CARDIOPATHIES ET

GROSSESSES

- ce sont les cardiopathies qui

subissent l'influence de la
grossesse.
- La grossesse, au contraire, n'est
gure modifie par la cardiopathie.

I. Influence de la grossesse sur

les cardiopathies
les lsions les plus courantes sont valvuloorificielles, et principalement les lsions
mitrales d'origine rhumatismale

A - Pathognie des accidents.

1- Le cur est modifi:
- dans sa morphologie; il est dplac,
bascul et surtout tend devenir
horizontal;
- dans son fonctionnement: le dbit
cardiaque est augment et le rythme
acclr.
- Ces modifications sont elles - mmes
les consquences de changements
circulatoires.

* Le systme circulatoire est modifi:

par l'largissement du lit circulatoire;

par l'augmentation de la masse sanguine

par l'augmentation de la pression
veineuse dans les membres infrieurs;
par la diminution de la vitesse de la
circulation dans le rseau veineux;
par la greffe sur le systme circulatoire de
l'artrio-veineuse du placenta.

* Les modifications du systme neurohormonal accentuent le trouble

circulatoire.

au moment du travail, un surcrot d'effort

impos au myocarde, cause de
l'augmentation de la consommation
d'oxygne et la hausse de la pression
intracardiaque cette priode.
Et aprs l'accouchement, la dpltion
abdominale soudaine et les troubles
hmodynamiques se produirent des
dsordres circulatoires brutaux.

2- Importance des lsions pathologiques.

Dans le rtrcissement, la stnose joue le
rle d'une ligature pose sur le rseau
pulmonaire. L'hypertension de la petite
circulation est la source principale des
accidents gravido-cardiaques, d'autant
plus graves que la stnose est plus
serre.

B - Date des accidents.

Les accidents surviennent:
Dans la seconde moiti ou du troisime au
cinquime mois de la grossesse.
Les priodes du travail
Dans la priode la dlivrance redoutables.
Les complications sont encore possibles
lors des suites de couches.

C- Nature des accidents.

* Les formes discrtes des accidents
gravido-cardiaques sont frquentes :
dyspne d'effort, palpitations parfois
accompagnes d'une douleur dorsale.
* Les accidents graves sont plus rares.
en accidents de dcompensation,
troubles du rythme, accidents
circulatoires priphriques, rveil de la
maladie de Bouillaud.

Les accidents graves

1 - Les accidents de dcompensation
cardiaque sont en gnral, sous forme
d'dme du poumon :
dyspne intense, quintes de toux tenaces,
expectoration mousseuse parfois
sanglante, acclration permanente du
pouls sans modification des chiffres
tensionnels, mare de rles crpitants
l'auscultation des champs pulmonaires.

Les accidents graves

2 - La grande insuffisance cardiaque aigu
gnralise se voit surtout aprs
accouchement. Dyspne intense avec
cyanose, toux, expectoration sanglante,
tachy-arythmie, effondrement tensionnel
avec pincement de la diffrentielle,
gonflement des jugulaires,hpatomgalie
aboutissent vite un tat de collapsus
qui conduit souvent la mort.

Les accidents graves

3 - Les troubles du rythme, par
l'lectrocardiographie, sont de gravit
ingale:
- les extrasystoles, les crises de
tachycardie paroxystique sont bnignes;
- la tachycardie permanente, est le premier
signe de la dcompensation;
- l'arythmie complte a toujours une grave
signification. Elle est le prlude
d'accidents vasculaires priphriques ou
crbraux;
- le bloc cardiaque acquis est rare, mais
grave.

Les accidents graves

4 - Les embolies artrielles du cerveau ou
des membres sont une ventualit
redoutable. Graves par elles - mme,
elles ont, du point de vue cardiologique,
une signification mauvaise. Le traitement
anticoagulant ne doit faire appel qu'
l'hparine, le dicoumarol et ses drivs
sont contre-indiqus chez la femme
enceinte.

Les accidents graves

5 - L'volutivit de la maladie de Bouillaud.
L'volutivit du rhumatisme articulaire
aigu, dans lendocardite, saggrave dans
l'avenir des cardiopathies de la femme
enceinte. La gravit serait plus grande
que la pousse volutive est plus proche
de la grossesse, les formes les plus
redoutables lui tant contemporaines.

En ralit, le rveil de la maladie de

Bouillaud est trs rare chez la femme
enceinte, car la hausse du taux des
corticodes gravidique amliore le
rhumatisme articulaire. En revanche,
les pousses volutives de la malade
sont possibles dans les six mois qui
suivent l'accouchement, et elles sont
graves cette priode.

