Biochimie clinique

Exploration fonctionnelle de l’intestin grêle

Introduction
• L’intestin est une structure tubulaire spécialisée de l’abdomen, dont la longueur chez
l’adulte est voisine de 4 à 6 mètres
• L’intestin est le siège de la digestion et de l’absorption des aliments.

Structure de l’intestin
a/ anatomie macroscopique
L’intestin grêle est formé d'un segment fixe, le duodénum, suivi de deux segments mobiles, le
jéjunum puis l'iléon.

Partie longueur Fonction

Duodénum 30cm Absorption passive des glucides, eau, électrolytes et fer
Jéjunum 3-4m Absorption des glucides, AA et dipeptides, lipides, lieu des
mouvements hydro-électrolytiques
Iléon 1m Absorption spécifique de la vit B12, sels biliaires

b/les cellules:

1/ entérocytes: les cellules de la bordure en brosse, dont le pole apical est formé de
microvillosités (600 à2000), ces cellules jouent un rôle capital dans la digestion des
nutriments vu qu’elles renferment au niveau de leurs membranes des enzymes telles que les
peptidases et les disaccharidases
2/ cellules caliciformes :Se situent au niveau des glandes inter-villositaires, produisent et
secrètent le mucus (protection contre l’acidité gastrique) et l’ entérokinase duodénale.
3/ cellules exocrines: sécrétrices de sécrétine et pancréozymine
4/ cellules endocrines : produisent de la sérotonine
5/ cellules de défense: plasmocytes, lymphocytes, PN, macrophages, cet ensemble forme la
plaque de Peyer

c/ structure fonctionnelle:
• Superposition des plis avec augmentation de la surface d’ échange *600
• Valvules conniventes, villosités, microvillosités (bordure en brosse): 200m2
• L’absorption dépend des villosités et peu de la longueur de l’intestin: atrophie villositaire
(maladie cœliaque) ainsi:

Intestin grêle fermé : pièce opératoire Là l'intestin grêle est ouvert : on voit des follicules
On voit bien les replis lymphoides (plaque de Peyer ),

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une image d'endoscopie. On est dans le

duodénum. On peut voir des valvules
conniventes et les villosités.

L'enterocyte :
On peut observer ses structures intracellulaires, son noyau, ses organites. Au pôle apical de la cellule, en contact
avec la lumière intestinale, on retrouve les microvillosités qui augmentent la surface d'absorption. Ces cellules
épithéliales sont liées les unes aux autres par des jonctions serrées (desmosomes,...). On a donc entre les cellules
une structure relativement imperméable.

Fonction intestinale:

• L’intestin possède deux fonctions principales: digestion et absorption

• La digestion et l’absorption normales comprennent différentes étapes successives:

 La préparation mécanique de la nourriture (mastication, muscles de la partie distale de

l’estomac)
 La digestion luminale (suc gastrique et pancréatique, biliaire)
 La digestion muqueuse par les enzymes de la bordure en brosse
 L’absorption à traves l’épithélium de la muqueuse
 Le transport, et le passage dans le sang et la lymphe par l’ intermédiaire desquelles les
substances absorbées vont parvenir dans la circulation systémique ou dans le foie.

• Donc la digestion et l’absorption sont indissociables

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a/ glucides alimentaires:
• Leur digestion débute au niveau de la bouche sous l’action alpha amylase salivaire, puis
celle du pancréas, libérant maltose, maltotriose, alpha dextrine oligosaccharides.
• Les disaccharidases des entérocytes (α glucosidase et β galactosidase) libèrent le glucose,
fructose et galactose:
• α glucosidases: maltase….maltose (glucose+glucose α1,4), saccharase …saccharose
(glucose+fructose α1,2), iso maltase… iso maltose (glucose+glucose α1,6)
• β galactosidase: lactase…lactose (glucose+galactose β1,4)
Le glucose et galactose vont être absorbés par un mécanisme appelé transport actif, alors que
le fructose va être absorbé par diffusion facilitée

b/les protéines: exogènes et endogènes (enzymes salivaires gastriques et pancréatique

