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d) Le traitement comporte :
La dilatation dans la plupart des cas
La chirurgie.
En cas de sténose courte de moins de cm on
réalise une oesophagoplastie type .
En cas de sténose entre 2-4cm on pratique une
résection de la sténose avec anastomose
oesophagienne termino-terminale.
Sténose supérieure à 4cm on réalise une résection
de la sténose et de l’œsophage distal sain avec
anastomose oeso-gastrique intrathoracique ou
avec un transplant.
3) Atrésie congénitale de l’enfant : Malformation congénitale
svt associée à une fistule oesotrachéale ; on distingue
généralement quatre types :
Type A : Atrésie de l’œsophage ne
s’accompagnant pas de communication avec la
trachée.
Type B : Le bout proximal de l’œsophage
communique avec la trachée
Dans le type C : c’est le bout distal inférieur qui
communique avec la trachée le bout supérieur
proximal étant borgne. Ce type C est le plus
fréquent ; il représente 50% de cas d’atrésie
congénitale de l’œsophage
Type D : Les deux bouts supérieur et inféreiur de
l’œsophage sont en communication avec la
trachée.
a) Le diagnostic est fait sur :
L’impossibilité d’alaiter le nouveau-né qui présente
des vomissements et de états de cyanose.
L’umpossibilité de passer dans l’estomac un cathéter
à travers l’œsophage.
Un transit oesophagien à l’aide d’un cathéter met en
évidence la lésion.
Il existe svt d’autres lésions congénitales associées à
l’atrésie de l’œsophage.
Le traitement consiste à fremer la fistule oeso-trachéale et
rétablir la continuité entre les deux extrémités de
l’œsophage. si la distance entre les deux extrémités est
trop longue on pratique d’abord une oesophagostomie et
une gastrostomie. La continuité est rétablie dans un
deuxième temps par une coloplastie en général.
Chirurgie
Palliative
Gastrostomie et jéjunostomie d’alimentation ;
méthode de sauvetage et d’alimentation
Anastomoses court-circuitant la sténose :
Oesogastrique ou oesojéjunale
Conservatrices visant à lutter contre le reflux.
Fundoplicature totale de Nissen :
Valves incomplètes : antérieure ( DOR) ou
postérieure(Toupet).
Autres interventions antireflux :
Lortat Jacob
Belsey par voie thoracique
Hill : fixation de la région du cardia à l’axe
pré-aortique.
Si œsophage court non abaissable :
reconstruction d’un néo-œsophage abdominal
au dépend du pôle > de l’estomac (Collis)
Opération de Thal : Plastie locale d’une
sténose
Résection oesogastrique :
Résection de l’oesophagite et ulcère
Anastomose oesogastrique intra-thoracique
Rétablissement de la continuité par
interposition d’une anse jéjunale ou côlon ; le
plus svt greffon colique gauche péristaltique.
Méthode de diversion duodénale totale
VT bilatérale
Antrectomie
Exérèse du bulbe duodénale
Anastomose gastro-jéjunale sur anse en Y
longue de 70 cm
Indications : fonction de l’état général et du type de
sténose
Traitement médical d’indication exceptionnelle
Dilatations endoscopiques ; si contre-indication de
la chirurgie ou préparation à celle-ci
Indications chirurgicales :
Gastroctomie et jéjunostomie d’alimentation :
sujets tarés , âgé , dénutris et en préparation à
la chirurgie.
Sténose dilatable et abaissable : Opération de
Nissen
Sténose dilatable non abaissable : Nissen intra-
thoracique ou opération de Collis et surtout
diversion duodénale : ++++.
Sténose non dilatable et non abaissable :
résection oesogastrique avec remplacement de
l’œsophage par plastie colique.
Cas particulier :
sténose sérrée du bas œsophage qui peut
être abaisser en position abdominale non
dilatable : Opération de Thal.
Sténose peptique postopératoire après échec
d’une première intervention antireflux ou
après intervention sur mégaoesophage
idiopathique (Heller) ou résection gastrique
(GPI Billroth I ou II) : diversion duodénale
totale.