II Influence des cardiopathies

sur la grossesse.
Elle est peu importante.
- L'interruption prmature de la
grossesse n'est pas frquente.
- L'accouchement est peu influenc par la
cardiopathie. Les hypoxiques accouchent
mme avec facilit.
- La priode de dlivrance est critique.
Le choc est favoris par le dsquilibre
circulatoire.

- Dans les suites de couches, la

frquence des complications
veineuses est accrue.
- L'influence de la cardiopathie
maternelle sur le ftus est faible. Les
risques de l'enfant sont lis l'tat
asphyxique de la mre lors
d'accidents pulmonaires graves et
prolongs.

III Formes anatomo-cliniques

A. Lsions orificielles non mitrales.

a/ Lsions acquises
L'insuffisance aortique d'origine
rhumatismale est bien tolre, chez
les femmes jeunes.
L association des lsions aortiques
aux lsions mitrales aggrave le
pronostic.

b/ Lsions congnitales

Cardiopathies avec Shunt gauchedroit.

- Les communications
interauriculaires sont bien tolres, les
interventriculaires le sont moins.
- Persistance du canal artriel, la
dcompensation cardiaque peut
survenir lors du travail.

 Cardiopathies avec Shunt droit-gauche

sont mal tolres.
- Dans la ttrade de Fallot, en l'absence
d'intervention, la survie peut n'tre pas
atteindre l'ge de la fcondit. La
grossesse n'est possible qu'aprs
chirurgical et que si l'tat fonctionnel
est suffisant.
- Le pronostic maternel est prcaire

 - Stnoses. La stnose de l'artre

pulmonaire est bien tolre, tout
dpendant de la pression dans les
cavits droites.
La stnose de l'isthme aortique est un
pronostic apprci. Il peut survenir de
complications: clivage ou rupture
aortique qui conduit une intervention
d'urgence, hmorragies
intracrniennes, insuffisance
cardiaque, endocardites bactriennes.

Au moment du travail, la conduite se

rgle sur la tension artrielle. Si elle ne
modifie pas, on choisira la voie basse.
Si la tension artrielle monte, c'est la
csarienne. Une fois opre de sa
malformation vasculaire, la femme
pourra envisager de nouvelles
maternits.
- Le bloc de branches congnital
accompagnant certaines malformations
cardiaques est mieux support que le
bloc acquis.

B- Lsions non orificielles.

Certaines dfaillances cardiaques,
idiopathiques, sans lsion
valvulaire, sans hypertension,
peuvent survenir chez les
multipares dans les dernires
semaines de la grossesse ou les
suites de couches. Elle prsente de
douleurs prcordiales, hypertension
diastolique.

La gurison est de rgle, mais la

rcidive est possible lors de
grossesses ultrieurs. Cette
cardiopathie gravidique est d d'tats
carentiels complexes, o
l'avitaminose B joue un rle
essentiel.
- Certaines lsions sont trs rare:
pricardites constrictives ou
calcifiantes, cardiomyopathies
obstructives, infarctus du myocarde.

- D'autres sont au cours d'tats

pathologiques: tels sont les
troubles cardiaques des
gibbeuses,les cardiothyroses,
l'insuffisance ventriculaire gauche
des hypertendues.
- Les endocardites malignes
s'observent au cours de l'tat
gravido-puerpral, lors des suites
de couches. Le risque de greffe
septique sur l'endocarde
pralablement ls est accru par les
accidents infectieux du postpartum.

C- La cure chirurgicale

Aprs intervention sur la mitrale, les

femmes ayant l'tat cardiaque peuvent
avoir les grossesses. Si les
amliorations fonctionnelles sont
suffisantes pour que la malade puisse
sans danger s'exposer l'volution
gravidique.
Des femmes porteuses de prothses
valvulaires peuvent mener une
grossesse terme ( sous traitement
hparine et aux antibiotiques).
Les femmes porteuses d'un (pace
maker) peuvent aussi mener leur
grossesse terme.

IV. Pronostic
la nature mme des lsions;
l'tude des lments du pronostic est
les suivants:
- les antcdents;
- l'apprciation de l'tat de
compensation cardio-circulatoire;
- l'preuve du traitement.

A- Nature des lsions.

a/ Lsions orificielles.
- Les lsions mitrales sont les plus
graves. L'insuffisance mitrale pure
est la mieux tolre. Les accidents
sont progressifs et sensibles la
thrapeutique. Le rtrcissement
mitral pur est plus sujet aux
accidents gravido-cardiaques. La
maladie mitrale est la moins bien
supporte.
- Les lsions aortiques sont en gnral
bien tolres.

