Date de la saisine Date d'apparition Traitement Diagnostic

Ordonnances de
kinésithérapie
Antécédents de la maladie
actuelle

Antécédents
médicaux

Précautions

Niveau fonctionnel
antérieur

Niveau fonctionnel actuel

Histoire psychosociale
Allergies Médicaments
Amplitude des mouvements/force Orientation Réactivité
ROM La force Nom Alerte
ROM/Strength Gauche Droit Gauche Droit Lieu Léthargique
Extrémités supérieures L'heure Répond à un indice verbal
Agitation Stimuli douloureux
Barrière linguistique Non-réponse
Précisez : Ambulation préalable
Communauté
Ménage
Suit les ordres
Assister
Parfois confus Dispositif
Environnement domestique Non-ambulatoire
Seul Sensibilisation à la sécurité
Avec de l'aide Pauvre
Conseil et soins Juste
Extrémités inférieures
Convalescence/SN
Bon
Escaliers
Besoin d'indices verbaux
Sensation et tactiles
État de la douleur

Force du tronc/ROM Psychosocial

Tonalité

Coordination Obstacles à l'apprentissage Endurance

Commentaires L'IDENTIFICATION DU PATIENT

Thérapie de réadaptation
Évaluation de la thérapie physique
 T3808-T Rev. (09/30/2003) Page 1 de 2
NT = Non testé CGA = Contact Guard Assist WBAT = Poids Supporter comme Equipement HW = Hemiwalker
NA = Sans objet Min. A = Assistance minimale PWB toléré CR = Béquilles SW = Marcheur standard
= Port de poids partiel
Codes

I = Indépendant Mod. A = Assistance modérée TTWB CPS = Canne à pointe unique FWW = Déambulateur à roues
S = Supervisé Max. A = Assistance maximale NWB = Toe Touch Wt. Palier avant
SBA = Assistance en U = Impossible = Non-transport de poids NBQC= Canne quadruple à base étroite 4WW =
attente Déambulateur à quatre roues
WBQC= Wide Base Quad Cane WC = Fauteuil roulant
Statut fonctionnel
Mobilité du lit Assister Transferts Assister Transferts Assister Transferts Assister
Rouler à droite Couché - Debout - Assis Toilettes
Assis
Rouler à gauche Assis - Lit - WCSit -
Couché
Scooter Assis - debout WC - Lit

Équilibre Assis Debout Démarche

Statique Equipement Distance (pieds)
Dynamique Assister Support de poids
Analyse de la démarche

L'évaluation
Problèmes Plan de traitement
Diminution de la mobilité Formation à la mobilité dans le lit
au lit
Baisse des transferts Formation au transfert
Déclin de la Entraînement progressif à la marche/aux escaliers
démarche
Déficits de sensibilisation Consignes de sécurité
à laSolde
sécurité
Déficits Formation à l'équilibre
Déficits de mobilité et Exercices thérapeutiques (préciser)
de force

Autre Programme d'enseignement pour les patients, les soignants et le personnel

(préciser) Autre (préciser)

Objectifs à court terme Objectifs à long terme

Améliorer la mobilité des Améliorer la mobilité des
lits Améliorer
pour : Transferts lits Améliorer
pour : Transferts
versAméliorer
: la gestion de la versAméliorer
: la gestion de la
marche et deslaescaliers
Améliorer pour : à
sensibilisation marche et deslaescaliers
Améliorer pour : à
sensibilisation
la sécurité
Améliorer: la mobilité et la la sécurité : la mobilité et la
Améliorer
force pour (préciser)
Autres : force pour(préciser)
Autre :

Mise en place d'un programme d'enseignement pour les Programme d'exercices à domicile indépendant ; bon retour
patients, les soignants et le personnel Démonstration de toutes les instructions par le personnel/soignant

Objectifs du patient

Potentiel de réhabilitation Plans de décharge provisoires : Accueil Réhabilitation

Autres

Fréquence/durée du traitement
Commentaires L'IDENTIFICATION DU PATIENT

Physiothérapeute agréé Date

Approbation du médecin Date

Thérapie de réadaptation
Évaluation de la thérapie physique
T3808-T Rev. (09/30/2003) Page 2 de 2

Évaluations de la physiothérapie, de l'ergothérapie et de l'orthophonie Lignes

directrices

Formulaire #T3808-T

Procédure :

 Un addendum spécifique au handicap peut être nécessaire.

 Dressez la liste des tests standardisés supplémentaires effectués dans la discipline (c'est-à-
dire les évaluations à domicile, les tests vestibulaires, etc.) comme suit et joignez les résultats :
Physical Therapy T3808 dans la section Commentaires au bas de la deuxième page ;
Ergothérapie T3809 dans la section Commentaires au bas de la deuxième page ;
Speech Therapy T3810 dans la section Addendum Evaluations en bas de page.

 Préparé par (nom/titre) : signature(s) du/des membre(s) du personnel qui a/ont

rempli le résumé des progrès du client ou les recommandations.

 La section "Initiales et signature/titre" (en bas) doit être remplie par tous les thérapeutes et
travailleurs sociaux qui procèdent à l'examen.

 En l'absence d'un adressographe, écrire à la main le nom du patient dans la zone

d'identification du patient.
T3808-T Rev. (09/30/2003)