LA POLYARTHRITE

RHUMATOIDE

Prof Dr MALEMBA JJ
Médecine
Interne/Rhumatologie
UNIVERSITE DE
KINSHASA
 PR

• La Polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie

multisystémique chronique de nature auto-immune et

d’origine inconnue. Elle est caractérisée par une

polyarthrite chronique symétrique qui affecte surtout

les articulations périphériques et par la présence

dans le sérum des malades des anticorps anti IgG et

des anti-peptides citrullinés.

 Polyarthrite Rhumatoïde
Origine inconnue

Cible lésionnel : tissu collagéniqe → maladie du système

Articulations Autres organes :
-Cerveau
-Cœur
Lésion caractéristique : synovite chronique -Poumon
-Rein…
1. Articulations périphériques +++
→ Atteinte symétrique

2. Articulations centrales +

PR = MALADIE MULTISYSTEMIQUE
Destruction cartilagineuse
Erosion osseuse
Modification de l’intégrité articulaire
 EPIDEMIOLOGIE

• Prévalence : - 1 % population générale; 0,5 % à 1%

chez les caucasiens; 0,9% à Kinshasa.

- variation selon les ethnies. Pex.

Prévalence élevée chez les indiens d’Amérique du nord
(5-6%) + variations selon les aires géographiques.

- H/F : 1/3 (↓ chez sujets âgés)

- âge de prédilection: 35-50 ans;

augmentation de l’incidence avec l’âge.

• Distribution : ubiquitaire, toutes les races sont

concernées.
 FACTEURS DE RISQUE

• Plusieurs facteurs: génétiques, sexe féminin,

facteurs environnementaux .

• Les facteurs environnementaux incriminés incluent

le tabagisme, la poussière de silice, poussière
textile, des agents infectieux, la déficience en
vitamine D,
 P R : COMPOSANTE GENETIQUE

• ARGUMENTS :
Notion de PR Pas de notion de
1. Études familialesParents
: au 4PR
X >Parents au
premier degré premier degré

Jumeaux 4X> Jumeaux

monozygotes dizygotes

10 % des patients PR+ ont un parent de 1er

degré PR+
 P R : COMPOSANTE GENETIQUE
• ARGUMENTS :
2. Études moléculaires
HLA-DRB1 est associé à la PR
- allèle HLA-DR4 (DRBB*10401) et apparentés
- allèle HLA-DR1 chez les juifs d’Israël, Indiens d’Asie, Indiens Yakima d’Amérique du Nord

6 *0401, *0404, *0405, *0408, *0101, *0102, *1001, *1402

Avec une même séquence d’AA de la position 70 – 74 =
3ème segment hypervariable de la chaîne ϐ = EPITOPE PARTAGE

Production des Auto-Ac Anti

peptides citrullinés, Facteur
Rhumatoïde….
 P R : COMPOSANTE GENETIQUE
• ARGUMENTS :

2. Études moléculaires (suite)

Gènes non-HLA :
-PTPN22. Single Nucleotide Polymophime in Thyrosine
Phosphatase PTPN22.
-STAT4 (signal transducer and activator of transcription 4). Ce
gène intervient dans la différenciation de LTh1 et LTh17
- polymorphismes du gène du TNF et du gène de l’IL-10
 Facteurs d’environnement

• Tabagisme: la PR est plus fréquente et plus

sévère chez les fumeurs de cigarettes.
Proportionnellement au nombre de paquets-
année. Le tabac favorise la formation des
anticorps anti-peptides citrullinés.
 Facteurs d’environnement

• Infection: L’éventuel rôle des infections a été

évoqué à partir des observations sur modèle
animal, de l’isolement d’agents microbiens dans
la membrane synoviale des patients et de
l’homologie (ressemblance) de structure entre,
d’une part, des antigènes de certains
microorganismes et, d’autre part, la membrane
synoviale et le cartilage
 Facteurs d’environnement

• Plusieurs agents infectieux ubiquitaires ont été

proposés (chez un hôte génétiquement prédisposé):
EBV, le virus de la Rubéole, le CMV, le Parvovirus
B19, le Mycoplasma pneumoniae, le Proteus
mirabilis… mais pas suffisamment de preuves. Il y a
plus d’évidence avec le Porphyromonas gingivalis
et aggregatibacter actinomycetemcomitans. Le
microbiote intestinal joue également un rôle
important. Pex. Prevotella copri dans la PR récente.
 Facteurs hormonaux

• Prédominance féminine, survenue le plus

souvent au moment de la ménopause, rémission
fréquente pendant la grossesse avec une
poussée au décours de l’accouchement.

