate: provienne de l’alimentation (chou- chou fleur) c’est le produit de la détoxification des cyanids, à faible dose il stimule les
fonctions thyroïdiennes à forte dose ils agissent comme un compétiteur du transport de l’iodure dans les thyréocytes
Vitamine A : exerce un effet inhibiteur sur la transcription du gène de la TSH, potentialise l’action de l’iode
Rôle des œstrogènes : favorise la prolifération des thyréocytes, l’utilisation des contraceptifs oestro-progestatif serait associe à une diminution
de la prévalence du goitre

ETUDE CLINIQUE :
Les circonstance de découverte : sont variables
Le plus souvent la tuméfaction cervicale est découverte par le malade lui-même ou au cours d’un examen systématique.
Parfois des troubles fonctionnels: dyspnée, dysphagie, dysphonie, toux
Parfois des signes de dysthyroïdie :
Soit hyperthyroïdie: Amaigrissement, dyspnée, palpitations, tachycardie, tremblements, hypersudation, diarrhée, asthénie, myxœdème,
douleur osseuse.
Sinon, des adénopathies cervicales ou métastases.
Interrogatoire
Age, sexe, origine géographique.
Antécédents: personnels (irradiation cervicale antérieure), familiaux (notion de goitre familial)
Date et mode d’apparition et d’évolution (brutale, progressive, latent)
Signes d’accompagnement: Locaux (douleur, gène cervicale, signes de compression), Généraux en faveur d’une dysthyroïdie.
Examen clinique
Inspection: voussure cervicale basse médiane ou paramédiane avec une peau normal en regard de face et de profil au cours de la déglutition ;
la masse apparait soit spontanément soit après la déglutition siégeant dans la région sous-hyoïdienne.
Signes de compression vasculaire: œdème en pèlerines ou circulation collatérale thoracique
Palpation: Patient assis, membres supérieurs relâchés, médecin derrière le malade, tète fléchis du coté du nodule. Le diagnostic de goitre
clinique affirmé si la surface d’un lobe est supérieur à la surface de la dernière phalange du pouce du patient
Elle doit préciser le volume, le siège (isthme ou lobule), limites, forme, mobilité pendant la déglutition et par rapport à la peau et aux plans
profonds, sa consistance et sa mobilité, sa sensibilité
Le reste de la thyroïde, le nodule peut se développer au sein d’une thyroïde de taille normale ou augmentée de volumes (goitre)
L’auscultation peut retrouver un souffle. Oriente plus volontiers vers une maladie de Basedow.
Examen régional
Palpation des aires ganglionnaires: systématique à la recherche des ADP (dont on précise la taille, la localisation, la mobilité et le nombre)
La laryngoscopie indirecte pour apprécier la mobilité des cordes vocales est systématique à la recherche d’une paralysie récurrentielle.
Examen de la cavité buccale : tuméfaction de la base de la langue.
Examen général
A la recherche des signes de dysthyroïdie, d’une localisation métastatique en fonction des signes d’appel
Examen complémentaire
Bilan biologique: devant un goitre simple on pratiquera un minimum d’examen
Une TSH pour confirmer l’euthyroidie
Un iodure des 24heure si on suspecte une carence iodée
Dosage des anticorps anti peroxydase à la recherche d’une pathologie thyroïdienne auto-immune.
Bilan radiologique
Radiographie cervicale face et profil : Recherche des macro-calcifications en faveur d’un goitre ancien, des micro-calcifications évocatrice
d’un cancer, une déviation trachéales.
Radiographie du thorax de face et de profil: recherche une opacité du médiastin antéro-supérieur témoin d’un goitre plongeant
Echographie: confirme le caractère homogène et normo-echogene de ce goitre, confirme le caractère multi nodulaire de ce goitre
Elle précise: La structure liquidienne, solide ou mixte du nodule, les dimensions échographiques normales d’un lobe thyroïdien normal chez
l’adulte vari de 4 à 6cm en hauteur de 1,5 à 2,5 cm en largeur de 1,5à 2,5 cm en épaisseur une épaisseur dépassant 25mm serait de goitre .
Présence de calcification ou non
Elle permet: de détecter les ADP cervicales, de guider la cytoponction, il n’existe aucun signe échographique en faveur de la malignité
Intérêt en cas de goitre ectopique.
Scintigraphie thyroïdienne :
C’est un examen à intérêt morphologique et fonctionnel de la thyroïde, se fait après injection I131, I123 ou Tech90 le plus utilisé
L’aspect multi nodulaire réalise une succession de plages d’hypofixation centrale ou périphérique pouvant donner une image en damier
Permet de distinguer un goitre nodulaire toxique fixant de manière diffuse et hétérogène du nodule toxique fixant de manière intense et
extinctive.
Scanner cervico-thoracique
Permet de précisé l’extension médiastinal du goitre plongeant et ses relation avec la trachée l’œsophage les carotides et les veines jugulaires la
principale limite du scanner repose sur l’injection du produit de contraste iodé qui expose au risque d’hyperthyroïdie nécessite un délai d’au
moins 4 semaines avant toute scintigraphie thyroïdienne
L’IRM cervical médiastinal identifie mieux l’extension médiastinal du goitre et les relations avec les vaisseaux
Cytoponction à l’aiguille fine :
Examen qui suscite actuellement le plus de controverse
Réalisée avec ou sans échographie, permet de repéré au sein du nodule froid des lésions suspecte de malignité en particulier de type
papillaire,
De réalisation difficile en de nodule profond , petit ou multiples
En cas de nodule liquidien pur elle permet son évacuation.
Elle n’a de valeur que si celle-ci est positive.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
On élimine par les données de l’examen clinique et para clinique :
Tout ce qui n’est pas thyroïdien
Des ADP pré-trachéales ou jugulo-carotidienne basse: immobilité à la déglutition, scintigraphie normale, il faut rechercher une porte d’entrée
+ caractère inflammatoire.
Tumeurs sous cutanées, kystes sébacés, lipome, mobile par rapport aux plans profonds n’ascensionnent pas à la déglutition.
Ostéome de l’os hyoïde : dureté pierreuse immobilité à la déglutition, la radiographie de profil du cou pose le diagnostic, scintigraphie
normale.
Kyste du tractus thyro-glosse: haut situé, ascensionne à la protrusion de la langue
Tumeurs vasculaires: phlébectasie,
Ce qui est thyroïdien
Thyroïdite silencieuse indolore pouvant s’accompagner d’un goitre transitoire
Thyroïdite lymphocytaire chronique ou la maladie de Hashimoto caractérisée par une infiltration lympho-plasmocytaire de la glande
thyroïde pouvant évoluer vers l’hypothyroïdie on retrouve à la palpation un goitre hétérogène et ferme
La maladie de basedow lié à une stimulation des récepteurs de la TSH par des anticorps spécifiques comporte habituellement un goitre
vasculaire
Thyroïdite subaigüe de DE QUERVAIN donne un tableau bruyant de goitre douloureux apparu aux décours d’une infection virale -
Thyroïdite fibreuse chronique de Riedel
Goitre multi-nodulaire (goitre volumineux-pluri nodulaire) : il peut s’agir
Tuberculose du corps thyroïdien: Présence de nodules multiples au sein d’une thyroïde augmentée de volume, peut s’accompagner de signes
de thyrotoxicose.
Scintigraphie : juxtaposition de zones chaudes et froides, cytoponction nécessaire.

