06/04/2023

OBSERVATION MEDICALE
Identité :
Il s'agit du patient Ait BIAL Hicham, âgé de 41 ans, marié, sans enfants, contrôleur de profession, originaire et résidant à
Azilal, sous assistance medicale type AMO.

Motif De Consultation :
Eruption érythémato-squameuse et pustuleuse généralisée

Antécédant :

Personnels :

Médicaux :

Traumatisme du rachis cervical suite à un AVP en 2019, traité orthopédiquement au CHP de Béni Mellal
Pas de diabète, pas d'HTA.
Pas de néphropathie pas de cardiopathie Pas de terrain d'athérosclérose
Pas d'ATCDS de varices, pas d'incident phlébitique ni d'accidents thrombotiques
Pas d'ATCDs de pathologie hématologique ou digestive
Pas de notion de contage tuberculeux ni d'antécédent de tuberculose
Pas d'antécédent d'infection récente. Non vacciné contre la Covid 19

Chirurgicaux : Jamais opéré

Toxiques-Allergiques:

Terrain d'atopie personnelle : Conjonctivite + Rhinite allergiques (non suivies)

Pas de notion d'allergie médicamenteuse
Pas d'habitudes toxiques

Familiaux:

Notion de symptomatologie similaire chez la sœur (Sans documents: Psoriasis?)

HDM

Remontant à l'enfance, caractérisée par l'apparition de lésions érythémato-squameuses légèrement prurigineuses sur la
face d'extension des coudes et des genoux, ainsi que sur les régions pré-tibiales. Le patient a consulté une dermatologue
privée à Rabat, qui a prescrit un traitement non précisé, mal observe par la maman.

En 2019, Aggravation de la symptologie suite a une reaction medicamenteuse au cours de son hospitalisation Post-
AVP.evoluant vers generalisaion et prurit, et apparition des pustules,le tout evoluant dans un etat d’apyrexie et
concervation de l’etat general.

Le patient a donc consulté chez un dermatologue privé ayant t prescrit un traitement topique associant: un gel surgras,
un émollient, une préparation DC fort puis association DC + Kératolytique, et une association DC + dérivé de la, ainsi
qu'un anti-histaminique per os

Devant la non amélioration du tableau clinique, le patient a changé de médecin traitant en 2021, pour consulter chez
une 2ème dermatologue privée de Béni Mellal ,ayant prescrit un traitement similaire sans résultat; puis chez une 3ème
en Février) ayant demandé un bilan biologique puis démarré un traitement systémique à base de méthotrexate à raison
de 15mg/semaine IM (8 doses reçues au total, la dernière mardi 04/04/23). Le patient a ensuite été adressé au Staff de
dermatologie P42 pour complément de PEC.
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Examen clinique :
Examen général : Patiente conscient, stable sur les plans hémodynamique et respiratoire

TA = 12/07 FC = 72 bpm SpO2 = 96% T = Apyrétique FR = 16 cpm

IMC = Taille= 172 cm Poids =

Examen dermatologique :

Peau:

saine ; surmonté par endroits de squames psoriasiformes, blanches, épaisses et adhérentes, de taille Erythème
généralisé rouge vif, intéressant environs 70% de la SC
-présence de pustules non folliculaires infra-centimétriques plus ou moins confluentes, rompues pour variable
-Pustulose palmaire
- Signe de la bougie (effritement en lamelles)+ et Signe de la rosée sanglante (saignement)+;

Muqueuses :

Chéilite actinique minime + Perlèche bi-commissurale

Absence d'atteinte muqueuse buccale ou génitale

Phanères :

-Casque squameux épais du cuir chevelu

Atteinte unguéale polymorphe associant :

Dépressions ponctuées cupuliformes « < en dé à coudre », trachyonychie, onychomadèse « ligne de Beau »> et
onycholyse distale de la majorité des ongles des doigts, associées à une paronychie érythémateux- squameuse
légèrement œdémateuse et une hyperkératose sous-unguéale

Onycholyse distale des ongles de tous les orteils, également associée à une hyperkératose sous-unguéale, avec
onychomadèse des ongles des gros orteils, xanthopachyonychie des ongles des petits orteils

Examen ganglionnaire:

ADP sus-claviculaire droite, mesurant 2cm de grand axe, ferme, indolore, non inflammatoire, mobile par rapport aux
plans profond et superficiel
ADP axillaire gauche, mesurant 7cm de grand axe, ayant les mêmes caractéristiques sus-citées
Autres aires ganglionnaires libres

