Prise en Charge Préhospitalière du

Trauma Grave

Pr Jean-Stéphane David
Réveil des Urgences - Déchocage (DAR) – SAMU de Lyon
CHU Lyon-Sud - F69495 Pierre Bénite
js-david@univ-lyon1.fr
Marseille 2010
 INTRODUCTION
• Trauma = Pathologie qui a justifiée les SMUR

• Trauma = Cause fréquente intervention SMUR

• SMUR CHLS : 532 Patients / an, soit 18 %

• Diversification des Trauma / Situation rencontrée

– Sport / Montagne / Loisir

– Milieu difficile / OPEX …

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Marseille 2010
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Groupe Médical d’Intervention (GIPN – GIPN Lyon)

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 INTRODUCTION
• Répartition décès des traumatisés graves :
– Mort immédiate : ≤ 1 heure : 50% des décès

– Mort précoce : 1-5 heures : 30% des décès

– Mort tardive : 1-5 semaines : 20% des décès

• Morts évitable :
- 30% auraient pu être évitées par une meilleure prise en charge
Cayten, Ann Surg 1991

- 2 fois moins décès si centre de référence : Centre de Trauma

Régionaux
Kreis J Trauma 1986, Nathens JAMA 2001, McKenzie NEJM 20065
TRAUMA - PREHOSPITALIER

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Marseille 2010
 Evaluation de la Situation
EVALUATION GLOBALE
• Répertorier le(s) blessé(s)‫‏‬

• Hierarchisez l’Urgence / Demander des Renforts

• Etat Clinique du Patient :

 Détresse hémodynamique, respiratoire ou neuro ?
 Age, Terrain, traumatismes associées (chute, …)‫‏‬

• Décrire le Traumatisme :
 Type de trauma : fermé et/ou pénétrant ?
 Topographie des lésions

 Tout temps perdu en préhospitalier ne se rattrape pas !! 7

 Evaluation de la Situation
EVALUATION GLOBALE

AVP

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Accident de Bus Explosion
 Evaluation de la Situation
EVALUATION GRAVITÉ
• Mécanisme / Cinétique / Terrain
Critères de Vittel 2002

• Constante Physiologique :
 PAS et GCS +++
 FR et SpO2 moins important
Raux et al. Int Care Med 2006

• Score de Gravité : Orientation/Triage +++

 Revised Trauma Score
 M-GAP : plus simple, plus fiable : PAS, GCS, Mécanisme, Age
Sartorius D et al. Crit Care Med 2010

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 Catégorisation des Patients
• Niveau 1 :
Détresse Vitale Non Stabilisée (Survie 25 %)

INDISCUTABLE
• PAS < 90 mmHg malgré remplissage / NADN
• SpO2 < 92 % malgré oxygénation (MHC/VM)
• HTIC persistante malgré réanimation

• Niveau 2 :
Détresse Vitale Stabilisée (Survie 84 %)

• Niveau 3 :

REGULATION
 Lésion à Risque (Survie 99 %)
• Cinétique élevée : > 6 m, > 50 km/h, éjecté …
• Plaie par arme du tronc – cou,
• Fracture ouverte d’un os long, Atteinte vasculo nerveuse,
• Analgésie insuffisante, sédation importante,
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• Terrain : AVK, pathologie particulière.
Kienlen J, De la Coussaye JE. Ann Chir 1999 Congrès des SAMU, Vittel 2002
11
 QUELLE STRATÉGIE ?

STAY AND PLAY ? SCOOP AND RUN ?

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Nathens et al. Lancet 2007
 QUELLE STRATÉGIE ?

PLAY AND RUN !

TCG : CHOC HÉMORRAGIQUE

IOT/VAC/SEDATION VVP/Remplissage/O2
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QUELLE STRATÉGIE ?

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PHRC FIRST - SFAR 2008
 « RÈGLE DES 30 »

< 30 min < 30 min < 30 min < 30 min

SMUR TRANSPORT DECHOCAGE SCANNER

COURSE CONTRE
LA MONTRE !
STRATEGIE
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TRAUMA - PREHOSPITALIER

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Marseille 2010
DÉTRESSE HÉMODYNAMIQUE

- Dilution
- Refroidissement
- Coagulopathie
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 DÉTRESSE HÉMODYNAMIQUE
• Noradrénaline
– OUI
– A partir de 1500 – 2000 ml
– Effet discuté sur la mortalité …

