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valuation in vitro de la sensibilit de bactries aux antibiotiques Catgories cliniques Classes thrapeutiques

INTRODUCTION

Quelle est la ncessit pour un


clinicien d'effectuer ncessairement un antibiogramme de la souche pathogne ? o Spectre d'activit des antibiotiques o Rsistance naturelle des bactries

INTRODUCTION

Situation beaucoup plus complexe car


o

bactries peuvent acqurir rsistance aux antibiotiques par modification capital gntique mutation, acquisition de plasmides, acquisition de transposons

INTRODUCTION

La seule identification de l'espce


bactrienne ne permet plus de prdire l'efficacit d'une antibiothrapie En pathologie infectieuse : o bactrie rsistante un antibiotique lorsquelle peut tolrer une concentration d'antibiotique notablement plus leve que la concentration qu'il est possible d'obtenir in vivo la suite d'un traitement.

INTRODUCTION

Traitement maladie bactrienne :


slectionner antibiotique le plus efficace o concentrations atteignent un taux thrapeutique au sein du foyer infectieux. Rle laboratoire de bactriologie = o isoler et d'identifier les bactries o dterminer in vitro activit agents antimicrobiens (mthodes rigoureusement standardises)
o

L'ANTIBIOGRAMME

Principe
dterminer la Concentration Minimale Inhibitrice (CMI) d'une souche bactrienne vis--vis des divers antibiotiques. Dfinition (O.M.S.) o CMI = plus faible concentration d'antibiotique capable de provoquer une inhibition complte de la croissance d'une bactrie donne, apprciable l' il nu, aprs une priode d'incubation donne.
o

L'ANTIBIOGRAMME

Dfinition :
o o

Dtermination sensibilit d'une bactrie aux antibiotiques Examen quotidien de laboratoire, en particulier hospitalier, pas toujours ncessaire

L'ANTIBIOGRAMME

Mthodologies: Techniques classiques

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de dilution

En milieu liquide
o

CMI est indique par le tube qui contient la plus faible concentration d'antibiotique et o aucune croissance n'est visible

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de dilution

Dtermination de la CMI par dilution en milieu liquide

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de dilution

Dtermination de la CMI par dilution en milieu liquide

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de dilution

Dtermination de la CMI par dilution en milieu glos

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de diffusion : antibiogramme standard

Disques de papier buvard, imprgns


des antibiotiques Milieu glos Culture pure de la souche tudier

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de diffusion : antibiogramme standard

Application des disques Antibiotiques diffusent de manire


uniforme Concentrations inversement proportionnelles la distance du disque

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de diffusion : antibiogramme standard

Incubation Disques s'entourent de zones

d'inhibition circulaires correspondant une absence de culture Technique parfaitement standardise, diamtres des zones d'inhibition dpendent uniquement de la sensibilit du germe

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de diffusion : antibiogramme standard

Il existe une relation simple entre les

diamtres des zones d'inhibition et les log2 des CMI mesures par les techniques de dilution = Droites de concordance ou droites de rgression En thorie, les mesures des diamtres des zones d'inhibition et leurs reports sur les courbes de concordance donnent les valeurs des CMI en g/mL

Courbe de concordance

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de diffusion : antibiogramme standard

Standardisation de lantibiogramme Paramtres rigoureusement contrls. Standardisation rgie par documents


manant de l'OMS et des divers comits nationaux

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de diffusion : antibiogramme standard

Principales recommandations Le milieu de culture doit permettre la


croissance de nombreuses bactries et il ne doit pas contenir d'inhibiteurs des antibiotiques.

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de diffusion : antibiogramme standard

Principales recommandations Les teneurs en calcium et en


magnsium doivent tre contrles car des concentrations trop leves inhibent l'action des aminosides La teneur en thymidine doit tre fixe car elle nuit l'activit des sulfamides.

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de diffusion : antibiogramme standard

Principales recommandations Le pH influence l'activit de plusieurs


antibiotiques

L'paisseur de la glose va
conditionner la concentration de la source d'antibiotique et elle doit tre de 4 mm.

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de diffusion : antibiogramme standard

Principales recommandations Les antibiotiques ainsi que les disques


doivent tre standardiss.

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de diffusion : antibiogramme standard

Principales recommandations La densit de l'inoculum bactrien est


un lment primordial et elle doit tre ajuste l'aide d'un photomtre ou par comparaison avec un talon d'opacit (chelle de McFarland).