Résultats dépendent d’une bonne indication et du
choix adéquat de la technique chirurgicale
C. STENOSES CAUSTIQUES :
Complications tardives des brûlures de l’œsophage
par ingestion de produit caustique.
Survenant chez enfant (accidnetelles) et chez adulte
(volontaires).
Due généralement au processus secondaire de
réparation épithéliale et conjonctive à partir de la
4éme semaine entrainant des phénomènes de fibrose
et de cicatrisation.
Les lésions causées par ingestion de produits
caustiques varient avec la quantité,la concentration,
la nature de l’agent caustique et la vitesse avec
laquelle le produit a été évacué ou neutralisé
Les alcalins forts pénétrent profondement la
muqueuse jusqu’à la musculeuse par nécrose de
liquéfaction pvt aller jusqu’à la perforation.
Les acides provoquent une nécrose de coagulation
avec pénétration en profondeur moins destructrice ;
endommagent surtout l’estomac et le duodénum
Les lésions de sténose ne deviennent définitives
qu’au delà du troisième mois
La sténose s’étend en hauteur
Le plus svt siège au niveau de l’œsophage inférieur
sus-diaphragmatique
Rarement intéressant la totalité de l’œsophage
Parfois sténose haute suspendue ou étagée avec
rétrecissments successifs
La sténose n’apparaît parfois qu’au bout de plusieurs
années
Histologiquement :
sténose épaissie blanchâtre parfois ulcérée.
Sous-muqueuse siège de sclérose homogène avec
épaississement irrégulier de la muscularis
mucosae.
Musculeuse normale en absence de perforation,
parfois détruite, englobée, dissociée par la
sclérose.
1) Clinique : dysphagie permanente et progressive avec
retentissement important sur l’EG
2) RX : TOGD : Rétrecissement sous forme de défilé étroit,
tortueux, sinueux sous excentré. La sténose peut être
totale sous forme d’arrêt en queue de radis. L’œsophage
sus sténotique est le siège d’une dilatation plus ou moins
importante.
3) Oesophagoscopie : Montre un CDS cicatriciel, fibreux, dur,
percé d’un orifice étroit
4) L’évolution en absence de traitement se fait vers la
dénutrition et les troubles broncho-pulmonaires par
inhalation.
5) Traitement :
a) But : Supprimer la dysphagie et permettre une
alimentation orale normale.
b) Méthodes :
Dilatations
Chirurgie :
Résection anastomoses limitées
Oesophagoplasties :
Interposition entre pharynx ou œsophage
cervical et l’estomac ou le duodénum un
segment du tube digestif.
Réalisées par deux voies abdominale et cervicale
Généralement la plastie court-circuite
l’œsophage qui laissé en place.
Le segment du tube digestif de remplacement
peut être :
Estomac
Entier
Tubulisé : Tube gastrique aux dépens de la
GT aniso ou isopéristaltique.
Grèle (jéjunum) actuellement abandonnée.
Côlon :
Iléocôlon : monté en isopéristaltique centré
sur l’ACSD
Inconvénients : volume du caecum et
précarité de la vitalité de l’iléon au cou.
Côlon gauche : En réalité c’est le
transverse avec angle colique gauche
centré par l’ACSG monté en
isopéristaltique, peut être monté en
antipéristaltique centré par l’artère
moyenne.
Siège de la plastie :
le plus svt montée par voie rétro-sternale
Risque d’effraction pleurale lors de la
confection du tunnel.
La voie sous-cutanée est exceptionnellement
réalisée
La voie médiastinale postérieure ; plastie
placée dans le lit de l’œsophage résequé. Elle
implique que l’œsophage est résequé en
même temps opératoire
Peu utilisée car l’oesophagectomie étant
rarement pratiquée.
c) Indications :
Dilatations précoces : après la troisième semaine,à
titre palliatif ; évitant l’installation de sténose
définitive
Sont progressives, espacées en fonction du transit
oesophagien permettant de juger de l’état de la
sténose
Au stade chronique :
Les dilatations doivent être respectées; 2-3 x par
semaine jusqu’à atteindre un calibre satisfaisant
Ensuite les dilatations sont espacées
Malades revus chaque année vue la fréquence des
récidives et de cancérisation
Si échec des dilatations ; sténose trop sévère
indilatable ; chirurgie : osophagoplastie rétrosternale
Si amaigrissement important ou dénutrition :
préparation nutritionnells
d) Résultats des oesophagoplasties :
Complications précoces :
Fistules anastomotiques cervicales
Complications septiques abdominales par fistules
anastomotiques colo-gastrique ou colo-colique sont
rares.