• Donc, rôle possible du taux d’oestrogènes dans

l’expression de la maladie.
 Physiopathologie

• Elle est liée à des anomalies de l’immunité à

médiation cellulaire, avec activation des
lymphocytes T.

• Plusieurs phases caractérisent l’évolution de la

synovite rhumatoïde: initiation, recrutement
cellulaire et inflammation, prolifération
synoviale, destruction de l’articulation et
réparation.
 Physiopathologie

Phase d'initiation
•Le mécanisme de déclenchement du processus
pathologique reste inconnu. Le premier événement
pourrait être une réponse inflammatoire « non
spécifique » à un stimulus encore non identifié,
avec accumulation locale de
monocytes/macrophages qui produisent des
cytokines pro-inflammatoires comme l’IL-1, le
TNFα et l’IL-6 (29)
 Physiopathologie

Phase de recrutement et d’inflammation

•Le processus inflammatoire est donc initié par les
macrophages. Ceux-ci contribuent ensuite au
recrutement non spécifique des lymphocytes T et
polynucléaires grâce à l’action de cytokines à
activité chimiotactique et à l’augmentation, par le
TNFα, de l’expression des molécules d’adhésion
sur les cellules endothéliales.
 Physiopathologie

Phase de recrutement et d’inflammation

•Cette activation est amplifiée par les LT CD4,
responsables d’activations cellulaires en cascade,
de la production accrue de cytokines et de
molécules effectrices, amplifiant l’inflammation
locale et provoquant des destructions tissulaires.
 Physiopathologie

Rôle des cytokines

•Les cytokines pro-inflammatoires jouent un rôle
pathogénique clé sur les processus
d’inflammation, de prolifération synoviale et de
destruction du cartilage. Il existe dans
l’articulation rhumatoïde un déséquilibre entre les
cytokines à action pro inflammatoire comme le
TNFα, l’IL-1 et l’IL-6, présentes en excès,
 Physiopathologie

Rôle des cytokines

et les cytokines à action antiinflammatoire,
représentées par l’IL-10, l’IL-4, l’IL-13, les
récepteurs solubles du TNFα et

l’antagoniste du récepteur de l’interleukine 1 (IL-

1RA), qui sont présents en quantité
insuffisante et ne peuvent bloquer l’action des
cytokines pro-inflammatoires.
 Physiopathologie

Rôle des Lymphocytes B

•Des LB sont activés localement par les LT CD4+.
Ils se multiplient et se différencient en
plasmocytes qui produisent des Ig polyclonales, le
FR et les anti-CCP. Ceux-ci participent au
mécanisme lésionnel de la PR. Leur titre sérique
est corrélé à la sévérité de la PR.
 Physiopathologie

• La PR est un état d’inflammation systémique

chronique. La réaction inflammatoire est
exagérée et pérennisée comme si l’organisme
n’arrivait pas à éliminer l’agression de
l’articulation.

• Le système inflammatoire est stimulé en

permanence. L’inflammation devient alors
néfaste au niveau articulaire et entraîne des
lésions de l’articulation.
 CLINIQUE DE LA PR : Manifestations articulaires
1. PR DEBUTANTE

a. Signes articulaires : arthrite (++ MAINS et POIGNETS, avant-

pieds, coudes, genoux…)
→ L'atteinte des mains et poignets inaugure les signes articulaires
• Douleur, tuméfaction (gonflement en fuseau des IPP)
• Douleur à la pression (palpation tangentielle) et à la mobilisation
des doigts
• Raideur matinale de plus de 30 min
→ Ce sont des arthrites fixes, bilatérales et symétriques. Concernent
principalement les petites articulations: poignets, MCP, MTP et
IPP. Epargnent les IPD.
 CLINIQUE DE LA PR : Manifestations articulaires
1. PR DEBUTANTE

