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Les voies d’abord

postérieures du coude

Christian Dumontier
Institut de la Main & hôpital St Antoine, Paris
Avec l’aide de F. Duparc, O. Gagey, M. Soubeyrand

Contre-indications ?

En cas d’oedème postopératoire majeur prévisible

• Anomalies de vascularisation de la face postérieure

En cas d’incision antérieure laissant un pont cutané trop
étroit (utiliser les incisions antérieures de façon habituelle)

Inconvénients ?

Les voies d’abord médiales /
latérales ont moins de
problèmes de cicatrisation

Elles ne permettent pas de
relever le triceps

Avantages ?

Faible risque de lésions des nerfs sous-cutanés

Meilleure visualisation des surfaces articulaires

Tous les gestes techniques sont possibles par cette
voie d’abord («Global approach»)

“the front door to the elbow is the back”
(O’Driscoll SW. Elbow reconstruction. In: Frymoyer JW, ed. Orthopaedic knowledge update IV. Rosemont, IL: American
Academy of Orthopedic Surgery, 1993:336.)

Installation

Sous Garrot

Décubitus latéral (ou
ventral)

Décubitus dorsal

Nerfs sous-cutanés

Haute densité des branches nerveuses
sous-cutanées au bord médial et latéral
vs faible densité au bord postérieur

Les dysesthésies et les névromes souscutanés sont une complication fréquente
de la chirurgie du coude

Dowdy PA. The midline posterior elbow incisions: an anatomical appraisal. J Bone Joint Surg 1995;77B:696–9
Dellon LA. Injury to the medial antebrachial cutaneous nerve during cubital tunnel surgery. J Hand Surg 1985;10B:33–6.

N. médial cutané antébrachial

Sa branche postérieure donne
2-3 branches qui croisent entre
6 cm au-dessus et 6 cm audessous de l’épitrochlée

n. cutané latéral antébrachial

Perce le fascia brachial
3,2 cm au-dessus de
l’épicondyle

en dehors du biceps (5
cm en dedans de
l’épicondyle). Ses
branches postérieures
sont en danger dans les
voies latérales

Les nerfs en profondeur

Nerf ulnaire

Transposition ?

Nerf radial

Nerf radial

• A 20 cm de l’épicondyle médial
• A 12 cm de l’épicondyle latéral
Gerwin M, Hotchkiss RN, Weiland AJ. Alternative operative exposures of the posterior aspect of the humeral
diaphysis with reference to the radial nerve. J Bone Joint Surg 1996;78A:1690–5.

Visualisation
articulaire

Plus large exposition !

Variable selon le type de voie d’abord

Il y a toujours 40% de la surface articulaire qui n’est pas vue !

Triceps
Triceps
preserving splitting
Dakoure
Wilkinson

26 %

Triceps
Olécranotomie
reflecting

37 %
35 %

52 %
46 %

57 % (p<0,05)

Dakoure PWH. Posterior surgical approaches to the elbow: a simple method of comparison of the articular exposure. SRA 2007;29:671-674.
Wilkinson JM. Posterior surgical approaches to the elbow. A comparative anatomic study. JSES 2001; 10: 380-382.

Incision cutanée

Transversale (MacAusland) - NON

Sinueuse (Ollier) - Bof

Directe (Langenbeck) +++

• Il ne faut pas passer par le sommet de
l’olécrane

Les incisions médiales cicatriseraient
mieux (Smith 1972)

Incision sous-cutanée

Directe, latérale ou médiale à la pointe
de l’olécrane

On soulève un lambeau fascio-cutané
médial ou latéral (préservation de la
vascularisation sous-cutanée et
protection des nerfs sous-cutanés qui
sont superficiels au fascia)

Pour passer en avant, ne pas perdre
le plan au contact des épicondyles
donc disséquer au-dessus ou endessous.

Extension

Médiale

Latérale

Les différentes manières
d’aborder l’articulation

En contournant le triceps (Triceps preserving)

Discision du triceps (Triceps splitting)

Décollement et translation du triceps (Triceps
reflecting)

Ostéotomie de l’olécrane (ou ténotomie du triceps)

Triceps preserving
(contourner le triceps)

On mobilise de chaque côté

Faible exposition

Fractures humérales basses +++

Triceps splitting (discision)

Décrite en 1918 par Thompson pour les fractures
distales de l’humérus

• Modifiée par Langenbeck et Campbell
• Il faut garder l’anconé avec le lambeau latéral

Surtout connu par les publications de Gschwend

Thompson JE. Anatomical methods of approach in operations on the long bones of the extremities. Ann Surg
1918; 68:309–318.
Campbell, W. Incision for exposure of the elbow joint. Am J Surg 1931;15(1):65–7.
Gschwend N, Loehr G, Ivosevic-Radovanovic D, et al. Semiconstrained elbow prostheses with special reference
to the GSB III prosthesis. Clin Orthop 1988;232:104–11.

• Aller directement sur la crête de
l’olécrane et au plan musculaire

• Sur l’olécrane décoller des

fragments de corticale, ou faire un
décollement périosté au bistouri
froid

• A l’humérus, à travers le muscle. A
ce niveau pas d’adhérence entre
triceps et humérus

• On obtient ainsi deux lambeaux
fibro-périostés qui maintiennent
une réelle continuité des deux
moitiés de l’appareil extenseur.

Extension médiale
On reste au ras de
l’os, sans chercher à
voir le nerf ulnaire qui
doit rester dans sa
gaine de glissement
qui est laissée
intacte.