Complications tardives :
Sténoses anastomotiques cervicales pvt nécessiter
des dilatations
RGO à travers la plastie.
D. STENOSES POST-OPERATOIRES : Dominées par trois causes
1) Traumatisme intra-oesophagien par instruments :
oesophagoscopie, gastroscopie, tube de dilatation et
biopsie endoscopique, la perforation se localise le plus svt
au niveau de l’un des rétrecissments physiologiques de
l’œsophage ou bien juste en amont d’une lésion
sténosante.
2) Traumatisme externe : Plaie par balle, arme blanche ou
contusion
3) Rupture spontanée de l’œsophage ou syndrome de
Boerhaave : touche généralement l’œsophage juste au-
dessus du diaphragme. Il s’agit généralement de rupture
longitudinales de toutes les couches
4) Traitement :
a) Dilatation par bougies
b) Chirurgie : oesophagoplastie ou résection gastrique
avec rétablissement de la continuité
E. STENOSES POST-CHIRURGICALES :
a) S’intallent à la suite de la guérison d’une fistule
osophagienne causée par ue plaie chirurgicale.
b) Fistule pvt survenir sur anastomose entre œsophage et
estomac, grèle ou côlon.
c) Plus rarement fistule au niveau d’une oesophagotomie
ou ablation d’un diverticule oesophagien
d) Ces sténoses se développent plus ou moins tard
1) Clinique : Dysphagie progressive pvt atteindre l’aphagie
2) Diagnostic : TOGD et endoscopie.
3) Traitement : Deux méthodes ;
a) Dilatation par bougies avec récidives fréquentes
b) Chirurgie : trois indications en fonction de l’étendue de
la sténose.
Sténose < 2 cm ; résection oesophagienne avec
anastomose oesophago-oesophagienne.
Si étendue entre 2-4 cm : même technique
Sténose du bas œsophage : Thal
Sténose étendue sur plus de 4 cm
Résection avec anastomose oeso-gastrique intra-
thoracique
Rétablissement de la continuité type coloplastie.
F. TROUBLES MOTEURS DE L’ŒSOPHAGE :
1) Achalasie : Sténose du bas œsophage au-dessus de la
jonction oeso-gatrique avec dilatation de l’œsophage
d’amont.
a) Etiologie :
Inconnue;
troubles neuro-musculaire entraînant une absence
de relâchement du SIO lors de la déglutition par
absence de cellules nerveuses au niveau du plexus
intrinsèque d’Auerbach
l’origine parasitaire a été décrite dans certaines
régions (Bresil)
b) clinique :
signe constant ; dysphagie basse, paradoxale plus
marquée pour les liquides, variable dans le temps et
progressivement plus marquée
au stade précoce les signes sont peu marqués avec
intervalle libres de déglutition normale
régurgitations de plus en plus sévères
accidents d’inhalation avec épisodes de
pneumopathie
douleurs peu fréquentes.
c) complications
dégénérescence néoplasique : 7 x plus fréquent, à un
âge plus précoce.
d) Diagnostic :
TOGD
Stade I : minime ; sténose du bas œsophage sans
dilatation
Stade II : moyen ; dilatation discrète, activité
motrice désorganisée et rigoureuse de l’œsophage
moyen et < ; bas œsophage se terminant en
fuseau
Stade III modéré : œsophage uniformement dilaté,
prenant l’aspect de saucisse avec terminaison
éfilée. En position debout il existe un NHA de la
partie >.
Stade IV sévère : stade terminal ; œsophage dilaté
en entier jusqu’au cou, tortueux, aspect en
chaussette avec sa partie < couchée sur le
diaphragme.