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de diffusion : antibiogramme standard

Principales recommandations Une phase de pr-diffusion des


antibiotiques peut conduire l'obtention de zones d'inhibition plus importantes. Selon les pays, une prdiffusion est ou non prconise.

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de diffusion : antibiogramme standard

Principales recommandations La temprature et la dure d'incubation


doivent tre fixes. o Pour la majorit des bactries l'incubation est effectue 35-37 C durant 18-24 heures dans une atmosphre normale

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de diffusion : antibiogramme standard

Principales recommandations Recherche de la rsistance la mthicilline


de Staphylococcus aureus subsp. Aureus o une glose de Mueller-Hinton hypersale et incube 37 C o une glose de Mueller-Hinton incube 30 C. Dans ce dernier cas, la dure de l'incubation peut tre de 48 heures.

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de diffusion : antibiogramme standard

Principales recommandations La technique doit tre rgulirement


contrle avec des souches de rfrence (souches ATCC ou CIP)

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de diffusion : antibiogramme standard

Principales recommandations Souches ATCC ou CIP


o o

Pseudomonas aeruginosa : ATCC 27853 (= CIP 76.110) Staphylococcus aureus subsp. aureus : ATCC 25923 (= CIP 76.25) Escherichia coli : ATCC 25922 (= CIP 76.24)

Rsultats de lantibiogramme

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de diffusion : antibiogramme standard

Rsultats Principe de la lecture d'un

antibiogramme Pas des courbes de concordance mais bandelettes de lecture sur lesquelles sont reportes les diamtres correspondant aux concentrations critiques.

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de diffusion : antibiogramme standard

Rsultats : Principe de la lecture d'un antibiogramme Concentration critique suprieure = plus

grande quantit d'antibiotique actif que l'on peut obtenir dans le srum et les tissus la suite d'un traitement effectu la posologie habituelle Concentration critique infrieure = plus faible concentration humorale et tissulaire d'antibiotique actif

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de diffusion : antibiogramme standard

Rsultats : Principe de la lecture d'un antibiogramme Tableau des concentrations catgorisation clinique.
o

CMI infrieure la concentration critique infrieure, la souche est qualifie de sensible. CMI suprieure la concentration critique suprieure, la souche est qualifie de rsistante. CMI comprise entre les deux concentrations critiques, la souche est dite de sensibilit intermdiaire.

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de diffusion : antibiogramme standard

Rsultats : Principe de la lecture d'un


antibiogramme

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de diffusion : antibiogramme standard

Rsultats : Principe de la lecture d'un

antibiogramme Expression des rsultats Rsultats quantitatifs (CMI en g/mL) = le plus souvent interprts par les laboratoires en terme de possibilit thrapeutique. Cette interprtation consiste comparer les valeurs des CMI avec les concentrations critiques tablies pour chaque antibiotique.

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de diffusion : antibiogramme standard

Rsultats : Principe de la lecture d'un


antibiogramme Critres permettant d'tablir les valeurs des concentrations critiques sont multiples : . Critres bactriologiques . Critres pharmacocintiques . Critres cliniques . Critres techniques

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de diffusion : antibiogramme standard

Rsultats : Principe de la lecture d'un

antibiogramme Critres bactriologiques o bass sur les distributions des CMI des populations bactriennes des diffrentes espces et possdant ou non des caractres de rsistance acquise biochimiquement et gntiquement identifis

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de diffusion : antibiogramme standard

Rsultats : Principe de la lecture d'un antibiogramme Critres bactriologiques

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de diffusion : antibiogramme standard

Rsultats : Principe de la lecture d'un

antibiogramme Critres pharmacocintiques o posologies normales et maximales et selon les diffrentes voies d'administration o tudes pharmacocintiques informations sur l'absorption, la distribution, la biotransformation et l'limination des antibiotiques

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de diffusion : antibiogramme standard

Rsultats : Principe de la lecture d'un

antibiogramme Critres cliniques o permettent de moduler les donnes pharmacologiques Un individu infect par une bactrie dont les CMI sont connues est-il ou non guri par un traitement qui semblait bien adapt compte tenu des rsultats obtenus in vitro ?