- Lsions congnitales ont un pronostic

variable
- D'une manire gnrale, plus les
lsions sont complexes, plus elles sont
graves.
b/ Lsions du myocarde.
Elles sont rarement primitives. Associes
aux lsions orificielles, elles
assombrissent le pronostic de la lsion
endocardique. C'est l'tat fonctionnel
du myocarde qui rgle en grande partie
le degr de tolrance

B- Etude des antcdents.

Elle porte sur:
La maladie elle-mme. L'ge, l'tat
actuel (l'obligation de travailler),
l'tiologie rhumatismale, la longueur
des priodes de latence, certains
signes antrieurs la grossesse: la
dyspne d'effort, les bronchites
rptition, ou l'apparition de ces
signes la seule poque des
menstruations, sont prendre en
considration.

 L'histoire de la grossesse actuelle.

La prcocit des accidents mme
lgers (tachycardie, dyspne, toux ,
expectoration), l'importance des
troubles gravidiques des premiers
mois (vomissements) sont des
lments dfavorables.

 Les antcdents obsttricaux. Le

nombre et le rapprochement des
grossesses, les complications
survenues pendant les grossesses
prcdentes, leur prcocit et leur
gravit sont des lments de
mauvais pronostic. Toute grossesse
survenant la suite de grossesses
dj compliques risque de se
compliquer son tour.

C- Apprciation de l'tat de
compensation cardiocirculatoire.

- SF: dyspne d'effort, de dcubitus,

hmoptysies;
- SG : troubles du rythme sont plus
importants, tachycardie est un signes
de dcompensation cardiaque, l'tude
de pouls peut savoir l'volution et les
effets du traitement, l'arythmie
complte est de mauvais pronostic,
la modification de la TA nest pas
importante, la diurse est peu modifie.

SP : d'atteinte pulmonaire ou pleurale.

RADIOLIGIQUES.
La dcompensation se traduisent par:
lhypertrophie de l'oreillette G et son
expansion systolique, tmoin de la
rgurgitation ventriculo-auriculaire, la
stase pulmonaire modifie de
transparence des bases et largie et
paissie des hiles qui noient les
contours de la silhouette cardiaque.

 ELECTROCARDIOGRAPHIQUE.
dceler les troubles du rythme et
prciser la nature. La dviation gauche
de l'axe de QRS, l'onde ngative en D2
sont dues la situation horizontale du
cur,
HEMOMANOMETRIQUES. Dceler les
pressions dans les cavits droites. La
pression normale est de 20cm d'eau,
peut atteindre 50cm et jusqu' 60 et
80cm dans les cas graves,

D Epreuve du traitement dont la

mise au repos est l'essentiel
- Le pronostic favorable est la sdation
des accidents et retour ltat de
compensation.
- Le pronostic dfavorable, laggravation
est parfois prcoce, et imprvisible.
- Laccident tardif post-gravidique
survient chez les femmes cardiaques
dcompenses lors de leur grossesse
sans incidents. Il peut avoir de pouss
du rhumatisme articulaire dans les
mois qui suivent l'accouchement et qui
aggravent le pronostic.

TRAITEMENT
Le traitement mdical, qui est essentiel,
doit tre en accord avec le cardiologue.
L'avortement thrapeutique a des
indications de plus en plus rares,
encore restreintes par les progrs de la
chirurgie cardiaque. Le traitement
obsttrical, lors de l'accouchement, est
un appoint souvent indispensable au
traitement mdical.

1/ Traitement mdical
Le repos relatif ou absolu au lit en cas de
dcompensation mme lgre.
- Dans les cardiopathies bien
compenses, les seuls mdicaments
conseiller sont les sdatifs,
particulirement le barbituriques
doses files.

- Dans les cardiopathies dcompenses

seront prescrits:
- des mesures hygino- dittiques:
rgime dsod;
- des diurtiques;
- des tonicardiaques. L'ouabane IV
suivie de cure digitalique des doses
qui doivent tre rgles et maintenir
le pouls aux environs de 70.

 LES RVEILS DE LA MALADIE DE

BOUILLAUD, est rares, doivent traits.
DANS L'DME AIGU DU POUMON
survenant pendant la grossesse, le
traitement est mdical, le traitement
obsttricale est contre-indique.
A la saigne, risque de faire une
hmorragie de la dlivrance, on
prfrera un diurtique IV. La morphine
est contre-indique cause de ses
dangers pour le ftus, L'ouabane est
autorise chez cette femme jeune.