Endoscopie : Confirme le diagnostic et permet les
biopsies afin déliminer un éventuel cancer de
l’œsophage
Manométrie
Pression élevée
Pas de relâchement du SIO lors de la déglutition.
e) Traitement
Dilatation par bougies ou pneumatique : bon résultat
dans 80 % des cas avec un taux de récidive élevé et
apparition éventuelle de RGO
Chirurgie : Oeso-cardiomytomie extra-muqueuse de
Heller avec montage antireflux (Nissen court)
Résultats en général satisfaisant 90% des cas.
2) Sclérodermie diffuse : Collagénose atteignant
essentiellement la peau et d’autres organes dont
l’œsophage
a) Principaux signes
Troubles cutanés : perte de l’élasticité de la peau
Troubles vasculaires : phénomènes de Reynaud
(mains humides et froides)
Dysphagie d’apparition tardive d’évolution
progressive
Parfois associée à un RGO avec oesophagite et
sténose
b) Transit oesophagien :
Absence d’activité motrice avec passage retardé des
aliments dans l’estomac
Aspect de l’œsophage raccourci
c) Manométrie : absence de motricité intrinsèque.
d) Traitement :
Dilatations
Si échec intervention anti-reflux type Nissen,
gastroplastie type Collis ou bien résection avec
oesophagoplastie.
G. LES TUMEURS BENIGNES DE L’ŒSOPHAGE : Rares svt
unique parfois multiples. Pvt être localisées à tous les
niveaux de l’œsophage. pvt être séssiles ou pédiculées,
parfois ulcérées.
1) Léïomyome : Forme la plus fréquente (75%) des TB de
l’œsophage
a) Siège :
surtout au niveau 1/3 moyen et 1/3 <.
Dans 10% des cas multiples.
b) Age de prédilection : adulte 20-50 ans.
2) Les kystes : Lésions rares (15%)
a) Congénitaux : duplication de l’œsophage
b) Localisation sous-muqueuse avec capsule fibreuse
c) Généralement rempli de liquide clair
d) Kystes rétentionnels des canaux et des glandes
muqueuses de l’œsophage
e) Svt asymptomatiques
f) La dysphagie survient quand la tumeur
g) atteint un certain volume.
3) Autres tumeurs bénignes : plus rares ; polypes,
papillomes, lipomes, fibromes ou neurofibromes,
hémangiomes, tumeurs à cellules granuleuses
d’ABRIOKOSSOF.
a) Clinique : dysphagie d’apparition tardive et hémorragie
par ulcération qui peut compliquer l’évolution.
b) TOGD : Image de densité régulière, ronde en cas de
tumeur pédiculée et défect recouvert de muqueuse
apparemment normale en cas de tumeur intra-murale
En cas de léïomyome : image de défect régulier avec
raccordement brusque avec l’œsophage sus et sous-
jacent
c) Oesophagoscopie :
Permet de detecter les papillomes , polypes e petite
taille ; les kystes passés inaperçus au transit.
Permet grâce aux biopsies d’éliminer un cancer ;
mais ces biopsies sont dangereuses surtout en cas
d’antécédents d’hémorragie
d) La fibroscopie : Permet l’exérèse de certaines tumeurs
pédiculées de petite taille
e) Evolution ; dominée par les complications de la
dysphagie, la cancérisation est rare.
f) Traitement
Exérèse discutée si tumeur de petit volume et
asymptomatique
Exérèse sous endoscopie à l’anse diathermique si
tumeurs pédiculées de petite taille.
Inconvénients : risque hémorragique si le pédicule
est vascularisé par un gros vaisseau
Si implication chirurgicale
Excision par thoracotomie ou par cervicotomie si
localisation cervicale
Après ouverture longitudinale de l’œsophage sur
une face opposée à celle de la tumeur on réalise le
plus svt une énucléation
Exmen histologique de la pièce opératoire ( au
risque de méconnaître une néoplasie).
Rarement indication de résection tumorale avec
anastomose oesogastrique. Il s’agit en ce cas
généralement de tumeur volumineuses.