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de diffusion : antibiogramme standard

Rsultats : Principe de la lecture d'un

antibiogramme Critres cliniques o permettent de moduler les donnes pharmacologiques les donnes reliant les CMI aux rsultats thrapeutiques ont largement contribu la validit de l'antibiogramme (Sirot)

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de diffusion : antibiogramme standard

Rsultats : Principe de la lecture d'un


antibiogramme Critres techniques o Reproductibilit des rsultats

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de diffusion : antibiogramme standard

Rsultats : Principe de la lecture d'un


antibiogramme Interprtation = classement en catgorie clinique o Sensible o Rsistant o Intermdiaire

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de diffusion : antibiogramme standard

Rsultats : Principe de la lecture d'un

antibiogramme SENSIBLE : o Souches S : probabilit de succs thrapeutique forte dans le cas dun traitement par voie systmique avec la posologie recommande o Effet thrapeutique +++ : traitement dose habituelle par voie gnrale

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de diffusion : antibiogramme standard

Rsultats : Principe de la lecture d'un


antibiogramme RESISTANT : o Souches R : forte probabilit d'chec thrapeutique o Effet thrapeutique (-) : quel que soit le traitement

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de diffusion : antibiogramme standard

Rsultats : Principe de la lecture d'un

antibiogramme INTERMEDIAIRE o Souches I : succs thrapeutique imprvisible o Ensemble htrogne pour lequel la seule valeur de la CMI n'est pas prdictive

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de diffusion : antibiogramme standard

Rsultats : Principe de la lecture d'un


antibiogramme

SPECTRE CLINIQUE DES ANTIBIOTIQUES


o

L'antibiogramme n'est pas ncessaire si prise en compte du spectre clinique des antibiotiques (SCA). , donc pour deux classes thrapeutique: habituellement sensibles et modrment sensibles

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de diffusion : antibiogramme standard

Rsultats : Principe de la lecture d'un

antibiogramme SCA bas sur : o c, C, o donnes pharmacocintiques, o spectre naturel de l'antibiotique (CMI modales, CMI 50%, CMI 90%) o rsultats cliniques

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de diffusion : antibiogramme standard

Rsultats : Principe de la lecture d'un


antibiogramme 4 classes sont proposes au clinicien par espce bactrienne: HABITUELLEMENT SENSIBLE MODEREMENT SENSIBLE INCONSTAMMENT SENSIBLE RESISTANTE

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de diffusion : antibiogramme standard

Rsultats : Principe de la lecture d'un antibiogramme HABITUELLEMENT SENSIBLE

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de diffusion : antibiogramme standard

Rsultats : Principe de la lecture d'un antibiogramme HABITUELLEMENT SENSIBLE

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de diffusion : antibiogramme standard

Rsultats : Principe de la lecture d'un


antibiogramme

HABITUELLEMENT SENSIBLE
o

Spectre naturel de l'antibiotique Pourcentage de souches rsistantes ne dpasse pas 10% Le mdecin peut choisir cet antibiotique pour une infection peu svre et L'antibiogramme n'est pas ncessaire

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de diffusion : antibiogramme standard

Rsultats : Principe de la lecture d'un antibiogramme MODEREMENT SENSIBLE

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de diffusion : antibiogramme standard

Rsultats : Principe de la lecture d'un antibiogramme MODEREMENT SENSIBLE

L'ANTIBIOGRAMME

Rsultats : Principe de la lecture d'un

Mthodes de diffusion : antibiogramme standard

antibiogramme MODEREMENT SENSIBLE o naturellement peu sensibles l'antibiotique o mais pas de rsistance acquise (CMI 50% comprises entre c et C) o Le traitement impose de fortes doses o ou infection de localisation particulire avec des concentrations trs leves de l'antibiotique

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de diffusion : antibiogramme standard

Rsultats : Principe de la lecture d'un antibiogramme INCONSTAMMENT SENSIBLE

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de diffusion : antibiogramme standard

Rsultats : Principe de la lecture d'un antibiogramme INCONSTAMMENT SENSIBLE

L'ANTIBIOGRAMME

Rsultats : Principe de la lecture d'un

Mthodes de diffusion : antibiogramme standard

antibiogramme INCONSTAMMENT SENSIBLE o Spectre naturel de l'antibiotique mais la frquence de rsistance acquise dpasse 10%. o Sensibilit imprvisible, donc l'antibiogramme est ncessaire. o Risque d'chec inacceptable

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de diffusion : antibiogramme standard

Rsultats : Principe de la lecture d'un antibiogramme RESISTANTE

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de diffusion : antibiogramme standard