COMPLICATION/EVOLUTION
Goitre compressif : devant l’apparition de dyspnée dysphagie dysphonie, la compression de la veine cave supérieure se traduit par une
circulation collatérale cervico thoracique œdème en pèlerines
Ces symptômes obstructifs peuvent être accentué par la manœuvre de Pemberton qui consiste à élevé les deux bras jusqu’à ce qu’il touche la
tête la manœuvre est Considéré comme positive si en moins de 1 mn survient une congestion de la face avec possible cyanose et apparition
d’une détresse respiratoire
Goitre toxique
L’apparition d’une hyperthyroïdie fruste puis patente correspond au goitre multi nodulaire toxique
Goitre suspect de malignité : la transformation maligne du goitre est rare se manifeste devant une rapide augmentation de volume avec une
glande dure douloureuse compressive ou la présence d’adénopathies cervicales
TRAITEMENT
Moyen médicaux
Supplémentassions en iode: l’administration de 150-400mg/j d’iode pendant 8mois
Traitement freinateur par L -thyroxine entraîne une diminution du volume de goitre de 25 à 30% en 6 à 12mois de traitement, une posologie
de 75à125 mg/j
Traitement par iode radioactif: il a été suggéré d’utiliser cet outil thérapeutique pour diminue la taille des goitres en euthyroïdie
Traitement chirurgical : indiqué en cas de goitre volumineux plongeant endothoracique ou compliqué (compression)
Indication demande un avis de l’endocrinologue

CONCLUSION
La pathologie hyperplasique de la thyroïde se présente sous multiples aspects du goitre homogène au goitre multinodulairequi reflète
différente phase de l’évolution du goitre la physiopathologie est incomplètement comprise à ce jour fait intervenir plusieurs facteurs il
importe de bien connaitre la démarche diagnostique et les principes de prise en charge thérapeutique du goitre.