intestinales et biliaires)
• La digestion luminale (gastrique et pancréatique) est complétée par une digestion
entérocytaire: exopeptidases: libérant des acides aminés, des di et tri peptides, leurs
absorption fait intervenir différents modes: actif, diffusion facilitée, système de co-
transport H⁺/peptides

c/lipides: la digestion luminale des TG est complétée par celle intestinale en mono glycérides
et AGL grâce aux lipases, celle des phospholipides grâce aux phospholipases A2
pancréatiques.
• Les AGL et les mono G sont absorbés par diffusion facilitée, pour le cholestérol il existe
un transport membranaire spécifique.
• Pour les TG y’a un assemblage des AGL et les mono G en lipoprotéines (chylomicrons)

Donc l’absorption qui se fait à travers la membrane microvilositaire fait intervenir 3

mécanismes:
• Transport passif (sans transporteur ni consommation d’E)
• Transport actif: (transporteur avec consommation d’E)
• Diffusion facilitée (avec transporteur mais sans consommation d’ énergie)

Exploration biologique:

1/ test de dépistage:
Au niveau sanguin:
• Dosage des protéines sériques et de l’albumine
• Bilan phosphocalcique+magnésium
• Bilan martial (fer, ferritine et transferrine)
• Dosage des folates et de la vitamine B12
Au niveau fécal:
-Examen microscopique,
-Recherche de sang dans les selles,
-p H (normal 4.6-7,5),
-Recherche des graisses dans les selles : stéatorrhée)

2/tests de surcharge:
-Test au D xylose: recherche d’une malabsorption
-Test de schilling: recherche d’une malabsorption à la vit B12
-Test de surcharge en disaccharides: recherche de mal-digestion

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3/examen histologique
• Recherche d’atrophie villositaire: (+): maladie cœliaque, (-) déficit enzymatique
• Etude enzymatique de la biopsie: en cas de déficit enzymatique congénital: l’activité de
l’une des enzymes est effondrée avec diminution des autres enzymes, on confirme la
persistance du déficit de l’enzyme suspectée associée à une normalisation des activités des
autres enzymes après régime d’exclusion
• En cas d’irritation de la muqueuse intestinale: il ya diminution des activités enzymatiques
de toutes les enzymes et une normalisation de toute les activités à la suite d’un régime
4/marqueurs sérologiques:
• Ils prennent de plus en plus de place dans le diagnostic de nombreuses pathologies
intestinales à déterminisme génétique et immunologique: ex maladie cœliaque.

**Les prélèvements dans l'intestin

➢ On peut faire des biopsies
- Lors d'endoscopies hautes ( endoscopie oeso-gastro-duodénale ) : on peut faire des
biopsies duodénales et jéjunales
- Lors d'endoscopie basses (iléo-coloscopie) : on peut faire des biopsies rectales, coliques et
iléales ( iléon terminal)
• Les entéroscopies hautes et basses permettent donc d’explorer presque tout l’intestin grêle
: la partie médiane de l' intestin grêle (qui fait environ 3-4 m) n'est pas accessible à une
endoscopie classique. Il y a toujours une zone « borgne » qu'on ne verra pas à
l'endoscopie. On peut utiliser une capsule, qu'on fait avaler au patient et qui prend des
photos tout le long du tube digestif. Ces capsules permettent une visualisation de tout
l’intestin,
➢ Il y a aussi la chirurgie (segment d’intestin grêle, résection iléo-caecale, colectomie,…)

Syndrome de malabsorption:

• La malabsorption peut être sélective (ne touche que quelque éléments nutritifs) ou globale
(touche tous les éléments absorbés)

Physiopathologie:
• Il existe trois types de malabsorption:

 Mal digestion intraluminale: la digestion des éléments dans la lumière intestinale peut être
perturbé rendant ces éléments non absorbables par la muqueuse dont la fonction et
l’aspect histologique sont normaux.
• Les causes les plus fréquentes sont l’insuffisance pancréatique (y compris les pancréatites
chroniques), les maladies hépatobiliaires et la prolifération bactérienne intraluminale