Rsultats : Principe de la lecture d'un antibiogramme RESISTANTE

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de diffusion : antibiogramme standard

Rsultats : Principe de la lecture d'un


antibiogramme

RESISTANTE
o

Frquence de rsistance > 90%, Catgorie htroclite


espce espce espce

naturellement rsistante

habituellement sensible mais % R > 90% S in vitro mais R cliniquement

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de diffusion : antibiogramme standard

Rsultats : Principe de la lecture d'un antibiogramme rythromycine (macrolide) : o Espce habituellement sensible: S. pyogenes: CMI modale de 0,03 mg/l o Espce modrment sensibles: H. influenzae: CMI modale de 4 mg/l) o Espce inconstamment sensible: S. pneumoniae: CMI modale de 0,03 mg/l mais 30-40% de souches rsistantes en 2000 o Espce rsistante: E. coli: CMI modale de 32 64 mg/l : rsistance naturelle incompatible avec un traitement

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de diffusion : antibiogramme standard

Rsultats : Principe de la lecture d'un antibiogramme rythromycine (macrolide) :

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de diffusion : antibiogramme standard

Rsultats : Principe de la lecture d'un antibiogramme Lecture interprtative de lantibiogramme o Fonde sur la connaissance des phnotypes de rsistance. o But : transformer un rsultat catgoris "sensible" en un rsultat "intermdiaire" ou "rsistant" en raison d'un risque d'chec thrapeutique. o Ncessite : Une identification correcte de la souche Une mthode d'antibiogramme parfaitement standardise

L'ANTIBIOGRAMME
Mthodes de diffusion : antibiogramme standard

Rsultats : Principe de la lecture d'un antibiogramme Gnralisation des rsultats des antibiotiques non tests o Choix des antibiotiques tests repose identification du germe connaissance de sa rsistance naturelle site de l'infection o Connaissance des familles d'antibiotiques et des mcanismes de rsistance croise permet de ne faire figurer dans l'antibiogramme qu'un nombre restreint de molcules reprsentatives.

L'ANTIBIOGRAMME
Autres techniques de lantibiogramme

Techniques en milieu liquide La dtermination de la sensibilit peut

se raliser en milieu liquide en testant la sensibilit de la souche bactrienne vis--vis des concentrations critiques suprieures et infrieures des diffrents antibiotiques ou uniquement vis--vis des concentrations critiques infrieures.

L'ANTIBIOGRAMME
Autres techniques de lantibiogramme

Technique en milieu glos : le Etest La dtermination prcise de la CMI par

la mthode de rfrence est difficilement utilisable en pratique quotidienne. La commercialisation d'une technique rapide et simple, le Etest (AB Biodisk), permet un laboratoire de diagnostic de mesurer la CMI.

L'ANTIBIOGRAMME
Autres techniques de lantibiogramme

Technique en milieu glos : le Etest

L'ANTIBIOGRAMME
Limites de lantibiogramme

Limites techniques Ralisation d'un antibiogramme


respect de conditions techniques qui sont parfois incompltement et insuffisamment respectes.

L'ANTIBIOGRAMME
Limites de lantibiogramme

Limites techniques Culture pure et identifie. Un antibiogramme ralis de manire


non standardise et sur un mlange de germes non identifis est dpourvu de sens

L'ANTIBIOGRAMME
Limites de lantibiogramme

Limites techniques Vrification validit technique au moins


1 fois/mois
o

sensibilit des souches de rfrence


diamtres

des zones d'inhibition conformes valeurs publies par Comit Antibiogramme.

L'ANTIBIOGRAMME
Limites de lantibiogramme

Limites techniques : Les bactries appartenant aux genres


Haemophilus, Brucella, Pasteurella, Campylobacter, Nocardia... requirent l'emploi de milieux et de conditions de culture adapts leurs exigences de croissance.