Examen ostéo-articulaire :

Marche normale, non douloureuse

Articulations libres, souples et indolores
Amplitudes conservées
Absence de choc rotulien

Examen cardio-vasculaire :

B1 et B2 bien perçus
Choc de pointe en place
Absence de souffle ou de bruit surajouté
Pouls périphériques présents et symétriques

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Examen pleuropulmonaire :

Thorax symétrique
W bien transmises
MV bien perçu
Absence de souffle ou de râle

Examen abdominal :

Abdomen souple, indolore et dépressible

Absence de masse palpable ou d'organomégalie
Orifices herniaires libres

Examen ORL :

Gorge propre
Thyroïde non palpable
Une mauvaise hygiène buccodentaire

Conclusion clinique :
Il s'agit d'un patient de 41 ans, ayant comme antécédents un traumatisme du rachis cervical en 2019 traité
orthopédiquement, ainsi qu'un terrain d'atopie personnel avec CA + RA, Notion de symptomatologie similaire chez la
sœur admis pour éruption érythémato-squameuse et pustuleuse généralisée évoluant depuis 4 ans dans un contexte
d'apyrexie et de conservation de l'état général; chez qui l'examen clinique à l'admission retrouve un patient conscient,
stable sur le plan hémodynamique et respiratoire, avec à sur le plan dermatologique :

Peau:

saine; surmonté par endroits de squames psoriasiformes, blanches, épaisses et adhérentes, de taille Erythème généralisé
rouge vif, intéressant environs 70% de la SC
-présence de pustules non folliculaires infra-centimétriques plus ou moins confluentes, rompues pour variable
-Pustulose palmaire
- Signe de la bougie (effritement en lamelles)+ et Signe de la rosée sanglante (saignement)+;

Muqueuses :

Chéilite actinique minime + Perlèche bi-commissurale

Absence d'atteinte muqueuse buccale ou génitale

Phanères :

-Casque squameux épais du cuir chevelu

Atteinte unguéale polymorphe associant :

Dépressions ponctuées cupuliformes «< en dé à coudre », trachyonychie, onychomadèse « ligne de Beau »> et
onycholyse distale de la majorité des ongles des doigts, associées à une paronychie érythémato- squameuse légèrement
oedémateuse et une hyperkératose sous-unguéale

Onycholyse distale des ongles de tous les orteils, également associée à une hyperkératose sous-unguéale, avec
onychomadèse des ongles des gros orteils, xanthopachyonychie des ongles des petits orteils

Examen ganglionnaire:

ADP sus-claviculaire droite, mesurant 2cm de grand axe, ferme, indolore, non inflammatoire, mobile par rapport aux
plans profond et superficiel

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ADP axillaire gauche, mesurant 7cm de grand axe, ayant les mêmes caractéristiques sus-citées
Autres aires ganglionnaires libres

Discussion diagnostique :
Dermatose érythémato-squameuse d’évolution chronique :

• Origine inflammatoire :

> Psoriasis pustuleux généralisé :

Evolution chronique en poussée-rémission

Caractère prurigineux des lésions cutanées
Topographie initiale limitée aux zones de friction
Atteinte cutanée associant les 3 phases: érythémateuse, pustuleuse et squameuse
Atteinte unguéale typique

➤ Surinfection bactérienne ou fongique d'un psoriasis classique :

En faveur : - L'apparition secondaire de pustules
En défaveur : - Evolution chronique -Absence de stigmates d'infection

CAT initiale :
Hospitalisation

Bilan biologique: 1/Retentissement 2/Tolérance MTX 3/Pré-rétinoïdes

NFS-VS-Bilan d'hémostase
BHE-Bilan rénal - Bilan hépatique
Bilan protidique - Bilan lipidique
Bilan thyroïdien - HbA1CBilan bactériologique : Ecouvillonnage d'une pustule
Bilan immunologique (FR-AAN-Ac anti-CCP)
Sérologies virales (VIH-HBV-HCV) et syphilitiques (TPHA - VDRL)

Bilan anatomo-pathologique : Biopsie cutanée

Bilan morphologique :
Rx thorax (Pneumopathie interstitielle chronique ?)
Rx des mains (Onycho-pachydermo-périostite psoriasique ?) Echographie des aires ganglionnaires

Avis spécialisés :

Avis OPHTALMO
Avis RHUMATO

Traitement initial:

Soins locaux: Lavage quotidien au gel surgras

Hydratation bi-quotidienne à base d'un émollient kératorégulateur

Antihistaminique oral: 1 Prise / J le soir