 Malabsorption: lorsque la muqueuse est endommagée, elle ne peut pas effectuer son rôle
d’absorption. On peut observer ce phénomène dans la maladie cœliaque et dans la maladie
de Whipple

 Obstruction lymphatique:
Lorsque les canaux lymphatiques sont obstrués, cela modifie le transport de certains éléments
vers la circulation systémique après qu’ils aient été absorbés par une muqueuse d’aspect
normal. Les principaux produits qui empruntent cette voie sont les produits de digestion des
graisses. L’obstruction lymphatique peut être induite par des anomalies congénitales, des
néoplasies, des traumatismes ou des maladies infectieuses.

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Manifestations clinques
a/manifestations digestives:
• Les patients ayant une malabsorption diffuse ont normalement des symptômes réfères au
tractus digestif incluant:
*Perte de poids
*Diarrhée: avec élimination d’une quantité accru de selles, car les éléments nutritifs non
absorbés augmentent l’osmolarité intraluminale ce qui crée une sécrétion colique d’eau
augmentée
*Stéatorrhée: perte fécale de graisse sans diarrhée, se manifeste par des selles flottantes et/ou
de l’huile à la surface de l’eau.
• La fréquence ainsi que la consistance des selles peut varier de plus de 10 selles par jours à
une seule selle lorsque ‘il ya stéatorrhé
• Les AG non absorbés se retrouvent dans le colon où ils sont convertis par l’action
bactérienne en AG hydroxylés. Ceux ci induisent une sécrétion colique d’eau et d’
électrolytes qui s’ajoutent à la stéatorrhée déjà présente.
• La selle stéatorrique est habituellement volumineuse, pale et huileuse
*Flatulences
*Douleur abdominales
b//Manifestations extradigestives:
 Hématologiques:
• Anémie microcytaire suggère la malabsorption du fer
• Anémie macrocytaire: peut être secondaire à une malabsorption d’acide folique, associée
à une lésion diffuse de la muqueuse du grêle ou à un déficit en vitamine B12.
• Thrombocytose: présente dans les maladies inflammatoires de l’intestin, la maladie de
Whipple et la maladie cœliaque
• Lymphopénie: signe une perte lymphatique accrue
• Purpura et hémorragie, reflète habituellement une malabsorption de vit K (qui a un rôle
dans la synthèse des facteurs de la coagulation) avec hypoprothrombinémie secondaire, la
purpura signe habituellement une malabsorption sévère er survient chez des patients
présentant des symptômes intestinaux importants
 Biochimiques
• Cholestérolémie diminué
• Ca, Mg, Zn, très diminués dans la malabsorption sévère ex post-résection intestinale,
maladie de crhon, maladie cœliaque
• Les protéines sériques (albumine et globuline)sont diminués dans les entéropathies
exsudatives
• Perturbation des bilans martiales (fer, ferritine diminués, transferrine augmenté), carence
en folate et Vit B12
• Crampes musculaires et tétanie
• Neuropathies périphériques qui peut se manifester par une perte de sensibilité des
extrémités secondaire à un déficit en thiamine et vit B12
• Aménorrhée, infertilité

a/Maladie de Whipple, l'agent pathogène est Tropheryma Whipplei .

➢ C'est une maladie générale (l'atteinte peut être ganglionnaire, articulaire...) à tropisme
digestif (le duodénum est la localisation préférentielle),qui se manifeste par les symptômes
suivants : diarrhée, malabsorption, amaigrissement, fièvre, arthralgies…
➢ Le diagnostic se fait sur biopsie duodénale
➢ On va rechercher sur cette biopsie des germes accumulés, des germes dégradés, intra et
extra-cellulaires, des macrophages dans la lamina propria,
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b/Les pathologies « inflammatoires » non infectieuses:

-Sont très fréquentes dans l'intestin grêle +++
-Elles sont soit diffuses à l’ensemble du grêle, soit avec une localisation prédominante :
duodéno-jéjunales pour la maladie coeliaque, plutôt iléales dans la maladie de Crohn.
La maladie cœliaque
Définition
• Entéropathie auto-immune induite par l’ingestion de gluten chez les sujets génétiquement
prédisposés
• Du point de vue anatomique, il s’agit d’une atrophie des villosités intestinales
• Le gluten est une protéine des farines de blé, orge, seigle, avoine, qui renferme de la
gliadine qui peut être toxique pour les villosités
• Le gluten referme deux protéines dont les prolamines qu’on appelle gliadine pour le blé.
• Les gliadines sont séparés par électrophorèse en 4 fractions α, β, γ, δ.,
• Du point de vue clinique il s’agit d’un syndrome de malabsorption
Classification
 Forme symptomatique
• Signes digestifs: malabsorption, diarrhée, stéatorrhée
• Signes extradigestifs: anémie, ostéopénie
 Forme asymptomatique:
• Silencieuse mais avec une histologie patente
 Forme latente:
• Potentielle mais sans lésions histologiques
Complications:
• Lymphome de l’intestin grêle

Physiopathologie
• La MC est causée par une réaction immunologique anormale vis-à-vis de polypeptides
contenus dans la gliadine chez des sujets prédisposés génétiquement
• diagnostiquée à tout âge mais surtout chez l'enfant +++
• On distingue 3 facteurs:
a/ gluten: les α gliadines (gliadine A) semblent être les plus toxiques
b/ génétiques:
• La MC est associée de façon très significative à l’antigène d’histocompatibilité de classe
II: HLA DQw2
• Les molécules HLA II comprennent les molécules DR, DQ, DP, ce sont des
glycoprotéines attachées à la membrane cellulaire, plusieurs études ont montrés que la
combinaison allélique DQa1 DQb1 se retrouve chez 98,9% des patients cœliaques
• Le typage HLA permettra la facilité du diagnostic de la MC

c/ réaction immunologique:
• Les lésions de la muqueuse intestinale sont probablement secondaires à un état
d’activation anormale des lymphocytes T de la lamina propria
• La gliadine traverse la barrière intestinale
• Formation du complexe gliadine-transgutaminase
• La gliadine modifiée
• Liaison du complexe au complexe HLA II
• Présentation aux lymphocytes TCD4 activés
• Synthèse des Ig A de la muqueuse intestinale: Ac anti-endomysium et anti
transglutaminases
• Sécrétion des cytokines: inflammation

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"Les peptides de la gliadine subissent une désamidation grâce à une enzyme intracellulaire
ubiquitaire, la transglutaminase tissulaire (tTG) qui crée des charges négatives au niveau des
peptides de la gliadine, favorisant ainsi leur ancrage dans les poches à peptides des molécules
HLA DQ2 et DQ8 qui contiennent normalement des acides aminés chargés positivement Cela
potentialise leur présentation au sein de ces molécules, aboutissant à l’activation des
lymphocytes TCD4+ spécifiques de la gliadine . La reconnaissance par le système
immunitaire de la transglutaminase complexée à la gliadine entraîne la production d’AGA et
de tTGA
L’Ac anti-tTG peut inhiber les effets du transforming growth factor-ˇ(TGF-), élément
indispensable à la formation des villosités intestinales, ce qui inhibe la différentiation des
cellules épithéliales cryptiques de la muqueuse intestinale"
Diagnostic
• Vu la fréquence élevée des formes atypiques de la MC un dépistage doit être réalisée
• Mais Toutes les études ont montré que le dépistage en masse ne présente aucun bénéfice
dans la prévention de LMNH et des complications d’ostéopénie
• Donc… Dépistage des personnes à risque:
• Il existe trois catégories de groupe à risque:
1/sujets avec symptômes digestifs rares compatibles avec une MC
• Symptômes digestifs: stéatorrhée,
• Signes généraux: retard staturo-pondéral, retard pubère
2/ manifestations extra digestifs: ostéopénie inexpliquée, troubles neurologiques tels que
l’épilepsie et l’ataxie
• Troubles endocriniens: tels que infertilité aménorrhée, hypotrophie fœtale
3/Groupes à risque: apparenté du premier degré à un patient de la MC (risque a 10%)
• Diabétiques type 1
• Présentant une maladie auto-immune: vitiligo, psoriasis