L'ANTIBIOGRAMME
Limites de lantibiogramme

Limites techniques : Les espces des genres Chlamydia,


Chlamydophila, Rickettsia... sont des parasites intracellulaires obligatoires

L'ANTIBIOGRAMME
Limites de lantibiogramme

Limites techniques : L'antibiogramme ne permet pas de


dterminer la sensibilit des mycobactries croissance lente

L'ANTIBIOGRAMME
Limites de lantibiogramme

Limites techniques : Les techniques de diffusion appliques


aux anarobies ont t critiques car elles ne peuvent tre appliques ni toutes les espces ni tous les antibiotiques. Et elles sont peu reproductibles

L'ANTIBIOGRAMME
Limites de lantibiogramme

Limites techniques : La technique des disques s'applique


mal l'valuation de la sensibilit des molcules qui diffusent peu dans la glose (toute rsistance confirmer par mesure CMI) : o Polymyxines ou des Glycopeptides

L'ANTIBIOGRAMME
Limites de lantibiogramme

Limites dans l'interprtation des


rsultats Incertitude sur l'tiologie de l'infection valuation de l'intensit d'action d'un antibiotique L'antibiogramme ne renseigne que sur l'activit bactriostatique

L'ANTIBIOGRAMME
Association dantibiotiques

Synergies ou antagonismes :
o o

tests complmentaires respect des lois de Jawetz

L'ANTIBIOGRAMME
Association dantibiotiques

Utilisation d'une association d'antibiotiques


est justifie dans quatre cas : o largir le spectre d'activit dans les cas d'infections germes multiples. o Traiter en urgence une infection grave non diagnostique. o Prvenir la slection de mutants rsistants lors des traitements de longue dure. o Obtention d'un effet synergique

L'ANTIBIOGRAMME
Association dantibiotiques

Lois de Jawetz et Gunisson Association de deux antibiotiques

bactricides peut produire un effet synergique Association de deux antibiotiques bactriostatiques donne gnralement un effet additif Association dun antibiotique bactricide et dun antibiotique bactriostatique peut donner un effet antagoniste.

L'ANTIBIOGRAMME
Association dantibiotiques

L'ANTIBIOGRAMME
Association dantibiotiques

L'ANTIBIOGRAMME
Association dantibiotiques

L'ANTIBIOGRAMME
Association dantibiotiques

L'ANTIBIOGRAMME
Association dantibiotiques

L'ANTIBIOGRAMME
Association dantibiotiques

Comme toutes lois, celles de Jawetz et


Gunisson prsentent des exceptions :

Les associations trimthoprimesulfamide sont synergiques alors que ces deux antibiotiques sont bactriostatiques.

L'ANTIBIOGRAMME
Association dantibiotiques

Comme toutes lois, celles de Jawetz et


Gunisson prsentent des exceptions :

Les associations macrolidechloramphnicol ou macrolidelincosamide ou macrolide-macrolide sont antagonistes alors que tous ces antibiotiques sont bactriostatiques.

Autres mthodes dvaluation de lactivit des antibiotiques

Recherche des bta-lactamases


o

Mthode acidimtrique Acidification : production d'acide pnicilloque ou cphalosporoque Dtection : changement coloration indicateur de pH (rouge de phnol ou pourpre de bromocrsol) Bandelettes ou des disques imprgns de pnicilline G ou de cphalosporine et d'un indicateur de pH

Autres mthodes dvaluation de lactivit des antibiotiques

Recherche des bta-lactamases


o

Mthode iodomtrique Acide pnicilloque rduit iode Dtection : dcoloration mlange iode - amidon.

Autres mthodes dvaluation de lactivit des antibiotiques

Recherche des bta-lactamases


o

Mthode chromognique Cphalosporine change de coloration aprs hydrolyse Dtection : nitrocfine, aprs action d'une bta-lactamase vire du jaune au rouge (disques de papier imprgns de nitrocfine)

Autres mthodes dvaluation de lactivit des antibiotiques

preuves de bactricidie Effet bactriostatique souvent suffisant


pour traiter une infection :
o

inhibition multiplication bactrienne destruction agent infectieux par systme immunitaire

Autres mthodes dvaluation de lactivit des antibiotiques

preuves de bactricidie Effet bactriostatique souvent suffisant


pour traiter une infection : o Infections graves ou touchant des individus immunodprims : traitement bactricide.

Autres mthodes dvaluation de lactivit des antibiotiques

preuves de bactricidie
o

Bactricidie : concentration minimale bactricide (CMB) CMB = plus faible concentration d'antibiotique capable de dtruire 99,99% d'un inoculum bactrien 99,99 % = choix arbitraire

Autres mthodes dvaluation de lactivit des antibiotiques

preuves de bactricidie CMB dtermine aprs recherche CMI en

milieu liquide (technique de macrodilution ou de microdilution) : o Milieu glos dpourvu d'antibiotique o Quantit dfinie de tous les tubes ne prsentant pas de croissance visible o Dnombrement bactries survivantes o Comparaison avec tube tmoin sans antibiotique

Autres mthodes dvaluation de lactivit des antibiotiques

preuves de bactricidie Epreuves bactricidie dpendent de 2

facteurs o Facteurs biologiques : Bactries persistantes : Les bactries persistantes, bactries en phase stationnaire ou en phase de multiplication lente, chappent l'action des antibiotiques actifs sur la biosynthse du peptidoglycane.