• L'enraidissement douloureux : - maximal le matin au réveil

- cède après un temps variable
de " dérouillage " ≈ proportionnel au degré de l'inflammation
- accompagné ≈ d'une
ténosynovite des extenseurs ou des fléchisseurs des doigts
(gonflement des gaines tendineuses).
 CLINIQUE DE LA PR : Manifestations articulaires

b. Examen général

•En règle général conservé

• ≈fébricule, amaigrissement modéré, asthénie
•L'examen clinique est normal → ≈ adénopathies superficielles
d'aspect inflammatoire
 CLINIQUE DE LA PR : Manifestations articulaires
2. PR EVOLUEE

a. Signes articulaires : arthrite (++ MAINS et POIGNETS, avant-pieds,

coudes, genoux…)
→ Les signes articulaires prédominent encore aux mains :
•Gonflement symétrique des poignets et doigts
•enraidissement douloureux maximal au réveil
•les destructions articulaires et capsulo-ligamentaires → des
déformations caractéristiques
•amincissement de la peau, atrophie des muscles, érythème palmaire
CLINIQUE DE LA PR : Manifestations articulaires

Coup de vent Doigts en boutonnière

dos de chameau
CLINIQUE DE LA PR : Manifestations articulaires

Pouce en Z
Doigts en col de Cygne En fuseau

Doigts en col de Cygne

 CLINIQUE DE LA PR : Manifestations articulaires

→ Autres atteintes articulaires

PIEDS : atteintes svt associées à celles de la main
● MTP tuméfiées, douloureuses, mobilité limitée : bilatérales et
symétriques
→ déformations par effondrement de l'arche plantaire
antérieure et subluxations MTP :
→ avant-pied triangulaire : avant-pied rond, orteils
rétractés, en marteau ou en griffe, hallux valgus
● L’atteinte médiotarsienne ou tibiotarsienne est plus rare.
 CLINIQUE DE LA PR : Manifestations articulaires
.
 CLINIQUE DE LA PR : Manifestations articulaires

ARTHRITE TEMPORO-MANDILULAIRE
GROSSES ARTICULATIONS DES MEMBRES : ne sont pas épargnées.
Atteinte bilatérale et symétrique :
→ gonflement douloureux spontanément et à la mobilisation →
limitation de l'amplitude articulaire
● Genoux : ▪ volontiers le siège d'un épanchement → un choc
rotulien - examen du liquide synovial
▪ palper le creux poplité et le mollet à la recherche d'un
kyste synovial (kyste de Baker) dont la rupture peut → phlébite.
 CLINIQUE DE LA PR
● Coudes , épaules.
● La Hanche est rarement atteinte → PRONOSTIC FONCTIONNEL
Déterminer amplitude des mouvements, rétractions, attitudes
vicieuses, laxité
● Rachis : - le rachis cervical +++ → luxation atloïdoaxoïdienne →
PRONOSTIC VITAL
- le rachis dorsal et lombaire sont épargnés
 CLINIQUE DE LA PR

b. Examen général
• phénomène de Raynaud: trouble vasomoteur. 1ère phase= pâleur
palmoplantaire, cyanose. 2è phase=rougeur, moiteur palmoplantaires
• nodules rhumatoïdes: de grande valeur diagnostique. Sont fermes,
indolores, mobiles, de taille variable (quelques millimètres à plusieurs
centimètres), recouverts d'une peau normale, ils siègent électivement
dans la région olécrânienne, les crêtes cubitales ou au voisinage des
articulations atteintes.
 CLINIQUE DE LA PR : Manifestations extra-articulaires

A. Manifestations hématologiques
les + fréquentes : -adénopathies (30%), splénomégalie (5 à 10%),
anémie normochrome normocytaire (parfois hypochrome),
hyperleucocytose et hyperplaquettose inconstante: syndrome
inflammatoire

les plus rares : - Eosinophiles ↑(suite à une intolérance

médicamenteuse ? forte évolutivité ?)
- Neutrophiles ↓ : exceptionnelle
Neutropénie + splénomégalie + PR = syndrome de Felty
 CLINIQUE DE LA PR : Manifestations extra-articulaires