Extension médiale

Désinsertion au ras
de l’os du flexor carpi
ulnaris (cubital
antérieur)

Extension latérale

Toujours en
suivant le plan
osseux

Extension vers le haut

Suivant le
même principe
en fonction des
besoins. La
luxation doit se
faire sans forcer.

Fermeture
• Aponévrose du triceps en
proximal

Lambeaux périostés (+/- points
trans-osseux) en distal

Large surface de cicatrisation

Sur 65 PTC, 5 faiblesses du triceps (Frankle M)
Hughes and Hong (1998) ont comparé la voie de BryanMorrey à celle de Gschwend pour les PTC: Moins de faiblesse
tricipitale avec la voie de Gschwend. (Hughes J, Hong T. Primary
total elbow arthroplasty with the Conrad Morrey prosthesis. In: International
Congress of Surgery of the Shoulder. October 5–8, 1998; Sydney, Australia.)

Triceps reflecting

Garder en continuité triceps et anconé

Plusieurs abords possibles

Voie d’abord de Kocher (1911) ou de
Cadenat (1948) entre anconé et ECU.
Garder l’insertion distale de l’anconé.

Kocher T. Textbook of operative surgery, 3rd ed. (Stiles HJ and Paul CB, trans.)
London: A&C Black, 1911.

A part : La voie de Boyd

Voie postéro-latérale de la
partie haute de l’avant-bras

Extension distale de la voie
de Kocher-Cadenat

Triceps reflecting

Bryan-Morrey: désinsertion médiale
(avec ou sans fragments osseux)

Bryan RS, Morrey BF. Extensive posterior exposure of the elbow: a triceps-sparing approach. Clin Orthop 1982;66: 188–
192.
Wolfe SW, Ranawat CS. The osteo-anconeus flap: an approach for total elbow arthroplasty. J Bone Joint Surg 1990;72A:
684–8.

Bryan-Morrey

Patient sur le dos

• Incision 10 cm proximale, 7 cm distale
• Repérage du nerf ulnaire (transposition +/-)
• Le triceps medial est soulevé de l’humérus et la capsule

postérieure incisée ainsi que l’aponévrose médiale à l’ulna
(attention zone de fragilité)

• On relève en bloc l’ensemble en emportant triceps et

anconé (détaché de l’ulna) (variation de Wolfe et Ranawat
avec fragments osseux)

• 25 reprises sur 900 prothèses pour déficience du triceps

Variation

Garder les 2/5 médiaux du triceps (splitting and
reflecting) - 1 neurapraxie /86, 1 dehiscence du
triceps / 86 cas

Shahane SA. A posterior approach to the elbow joint.JBJS [Br] 1999 ; 81B: 1020-1022

Triceps reflecting

Hotchkiss: passage par en
dedans pour voie antéromédiale

Ostéotomie de l’olécrane

MacAusland: ostéotomie
transversale

Müller : ostéotomie extra-articulaire

Ostéotomie en Chevron
Inconvénients: risque (faible) de pseudarthrose
Dénervation obligatoire de l’anconé

nota bene

• McKee (2000) a comparé l’ostéotomie

olécranienne à la voie de Gschwend pour le
traitement des fractures.

• Les patients avec une ostéotomie ont de moins
bons résultats.

McKee MD, Kim J, Kebaish K, et al. Functional outcome after open supracondylar fractures of the humerus. The
effect of the surgical approach. J Bone Joint Surg Brit 2000;82B:646–51.
McKee MD, Wilson T, Winston L, et al. Functional outcome following surgical treatment of intra-articular distal
humeral fractures through a posterior approach. J Bone Joint Surg 2000;82A:1701–7.

Les différentes voies d’abord

Kocher (1911) - voie d’abord latérale entre ECU et anconé-triceps
(Cadenat FM- 1948)

MacAusland (1915) - section transversale du triceps

Campbell (1931) - ostéotomie du condyle médial et voie postérieure
par discision du triceps

Van Gorder (1940) - Bande longitudinale du triceps

Cassebaum (1952) - ostéotomie de l’olécrane

Bryan et Morrey (1983): abord médial du triceps - avec fragments
périostés (Wolfe et Ranawat - 1990)

Gschwend (1988): Voie trans-tricipitale

Quelques références

Kocher T. Textbook of operative surgery, 3rd ed. (Stiles HJ and Paul CB, trans.) London: A&C Black,
1911.
MacAusland R. Ankylosis of the elbow with report of four cases treated by arthroplasty. JAMA
1915;64:312–9.
Campbell, W. Incision for exposure of the elbow joint. Am J Surg 1931;15(1):65–7.
Van Gorder G. Surgical approach in the supracondular T fracture of the humerus requiring open
reduction. J Bone Joint Surg Am 1940;22:278–92.
Wadsworth TG. A modified posterolateral approach to the elbow and proximal radioulnar joints. Clin
Orthop 1979; 144:151–3.
Cassebaum WH. Open reduction of T & Y fractures of the lower end of the humerus. J Trauma
1969;9:915–25.
Bryan RS, Morrey BF. Extensive posterior exposure of the elbow. A triceps-sparing approach. Clin
Orthop 1982;166: 188–92.
Wolfe SW, Ranawat CS. The osteo-anconeus flap. An approach for total elbow arthroplasty. J Bone Joint
Surg 1990;72A:684–8.
Cobb TK, Morrey BF. Total elbow arthroplasty as primary treatment of distal humeral fractures in elderly
patients. J Bone Joint Surg 1997;79A:826–32.
Joshi RP, Yanni O, Gallannaugh SC. A modified posterior approach to the elbow for total elbow
replacement. J Shoulder Elbow Surg 1999;8:606–11.