Autres mthodes dvaluation de lactivit des antibiotiques

preuves de bactricidie Les preuves de bactricidie dpendent de 2


facteurs o Facteurs biologiques : Effet paradoxal : augmentation proportion de bactries survivantes lorsque concentration en antibiotique augmente au-del de la CMB. Phnomne, observ principalement avec les bta-lactamines (mal compris mais complique l'interprtation du test)

Autres mthodes dvaluation de lactivit des antibiotiques

preuves de bactricidie Les preuves de bactricidie

dpendent de 2 facteurs : o Facteurs biologiques : Bactries tolrantes chappent action ltale antibiotique alors que la croissance est inhibe et que la CMI n'est pas modifie. La tolrance : rapport CMB / CMI gal ou suprieur 32.

Autres mthodes dvaluation de lactivit des antibiotiques

preuves de bactricidie Les preuves de bactricidie dpendent de 2


facteurs : o Facteurs biologiques : o Facteurs techniques standardisation de l'inoculum, prcision des volumes transfrs composition des milieux utiliss, transfert d'antibiotique particulirement important lorsque l'preuve est faite sur des bactries ayant une CMI leve...

Autres mthodes dvaluation de lactivit des antibiotiques

Recherche des pouvoirs bactriostatique et


bactricide du srum
o

Srum (ou tout autre liquide organique) d'un malade recevant une antibiothrapie : pouvoir bactriostatique ou bactricide sur la souche responsable de l'infection Dilution maximale du srum capable d'inhiber la croissance du germe aprs 18 heures d'incubation= activit bactriostatique.

Autres mthodes dvaluation de lactivit des antibiotiques

Recherche des pouvoirs


bactriostatique et bactricide du srum Numration survivants dans les tubes o aucune culture n'est visible permet de dterminer le pouvoir bactricide (survivants = 0,01 %).

Autres mthodes dvaluation de lactivit des antibiotiques

Recherche des pouvoirs


bactriostatique et bactricide du srum

Dtermination pouvoirs
bactriostatique et bactricide du srum = examen de laboratoire permettant d'affirmer traitement correct

Autres mthodes dvaluation de lactivit des antibiotiques


Recherche des pouvoirs bactriostatique et bactricide du srum Deux prlvements de srum Tenir compte pharmacocintique de l'antibiotique utilis
o

Premier prlvement : au moment du pic srique

soit 45 60 minutes aprs une injection intramusculaire, 15 minutes aprs une injection intraveineuse, 90 minutes aprs une administration orale (ces temps ont t dfinis pour l'espce humaine)

Autres mthodes dvaluation de lactivit des antibiotiques

Recherche des pouvoirs

bactriostatique et bactricide du srum Deux prlvements de srum sont ncessaires. o Second prlvement : au plus bas des concentrations sriques (valles) = juste avant une nouvelle administration d'antibiotique.

Autres mthodes dvaluation de lactivit des antibiotiques

Recherche des pouvoirs bactriostatique et


bactricide du srum Effet bactriostatique suffisant = la plus grande dilution inhibitrice = o 1/32 pour les pics o 1/2 pour les valles. Effet bactricide satisfaisant (99,99 %) = o 1/32 pour les pics o 1/8 pour les valles

Conclusion

Les difficults techniques et les limites

de validit ne doivent pas faire conclure l'inutilit de l'antibiogramme Les laboratoires doivent rendre, le plus rapidement possible, des rsultats plus explicites et plus slectifs (slectionner les antibiotiques utilisables sur le terrain, ne pas rendre des rsultats non adapts au cas clinique...)

Conclusion

Les cliniciens doivent interprter les rsultats Une indication de rsistance, doit inciter ne pas utiliser l'antibiotique Mais une indication de sensibilit doit
conduire une rflexion : l'antibiotique actif in vitro a-t-il une chance d'tre efficace in vivo compte tenu du contexte clinique ? L'antibiogramme n'est qu'un des lments permettant d'instaurer une antibiothrapie D'autres considrations cliniques, pharmacologiques, toxicologiques, financires... participent au choix du traitement.