B. Oculaires
• xérophtalmie: sécheresse oculaire
• lésions de sclérite rhumatoïde: épisclérite. ± scléromalacie
perforante, exceptionnelle.
• autres manifestations oculaires sont le fait de complications des
anti-paludéens de synthèse : dépôts cornéens sans gravité; rétinite
pigmentaire irréversible, très grave.
Syndrome sec
associe xérostomie (sécheresse buccale), xérophtalmie (sécheresse
des yeux) et polyarthrite.
 CLINIQUE DE LA PR : Manifestations extra-articulaires

C. Manifestations nerveuses
Centrales : dislocation atloïdoaxoïdienne → compression médullaire
(exceptionnelle) alors que le diastasis Cl-C2 est très fréquent.
Périphériques :
• synd du canal carpien; • synd de la gouttière rétro malléolaire
interne ; •multinévrites sensitivomotrices : mononévrites multiples,
asymétriques; •polynévrites sensitives pures : - paresthésies ,
hypoesthésie symétrique en gants ou en chaussettes, - ROT abolis sans
déficit moteur.
D'autres formes évoluent coe une multinévrite d'angéite nécrosante.
 CLINIQUE DE LA PR : Manifestations extra-articulaires

D. Manifestations cutanées
• Nodules rhumatoïdes
•Lésions de vascularite : purpura nécrotique, micro-infarctus digitaux
des doigts et des orteils, pulpes et sertissures des ongle
 PR sévères, parfois accompagnant d'autres manifestations
viscérales  PR maligne
• ulcères de jambe.
 CLINIQUE DE LA PR : Manifestations extra-articulaires

D. Manifestations cardio-vasculaires
• Athérosclérose infra-clinique, •péricardite
• Endocardite objectivée à l’échographie (cliniquement muette),
•Infarctus du myocarde
E. Manifestations pleuro-pulmonaires
•Pleurésie
•Pneumonie interstitielle, fibrose pulmonaire
• nodules pulmonaires
•Syndrome de Caplan-Colinet: PR + Silicose
 CLINIQUE DE LA PR : Manifestations extra-articulaires

F. Atteinte rénale: amyloïdose spléno-hépato-rénale de type AA.

Fréquence anatomique=15%, fréquence clinique=1%
 PR : EVOLUTION
→ par poussées successives le plus souvent,
sans facteur déclenchant → séquelles fonctionnelles croissantes.
→ progression régulière, sans rémission
l'inflammation gagne toutes les jointures → impotence douloureuse ± importante.
→ s'éteint totalement → rémission spontanée : grossesse, l'ictère, l'hémiplégie.
 PR : BIOLOGIE
a. Syndrome inflammatoire
Selon l'évolutivité les signes biologiques d'inflammation
sont ±↑: VS, protéine c-réactive, γglobuline
-

b. Ponction articulaire
Le liquide est souvent de viscosité diminuée.
• cellularité variable : 5 000 - 50 000 éléments à majorité de
polynucléaires.
→ ragocytes : polynucléaires avec inclusions cytoplasmiques
arrondies →aspect en grains de raisins ( non spécifique de la PR)
• riche en albumine et en Ig, FR+ mais pas plus fréquemment que
dans le sérum
• taux de complément synovial habituellement effondré (par
surconsommation)
 PR : BIOLOGIE

c. Sérologie rhumatismale : AUTO ANTICORPS

• Facteur Rhumatoïde (FR): Ig M (parfois G ou A) anti IgG recherchés
par Elisa ou Néphélométrie. Les autres méthodes sont rarement
utilisées (pays sous-équipés)
• Ac anti-peptides citrullinés (Ac anti-ccp): recherchés par Elisa ou par
la méthode fluoro-immunoenzymatique.
Le titre de ces auto-anticorps est corrélé à la sévérité de la maladie. Les
Ac anti-CCP ont de meilleures valeurs diagnostiques et pronostiques
que le FR.
 PR : BIOLOGIE