 Les accidents de dfaillance cadiaque

aigu au moment de la dlivrance sont
vits par compression abdominale
l'aide d'un sac de sable ds aprs
l'accouchement. Dans les accidents
dclars, l'emploi des tonicardiaques
majeurs (ouabane) doit tre prudent,
de faible dose, IV lente. Les sdatifs, la
morphine est d'abord utiliss.

 Dans les troubles du rythme,

l'hydroquinidine ne donne pas de
lectriques externes sont autoriss
rsultats constants. Les chocs
aprs prparation digitalique, sous
hparinothrapie, condition de
ne pas dpasser 200 joues et sous
anesthsie gnrale.

2/ Traitement chirurgical
- La commissurotomie est possible
jusquau cinquime ou sixime mois de
la grossesse. Elle est indique dans les
rtrcissements mitraux serrs, mal
supports et rebelles aux traitements
mdicaux.
- Le traitement d'un canal artriel est
indiqu par une insuffisance cardiaque
irrductible,
- Le traitement chirurgical du
rtrcissement aortique est indiqu
dans les formes accompagnes
d'insuffisance cardiaque et trs urgent
dans le clivage aortique.

- D'une manire gnrale, il faut viter

les interventions complexes o exige
une circulation extra-corporelle.
- La survenue de syncopes chez une
femme ayant un bloc auriculoventriculaire met en jeu le pronostic
vital maternel et ftal. Elle est une
indication la mise en place d'un
stimulateur cardiaque permanent.
L'implantation d'un stimulateur
isotopique serait mme possible.

3/L'interruption thrapeutique
de la grossesse
- L'avortement a des indications de plus
en plus rare. L'avortement
thrapeutique n'est pas sans danger et
n'est pas toujours efficace.
- L'interruption l'poque de viabilit du
ftus, est parfois justifis, ralise par
dclenchement du travail chez la
multipare, par csarienne chez la
primipare, dans les formes
cyanognes, pour le bnfice principal
du ftus.

4/Strilisation des cardiaques

Les cardiaques peuvent mener terme
ou au voisinage du terme la
grossesse et aussi autoriser de
nouvelles grossesses. La
contraception par stroprogestatifs
est dconseille. La strilisation
tubaire nest pas exceptionnelle chez
la multipare (au cours d'une
csarienne ou aprs l'accouchement).
La strilisation nest jamais par
clioscopie en raison du danger pour
le cur de la distension abdominale.

5/ Directives obsttricales
chez les cardiaques
- Btamimtique est indiqu avec
prudence en cas de menace
d'accouchement prmatur.
- L'accouchement se fait par voie basse
dans la plupart des cas,
Le travail doit tre dirig. L'analgsie
n'est nullement contre-indique(sauf
au chloroforme ou au
trichlorthylne). L'oxygnothrapie
quasi obligatoire.

- Au moment de lexpulsion,
l'accouchement spontan est possible
chez la multipare si l'tat de la mre et
du ftus le permet. Chez la primipare,
au contraire, l'extraction artificielle est
souvent indique.
- Au moment de la dlivrance,
l'instabilit TA favorise le choc, qui est
grave et difficile traiter. Les
perfusions ncessaires seront lentes,
suffisantes pour rtablir l'quilibre TA,
mais en quantit assez modre pour
viter la surcharge du cur droit.

 Au cours des suites de couches.

La pnicillinothrapie forte dose peut
viter la greffe septique sur l'endocarde
en cas dinfection amniotique,
manuvres intra-utrines, persistance
du canal artriel. Pour viter
d'accidents thrombo-emboliques, elle
doivent mobiliser et lever prcoce si
l'tat cardiaque le permet. Les
anticoagulants doivent tre utiliss ds
le quatrime ou cinquime jour au
premier signe anormal.
- La csarienne terme est parfois
ncessaire, pour viter le surmenage
cardiaque impos par le travail.

 - L'anesthsie gnrale est toujours

possible dans un service organis,
mieux vaut utiliser la loco-rgionale par
infiltration des nerfs honteux pour la
voie basse et la locale plan par plan
pour la voie haute. L'anesthsie
pridurale ne doit pas tre utilise.
- L'allaitement est contre-indiqu. Il
peut tre prudemment autoris dans
certaines formes de cardiopathie bien
compense sous rserve d'une troite
surveillance.