Conclusion

A l'occasion de l'analyse
bactriologique, un dialogue doit s'instaurer entre le praticien et le responsable du laboratoire Trop souvent, l'un ou l'autre des deux participants attribue son interlocuteur des connaissances qu'il n'a pas obligatoirement

Lecture interprtative de lantibiogramme


Aminosides (Entrobactries) o Phnotypes gentamicine rsistant, tobramycine sensible, ntilmicine rsistant et amikacine sensible gentamicine sensible, tobramycine rsistant, ntilmicine rsistant et amikacine sensible gentamicine sensible, tobramycine sensible, ntilmicine rsistant et amikacine rsistant gentamicine sensible, tobramycine rsistant, ntilmicine sensible et amikacine rsistant o doivent conduire vrifier l'identification et l'antibiogramme car de tels phnotypes sont improbables.

Lecture interprtative de lantibiogramme


Aminosides (entrocoques, Streptococcus sp. l'exception de Streptococcus pneumoniae ) o Seuls des disques fortement chargs en streptomycine, kanamycine et gentamicine doivent tre utiliss pour les entrocoques et pour les streptocoques car ces bactries sont naturellement rsistantes bas niveau vis--vis des aminosides. o Ils permettent de dtecter une rsistance acquise de haut niveau qui abolit l'effet synergique bactricide de l'association des aminosides concerns avec les pnicillines. Les autres aminosides restent utilisables en association.

Lecture interprtative de lantibiogramme

Aminosides (entrocoques, Streptococcus

sp. l'exception de Streptococcus pneumoniae ) o Diamtre suprieur ou gal 14 mm pour la streptomycine ou la kanamycine, diamtre suprieur ou gal 17 mm pour la gentamicine : synergie possible avec les pnicillines en cas de sensibilit ces antibiotiques. o Diamtre infrieur 12 mm pour la streptomycine : la streptomycine ne peut tre utilise.

Lecture interprtative de lantibiogramme

Aminosides (entrocoques, Streptococcus


sp. l'exception de Streptococcus pneumoniae ) o Diamtre infrieur 10 mm pour la kanamycine : la kanamycine, l'amikacine et l'ispamicine ne peuvent tre utiliss. o Diamtre infrieur 11 mm pour la gentamicine : gentamicine, kanamycine, tobramycine, dibkacine, amikacine, sisomicine, ntilmicine et ispamicine ne peuvent tre utiliss.

Lecture interprtative de lantibiogramme

Aminosides (Providencia sp.)


o

Les rsultats gentamicine sensible, tobramycine sensible et ntilmicine sensible doivent tre interprts comme intermdiaires (rsistance naturelle).

Lecture interprtative de lantibiogramme

Ampicilline (Entrobactries)
Interprtation valable pour la Bacampicilline, la Mtampicilline et la Pivampicilline. Amoxycilline + acide clavulanique o L'observation d'un phnotype amoxicilline sensible et amoxycilline + acide clavulanique rsistant rvle une mauvaise conservation des disques d'antibiotique.
o

Ampicilline (Entrocoques)
o

Lecture interprtative de lantibiogramme

La sensibilit des entrocoques aux pnicillines est apprcie l'aide d'un disque d'ampicilline charg 10 g. Pour Enterococcus faecalis, l'interprtation est valable pour la pnicilline G, l'amoxicilline, la pipracilline et l'imipnme. Le traitement des infections svres dues des souches de Enterococcus sp. ampicilline S/I ncessite des doses leves d'une pnicilline associe un aminoglycoside pour obtenir une activit bactricide.

Lecture interprtative de lantibiogramme

Cfalotine (Entrobactries)
o

Rponse valable pour toutes les cphalosporines de premire gnration.

Chloramphnicol (Acinetobacter sp.,


entrobactries, entrocoques, Pseudomonas aeruginosa, staphylocoques , streptocoques Stenotrophomonas maltophilia)
o

Rponse valable pour le thiamphnicol

Lecture interprtative de lantibiogramme

Clindamycine (anarobies)
o

La lecture doit tre effectue aprs 48 heures d'incubation car aprs 24 heures d'incubation les souches peuvent apparatre faussement sensibles.