• Small Volume Resuscitation

– Le volume de remplissage non sanguin le + faible
– Solutés Hypertoniques (HyperHES)
Kreimeir et al. Acta Anaesth Scand 2002

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 DÉTRESSE RESPIRATOIRE
• Contrôle des VAS
– MHC : Base de la PEC
– IOT + VAC que si indication formelle (GCS < 8)
– VAC sans particularité sauf rupt. bronche : PEP 0, Vt bas/ FR 
– Choc hypovolémique : Effet négatif de la VM (pression positive) :
 Survie  HypoTA
Pepe et al. J Trauma 2003; Shafi et al. J Trauma 2005; Krismer et al Ann Emerg Med 2005

• Evacuation PNO Compressif

– Décompression à l’Aiguille (40 % succés)
– Thoracostomie ± Drainage Thoracique
– Autotransfusion des Hémothorax
David et al. Urgence 2009

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DÉTRESSE RESPIRATOIRE

EXSUFLATION ? THORACOSTOMIE
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 DÉTRESSE NEUROLOGIQUE
• Objectifs
– Limiter au maximum les ACSOS (AMSOS)
– HypoTA, Hypoxie, Hypo-Hypercapnie, HypoT, Hypo-HyperG
– PAM > 80 mmHg

• Quand intuber ?
– GCS < 8
– GCS > 8 si agitation +++ et/ou lésions associées
– IOT après ISR (Etomidate ou Kétamine)
Jabre P et al. Lancet 2009

– Entretien Midazolam/Sufenta
Conférence d’Expert Sédation Analgésie 2010

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DAMAGE CONTROL RESUSCITATION

• Hypotension Artérielle Contrôlée

– Respect des objectifs tensionnels
– Notion de pression de reprise du saignement
• Limitation du Remplissage
– Dilution/Coagulopathie HEA induite
• Correction Triade Létale
– HypoT°
– Acidose métabolique
– Coagulopathie (CGR/PFC/PCC/Fibrinogène)
– (+ HypoCa++) Vivien et al. Crit Care
Med

• Hémostase Précoce 22
Beekley AC. Crit Care Med 2008
DAMAGE CONTROL RESUSCITATION

• Hémostase Précoce
– Suture des Plaies (agrafes …)
– Ceinture de Bassin : systématique (trauma grave de bassin)
– Garrot si échec compression directe (OPEX Irak, Afghanistan)
– Ballon d’Occlusion Aortique
Martinelli et al. J Trauma 2010
– Pansement Hémostatique type « Quickclot Combat Gauze »
– Sondes à Ballonnet (Epistaxis Balloon Catheter)

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St Paul et al. SFAR 2009
24
 TRANSFUSION PRÉHOSPITALIÈRE

• Départ avec Sang

– Intervention lointaine à fort potentiel
hémorragique
Temps d’acheminement
– Etat < Temps
de choc hémorragique d’Evacuation
dès l’appel
• Renfort Sang
– Patient Incarcéré
– Jonction SMUR d’un patient qui saigne
SAMU de LYON – Départ Valise Sang
- 2008 : 8 Départs (15 CGR)
- 2007 : 8 Départs (23 CGR)
- 2006 : 10 Départs
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TRANSFUSION PRÉHOSPITALIÈRE

• Composition Valise Urgence Vitale :

– CGR O négatif : 4 à 6
– Cartes de Contrôle
– ± Fibrinogène : 3 gr (Hémorragie Grave)
– ± Concentrés de Facteurs (Kaskadil®)

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 ANALGÉSIE
• Immobilisation / Réduction
• Analgésie :
– Perfalgan
– Morphine titration
– Sufenta en titration
– ALR (BIF)
– Kalinox ?

Conférence d’expert sédation analgésie – SFAR et Urgence 2010

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TRAUMA - PREHOSPITALIER

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Marseille 2010
 MONITORING
• QUEL MONITORAGE ?
– FC Conférence d’experts – SFAR- Samu de France
– SFMU- SRLF 2005
– PAM Monitorage du patient traumatisé grave en
préhospitalier.
– SpO2
– EtCO2 : Surveillance/Réglage ventilation, Relation
avec le débit cardiaque

– PA Invasive : Délai Transport Long et/ou TIH

– PIC : TIH TCG ?