d. Biopsie de synoviale
N’est pas nécessaire au diagnostic mais peut parfois rendre service dans
les formes oligoarticulaires:
• multiplication des synoviocytes de surface qui s'agencent en 3 à 5
assises cellulaires ; hypertrophie des villosités synoviales ;
• infiltrats cellulaires lymphoplasmocytaires périvasculaires qui peuvent
se grouper en nodules ;
• dépôts fibrineux à la surface ou à l'intérieur des franges synoviales
• foyers de nécrose.
 PR : IMAGERIE
signes radiologiques : EROSION, PINCEMENT, GEODE ,
LUXATION...
 PR: IRM

Définition des lésions en IRM

Synovite : hyperfixation du gadolinium
Érosions : discontinuité osseuse marginale juxta-articulaire
Œdème osseux : augmentation de la densité hydrique trabéculaire

Érosions Œdème osseux

Synovite
 PR: IMAGERIE

• L’IRM permet une détection précoce et une

meilleure description des lésions articulaires.

• L’ultrasonographie permet de détecter une

synovite même infraclinique.
 Diagnostic: critères ACR-Eular 2010

• Il faut qu’il y ait gonflement d’au moins une

articulation

• Le diagnostic est retenu si le score total est ≥ 6.

 Critères ACR-Eular 2010

A. Atteinte articulaire

1 large articulation 0

2 à 10 larges articulations 1

1 à 3 petites articulations 2

4 à 10 petites articulations 3

> 10 articulations dont une petite 5

 Critères ACR-Eular 2010

B. Sérologie

FR et Anti-CCP négatifs 0

FR et/ou anti-CCP faiblement positifs 2

FR et/ou anti-CCP fortement positifs 3

C. Biologie inflammatoire

VS et CRP normales 0

VS et CRP élévées 1
 Critères ACR-Eular 2010

D. Durée des symptômes

< semaines 0

≥ 6 semaines 1
 Traitement
MULTIDISCIPLINAIRE

MEDICAMENTS PHYSIOTHERAPIE
ERGOTHERAPIE
AINS et Antalgiques
CHIRURGIE

CORTICOIDES
OBJECTIFS :
DMARD : MTX,
-Soulager la douleur
Anti-malariens;
Sulfasalazine, -Réduire l’inflammation
Leflunomide, -Protéger les structures articulaires
Biothérapies -Maintenir l’état fonctionnel
Anti-JAK -Contrôler les atteintes systémiques
IMMUNOSUPPRESSEURS :
Azathioprinee, ciclosporine
TRAITEMENT MEDICAL

1.Traitement symptomatique: -corticoïdes (tq Prednisone 0,5 à

1 mg/kg). Supprimer l’inflammation et donc la douleur. Réduire
la dose progressivement de façon à passer à moins de 10 mg/j
en 6 à 8 semaines. Ne pas dépasser 6 mois.

-AINS, antalgiques purs

2. Traitement de fond: stopper la progression de la maladie.

*DMARD= Disease Modifying anti-rheumatic drugs. Ce sont des

anti-rhumatismaux d’action lente. A prescrire dès le début.
Méthotrexate: traitement de référence, Leflunomide
(Arava), Sulfasalazine (salazopyrine), antipaludiques
(Hydroxychloroquine, chloroquine)

* Immunosuppresseurs: Azathioprine, Ciclosporine…

Rarement utilisés
*BIOTHERAPIE = DMARD biologiques
•Les anti-TNF :
Anti corps anti TNF : INFLIXIMAB, ADALIMUMAB
bloqueurs des Recepteurs TNF : ETANERCEPT

• Anti-IL6: Tocilizumab

• Anti-CD20 des LB: Rituximab

*Inhibiteurs de Janus Kinase (Anti-JAK 2): baricitinib,

tofacitinib
Effets secondaires des antiTNF

• Infections : TBC

• Démyélinisation

• Dyscrasie sanguine

• Défaillance cardiaque

• Lymphome?

• Syndrome lupoîde