Diagnostic sérologique:
• Comporte la recherche de trois Ac
 L’anticorps anti gliadine AGA:
• La valeur en AGA est corrélée au degré d’atrophie villositaire
• Son dosage est prépondérant dans la recherche de la MC chez l’enfant
 L’anticorps anti-endomysium:
• Endomysium: tissu conjonctif péri muscle lisse du grêle
• Méthode la plus spécifique
• Inconvénients: cout élevé, personnel qualifié
 L’anticorps anti tranglutaminase ATG: plus sensible que l’anti-endomysium
 II existe un autre anticorps qu’on appelle anti-reticuline ARE réticuline: fibre argentaffine
des tissus conjonctifs, il s’agit d’Ig A, G
• La technique immunofluorescence indirecte
• Peu utilisée en pratique (couteuse, peu sensible)

Biopsie intestinale et surtout la biopsie duodénale +++ reste importante pour poser le
diagnostic
les caractéristiques de la maladie coeliaque typique sont : une atrophie villositaire totale ,
avec une hypertrophie cryptique, des entérocytes dystrophiques, des mitoses
nombreuses , un infiltrât lymphocytaire intra-épithélial de type T, des plasmocytes qui
sécrétent des anticorps et un infiltrât de polynucléaires éosinophiles .

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Traitement:
• Le principe de base du traitement est le retrait à long terme du gluten contenu dans la
farine, le son d’avoine, et de blé. Les farines de maïs, de soya et de riz ne sont pas
toxiques et peuvent être consommées librement

Maladie de crhon
• Maladie inflammatoire intestinale qui peu atteindre tout les segments du tube digestif
• Les signes digestifs sont: diarrhée, douleurs abdominales, manifestations anales et péri
anales (fissure, fistule) les signes extra-intestinales sont surtout atteinte ostéo-articulaires
(arthrites) et oculaires (uvéites)
• Le diagnostic reste difficile. La maladie diffère chez chaque patient et la plus part des
personnes présentent des gènes et des symptômes depuis un certains temps avant de
consulter un médecin
• Le diagnostic peut être posé sur la base des entretiens entre médecin/patient, et de
différents examens. Les examens sont également nécessaires pour suivre l’ évolution
• Le diagnostic est posé en associant:
 Le contexte clinique: diarrhée suivie par une période de constipation
 Perturbations biologiques: syndrome inflammatoire, hypo protéinémie, hypo-
albuminémie, CRP et Ig élevés, carence en fer
 Marqueurs sérologiques: ANCA: Ac anti cytoplasme des PN
• Ces dernières années de nouveaux marqueurs sont apparus: Ac anti-glycanes( anti-
laminaribiosides, anti-chitobiosides, anti-mannobiosides), la présence d’au moins deux de
ces anticorps augmente la spécificité à 99.1%
 Les signes radiologiques caractéristiques de l’intestin grêles
• La biopsie confirme le diagnostic
• Le diagnostic est anatomo-pathologique et se fait :
- sur biopsies, multiples dans les zones pathologiques et saines
- sur les pièces opératoires (iléo-caecale, colique….)
➢ En macroscopie : sténoses, ulcérations, fistules, atteinte discontinue+++
➢ En histologie : inflammation transpariétale+++ , ulcérations, fibrose,

• Le traitement étiologique n’existe pas, le traitement consiste en des médicaments qui

influence le système immunitaire et/ ou des anti inflammatoires, additionnées de mesures
dites symptomatiques comme: anti-diarrhéiques, ou des modifications de l’alimentation
• Pour guérir les infections, on opte dans certains cas pour des antibiotiques.

Sur la pièce opératoire cicontre, on a toutes les lésions

élémentaires macroscopiques de la maladie de Crohn :

- il y a quelques zones saines : les lésions sont donc

discontinues .

-il y a des ulcérations très étendues qui se

compliquent par une fistule, un abcès et un
épaississement et une sclérose de la paroi

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