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 MONITORING
• La Température
– Y Penser
– La mesurer et la surveiller
– Facteur d’aggravation de la coagulopathie
– Limiter les pertes
– Réchauffer
– Objectif : Maintien T° > 34°C
– Arrêt Cardiaque : T°oesophagienne > T°Tymp
Lorge et al. SFAR 2008

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 ECHOGRAPHIE
• Echographie Abdo / Pleurale
• Doppler Transcranien

• Intérêts :
– Triage / Recherche Epanchement
Petrovic et al. Urgence 2007

• Ne doit pas être synonyme de perte de temps !

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 MONITORING
CHOC HÉMORRAGIQUE

Variations d’ EtCO2 : corrélation quasi linéaire

avec le débit cardiaque durant le choc
hémorragique
Jin, Crit Care Med 2000

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 MONITORING
TRAUMA CRÂNIEN GRAVE

 HYPERCAPNIE = vasodilatation = aggravation HTIC

 HYPOCAPNIE = hypoperfusion = aggravation ischémie

 OBJECTIF NORMOCAPNIQUE FONDAMENTAL

Utilisation EtCO2 Objectif 30-35

2004
mmHg vs pas d’EtCO2
Réduction de 13 à 5 %
hypocapnie sévère à l’admission
(PaCO2 > 25 mmHg) 33
 BIOLOGIE DÉPORTÉE
• Hémoglobine (HemoCue®)
– Sang veineux/artériel

Se 87 %, Sp 88 % pour Hgb < 7,8 gr.dL

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 BIOLOGIE DÉPORTÉE
• INR (INRatio®, CoaguCheck®)
– Sang veineux/artériel
– Prescription PFC/PCC/Fibr ?
– Seuil INRa > 1,3 (INR > 1,5) = Se (91%) et Sp (84%)

N = 71

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TRAUMA - PREHOSPITALIER

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Marseille 2010
 ORIENTATION

ORIENTER OU :
1- ON SAIT FAIRE :
Formation et Activité

2- ON PEUT FAIRE :
Moyens Humains et Techniques
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 ORIENTATION
• Amélioration du Pronostic
– Effet « Trauma Team »
Khetarpal SJ. J Trauma 1999 ; Robert A. J Trauma 2007 ; Durham R. Am J Surg 2005

– Effet « Trauma Center »

Sampalis JS. J Trauma 1997 ; Nathens AB. JAMA 2001 ; McKenzie. NEJM 2006

– Effet « Trauma System » :  Survie de 15 à 25 %

Lansink et al. Curr Opin Crit Care 2007 ; Hoyt DB. Surg Clin North Am 2008 ; Barringer ML. Am J Surg 2006

– Effet « Médicalisation Préhospitalière »

Données PHRC FIRST – SFAR 2008

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Orientation des Patients
ORIENTATION

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Orientation des Patients
ORIENTATION
PATIENT NIVEAU 1 (Détresse Vitale Non-Stabilisée)
– Hémodynamique Non Stabilisée ou "Volume Dépendante",
– Hypoxie (SpO2 < 92%) Malgré O2 (MHC/VAC),
– GCS < 8 Avec Signe d’HTIC

- SAUV + Equipe Dédiée,

- Body-CT ou Artério < 60 min,
- Chirurgie Hémostase Immédiate,
- Transfusion Massive,
- Réanimation Polyvalente Disponible

CENTRE NIVEAU 1 ± 2 (45 min)

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Comment et Ou muter mon Patient ?
 Réseau des Urgences de la Vallée du Rhône

RÉSEAU SOS-TRAUMA

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 CLASSIFICATION
CLASSIFICATION DES CENTRES
CENTRES
Caractéristiques Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 NC
Déchocage / Equipe OUI / OUI OUI / NON NON / NON NON
Dédiée
Référent Trauma Anesth- "Réa" Urgentiste Urgentiste
Réa
Chirurgie Viscérale H24 Sur Place Astreinte Astreinte NON
Chirurgie Orthopédique Sur Place Astreinte Astreinte NON
H24
Radiologue Sénior H24 Sur Place Astreinte Astreinte NON
Bilan d’Imagerie H24 R-E-S-I R-E-S-I R-E-S R-E
Artériographie H24 < 60 OUI NON NON NON
min
Transfusion Massive > 20 CGR 10-20 CGR < 10 CGR 0
Chirurgie Neuro / Cardio OUI NON NON NON
Réanimation Polyvalente OUI OUI NON NON
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Réanimation Spécialisée OUI NON NON NON
 CONCLUSION

• Trauma = Activité Fréquente

• Sujet jeune

• Facteur Temps +++

• Amélioration pronostic par Médicalisation pré-Hosp

• Amélioration pronostic par « Trauma System »

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