EXAMEN MÉDICAL SCOLAIRE

DATE DE RÉVISION :

1.- DONNÉES GÉNÉRALES

LE NOM DE L'ÉCOLE : CLÉ :
ADRESSE : DÉLÉGATION :
TÉLÉPHONE TURNO GRADE NIVEAU
: VER : : SCOLAIRE :
NOM DE L'ÉTUDIANT : SEXE
:
LA DATE DE NAISSANCE UNITÉ MÉDICALE
OU QUI PARTICIPE
"CURP
NOM DU PARENT OU DU
TUTEUR :
ADRESSE : TÉLÉPHON
E:

2.- ANTÉCÉDENTS HÉRITAIRES DE LA FAMILLE (Informations fournies par le parent/tuteur)

No PATHOLOGIE 1° 2° 3° No PATHOLOGIE 1° 2° 3°
n. n.
01 TUBERCULOSE 09 ALCOOLISME
02 CARDIOPATHIES 10 OBÉSITÉ
03 HYPERTENSION 11 HEPATITE
04 EPILEPSIA 12 TOXICOMANIE
05 ENF. MENTALE OU NERVEUSE 13 ONCOLOGIE
06 DIABÈTE 14 RHEUMATIQUE
07 TABACISME 15 AUTRES
08 HÉMOPHILIQUE 16 NIE LES ANTÉCÉDENTS

3.- HISTOIRE PERSONNELLE PATHOLOGIQUE (Informations fournies par le parent/tuteur)

No PATHOLOGIE 1° 2° 3° No PATHOLOGIE 1° 2° 3°
n. n.
01 ALLERGIES 12 CONVULSIONS
02 CARIES 13 MENINGITIS
03 AMYGDALITE RÉCURRENTE 14 TRAUMA GRAVE
04 RESPIRATION BUCCALE 15 MUTILATIONS
05 TOUX PERSISTANTE 16 MALFORMATIONS
06 ASMA 17 STRABISME
07 TUBERCULOSE 18 TOXICOMANIE
08 CARDIOPATHIES 19 ALCOOLISME
09 DIARRHÉE FRÉQUENTE 20 TABACISME
10 PARASITOSE INTESTINALE 21 AUTRES
11 HEPATITE 22 NIE LES ANTÉCÉDENTS

4.- EXAMEN PHYSIQUE

1° 2° 3° 1° 2° 3° CALENDRIER DE VACCINATION
POIDS kg kg kg TAILLE : cm cm cm Complet[ ] Incomplet[ ] Nul[ ]
:
 L'ÉTAT NUTRITIONNEL 1° 2° 3° CONCEPT 1° 2° 3°
CONCEPT 1° 2° 3° O.D. 20/ 20/ 20/ NORMAL
NORMAL O.I. 20/ 20/ 20/ DÉCRYPTAGE
MALNUTRITION CONCEPT 1° 2° 3° PROSTHÈSE
LÉGÈRE NORMAL AUTRES
MODÉRÉ DÉCRYPTAG OREILLE DROITE OREILLE GAUCHE
SEVERA E
OBÉSITÉ LENTILLES
USA
AUTRES CARDIOVASCULAIRE
CONCEPT 1° 2° 3°
DIGESTIF NORMAL
CONCEPT 1° 2° 3° SOUFFLE
NORMAL PROBLÈMES DE DÉVELOPPEMENT PHYSIOLOGIQUE
DIARRHOEA CONCEPT 1° 2° 3° SOUFFLE
PARASITOSE MALTRAITEMENT BIOLOGIQUE
AUTRES PROB. CONDUITE ARRHYTHMIE
PROB. APPRENDRE AUTRES
PROB. DE LA LANGUE FIÈVRE
RHUMATISMALE
ACUITÉ VISUELLE ACUITÉ D'AUDITION
 PEAU
CONCEPT 1° 2° 3°
NORMAL
PIODERMITIS
WARTS VULGAR
PEDICULOSE
PITYRIASIS ALBA
MYCOSIS
SCABIES
AUTRES

MUSCLE SQUELETTIQUE
CONCEPT 1° 2° 3°
NORMAL
ALT. DU MEMBRE
SUPÉRIEUR
DÉVIATION DE LA
COLONNE VERTÉBRALE
VARUS VALGUS GENOU
FLAT FOOT
EN TRAITEMENT
AUTRES

RESPIRATOIRE
CONCEPT 1° 2° 3°
NORMAL
FROID COMMUN
AMIG.
HYPERTROPHIQUE
OTITIS
BRONCHITIS
ASMA
AUTRES
 AUTRES DISPOSITIFS ET SYSTÈMES SANTÉ BUCCO-DENTAIRE
(diagnostics)
CONCEPT 1° 2° 3° ODONTOGRAMME

CONCEPT 1° 2° 3°
DENTS PRIMAIRES

A Des dents saines

B Dent cariée
C Dents cariées et obturées
D Dent obturée et sans carie
E Dent manquante
F Parodontopathies DATE DE RÉVISION
G Malocclusion

CONCEPT 1° 2° 3°
0 Des dents saines CE DOCUMENT EST À JOUR
PERMANENTES

1 Dent cariée DEPUIS 2012 SEAL

DENTS

2 Dents cariées et obturées INSTITUTION

3 Dent obturée et sans carie SANTÉ
AU DE 2013
4 Dent manquante
5 Parodontopathies
6 Malocclusion

CLINIQUEMENT APTE À FRÉQUENTER L'ÉCOLE OUI ( ) NON ( )

CLINIQUEMENT APTE À UNE ACTIVITÉ PHYSIQUE INTENSE OUI ( ) NON ( )

DR. MARTÍN RAMOS ALVRADO C.P. 6753390

(NOM, NUMÉRO D'IDENTIFICATION PROFESSIONNELLE ET SIGNATURE)

5.- DIAGNOSTIC ET OBSERVATIONS (premier examen) 6.- ÉLIGIBILITÉ

CONCEPT 1° 2° 3°
RECETTE
RÉFÉRENCE
S.S.P.P.D.F.
S.M.Y.U.D.F.
I.S.S.S.S.T.E
.
S.E.P.
D.I.F.-D.F.
I.M.S.S.
AUTRES
GROUPE SANGUIN RH

7.- DIAGNOSTIC ET CONCLUSIONS (examens ultérieurs)

DATE NIVEAU DIAGNOSTIC INSTITUTION LE NOM, LE NUMÉRO DE LICENCE
SCOLAIR MÉDICALE PROFESSIONNELLE ET LA SIGNATURE DU
E MÉDECIN