Lecture interprtative de lantibiogramme

Colistine
Rponse valable pour les autres polymyxines. Colistine (Proteus sp., Providencia sp., Serratia sp.) o Phnotype colistine sensible improbable : vrifier identification et antibiogramme
o

Lecture interprtative de lantibiogramme

rythromycine (Entrocoques,
Staphylocoques, Streptocoques) o Rponse valable pour azithromycine, clarithromycine

Lecture interprtative de lantibiogramme

Gentamicine (Staphylocoques)
o o

Interprtation valable pour la ntilmicine. Souches rsistantes la gentamicine = rsistantes l'ensemble des aminoglycosides sauf streptomycine

Lecture interprtative de lantibiogramme

Kanamycine (Entrobactries)
Rponse valable pour la nomycine, la framyctine et la paromomycine. Kanamycine (Staphylocoques) o Interprtation valable pour la nomycine, la framyctine, la paromomycine, l'amikacine et l'ispamicine.
o

Lecture interprtative de lantibiogramme

Mtronidazole (anarobies)
o

Rponse valable pour l'ornidazole. Certaines souches apparaissent faussement rsistantes si l'anarobiose n'est pas correcte.

Lecture interprtative de lantibiogramme

Oxacilline (Staphylocoques)
o

Les souches rsistantes l'oxacilline (rsistance homogne ou rsistance htrogne) = rsistantes toutes les pnicillines (associes ou non un inhibiteur des btalactamases), cphalosporines carbapnmes, mme s'il existe une sensibilit apparente in vitro.

Lecture interprtative de lantibiogramme

Oxacilline (Staphylocoques)
o

Les souches pnicillines rsistantes oxacilline sensibles sont sensibles aux associations pnicilline inhibiteur de bta-lactamase, aux cphalosporines et aux carbapnmes. Il n'est pas utile de tester ces molcules en routine.

Lecture interprtative de lantibiogramme

Oxacilline (Staphylocoques)
o

Le test doit tre effectu dans des conditions permettant la dtection de la rsistance htrogne : milieu de Mueller-Hinton hypersal incub 37 C ou milieu de Mueller-Hinton incub 30 C. La rsistance htrogne se traduit par la prsence de microcolonies dans la zone d'inhibition.

Lecture interprtative de lantibiogramme

Pnicilline G (Staphylocoques)
o

Rsistance la pnicilline G par production de pnicillinase : grosses colonies en bordure de la zone d'inhibition et ventuelle prsence de colonies "squatters" dans la zone d'inhibition

Lecture interprtative de lantibiogramme

Pnicilline G (Staphylocoques)
o

Rponse "rsistant" est valable pour la pnicilline G et pour les autres pnicillines sensibles aux pnicillinases pnicilline V, aminopnicillines, carboxypnicillines, uridopnicillines

Lecture interprtative de lantibiogramme

Pnicilline G (Staphylocoques)
o

Seule la pnicilline G doit tre teste Si diamtre correspond une souche sensible, absence de production de pnicillinase devrait tre recherche.

Lecture interprtative de lantibiogramme

Pnicilline G (Streptocoques sauf


Streptococcus pneumoniae) o Sensibilit des streptocoques la pnicilline G est apprcie avec un disque d'oxacilline charg 5 g. o Si diamtre 21 mm, souche = sensible la pnicilline G o Interprtation valable pour les autres bta-lactamines incluant les Streptocoques dans leur spectre.

Lecture interprtative de lantibiogramme

Pnicilline G (Streptocoques sauf


Streptococcus pneumoniae) o Si le diamtre < 21 mm souche = rsistante ou de sensibilit intermdiaire la pnicilline G. o Diamtre < 21 mm, dterminer CMI ampicilline, amoxicilline ou cfotaxime.

Lecture interprtative de lantibiogramme

Quinolone de premire gnration


(Entrobactries) o Rponse valable pour toutes les quinolones de premire gnration. Spiramycine (Staphylocoques) o Interprtation valable pour la josamycine et la midcamycine.

Lecture interprtative de lantibiogramme

Ttracycline (Entrobactries,
Entrocoques, Pseudomonas aeruginosa, Staphylocoques, Streptocoques) o Rponse valable pour oxyttracycline et doxycycline.

Lecture interprtative de lantibiogramme

Ttracyclines (Coques Gram positif)


o

Phnotype ttracycline sensible et minocycline rsistant = improbable donc vrifier identification et antibiogramme

Lecture interprtative de lantibiogramme

Trimthoprime-sulfamthoxazole
o

Rponse valable pour les autres associations trimthoprimesulfamide.